金属支架治疗恶性幽门梗阻的内镜下置入技术探讨
金属支架治疗恶性幽门梗阻的内镜下置入技术探讨
张宁 张楠 于杰 毛建新 冯国芹
青岛市第三人民医院内窥镜中心 266041
【摘要】
目的 探讨金属支架治疗恶性幽门梗阻在内镜下置入的临床技术。
方法共有24例患者行内镜下金属支架置入，所有患者均为晚期胃窦部或幽门管癌并有幽门梗阻，不能进食和进食后呕吐。根据支架置入和疗效分为支架置入成功和临床成功。
结果20例患者置入1个支架，3例患者置入2个支架。支架置入成功23例（95.8%）。1例不成功是因支架置入器不能送入狭窄部位。支架置入后有19例患者至少能进软食，无呕吐症状，临床成功率为79.2%。支架置入过程中无严重并发症及死亡病例。支架置入后并发症的发生率为17.4%（共4例），1例是置入支架移位，3例为置入支架梗阻。
结论 对不能手术的胃癌所至幽门梗阻的姑息治疗，内镜下幽门置入金属支架的技术是可行的。该方法安全有效，创伤小，成功率高。
【关键词】 置入技术； 金属支架； 恶性幽门梗阻； 内镜
The study of endoscopically placed procedure of metallic stents for malignant gastric outlet obstruction ZHANG Ning，ZHANG Nan，YU Jie，et al．Department of Endoscopy Center．The Third People＇s Hospital of Qingdao，Qingdao 266041，China 【Abstract】
Objective To investigate the technical feasibility and clinical effectiveness of endoscopic stenting in the treatment of malignant gastric outlet obstruction．
Methods 24 patients（age range 66-90 years，mean age 74.79±6.87 years）presenting with clinical symptoms of gastric outlet obstruction underwent endoscopic stenting with self-expandable metallic stents．All patients had advanced gastric cancer at the antrum and/or pylorus and intolerance to oral alimentation and/or vomiting after ingestion．Success was defined both technically and clinically．
Results Of the patients，20 needed one stent and two stents were required in three patients．The placement of the stent was technically successful in 23 patients and
failed in one（technical success：95.8%）．The cause of the technical failure was an inability to negotiate the delivery system through the obstruction site．After stent placement，19 patients were able to ingest at least soft food（clinical success：
79.2%）．There was no procedure-related mortality．The complication rate was
17.4%（four of 23 patients）including stent migration（one patient）and occlusion
（three patients）．
Conclusion Endoscopic stenting is technically feasible and a safe，efficacious and minimally invasive means for palliation of patients with inoperable malignant gastric outlet obstruction．
【Key words】 Interventional procedure； Metallic stents； Malignant gastric outlet obstruction；Endoscope
幽门恶性梗阻一旦出现，患者生活质量会迅速恶化。表现顽固性呕吐，不能进食，体重减轻，脱水，并且需要不断静脉补液。虽然外科手术可行姑息性治疗，但有相当一部分患者不能耐受手术。对不能手术或不愿手术患者的幽门梗阻可通过置入支架来治疗。虽然自膨式金属支架在食道梗阻已广泛应用，但在恶性幽门梗阻的姑息性治疗中由于支架置入的困难目前临床应用不多。
资料与方法
一、临床资料
近6年来我院对24例恶性幽门梗阻行内镜下幽门部金属支架置入。男21例，女3例。年龄66～90岁，平均年龄74.79±6.87岁。所有患者行胃镜检查明确有幽门梗阻，活检病理确诊为胃癌。全面体检及辅助检查明确诊断胃癌晚期，不适合胃癌根治手术或患者本人及家属拒绝手术。金属支架治疗前后根据患者症状及进食情况进行分级。0级正常进食；Ⅰ级不能进固体食物；Ⅱ级不能进软食；Ⅲ级不能进流质，并且在不进食情况下有呕吐症状，每日呕吐少于5次；Ⅳ级不能进任何食物包括饮水，每日呕吐在5次以上。24例患者治疗前进食分级为Ⅱ级4例（16.7%）,Ⅲ级17例（70.8%），Ⅳ级3例（12.5%）。
二、器械与方法
1.器械：选用常州智力微创医疗器械有限公司和南京微创医疗科技有限公司自膨式金属支架，直径为20mm，长度为40mm和60mm。双喇叭口单根钛合金丝编织支架和针织支架；置入器选用该公司推送式和捆绑式十二指肠支架置入器（后一种为支架和置入器成套产品）；选萨氏探条扩张器不折钢丝作为置入器引导导丝和美国Boston公司黄斑马导丝用于幽门梗阻探查和球囊扩张导管引导导丝；美国Boston公司CRE幽门球囊扩张导管和ERCP造影管；日本Olympus公司GIF-XQ40胃镜。
2.幽门梗阻扩张方法：对胃内潴留较多患者术前置胃管冲洗引流胃液。根据患者对胃镜插入耐受情况选择由麻醉师静脉麻醉或咽部丁卡因局麻加静脉推注安定5mg～10mg镇静。术中心电监护，监
测血压和血氧饱和度。首先进镜至胃窦部，根据幽门梗阻的情况采用不同处理。⑴镜下见幽门腔，胃镜可通过幽门者，将胃镜插入十二指肠降部，由胃镜器械管道插入幽门球囊扩张导管，当球囊导管由镜端送出后，撤镜至胃窦部，调节球囊位置扩张狭窄幽门（图1）。⑵镜下可见幽门腔但胃镜不能通过幽门，由器械管道将黄斑马导丝直接送过幽门，在X线下确定导丝进入十二指肠降部，沿导丝送入球囊扩张导管扩张幽门。⑶镜下见不到幽门腔，此时不盲目探插导丝，以免出血影响视野，反复注气吸气，内镜下冲洗并仔细观察病变部位，对有气泡、液体回流部位以及病变形态等可初步判断可能是幽门口的位置，将已插入黄斑马导丝的ERCP造影管由器械管道送到病变处，当造影管对准病变缝隙时，轻轻探插导丝，并借助X线判断导丝走向，如果导丝在局部打弯撤回导丝，调节造影管方向重探；如果导丝向前挺进，则沿导丝插入造影管，撤出导丝，由造影管注入造影剂，证实为十二指肠降部后，送回导丝，撤出造影管，沿导丝插入球囊扩张导管。当球囊扩张导管抵达病变处时，将胃镜靠近病变组织，由助手固定导丝，借助胃镜支持力，球囊扩张导管可顺利插过幽门进行扩张。幽门扩张结束，球囊扩张导管和胃镜同时撤出，将球囊内液体抽净，气囊顺时针卷在导管上，并用配套塑料管套住气囊，固定2~3分钟后，从器械管道撤出，并再次插入胃镜，经过扩张的幽门胃镜会顺利通过，并对幽门部病变仔细观察，分别将胃镜头端置病变下缘和上缘，测量从牙垫撤出的胃镜长度即为病变狭窄长度，反复测量2~3次后，将胃镜插入十二指肠降部，由器械管道插入支架置入器引导导丝，撤镜并留置导丝。
3.支架置入方法：先插入胃镜到胃底部，再沿导丝插入置入器。在胃镜直视下推进置入器穿过幽门狭窄处（图2），调节置入器使置入器内支架近端在胃镜下清晰可见，并确定约有1cm 置入器内支架在狭窄上缘以上，缓慢推送释放支架，随着支架释放，视野中置入器内支架近端由胃窦向幽门移动，此时指导助手反复向外拉出置入器以保持约1cm置入器内支架始终在狭窄上缘以上，直至支架全部释放（图3、图4）。
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胆道金属支架
【作者】龚彪； 【Author】GONG Biao (Department of Endoscopy,East Hepatobiliary Surgery Hospital,Second Military Medical University,Shanghai,200438,China) 【机构】第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科上海200438； 【摘要】目的回顾786例经内镜胆道金属支架引流术,探讨其治疗价值。方法在结合临床、影像学资料及尽可能获得的病理基础上确立恶性胆道梗阻,直接或在经内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经内镜塑料内支架引流术(ERBD)过渡引流确定引流效果后行经内镜金属支架引流术(EMBE),与姑息性手术及ERBD进行对照研究。结果一次操作成功率99.5%,减黄有效率为:满意68.4%,一般27.5%,无效4.1%;其中低位梗阻减黄有效率(满意+一般)达96.6%,高位梗阻减黄有效率82.4%,支架平均通畅期289天,平均生存期310天,并发症率6.7%,死亡率1.2%。结论在严格掌握适应证的基础上,EMBE是安全有效解除恶性胆道梗阻的方法,对中晚期胆道肿瘤患者基本可替代姑息性胆道手术治疗。更多还原 【作者】马丽； 【导师】曹建彪； 【作者基本信息】山西医科大学，内科学，2012，硕士 【摘要】背景梗阻性黄疸是临床上常见的一种症状，是多种疾病的共同表现。梗阻性黄疸病因复杂，诊断及治疗方法多样。自20世纪60年代以来，ERCP技术逐渐应用于临床，随着技术的不断改进及经验的积累，ERCP技术成为胆胰疾病不可或缺的诊断和治疗手段之一。目的探讨ERCP在梗阻性黄疸的诊断及治疗中的应用价值。方法回顾性分析2009年1月～2011年1月在北京军区总医院消化内科住院治疗的172例梗阻性黄疸的临床资料。结果172例患者均行ERCP检查，其中161例插管成功，插管成功率为93.6%（161/172）。172例患者中,142例行超声检查，155例行腹部CT检查，31例行MRCP检查，161例行ERCP检查。四种检查的正确率分别为61.2%（87/142）、80.6%（125/155）、90.3%（28/31）、94.5%(152/161)。两两对比研究显示：正确率由高到低依次为ERCP、MRCP、CT、超声，其中超声的诊断率最低，与其他3种比较皆有显著性差异；ERCP的正确率优于MRCP，但二者统计学无明显差异（P>0.05）。161例插管成功的患者，有适应证的患者同时行内镜下治疗,其中105例行EST，113例行ENBD、25例行ERBD、26例行EMBD，4例行PTCD联合ERCP对接内引流术。并对治疗前与治疗后7天、14天各生化指标的变化进行对照，差异均具有统计学意义（P<0.01）。161例行ERCP检查的患者中，对可疑恶性胆道狭窄的43例患者均行胆道细胞刷片活检，结果提示：胆道细胞刷片活检对于良、恶性胆道狭窄的鉴别差异具有统计学意义（χ2=9.68，p＜0.05），但该技术诊断肿瘤灵敏度仅33.33%。172例患者中56例肿瘤标志物CA19-9升高，其中恶性组13例，良性组43例。经非参数秩和检验提示CA19-9在良恶性梗阻性黄疸中的升高具有明显差异（U=2.775，P<0.01），差异具有统计学意义。结论ERCP在梗阻性黄疸的诊断中具有其他影像学检查无法比拟的优势；ERCP技术以其创伤小，安全有效等特点，成为梗阻性黄疸微创治疗的首选；内镜下胆道刷片活检技术虽然灵敏度低，但是在鉴别良恶性梗阻性黄疸中具有重要的意义,尚需进一步提高检查技术；肿瘤标志物CA19-9在恶性梗阻性黄疸中明显升高，在鉴别良恶性梗阻性黄疸有一定提示意义，但确诊还需结合其他检查技术。更多还原 【作者】杞映华；赵磊；李志军； 【机构】保山市医院普外一科；
胆道内支架置入术(详解)
胆道内支架置入术 梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。目前采用的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等原因，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性。且引流导管容易在短期内脱落。肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。（一）适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞。2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞 （二）禁忌症同PTBD （三）使用器具胆道支架以自膨式支架为首选。 胆道内支架的选择 （1）塑料内涵管（plastic stent）塑料内涵管常用材料有特氟纶（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percufle x。塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避免置放外引流管引起的其他麻烦，拔出容易，当再次阻塞时可通过内镜对其进行更换，价格较金属内支架便宜很多。对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施，当治疗达到目的可轻易取出。其不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保证有效的引流内径，置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm，胆汁很快在管腔内沉积，内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。塑料内涵管并发胆管炎该率高，发生率达20%-41%(重新查文献)：再堵塞率为6%-27%，支架移位率为3%-6%。由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大，并发症多，所以一般在内镜下置放。一旦内涵管堵塞，可在内镜或经皮穿肝途径取出，重新植入新的内涵管或金属支架。 （2）可扩张金属内支架：共同特点是：①置放途径管径较小；②具有持久的扩张力，支架埋于组织中不易脱落；③同胆道壁的接触面积较小，周围淤滞胆汁不多，可覆以胆道上皮，感染率低；④即使跨过肝内胆管分支、胆囊管和胰管，其留置不致影响胆汁和胰液分泌。 可扩张金属内支架分为两大类；自张式支架和球扩式支架，胆道中一般前者使用较多。自张式金属内支架是指放入狭窄部位后可自行扩张。自张式支架可压缩成很小直径，装在套管内，送达狭窄部位后释放，依靠自身弹性扩张至原定直径。其内径可达8-12mm，长度4-12cm。常用的有镍合金切割而成的SMART、Memotherm、Luminexx等支架和不锈钢丝编织的Wallstent支架。镍钛合金切割的自张式支架具有释放回缩率小、定位精确；径向支撑力好；透视显影好；较好的纵向柔顺性；MRI相容性等优点，目前使用最为广泛。Wallstent支架具有良好的纵向容顺性，可放置于扭曲的胆道内，但其径向支
金属支架治疗食管癌狭窄的疗效观察
金属支架治疗食管癌狭窄的疗效观察 目的：分析探讨金属支架治疗食管癌狭窄的临床效果。方法：选取2010年7月-2013年7月36例确诊为食管癌狭窄的患者作为研究对象，所有患者均采经内镜放置覆膜金属支架方法进行治疗，采用回顾性的方法对本组患者的临床资料进行分析，对手术方法及治疗效果进行分析评价。结果：本组36例食管癌狭窄患者经治疗后，手术操作成功率为100%；患者主要临床症状吞咽困难、呛咳、餐后呕吐等临床症状得到明显改善，2周后进食困难分级评分由治疗前的 3.26级降至1.03级；实施食管金属支架置入术后主要产生的并发症有疼痛、出血、食管再狭窄、胃食管反流及支架移位等，经过后期治疗，并发症有所缓解或彻底消失；经随访，患者生存期得到显著提高。此外，患者治疗前后焦虑自评量表及抑郁自评量表评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用金属支架置入法治疗食管癌狭窄具有显著的治疗效果，操作简单，安全性高，对患者造成的创伤小，手术成功率高，值得临床推广使用。 现阶段，食管癌已成为常见的消化道恶性肿瘤，而我国食管癌的发病率则位居世界首位，经临床研究表明，其病死率占全部恶性肿瘤病死率的24%左右，患者发病后可导致严重的营养不良，从而导致严重并发症的发生，如食管狭窄、脏器转移、恶病质等，很多患者就诊时就已经到达中晚期程度，已基本丧失了手术治疗的最佳时机，因此给人们的生命健康造成了极大的影响[1-3]。患者主要临床表现为吞咽困难、食后呕吐、呛咳、肺部反复性感染等，患者早期并无明显或特殊临床症状，因此很多患者并未重视，待患者到医院就医时就很难实施根治性手术切除法进行治疗[4]。近年来随着消化内镜学和介入放射学等学科的快速发展，对于这种无法采用手术治疗的食管癌狭窄患者，首先考虑到的最佳治疗方法为在内镜或X线下置入金属支架治疗法。本篇文章将针对金属支架治疗食管癌狭窄的临床效果进行分析报告，以供参考。1 资料与方法 1.1 一般资料选取2010年7月-2013年7月36例确诊为食管癌狭窄的患者作为研究对象，所有患者主要临床表现为表现有不同程度的胸骨后不适、吞咽困难、食后呕吐或哽咽等，本组男22例，女14例，年龄35～72岁，平均（57.61±11.34）岁；患者狭窄段长度为4.1～11.3 cm，平均（6.5±1.7）cm；按照TNM国际分期分：9例为Ⅲ期，27例为Ⅳ期；吞咽困难程度分级：0级（吞咽无困难）、1级（进半流质）、2级（流质饮食）、3级（无法进食），其中17例患者能够食用半流质食物，15例患者能够食用流质食物，其余4例患者无法进食；4例患者病灶位于胸上段，22例患者病灶位于胸中段，10例患者病灶位于胸下段；病例类型：31例为鳞癌，5例患者为腺癌。上述患者均接收金属支架进行治疗。 1.2 方法所选仪器为江苏西格码医用器械公司生产的CZES型不锈钢丝带膜金属食管支架及配套的支架推送系统。分别选用直径为16 mm和18 mm两种支架，长度分别为60、80、105、120、140 mm，其中2例为带抗返流模型。手术前，患者口服泛影普安摄片或常规吞服钡餐检查食道，以便充分掌握患者病变位置及长度；首先患者空腹必须保证在8 h或者以上，手术前均给予咽部麻醉，同时肌肉注射20 mg解痉灵及10 mg安定。置开口器、导管、导丝配合经口腔进
金属支架置入术治疗肠道狭窄的护理
金属支架置入术治疗肠道狭窄的护理 作者：李丽，刘春雨，黄其密，李春花 【关键词】肠道狭窄；金属支架；内镜；护理 腹部晚期恶性肿瘤可导致肠道狭窄或者阻塞，致使食物不能被正常消化吸收，或粪便不能被正常排出体外。为了改善肠道的通畅性，可通过内镜在肠道狭窄部位放置一个网状钛镍合金支架将肠道撑开，使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅，实现其生理功能。我科XXXX年2月至XXXX年10月行肠道支架置入术共10例，现将其护理特点报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组患者10例，男3例，女7例，年龄50～73岁，平均年龄（59±10）岁。其中乙状结肠癌3例，直肠癌术后吻合口狭窄1例，直肠癌4例，降结肠占位2例。本组10例均行支架置入作为永久性姑息治疗，手术顺利。 1.2 支架植入方法 经肛门插入纤维乙状结肠镜后，从活检孔中插入0.035 cm直径的超长超滑导丝通过狭窄段至远端。沿导丝引入双腔导管造影观察狭窄段情况，根据狭窄情况选择适宜尺寸的支架。观察完毕后交换软头硬导丝。沿硬导丝插入装有支架的置入器，在支架远端超过狭窄端远端10 mm左右开始缓慢释放，并逐步调整使支架处于适当位置，注意观察支架张开情况。
2 结果 全组支架均顺利置入，均一次性成功，支架张开良好。术后排出大量粪便，患者腹痛、腹胀明显缓解。 3 护理 3.1 术前护理 手术前应多与患者及家属沟通，向其介绍治疗成功病例，以增强其战胜疾病的信心。与此同时做好肠道准备，评估患者的一般情况，肠道梗阻部位、程度以及有无水、电解质紊乱等，必要时遵医嘱给予补液。术前禁食8～12 h，口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道或清洁灌肠等。 3.2 术中护理 嘱患者取侧卧位，安放支架的过程，保持心情放松，呼吸平稳，并积极配合医生的动作以确保支架顺利置入，持续心电监护，并密切观察患者的生命体征变化。 3.3 术后护理 术后患者卧床休息1～3 d，避免剧烈活动引起支架移位或脱落。密切观察患者生命体征，观察患者每日的大便次数、性状及有无便血等。还应注意腹部体征及腹痛、腹胀有无缓解。术后排便2 h后先给予流质饮食，第2天改为半流质饮食，逐渐过渡到软食等固体食物，观察进食后有无腹痛、腹胀等不适[1]。与此同时要注意观察下列并发症：①支架移位或脱落一般发生在支架置入数天内，常与支架管径选择不当，支架置入位置过偏或病变组织松软箍力不足有关[2]。表现为腹胀、腹痛症状未缓解，支架置入后无大便排出。复查腹部立卧位平片或行肠镜观察，并与之前对照可判断支架是否移位或脱落。②放置支架后期应注意观察患者大便情况，如发生大便不畅应考虑饮食不当引起便秘、大便嵌塞或者支架两端肿瘤生长而狭窄。寻找再狭窄原因，如饮食不当引起，可通过调节饮食、服用泻剂或清洁灌肠等方法缓解；若为肿瘤生长者可针对肿瘤进行治疗，也可置入第二个支架解除狭窄。③当支架置入以后，由于支架自膨和压迫作用肠道出血
气管内支架置入术操作规范
气管内支架置人术 一、支架的种类及性能 镍钛记忆合金螺旋丝支架因多种缺点已不再使用。目前使用较多的气管支架主要有4种，Giantttrco支架及其改进型、Wallstent支架、Altraflex支架及被覆支架。 (一)裸支架 Gianturco支架及其改进型，是由不锈钢丝(316L或3J21)等材料Z型弯曲形成单节骨架，两节或两节以上骨架连接成支架，又称为z型支架。该支架的优点是支撑力强，释放时无长度变化，对分泌物排出影响小，带支架放疗时散射线少。缺点是较短的支架不易定位，组织易向支架内生长，对气管瘘无效，不可回收，不适感较明显等。 用于气管的Wallstent支架是有l根或多根镍钛记忆合金丝网格状编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，放置时可压缩变细，支架纵向延长后易于进入人体，在体温下恢复记忆的形状，顺应性较好，对分泌物排出影响较小。缺点是支架放置时长度有变化，不利于准确定位：组织可向支架内生长，对气管瘘无效；支撑力相对较弱，带支架放疗时散射线多和置入气管2周后不易再回收。 Altraflex支架是以镍钛记忆合金丝针织样编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，质地较柔软，纵向顺应性好，后期扩张力强。缺点是组织可向支架内生长，刚释放时支撑力较弱，
对气管瘘无效：带支架放疗时散射线多，支架一旦释放，不能回收和再定位。 (二)被覆支架和部分被覆支架，国内又称为被膜支架，是用硅橡胶、尼龙、聚氯乙烯、涤纶等材料制成的薄膜覆盖于裸支架(一般为Gianturco支架，以下简称z型被膜支架)上制成，以防止肿瘤及肉芽组织长入支架腔内造成再狭窄。其气管分叉支架可用于隆突部的瘘或癌肿的内支撑。有的产品于支架的下端、或气管支气管分叉处部分不被膜，或仅将支架面向增生部位的一侧被膜，以有利于引流和通气，即为部分被膜支架。该支架的优点是支撑力强、释放时无长度变化、阻挡肿瘤及肉芽组织向支架腔内生长，可回收，带支架放疗时散射线少，可以用于气管瘘。缺点是对分泌物的排出有一定的影响，支架较长、直径较小或病人没有咳嗽功能时，痰液可能在支架内黏附而增加气道阻力；全覆膜支架如放置在气管树的分叉处，会阻塞支架侧面的支气管分支，故叶支气管以下使用受限。 二、适应证 原则上各种原因引起的大气道狭窄、气管软化及气管瘘失去手术机会或其他治疗方法无效时，尤其是是病人处于严重呼吸困难的急症时，均适用于支架治疗。具体如下： 1、气管、支气管内良恶性肿瘤或外压性病变引起的气管、支气管狭窄；
内镜下全层切除术(EFTR)的标准化操作
内镜下全层切除术（EFTR）的标准化操作 视频来源于第十四届全国消化内镜诊断与治疗新进展 暨护士内镜消毒与保养学习班以及第二届复旦中山内镜论 坛上徐美东教授报告操作要点：1. 选择合适的适应证（直径>1 cm的SMT，小于3 cm的SMT，腔内生长的SMT可以为5 cm以下），手术前要反复确认病变的存在（结合EUS、CT等检查），排除腔外外压性病变，如胆囊、变异的血管等。 2.标记：对准备行EFTR切除的病变最好切除前进行标记，标记的方法可以环粘膜下注水的针道即是标记点；也可以在瘤体周边应用APC、Dual knife等进行大体大概的标记。这种标记无需与粘膜病变一样精确标记边缘，仅是作为切除时的引导作用。 3.粘膜下注射：一般情况下，若瘤体大于1 cm，且标记定位准确，粘膜下适量注射不会导致瘤体寻找困难。就像ESD 操作一样，粘膜下注射后进行粘膜切开，粘膜下分离就显得层次清晰，容易进行组织辨认、便于寻找到瘤体。非注射状态下进行切开分离，组织灼伤明显，特别是碰到出血时，给各层次的组织辨认和寻找瘤体带来困难。 4. 沿瘤体边缘弧形切开粘膜、粘膜下层组织，尽可能精确暴露瘤体。找到并暴露大部瘤体后，根据术前EUS和CT的检查结果以及术中发现的瘤体大小、形状、来源的层次等具体
情况决定是否必须进行全层切开。如果考虑不全层切除就无法完整切除，这时就不必畏惧穿孔，及早主动全层切开。在我们有这么多成熟的缝合方法和技术的前提下，既然穿孔不可避免，小穿孔和必要的大穿孔差别不大，在良好的操作视野下，完整切瘤体才是最重要的。 5. 全层切开一定的长度后，可以用透明帽辅助将瘤体推向腔内，使背侧完全显露于视野中，在直视下从浆膜面沿瘤体外侧边缘逐步切除，这样既能保证瘤体包膜的完整性，同时可以在完全直视下处理浆膜面血管，预防瘤体完全游离时落入腹腔。在切除过程中，保证完整切除瘤体的前提下，尽量保留正常粘膜，这对最后的缺损管壁的缝合十分重要。 6.全层切除包括瘤体的消化道管壁后，十分重要的一个步骤是管壁缺损的周缘显露血管断端的电凝处理！特别是靠近浆膜侧血管，可以借助透明帽辅助显露浆膜侧。确切处理好周缘的血管断端后，确定无出血或渗血后就可以采用前述的各种缝合方法进行缝合了。 7.整个EFTR的过程中，应该和ESD操作一样，注意时刻保持视野清晰，任何操作都要在直视下进行，不推荐刀头插入病变深处盲视下操作。这样才能减少瘤体残留、出血以及邻近组织器官的损伤等并发症的发生。
内镜下支架置入术
内镜下支架置入术 操作： 内镜下进行（食道/胆道/胰管）支架置入治疗，拟行（硅胶探条扩张术/球囊扩张术/其他） 风险： 1.药物不良反应、麻醉并发症。 2.咽喉部损伤、感染。 3.下颌关节脱臼。 4.食道贲门撕裂、粘膜下血肿。 5.消化道黏膜损伤、感染，甚至溃疡形成。 6.食管、胃肠穿孔：脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液。 7.操作过程中和（或）其后出血。 8.心脑血管并发症。 9.如果存在高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 10.置入不成功如支架移位、脱落，需要重复置入或选择其他方式。 11.支架回收失败（仅对需要回收的可回收支架）。 12.治疗效果不满意，需要观察、重复治疗或选择其他治疗方式。 13.术后支架再狭窄。 14.其它。 （以上内容为医师所告知患者的病情、所需手术／操作／治疗及其风险。） 相关替代治疗方案： 外科手术 相关替代治疗方案的风险： 外科手术治疗：优点：可以完整的切除狭窄段。缺点：（1）手术创伤大，有些病人不能耐受，即使能手术仍需较长的住院时间；（2）费用相对要高；（3）并发症相对多。 患者声明： 1.医生已向我解释内镜下支架置入术相关内容。 2.我已了解内镜下支架置入术相关风险，以及这些风险带来的后果。 3.我同意授权内镜下支架置入术相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 4.我了解当内镜下支架置入术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。 5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。 6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。 7.我已了解内镜下支架置入术中所取器官或标本将由院方处理。 8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。 9.医生已解释患者预后及不进行内镜下支架置入术面临的风险。 10.我了解医生无法保证内镜下支架置入术可以缓解患者病情。 11.医生已向我充分解释患者病情及内镜下支架置入术具体方案。我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
食管支架植入术
食管支架植入术 福建中医药大学护理学院2006级李利美 食管支架植入术适用于治疗由多种疾病引起的食道、贲门和吻合口狭窄的扩张治疗及食道瘘的堵瘘治疗。其适应症包括以下几个方面： 1.晚期食管癌、贲门癌狭窄无法进行手术治疗者； 2.化学性损伤或其他创伤造成的食管狭窄； 3.食管瘢痕性狭窄、放疗后狭窄； 4.食管癌术后吻合口狭窄； 5.食道癌术后复发； 6.食管气管瘘、食管纵隔瘘； 7.外伤性食管瘘不能立即行手术修补者，作为一种过渡性治疗； 8.食管外压性狭窄； 9.贲门失迟缓症等。 食道支架由镍（niè）钛形状记忆合金纺织而成，具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有稳定的记忆特性和超弹性。能顺从食道的蠕动，从而既保持食道通畅又无太多不舒适感。支架的端部设计成圆锥形或球形，不会损伤食道内壁，有效降低了患者的异物感。食管支架形状有：单喇叭型、双喇叭型、单杯口型、双杯口型、杯口—球型、防返流型等。 防返流型
在进行食管支架植入术前，要做好患者的心理护理，患者大都对治疗失去信心，因此术前的心理护理尤为重要。首先使患者认识到此种方法对于治疗其自身疾病的重要性和提高其生存质量的意义。帮助患者以科学的态度重新认识疾病和接受治疗，消除恐惧、悲观和紧张心理，以积极主动、战胜疾病的心态接受治疗。同时做好口腔护理及饮食指导，给予静脉营养增强机体抵抗力和对手术的耐受性。术前禁食12h，术前30min常规肌注安定，口服润滑止疼胶囊。 食管支架植入术术后护理尤为重要，其护理要点如下: 1、饮食护理：植入支架后，这部分食管丧失蠕动功能，且内壁不光滑，食物、特别是固体食物通过时容易发生堵塞。根据情况术后8h进流质饮食，次日给予半流质或软质饮食，进食流质食物或者少渣饮食1周，循序渐进、少量多餐。同时要注意饮食的合理搭配，要富有营养，易消化；避免过早进黏性食物以及硬质性食物，进食黏性食物以及硬质性食物，进食应细嚼慢咽。支架植入后禁饮冰水、禁食冰棍。因为记忆合金支架在体温下快速膨胀，恢复支架原状使食管能通畅。若饮冰水，支架收缩易脱落。术后卧床休息3天，利益于粘膜修复和支架与食管相融，避免并发症。 2、注意观察并发症的发生：主要并发症有食管出血、穿孔及感染。在术后常规给予静脉输液、制酸、止血并应用抗生素治疗2～3天。在术后3天重点巡视，密切观察血压、全身情况及有无胸痛、发热、咳嗽、呕血及便血。 3、保持稳定情绪：现代医学认为“胃是人的第二张脸”易受情绪影响，应避免情绪激动，保持心情愉快，以积极乐观的态度配合各项治疗和护理，以尽快恢复。 4、出院指导：应戒烟、不饮酒，睡眠时采取头高位，避免食物、胃酸返流，少食多餐，勿食大块坚硬食物，可服用制酸药，定期胃镜复查。
内镜下消化道支架置入术的护理配合
内镜下消化道支架置入术的护理配合 发表时间：2016-08-15T15:15:34.737Z 来源：《健康世界》2016年第13期作者：张丽娟[导读] 充分的术前准备，默契的术中配合及细心的术后护理是手术成功的重要环节。 吉林省延边大学附属医院消化内科 133000 摘要：［目的]总结内镜下消化道金属支架置入术的护理配合体会。[方法]配合医生对13例胃十二指肠肿瘤病人行内镜下消化道金属支架置入术。[结果]本组共13例病人，11例病人术后24h内腹痛、腹胀明显缓解。[结论]内镜下消化道金属支架置入术能有效解除梗阻，为晚期肿瘤病人提供安全有效的治疗方法并为临床手术切除创造条件。充分的术前准备，默契的术中配合及细心的术后护理是手术成功的重要环节。 胃十二指肠梗阻是胃十二指肠以及周围脏器恶性肿瘤侵蚀压迫引起。临床上多出现顽固性恶心、呕吐、腹胀及进食困难等症状。传统的外科处理方法风险较大，经内镜联合X线介入治疗消化道狭窄为传统手术开拓了新的治疗途径。我科自2015年起，共收治13例，现将护理体会介绍如下： 资料与方法 1临床资料 本组13例，男8例，女5例，年龄43—74岁，胃窦部肿瘤8例，胰腺癌2例，十二指肠浸润癌2例，肝门肿瘤1例。患者均为不宜或拒绝手术。 2方法 a 在丙泊酚麻醉状态下，内镜进入十二指肠腔，观察狭窄部位、程度，在狭窄部位上方注入造影剂，X线下确定梗阻的范围、部位、程度。 b 镜头对准狭窄口，从活检通道插入斑马导丝，X线下确定导丝通过狭窄部位。 C 在X线下，将选择好的金属支架及置入器沿导丝送入狭窄部位，定位后，缓慢释放支架。 3 结果 本组13例病人共置放支架13次13枚，成功率100%，均为经导丝直接释放。支架置入后内镜及X线显示，定位准确、通畅，13例病人支架置入后1-2天消化道梗阻症状都得到缓解或消除。 护理 1术前护理 a 术前评估常规检查，血常规、出凝血时间、肝功肾功、心电、B超、肺功能等，碘过敏试验。排除手术禁忌症。 b 心理护理 恶性梗阻多为肿瘤晚期，病程长，病人一般状态差。病人及家属对手术期望值过高。详细针对病人情况，介绍手术基本操作、可能的发生并发症及手术前后注意事项。消除病人及家属的恐惧心理，取得病人及家属的配合。 C 术前准备 术前禁食水24小时，必要时进行胃肠减压或胃肠冲洗。因不能禁食而致电解质紊乱患者可补液。去除活动义齿、金属饰物等。术前口服达克罗宁胶浆。 2术中护理 病人左侧屈膝卧位，放入胃镜咬口，常规心电监测、氧饱和度检测、吸氧，丙泊酚麻醉后，配合医生插镜、置入支架。操作过程中，密切观察病人生命体征。 3术后护理 a 术后卧床休息1~3天，避免剧烈活动。密切观察生命体征，有无发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血便血、黄疸等，如有异常立即通知医生。 b 心理护理病人对手术期望值高，对手术后的不良反应易产生焦虑、恐惧、抑郁等，术后应耐心向病人及家属解释，多与病人交流，使之树立战胜疾病的信心。 c 术后一天后，若病人腹痛腹胀等症状缓解，可进流食，两到三天后可开始进无渣饮食，防止因进食不当引起支架移位、堵塞等。 4并发症的观察及护理 a 出血的护理本组13例病人，未出现出血病例。一般少量出血可自行止住。出血量较大时，可内镜下喷洒去甲肾上腺素，静脉给止血药等。术后给予止血抗炎药物，可有效防止出血和感染。 b 腹痛的护理腹痛是支架置入术后的常见并发症，一般2~3天后可自行缓解，必要时给予镇痛药。 c 再狭窄的护理再狭窄原因可见肉芽组织增生肿瘤再生等，在排除支架移位、食物堵塞等原因后，可放置第二根支架。 5 出院指导 指导病人出院后注意休息，进食易少渣。精细，避免粗纤维、粘糯食物，以免堵塞支架，定期复查。 小结 内镜下消化道支架植入术是治疗胃十二指肠恶性梗阻的有效措施。创伤小、并发症少、操作简单，明显提高病人的生活质量。在护理过程中，有针对性的对病人实施护理，是手术成功的重要保证。 参考文献： [1] 徐关东姚礼庆高卫东等胃出口、十二指肠和近端小肠恶性梗阻的内镜治疗。 [2] 陈海燕宗慧霞王雪峰金属腔内支架置入治疗胃十二指肠恶性梗阻的护理体会
内镜下胆道金属支架置入术的护理配合_陈红
檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸 13 陈绍娟， 余权珍，黄柳清．含漱利多卡因、庆大霉素、地塞米松混合液对百草枯中毒所致口腔黏膜炎的影响［J ］.中国实用护理杂志，2013，29（18）：22 23．14 秀玲， 张芙蓉．肿瘤患者放疗或化疗并发口腔黏膜炎的防治进展［ J ］.国外医学·护理学分册，2003，22（2）：59 62．15 Pittea FA ，Kiefer T ，Buth C ，et a1．Do cancer patients with chemo-therapy －induced leukopenia benefit from an antiseptic chlorhexi-dine －based oral rinse A double －blind ，block －randomized ，con-trolled study ［J ］.J Hosp Infect ，2003，53（4）：283 291． （本文编辑：王 萍 陈梦越） 工作单位：750004 银川 宁夏医科大总院肝胆外科 收稿日期：2014－04－18 ※手术室护理 内镜下胆道金属支架置入术的护理配合 陈 红张竹英 摘要 总结了内镜下置入胆道金属支架术术前、术中、术后的护理配合要点。主要包括术前做好病情评估，心理护理，患者和器械的 准备；术中做好手术配合，术后病情观察及休息，饮食护理等。认为熟练的护理配合是提高患者满意度和取得良好疗效的关键。关键词：内镜检查；金属支架置入术；胆道梗阻；护理中图分类号：Ｒ473．6 文献标识码：B 文章编号：1006－6411（2015）11－0073－02 经内镜胆管金属支架置入术是通过十二指肠镜将金属支架置入胆管中，以解除由于胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌等引起的胆管梗阻，胆汁排泄受阻，使梗阻性黄疸能够得到缓解、改善患者全身情况的一种相对永久的引流措施。恶性胆道梗阻是指由肝脏肿瘤以及其他部位肿瘤转移的淋巴结压迫以及 肝癌、胆管癌栓等引起的梗阻性黄疸。［1］ 本科2012年6月 2013年6月对12例恶性梗阻性黄疸患者开展了内镜下胆管金属支架置入术，现将手术过程中的护理配合报告如下。1临床资料 1．1 一般资料2012年6月 2013年6月共12例患者中，男 5例，女7例，年龄65 82岁，均经B 超、CT 或MＲI 等确诊为胆管癌、胰腺癌、十二指肠乳头癌。已失去手术治疗的最佳机会，需进行内镜下胆道金属支架置入术。1．2治疗方法 对12例恶性肿瘤患者在内镜下置入胆道金属 支架术。 1．3治疗结果12例患者中11例胆道金属支架置入成功，引流效果明显，患者全身状况得到改善。1例患者插管失败。 2护理2．1术前准备2．1．1 器械准备 Olympus 电子十二指肠镜、Boston 黄斑马导 丝、高频切开刀、各种规格的胆管扩张探条、扩张球囊、胆管金属支架，造影剂选用碘普罗胺。2．1．2 患者准备 本组患者均为老年及癌症患者，且对EＲCP 比较陌生，同时担心治疗过程中会产生疼痛，所以易产生紧张和恐惧心理，术前做好患者的疾病宣教，建立良好的护患关系，使 患者树立战胜疾病的信心。指导家属配合医务人员共同减轻患者的心理负担，保证术前和术中良好的心理状态是保证插管操作顺利进行的前提。详细询问患者的主诉，完善各项检查，如血、尿、便常规，血尿淀粉酶、出凝血时间，血清胆红素，MＲI 、B 超、胸部X 线、心电图等。通知患者术前禁饮禁食6 8h 。患者穿宽松、不宜过厚的衣服，除去金属物及内衣，取俯卧位，头下垫软垫并朝右侧，放松身体，另垫软枕于患者右侧肩胸下，使患者尽量舒适及保证呼吸道通畅，双手放于床边，有利于术者操作。术前30min 肌肉注射安定10mg 、盐酸丁溴东莨菪碱粉针剂20mg 、盐酸哌替啶50 100mg ，减少肠蠕动，松弛乳头括约肌。口服2%的利多卡因胶浆10ml ，进行口腔、咽喉、食道和胃体充分的表面麻醉，减少十二指肠镜对以上部位的刺激。2．2 术中护理配合 当十二指肠镜插入至十二指肠降段，找到 十二指肠乳头后，由活检孔道插入高频切开刀于乳头开口部，沿切开刀置入导丝，确认导丝置于胆总管后，切开刀顺导丝进入胆总管，用20ml 注射器抽胆汁，如有胆汁抽出，再沿切开刀缓慢注入造影剂，注射造影剂时速度不宜过快，量不宜过多，同时观察病人的反应。了解胆管的情况，确定胆道梗阻的长度、位置和形状，这对于选择合适的支架十分重要［2］。再根据狭窄程度和支 架的大小选择扩张探条或扩张球囊，用不同大小的扩张探条扩张狭窄部位，当扩张的金属标记通过狭窄段后，表明梗阻部位已被扩开，协助医生测量狭窄段的长度，确定金属支架的长短。然后将带有金属支架的推送器前端插入导丝的末端，沿导丝送入推送器，在X 光监视下待支架送至病变部位后，依照术者的嘱咐，缓慢退出推送器外套管，释放金属支架，保证金属支架释放到最佳位置。然后退出支架推送器和导丝，就会有大量的胆汁 流出。2．3 术后护理 · 37·当代护士2015年11月中旬刊