客户需提供资料及文件样式

说明

一、对于医疗机构，必备资料为：

1、医疗机构执业许可证复印件

2、委托书及受委托人身份证复印件（见附件）

3、业务往来信息备案情况表（见附件）

4、提、收货人员备案函（见附件）

其中，

5、对于采用现金方式结算的医疗机构，可不提交“业务往来信息备案情况表”。仅采购普通药品，且使用现金结算的医疗机构，可不提交“提、收货人员备案函”。

6、对于私对公结算的客户，需要客户授权或证明该私人帐号的

证明文件在我司备案。

7、医疗机构销售冷链药品需要业务员确认客户是否具备有冷链管理的设施设备，提供冷柜或冷库等现场照片，并盖客户章。

二、经营企业必备资料为：

1、营业执照复印件、年度报告

2、药品经营许可证复印件（如存在变更事项的，需提供变更记录）

3、药品经营质量管理规范认证证书

4、委托书及受委托人员身份证复印件（见附件）

5、组织机构代码证复印件

6、税务登记证复印件

7、业务往来信息备案情况表（见附件）

8、提、收货人员备案函（见附件）

以上资料，需确保在有效期内，并加盖客户单位公章。

委托书

鹭燕医药股份有限公司：

兹委托我单位同志(身份证

联系电话),代表我单位负责到贵公司购买如下品种，请予办理。

□普通药品：□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（不含麻醉药品、第一类精神药品及下述特殊管理药品）

特殊管理药品

□麻醉药品、第一类精神药品

□第二类精神药品

□医疗用毒性药品

□含特殊药品复方制剂

□胰岛素

□蛋白同化制剂、肽类激素

□终止妊娠药品

□一类医疗器械□二类医疗器械□三类医疗器械

□保健食品□预包装食品□乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□卫生用品□消毒品□化妆品□日用品本授权委托书有效期1年。

（注：请附受托人身份证正、反面复印件并加盖公章）

单位名称：（公章）

法人代表（签章）：

年月日

业务往来信息备案情况表（客户）

一、账号信息备案：（如为个人银行卡结算的个体诊所、单体零售药店，其户

名必须为法定代表人或企业负责人）

内容

项目

单位名称

单位地址

联系人

联系电话

账户名

开户银行

账号

二、印章备案：

企业公章法定代表人签章其他

其他其他其他

年月日

提、收货人员备案函

鹭燕医药股份有限公司：

现将我单位的□提货人员、□收货人员在你处备案，如非备案人员接受，请不要交接货物。

我单位提货人员：

附提货人员身份证复印件

身份证复印件（正面）身份证复印件（反面）

我单位仓库收货人员：

附收货人员签名：

单位（盖章）：

日期：年月日

特管药品收货人员备案函

鹭燕医药股份有限公司：

现将我单位的特管药品收货人员在你处备案，如非备案人员接受，请不要交接货物。

我单位仓库收货人员：

附收货人员签名：

单位（盖章）：

日期：年月日