2019年运行病历管理制度

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运行病历管理制度

1、根据国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、河北省《医院管理评价实施细则》、《河北省住院病历书写质量评估标准》及《病历书写规范》等文件的具体要求，参照我院运行病历管理制度，特制定重症医学科运行病历质量监控与管理制度。

2、科室医务人员应当认真遵循和执行医疗质量管理和医疗安全的十三项核心制度，做到知晓率100%，规范应用率100%。有效防范、控制医疗风险，及时发现和处理医疗质量和医疗安全的隐患。

3、按照核心制度中的第12项要求，科室质量管理小组要制定本科室运行病历管理和考核制度，每月对本科室运行病历质量进行检查、考核、评价记录，检查病历数不应低于住院病人的50%。对于检查中所发现的问题及安全隐患，应及时通报当事人，及时进行改正。对于重大问题及安全隐患，应及时上报医院质量管理委员会及医务科。

4、病人入、转科后，均由本科室当日值班医师负责接诊，并及时完成病史采集、体格检查、病历书写、治疗措施及辅助检查项目安排等，以备上级医师查房。首次病程记录应有详细、合理的诊疗计划。凡入、转科病人，必须连续三日记录病人的病情，以后视病人病情按病历书写规范要求记录病程。当上级医师查房时应详细记录查房意见、诊疗计划、专业进展等相关内容，并及时请上级医师审核、签字。凡检验指标异常、更改治疗方案和进行各项技术操作时，必须将上述相关内容如实记录，不得无故拖延、漏记。

5、病人住院期间，各级医务人员应妥善保管病人的运行病历，不得随意涂抹、撕毁及丢失。当病人出院时，应及时完成各种文字记录，按要求排序，科室质控医、护师应对病历书写质量进行全面检查、评价、签名，在规定日期内提交病案室。全部出科病历甲级率应≥90%。

6、病历及病程的书写必须由具有执业资格的医师独立完成，未取得执业资格及实习医师不得书写病历及病程记录。