附 医疗门诊收费票据 机打 式样

（章）：

（章）：

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第三联记账联存根联第二联第

三

联XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据(手工)

记账联第二联第一联收款人（签章）：

附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样

附2： 医疗门诊收费票据（手工）式样

XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据(机打)

存根联第