院感质控手册.doc
一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准：
二、明确填写方法及岗位职责，责任到人：
指标名称
指 标
质控周期
医院感染现患率 ≤10% 每月
医院感染上报 100% 法定传染病上报 100% 法定传染病报告及时率 100% 全院手卫生依从性(执行率) ≥70% 医务人员洗手正确率 100% 环境卫生学监测合格率
95%
重点科室每月 其他科室每季度
使用中消毒液采样监测
染菌量≤10cfu/ml(皮肤黏膜消毒液) 染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)，不得检出致病菌 每季度
使用中灭菌剂采样监测 培养48h 无菌生长 每月 消毒灭菌效果监测合格率 100%
每月 消毒后内镜采样监测 染菌量＜20cfu/件，不得检出致病菌 每季度
灭菌后内镜采样监测 培养48h 无菌生长 每月
医疗器械消毒灭菌合格率 100% 无菌技术操作合格率 100% 多重耐药菌消毒隔离执行率 100% 医疗废物分类管理 100% 职业防护用品正确使用率 100%
紫外线灯管强度
＞70μW(使用中) ＞90μW(新灯管) 每半年
I 类手术切口感染率 ≤1.5%
每月
呼吸机相关肺部感染率VAP ICU ＜23‰ EICU ＜22‰ 中心静脉导管相关血流感染率CR-B SI
ICU ＜18‰ EICU ＜7‰
导尿管相关泌尿道感染率CAUTI ICU ＜8‰ EICU ＜6‰ 医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率
≥90% 医务人员参加院内感染知识培训
＞6h
每年
1.手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。
2.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
3.医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
4.院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5.科室感控小组成员3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。
科室医院感染管理小组成员
主任：_____ 护士长：_________
感控医生：_________ 感控护士：_________
三具体质控内容：
1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结
监测项目采
样
份
数
检测结果
（合格/不合
格）
采样时
间
不合
格原
因分
析
改进
措施
整改完成
空气培养
（cfu/皿）
消毒后管道
（cfu/件）
物表
（cfu/cm2）
手
（cfu/cm2）
使用中的消
毒剂
（cfu/ml）
2手卫生专篇
科室人员手卫生知识知晓率调查表
姓名职业
手卫生相关知识
手卫生相关术语
与定义知晓（是√
/否×）
手卫生五个时
刻知晓
（是√/否×）
洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓
（是√/否×）
依从性科室内质控护士暗访情况
姓名
职业手卫生时刻
应进行手卫生
措施
是否
合格
不合格原因
医
生
护
士
工
勤
医
技
其
他
接
触
患
者
前
接
触
患
者
后
进行清
洁（无
菌）操
作前
接
触
体
液
后
接触
患者
周围
环境
后
洗
手
手
消
洗
手+
手
消
是否
未
做
步
骤
不
对
时
间
不
够
手卫生用品消耗量统计
月份请领数量(瓶)
500ml规格
请领数量(瓶)
138ml规格
请领总数
(ml)
床日数人均使用量
1月
科室手卫生自查总结
职业自查
总人
数
手卫生相关知识（自查人数）
合格
总人
数
合格率
（%）手卫生相
关术语与
定义
手卫生五
个时刻
洗手与卫生手消毒
的方法和步骤
医生
实习医生
进修医生
护士
实习护士
进修护士
医技人员
实习医技人员
进修医技人员
工勤人员
其他人员
合计
存在问题：
分析与反馈：
改进措施：
改进措施完成情况：
3院感质量改进
医院感染质量检查改进1. 院级检查
存在问题：
改进措施
2. 科室自查存在问题：
改进措施:
编号自查项目内容
落实情况
在相应的类别前打√
1
医院感染相
关制度落实
及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否
2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否
4科室多重耐药菌感染患
者的管理督促医生为多重耐药菌感染的患者及时下“接触隔离”
医嘱；在晨会上交班时告知
是否
5是否在该患者床头（病室）挂隔离标识是否
(最新版)科室质控活动记录册
科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
月份质控小组活动记录活动日期：主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质量专题： 质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）： 质量对策（改进目标和措施）： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
质控小组活动记录本
麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度
第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长：方裕兴 组员：国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 （含质量与安全管理分工） 科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）： 主任：方裕兴 科秘书：宏文 科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员：何如平欧阳锋（护理） 经管、药品管理小组：熊湘平何如平 设备管理：方裕兴远舰毛宇 控烟员：广海余乐（护理） 消防治安员：广海许炜 医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员：方春何如平 镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉 麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文 主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文 各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电
科室院感管理手册护士
*****医院 医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （护理） 病区： 年
填表说明： 一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 六、科室组织的相关学习，要有讲义。 七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
科室院感小组职责： 1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工作； 2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度； 3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作； 4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况； 5、组织本科室医院感染控制知识培训工作； 6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。
兼职医师职责 1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作； 2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范； 3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护； 4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训； 5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记； 6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科； 7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施； 8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录； 9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。
手术室院感质控标准
手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分） 项目评价标准及内容分值评分扣分要求 一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。 隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术 过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员 避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各 区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。 各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、 灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施 的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭 菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗 一灭菌。 2 一 四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品 的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6
医务科质控活动记录册
医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020
医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。
7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
院感质控手册
精心整理 一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准： 指标名称 指?标 质控周期 医院感染现患率 ≤10% 每月 医院感染上报 100% 法定传染病上报 100% 法定传染病报告及时率 100% 全院手卫生依从性(执行率) ≥70% 医务人员洗手正确率 100% 环境卫生学监测合格率 95% 重点科室每月 其他科室每季度 使用中消毒液采样监测 染菌量≤10cfu/ml(皮肤黏膜消毒液) 染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)，不得检出致病菌 每季度 使用中灭菌剂采样监测 培养48h 无菌生长 每月 消毒灭菌效果监测合格率 100% 每月 消毒后内镜采样监测 染菌量＜20cfu/件，不得检出致病菌 每季度 灭菌后内镜采样监测 培养48h 无菌生长 每月 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 无菌技术操作合格率 100% 多重耐药菌消毒隔离执行率 100% 医疗废物分类管理 100% 职业防护用品正确使用率 100% 紫外线灯管强度 ＞70μW(使用中) ＞90μW(新灯管) 每半年 I 类手术切口感染率 ≤1.5% 每月 呼吸机相关肺部感染率VAP ICU ?＜23‰??????EICU ＜22‰ 中心静脉导管相关血流感染率CR-BSI ICU ＜18‰???????EICU ＜7‰ 导尿管相关泌尿道感染率CAUTI ICU ?＜8‰???????EICU ＜6‰
二、明确填写方法及岗位职责，责任到人： 1.?手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。 2.?本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 3.?医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 4.?院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。 5.?科室感控小组成员3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。 科室医院感染管理小组成员 主???任：_____???????????????????????护士长：_________ 感控医生：_________???????????????????????感控护士：_________ 三具体质控内容： 1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结 监测项目 采 样 份 数 检测结果 （合格/不合 格） 采样时 间 不合 格原 因分析 改进 措施 整改完成 空气培养 （cfu/皿） 消毒后管道 （cfu/件） 医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率 ≥90% 医务人员参加院内感染知识培训 ＞6h 每年
2016年科室质控活动记录手册(临床版)
内蒙古自治区肿瘤医院 放疗科科室质量控制活动 记录手册 （临床版） 年度2015 科室____________
目录 科室质控小组名单 0 科室质控小组职责 (1) 科室质控小组工作制度 (1) 每月医疗质量控制计划主题 (2) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (3) 5月份质控小组活动记录 (4) 2月份质控小组活动记录 (7) 3月份质控小组活动记录 (10) 4月份质控小组活动记录 (12) 5月份质控小组活动记录 (14) 6月份质控小组活动记录 (16) 上半年质控小组活动总结 (18) 7月份质控小组活动记录 (20) 8月份质控小组活动记录 (22) 9月份质控小组活动记录 (24) 10月份质控小组活动记录 (26) 11月份质控小组活动记录 (28) 12月份质控小组活动记录 (30) 年度质控小组活动总结 (32) 科室质控组织变更信息 (34)
53+2022--h+y7段施工现场采用环保、消防文明、等施工技术措施方案 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断 数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数） ×100% D6
2016-2017质控活动记录本
质控小组活动及持续改进 记录本
重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
院感控制工作记录办法
院感质控记录手册填写讲明 1、为了全面落实卫生部《医院感染治理方法》和我院医院感染治理实 施细则，加强医院感染治理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染治理小组监控大夫负责填写或由科主任 指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染治理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》， 于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、关于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内， 以统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，关于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、关于在自查、院方检查和上级部门考核中发觉的问题，各科院感治 理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染治理工作总结，对下一年工作进行规划。 目录 1、医院感染治理体系和框架图 2、本科治理小组成员名单及分工 3、院感治理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控治理考核标准 7、医院感染治理年度工作打算 8、第一季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录（1、2、3） 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及操纵对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录
院感质控考核标准
医院检验院感质控考核表 考核项目考核内容分值得分扣分原因 感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分 布及细菌药谱的统计 4 感染控制（48分)1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次 4 6.持物钳＞4小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的 过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原 微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。 4
医疗废物的处理（16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。 3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 对多重耐 药菌的检 测（2分） 做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2 合计100检查日期：检查者：
EICU科室院感管理手册(1)
预防感染，你我共同参与！ 目 录 医院感染三级网络管理流程 ……………………………………2 院感质控小组成员名单及职责……………………………………3 E IC U 感染管理小组周程 …………………………………………5 EICU 医院感染 管理手册
E IC U医院感染管理制度 (8) E IC U消毒隔离制度 (10) 医院感染控制教育培训制度 (12) 标准预防及执行措施 (14) 医院感染病例监测、报告制度 (19) E IC U医疗废物医院感染管理制度 (23) EICU医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧急预案 (26) 医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施 (28) E I C U医院控制感染监测内容 (31) E I C U医院感染质量控制目标方案 (32) E I C U抗感染药物的管理制度 (37) E I C U消毒剂管理制度 (38) 重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划 (40) E I C U多重耐药菌医院感染预防控制制度 (41) E I C U呼吸机相关肺炎（V A P）预防与控制制度 (46) E I C U导管相关血流感染预防与控制制度 (51) E I C U导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (54) E I C U医务人员手卫生规范 (58) 医院感染三级网络管理流程
科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：张泓副组长：高业兰监控医生：丁振兴监控护士：梁丽娜
（一）医院感染管理小组职责： 1.EICU科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组 成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 2.监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存 在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。 3.对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院 感染管理科。 4.严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院 感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。 5.监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗 感染药物，提高标本送检率。 6.组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 7.督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废 物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。 8.做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。 （二）医院感染管理监控医师职责： 1.在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度 及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。 2.负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就 预防控制医院感染提出建议。 4.及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头 时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。 5.监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手 卫生规范。 6.监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。 （三）医院感染管理监控护士职责： 1.在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管 理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。 2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助 和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。 3.指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确 配制。
科科室质控小组活动记录
科科室质控小组活动记 录 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医 师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度
科室院感质控手册
科室院感质控手册 （2015年） 科室质控手册 （2015年） （院感部分） 科室名称： 使用说明 一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。 二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。 三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。 四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重
点以本手册为主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。． 五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由年。3科室护士长保存至少． 目录 一、科室基本情况 1、年度科室院感工作计划 (1) 2、2014年科室院感培训计划 (2) 3、医院感染预防与控制工作流程 (3) 4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责 (4) 5、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 (5) 二、医院感染危险因素与风险评估 1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 (7) 2、医院感染控制风险级别 (8) 三、一月份科室质量控制工作情况记录 1、一月份科室院感工作计划及总结 (10) 2、科室院感质控记录表 (11) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (12) 四、二月份科室质量控制工作情况记录 1、二月份科室院感工作计划及总结 (13) 2、科室院感质控记录表 (14) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (15) 五、三月份科室质量控制工作情况记录 1、三月份科室院感工作计划及总结 (16) 2、科室院感质控记录表 (17) 3、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (18) 4、第一季度科室院感质控分析会议记录 (19) 5、第一季度科室院感培训记录 (20) 6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总 (21) 7、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (22) 8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (23) 六、四月份科室质量控制工作情况记录 1、四月份科室院感工作计划及总结 (24) 2、科室院感质控记录表 (25) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (26) 七、五月份科室质量控制工作情况记录． 1、五月份科室院感工作计划及总结 (27) 2、科室院感质控记录表 (28) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (29)
科室质控活动记录手册(临床版)
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动 记录手册 （临床版） 年度 2015 科室 ____________
目录 科室质控小组名单 (1) 科室质控小组职责 (2) 科室质控小组工作制度 (2) 每月医疗质量控制计划主题 (3) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4) 1月份质控小组活动记录 (5) 2月份质控小组活动记录 (8) 3月份质控小组活动记录 (11) 4月份质控小组活动记录 (13) 5月份质控小组活动记录 (15) 6月份质控小组活动记录 (17) 上半年质控小组活动总结 (19) 7月份质控小组活动记录 (21) 8月份质控小组活动记录 (23) 9月份质控小组活动记录 (25) 10月份质控小组活动记录 (27) 11月份质控小组活动记录 (29) 12月份质控小组活动记录 (31) 年度质控小组活动总结 (33) 科室质控组织变更信息 (35)
精品文档 . 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]× 100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病 理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例 数）×100%
2018年院感手册范本
晴隆华生医院医院感染管理手册 科室：
年份：
填表说明 1、本手册容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、按《医院感染管理质量考核细则》每月进行一次质控活动，对存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进重点科室按特殊医院感染管理质量考核标准执行。 6、科室组织培训每月一次，新上岗人员要进行培训，培训要有讲义，要有针对性，具体容可另附页备查。 7、科室组织的考试(每年至少进行一次)要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议每季度至少进行一次。
医院感染三级网络管理流程
科室医院感染管理小组成员及职责 组长：副组长： 质控医生：质控护士： （一）医院感染管理小组职责： 1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。 2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。
1院感控制工作记录手册
医院感染管理质控手册 科室： —————— 年度： ——————
院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细 则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派 有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于 24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以 统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小 组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第三季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录（1、2、3） 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及控制对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第四季度（同上） 10、科内院感年度工作总结
科室质量与安全管理工作记录本.doc
科室质量与安全管理工作记录本 （医疗分册） 科室 年份
使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限 3 年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表 1 记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。
目录1 2 3 1 4 2 5 3 6 4 7 5 8 6 9 107 118 129 1310 1411 1512 16 17
科质量与安全管理小组组成 组长 副组长 成员 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。 2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本 科室的衣领质量与安全管理工作进行实时监控，保障衣领质量和安全。 3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。 6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员 的业务培训及考核。 7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与 单病种质控管理工作 8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相 关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控手册科室： —————— 年度： ——————
院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细 则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派 有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于 24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以 统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小 组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第三季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录（1、2、3） 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及控制对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第四季度（同上） 10、科内院感年度工作总结
院感手册
晴隆华生医院医院感染管理手册科室： 年份：
填表说明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录与填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写得手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、按《医院感染管理质量考核细则》每月进行一次质控活动，对存在得问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进重点科室按特殊医院感染管理质量考核标准执行。 6、科室组织培训每月一次，新上岗人员要进行培训，培训要有讲义，要有针对性，具体内容可另附页备查。 7、科室组织得考试(每年至少进行一次)要有试卷与成绩登记。 8、医院感染管理会议每季度至少进行一次。
医院感染三级网络管理流程 科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长： 质控医生：质控护士： （一）医院感染管理小组职责：
1、负责本科室医院感染管理得各项工作,根据本科室医院感染得特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在得问题提出改进措施,完善相关记录。 2、熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4、每月组织本科室预防、控制医院感染知识得培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6、做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等得卫生管理及医院感染防控宣教工作。 7、组织实施法定传染病得自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》得规定报告。 8、监督落实科室内环境卫生、设备清洗消毒与医疗废物管理工作,规范医疗废物得分类包装,杜绝医疗废物流失。 （二）医院感染管理质控医生职责： 1、在科主任得领导下，负责本科室医院感染预防控制工作。