临床诊断学复习笔记.doc

诊断学绪论

张晓刚重庆医科大学附属第一医院心内科 ◎诊断学(diagnostics)：是运用医学基本理论.基本知识和基本技能对 疾病进行诊断的一门学科。

※诊断学在临床医学中的地位与作用： □从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课；

□临床各专业学科(外科学、内科学.妇产科.儿科.眼科等)的童娈 基础; □从医生入门——到终身的应用?

※诊断学的内容 ◎问诊：通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生发展的过程。这 一过程又叫病史采集(history taking),通过病史采集可以获得病人的症 状。 ◎症状(symptom)：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉， 即患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。如只有 主观感受到的，瘙痒.疼痛.恶心等；主观感受到客观检查也能发现的， 发热.呼吸困难等。 ◎体格检査(physical examination)：是医生用自己的感官或传统的辅助 器具(听诊器、叩诊锤.血压计.体温计等)对患者进行系统的观察和 检査，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。

体征(sign)：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染. 肝脾月中大、 心脏杂音等。

◎实验室霧查(laboratory examination)通过物理.化学和生物学等实 验室方法

对患者的血液.?体液.分泌物.排泄物.细胞取样和组织标本 等进行检查，从而

获得病原学.病理形态学或器官功能状态等资料，结 合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。

◎辅助检查(assistant examination)如心电图.肺功能等。

※诊断学的学习要领

◎学习如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确 地运用

视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊等物理检查(physical examination) 方法来发现和

收集患者的症状和体征，进而了解这童临床表现的病理生 理学基础，以阐明哪

些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。 ※正确的诊断思维

◎做全身CT 的意义？

一个诊断的正确与否，关键在于是否拥有正确的临床思维。当前医学 科学的

飞速发展，突出表现在诊断领域高技术的应用，如计算机体层扫 描(CT).防真

内镜等。但临床医师面对的是病人.环境.社会相互作 用和动态变化的有机整体。如仅依据某一特殊检查的结果贸然作出诊断， 往往就会顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，发达国家将系 统评价的结果作为临床制定诊治指南的

主要依据。 ※学习诊断学的要求

◎能独立进行系统而有针对性的问诊。

◎能以规范化手法进行系统.全面.重点.有序地体格检査。 ◎熟悉常用化验检查方法及临床目的和意义。

◎心电图的分析。

◎完整病历的书写。

◎能根据病史.体格检查.实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行 分析提出初步诊断。

※问诊(inquiry) 为病史采集(history taking) ◎问诊内容 住院病历中所要求的内容 一般项目(general data) 主诉(chief complaints) 现病史(history of present illness) 號柱史(past history) 个人史(personal history) 婚姻史(mairitai history) 月经史(menstrual history)和生育史(childbearing history) 家族史(family history) ◎主诉(chief complaint)：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和) 体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 要求： ?可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如紅咽 痛.发热2天”。

?尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。 ?对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断 ◎现病史(history of present illness)：记述患者病后的全过程，即发生. 发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：

① 起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。(年.小时) ② 主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质.持续时间和程度，缓 解或加剧的因素。

③ 病因与诱因：病因一如外伤.中毒.感染等。诱因一如气候变化.环 境变化.情绪等。

住院病历中所要求的内容3—现病史

④ 病情的发展与演变:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 ⑤ 伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状 —按

一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。 ⑥ 诊治经过。

⑦ 病程中的一般情况：如病后的精神.体力状态，食欲.睡眠.大小便。 ◎既往

史(past history) 患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。

外科手术 预防注射

过敏史 ◎系统回顾(review of systems)

目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略 或遗漏的内容。 内容： ① 呼吸系统：咳嗽、咳痰.咯血.呼吸困难、胸痛。

② 循环系统：心悸.心前区疼痛、呼吸困难、水肿.头晕。

③ 消化系统：腹痛、腹泻.食欲改变.暧气.反酸.腹胀.呕吐.呕血. 腹痛。

④ 泌京系统：尿频.尿急.尿痛、排尿困难.尿量改变、尿的颜色改变.

尿失禁.水肿.腹痛。 ⑤ 造血系统：皮肤粘膜苍白.黄染、出血点.瘀斑.乏力.头晕、眼花 等。 ⑥ 田分泌系统及代谢：怕热.多汗.乏力等。

⑦ 神经精神系统：头痛.失眠、意识障碍.情绪状态.智能改变等。

⑧ 肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木.疼痛.痉挛萎缩，关节肿痛等。

◎个人史(personal history) 社会经历：出生地.居住地.受教育程度等 职业及工作条件：工种.劳动环境.对工业毒物的接触情况等。

习惯与嗜好：吸烟.吸毒.饮酒等。

冶游史：不洁性交。

◎婚姻史(family history)：未婚或已婚，配偶健康状况等。

◎月经史(menstrual history)和生育史(childbearing history)

行经期(天'

初潮年龄 -------------------- 末次月经时间或绝经年龄

月经周期(天) 妊娠与生育次数，流产等。 ◎家族史(family history)

乙型肝炎一一家庭集聚现象(传染) 高血压一遗传有关。 探问诊的方法与技巧 □根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“你今天 来，

有哪里不舒服？ ”。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。诱 导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料。如“你的胸 痛放射至左手，对吗？ ” □患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，可以顺着问，也可逆着 帮助回

忆；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 □尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患 者的陈

述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索古灵活地把话题转 回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代 患者的亲身感受。 苛提问时要罡意余统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者对医 生的信心和期望。

□避免医学术语。

□有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应 通过询

问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。如“我5年前患了肺 结核

石仪氨 礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系。

□医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。 □如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付.不懂装 懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道％

□对焦虑与抑郁者应给予宽慰，但在说话时应注意，不要乱下保证。 ※常见症状

※水肿(edema)

水肿的定义 人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏 器官的水肿，如脑水肿.肺水肿等。是医生通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称

(一) (-) (三) (四) (五) (六) (七) (八)

◎ 一般项目(general data)：姓名、性别.年龄.籍贯、出生地、民族. 婚姻、通讯地址.电话号码、工作单位.职业.入院日期.记录日期. 病史陈述者及可靠程度。

数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。

水肿分类

◎水肿按分布范围分类：

① 全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布。 ② 局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。

③ 体腔积液：液体积聚在体腔。如胸腔积液.腹腔积液.心包积液。 ◎水肿根据压之有无明显凹陷分类： 凹陷性水肿：常为全身性的水肿。

非凹陷性水肿：由于组织液蛋白质量较高所致，多为局部性水肿。 ◎全身性水肿按病因分类

?心源性水肿(cardiac edema) ?肾獗性永月中(renal edema) ?并源性永肿(hepatic edema)

?营罪不良裡水肿(nutritional edema) ?粘菠柱永月中(myxedema) ?经前期紧张综合征

?药物性水肿(pharmaco edema) ?特爱性永月中(idiopathic edema)

?其他：妊娠中毒症.硬皮病.血清病.间脑综合征.血管神经性水肿. 老年性水肿。

◎水肿废生机制

?正常人体中，血管内体液不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成 为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中, 两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多体液积聚。 保持平衡的主要因素： ① 毛细血管内静水压； ② 血浆胶体渗透压；

③ 组织间隙机械压力(组织压)； ④ 组织液的胶体渗透压。 水肿的病因与临床表现：

◎心源性水肿(cardiac edema) 病因：主宴崑右心衰。

机制：钠水潴留.静脉瘀血.毛细血管滤过压升高.组织液回吸收减少。 特点：①首先出现于身体下垂部位(下垂部流体静水压较高)。②颜面部 一般不肿。③水肿为对称性.凹陷性。④通常有颈静脉怒张.肝肿大. 胸水.静脉压升高。 ◎肾源性水肿(renal edema) 病因：各型肾炎和肾病。

发生机制：肾排泄水.钠减少.细胞外液增多.毛细血管静水压升高。 特点：①晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。②常伴有 尿常规改变.高血压.肾功能损害。

※肾源性水肿与心源性水肿的鉴别 .

件勃皆

忻碰— 沁源性水肿

.全身 一~|发展常迅速 _________ 拨農较缓慢 ■ 述J4性廈… ..... 一……???期该唾卖「移动性较小i ［伴随病征 〔伴有其他肾脏病征，奴伴有心功能不全病征」

甬血压.蚩白尿.血尿!如心脏增大.心脏杂音Q ! 慣型尿.眼底改变等。*肝脾大.静脉压升高等& ◎肝源性水肿(hepaticedema) 病凶: 机制： 等。 特点：①主要表现为腹水。②也可首先岀现踝部水肿，逐渐向上蔓延。 ③头.面部及上肢常无水肿。

◎营养不良性水肿(nutritional edema)

病因：①慢性消耗性疾病长期营养缺乏。②蛋白丢失性胃肠病.重毒烧 伤等低蛋

白血症或维生素B1缺乏。

发生机制：血浆胶体渗压降低。

特点：①水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。②水肿发生前常有消瘦.体 重减轻。 ◎粘液性水肿(mvxedema) 病因：甲亢等。

机制：组织液含蛋白量高。

特点：为非凹陷性全身水肿，颜面及下肢较明显。 ◎局部性水肿 发生机制：由于局部静脉.淋巴回流受助或毛细血管通透性增加所致。

常见病因：肢体血栓形成致血栓性静脉炎；丝虫病；局部炎症；局部创 伤；过敏。

◎药物性水肿(pharmaco edema)

引起水肿的常见药物：糖皮质激素.雄激素.雌激素.胰岛素、甘草 制剂等。

?Physical examination of heart

Department of Diagnostics 1st Affiliated Hospital QIN Jian

?Physical examination of heart （心脏检查）一Preparation ? Equipment （器材）：Stethoscope （听诊器）；

? Position （体位）:Supine （卧位）or seated （坐位）一a patient ；

standing to the right side of the patient （an examiner ）；

? Environment （环境）：Quiet （安静）； ? Exposure （暴露）：Strip to waist （鹿部）；

? Lightening （光线）:Good ； left side ； tangent （切线）； ? Knowledge of anatomy （解剖知识）：thorough （全面） ? Considerate and gentleo

?Physical examination of heart （心脏检査）一landmarks of topographic anatomy （解剖标志）

? Midsternal line （胸骨中线）OF Anterior midline （前正中线） ? Midclavicular lines （锁骨中线）

? Anterior^ middle^and posterior axillary lines （腋前＞ 中.后线）

? S ternal angle （胸骨角）?? connected with 2th costal cartilage （与 第

二肋软骨相连）

? Intercostal space （肋间隙）

?Physical examination of heart （心脏检查） Inspection （望诊） Palpation （触诊） Percussion （叩诊） Auscultation （听诊）

?Inspection （鱼诊）—gist （要点） Tangent lightening （切坐方向光线）； Same height as thorax （与肠廟同高）。

◎ Inspection （望诊）-Deformity of thoraxes （胸廓畸形） Precordial prominence （心前区隆起）：

Right ventricular hypertrophy at puberty （儿童发育完成前右心室肥大） ? Congenital heart disease （先夫性心脏病） ? Rheumatic heart disease （风湿性心脏病）

? Massive pericardial effusion in the adult （成人大量心包积液）。 ?Inspection （望诊）—Apical impulse （心尖搏动）

Definition （定义）：Heart contracts （心脏收缩）-?impacts corresponding site of front chest （心尖向前冲击前胸壁相应任置）?apical impulse （心尖 搏

动）。

◎ Normal apical impulse （正常心尖搏动）:

★Location —-The 5th intercostal space （第五肋间），0.5?1?0 cm medial to left midclavicular line （左锁骨中銭内侧 0?5?l ?0 cm ）； ★Diameter-— 2.0 ?2.5 cm 。

?Inspection （望诊）—Displacement of apical impulse （心尖搏动移位） Physiological factors （生理性因素）： ? Left lateral position （左侧區位）…extend to the left （向左移）for 2.0 ?

3.0 cm.

? Right lateral position （右侧卧位）?…extend to the right （向右移） for

L0 ?2.5 cm.

?Inspection （望诊）-Displacement of apical impulse （心尖搏动移位） Pathological factors （病理社因素）： ★ Heart itself （心脏本身） ? Enlargement of left ventricle （左心室增大）-—extend to left and

downwards （左下移位）；

? Enlargement of right ventricle （右心室增大）?…extend to left but not downwards （向左不向下移位）； ? Enlargement of both ventricles （左右室均增大）?…extend to both left

and right ★ Displacement of mediastinum （纵隔移位） ? Pleural adhesion （胸膜粘连），pulmonary atelectasis of one side （肺不张?…displacement of apical impulse toward the diseased side （移

向患侧）；

? Pleural effusion （胸腔积液），pneumothorax of one side （气胸） -—displacement of apical impulse toward the opposite side （移向健侧）? ★ Displacement of diaphragm （横隔移位）

? Massive ascites （大量腹水），huge tumor of abdominal cavity （腹 腔巨大肿瘤）-—displacement of apical impulse to left （移向左侧）； ? Severe emphysema （肺气肿）-—displacement of apical impulse inward and downward （移向内下）。

◎ Inspection （望诊）??Chang （Js of intensity and range in apical impulseOt? 尖搏动强度与范围的改变） Physiological factors （生理性因素）:

文展快慢 失代偿期肝硬化。 门脉高压症.低蛋白血症.肝淋巴结回流障碍.继发醛固酮增多 从眼验「颜面开始而翅从足部开始,

?Thick chest wall （胸壁肥厚5 ■…weak and narrow （减弱.缩小）；

★ Thin chest wall （胸壁薄）?…strong and wide （增强.较大）。

Pathological factors （病理柱因素）：

★ Increase in intensity of apical impulse （心尖搏动增强）■…fever （发 热），anemia （贫血），hyperthyroidism （甲联腺机能亢进）；

★ Decrease in intensity of apical impulse （心尖搏动减弱）-—dilated

cardiomyopathy （扩张型心肌病）$ acute myocardial infarction （急性 心肌梗pericardial effusion （心包积液），emphysema （肺气肿）。 ?Inspection （望诊）-Inward impulse （负性心尖搏场） Definition （定义）：invagination （内陷）of apical impulse when contractingo Significance （意义）：adhesive pericarditis （粘连性心包积液）。 ?Inspection （望诊）-precordial impulse （心前玄搏动） Impulse at 3th ?4th left intercostal space just lateral to sternum （胸骨 左嫁 3 ?4 肋间）：right ventricular hypertrophy （右室肥大）； Impulse at xiphoid process （剑突下搏动）： ★ right ventricular hypertrophy;

★ beating of abdominal aorta j 履主动脉搏动）?

Impulse at base of heart （心底部捕动）：

★ 2nd left intercostal space just lateral to sternum （胸骨左缘 2 肋间）： ? dilation of pulmonary artery ； ? pulmonary hypertension. ★ 2nd right intercostal space just lateral to sternum （胸骨右缘 2 肋 间）：dilation of ascending aorta （升主动脉扩张）。

?Inspection （望诊）—contents （内蓉）

Deformity of thoraxes （胸廓畸形）

Apical impulse （心尖搏动）

Precordial impulse （心前区搏动）

?Palpation （触诊）Importance of palpation （触诊意义）

To confirm the observations made during inspection （进一步证实望诊 所见）;

To detect invisible pulsatile movements （发现望诊看不见的搏动）； To reveal

thrill and pericardial friction rubs （废现震颤和心包摩撫感）。 ?Palpation

（触诊）-method （方法）

Right palm first （先用右手手掌）-detecting thrills （检查震颤）；

Fingertips then （后用尖）—detecting pulsations （弦査搏动）。

?Palpation （触诊）-heaving apex impulse （抬举样心尖搏动） Definition （定义）：Slow and forceful beat in apex （心尖盘縞缓.有力 的搏动lift finger tip （可使手指尖端抬起）。

Significance （意义）:Sign of left ventri-cular hypertrophy （左室肥大的 体征）。 ?

?Palpation （触诊）-thrills （震颤） Definition （定义）：Tiny vibrations felt by palm （手掌感觉到的一种细 小震动感），somewhat similar to the sensations on the throat of a purring cat, therefore also called purring （与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似， 故亦称猫喘）。

-

Mechanism ： The same as cardiac murmurs （同杂音）。 Significance （意义）：

★ Signs of organic heart diseases （器质性心脏病的体征）；

always not always ★ Thrill ............ c ardiac murmurCardiac murmur.................... thrill ； ★ Usually - congenital heart disease （先天性心脏病）> valvular stenosis （瓣膜狭电），seldom - valvular regurgi-tation （关询不全）。 ?Clinical importance of thrills at apex （心前区震颤的临床意义） Location （部位） Phase （时相） 2nd right intercostal systole （收缩期） space just lateral to sternum （胸骨右缘2肋间） 2nd left intercostal systole （收缩期） space just lateral to sternum （胸骨左缘2肋间） 3th-4th left intercostal systole （收缩期） space just lateral to sternum （胸骨左缘3-4肋间） 2nd left intercostal continuous （连续性） space just lateral to stenwm （胸骨左缘2肋间） Apex （心尖区） diastole （舒张期） ?Palpation （触诊）-pericardial friction rubs （心包摩擦感） Definition （定义） Acute

pericarditis （急性心包炎）—Fibrin effuses from pericardium （心包膜纤维素渗出）f Roughness of pericardium （心 包粗糙）Visceral and parietal pericardial surfaces rub against each other when heart beats （心脏搏动时脏层与壁层心包摩擦）? Pericardial friction rubs （心

包摩擦磁）。

□ Features

★ to and fro grating sensation; ★ both in systole and diastole; ★ best sensed at apex or 3th ?4th left intercostal space just lateral to sternum; ★ clearer if patients lean against forward; ★ disappear: pericardial effusion. ?Palpation （触诊）—contents （内容） Apical impulse and heaving apex impulse （心尖搏动和抬举样心尖搏 动） Thrills （震颤） Pericardial friction rubs （心包摩擦感） ?Percussion （叩诊） Aim （目的）:To detect size of heart and its contour （确定心界大小及形 态）。 Percussion （叩诊）Relative and absolute dullness of the heart Percussion-…method of percussion （叩诊方法）

Compare percussion note of each intercostal space from lateral aspect inwards> from lower part upwards （从外向内，从下向上逐一肋间隙 比较

叩诊音）；

Heart and great vessels give absolute dullness on percussion （心脏和大血 管

叩诊为绝对浊音），and the parts of heart overlaid by lung give relative dullness on percussion （心脏被肺遮盖部分叩诊为相对莎着） which re-presents real size and shape of heart （代表心脏的真实大小和 形态）O □ Percussion of the right margin of the heart （心右界的叩诊）：

★ Begins from the intercostal space one interspace higher than the border

of liver dullness （叩诊从肝浊音界上一肋间开始）；

★ Carry out upwards intercostal space by intercostal space , to the second

intercostal space （由下往上，逐一肋间印诊道到第二册间）.

□ Percussion-…sequence of percussion （叩诊顺序）

Left margin first and then right margin （先叩左界后叩右界）。

From lateral aspect inwards, from lower part upwards （从夕卜向内, 从 下

向上）。 、

□ Percussion （叩诊）—normal area of relative dullness （正常心脏相对 浊

音界） Normal area of relative dullness （正常心脏相对浊音界） Right （cm ） Intercostal space

Left （cm ） 2?3

II 2?3 2?3 in

3.5 ?

4.5 3?4

IV 5?6

V 7?9 Distance from left midclavicular line to midsternal line is 8 ? 10 cm （左 锁

骨中线距胸骨屮线8?10cm ）。 、 □ Percussion （口卩诊）?-composition of various parts of heart border （心、 浊音界组成） Right border : superior vena cave, ascending aorta, right atrium. Inferior

border ： right ventricle, lesser part of left ventricle.

Left border : aortic knob, pulmonary arterial trunks left auricle, left ventricle.

?Percussion （叩诊）-changes in area of cardiac dullness （心浊音界 改变）

□ Factors of heart itself （心脏本身因素）

★ Enlargement of left ventricle （左皇增大） ? Cardiac dullness extends to left and downwards （心浊音界移向左 下）and is in the shape of a boot （呈靴形）。 ? Commonly seen in aortic regurgitation and hypertensive heart disease （常见手主动脉瓣关闭不全和崗血压性心脏病）and is called “aortic” type （主动脉型）。 Cardiac dullness extends to left and downwards （心浊音界移向左下）and is in the shape of a boot （呈靴形） ------ "aortic” type （主动麻型）。 ★ Enlargement of right ventricle （右室增大）?? pulmonary heart disease （肺源性心脏病） ? Slight enlargement ?? no obvious change in area of relative dullness （轻度增大时心脏相对浊音界无明显改变）； ? Prominent enlargement - relative dullness enlarged both to left and right but not downwards （显著增大时心脏相对浊音界向左右增大，但 向左

不向下增大）。 ★ Enlargement of both ventricles （左右室均增大）

★ Enlargement of heart bilaterally （两侧增大）；

Disease aortic stenosis （主动脉瓣狭窄） pulmonary stenosis （肺动脉瓣狭窄） ventricular septal defect （室间隔缺损） patent ductus arteriosus （动脉导管未闭） mitral stenosis （二尖瓣狭窄）

★ Commonly seen in dilated cardiomyopathy （常见于扩张型心肌病）。 ★ Pericardial effusion （心包积液）：

? Enlargement of heart bilaterally （两侧增大）； ? Heart border changes according to body's position （心浊音界随体 位改变而改变）-it becomes triangular in erect position （坐位时皇三角 形）and the outline of heart border can be enlarged, especially the widening of base of heart in recumbent position （卧位时心浊音界增大尤 其是心底部浊音界增宽）。 _ ★ Enlargement of left atrium and pulmonary artery （左房增大及肺动 脉段增宽） ? Makes concave part of left border of heart protruding outwards and cardiac dullness becomes pear shaped （心腰膨出，心浊害界呈梨形）； ? Commonlv seen in mitral stenosis and is called “mitral” tvpe （二尖 瓣型）。 “ Enlargement of left atrium and pulmonary artery （左房增大及肺动脉段 增宽）makes concave part of left border of heart protruding outwards and cardiac dullness becomes pear shaped （心腰膨出，心浊音界呈梨形） 「mitral” type （二尖瓣型）。 □ Extracardial factors （心脏以外因素） ★ Emphysema — dullness of heart is narrowed or can not be percussed （肺气肿时心浊音界缩小或不能叩出）。 ?Auscultation （听诊）-auscultatory valve areas （心脏瓣膜听诊区） Definition （定义）： When heart valves open and close, they make sounds which can be transmitted to bodv surface. The locations where examiners can hear the sounds most clearly and easily arc called auscultatory valve areas ?（心脏各瓣膜开放与关谢时所产生的声音传导到 体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区）。

?Locations of auscultatory valve areas （心脏瓣膜听诊区位置）

Locations site where the strongest heart beats are palpated. （心尖搏动最强处） left 2nd intercostal space just lateral to sternum （胸骨左缘第2肋间） right 2nd intercostal space just lateral to sternum （胸骨右缘第2肋间） left 3nd intercostal space just lateral to sternum （胸

骨左缘第3肋间）

Tricuspid valve area junction of xiphoid process

（三尖瓣区） and sternum （剑突与胸骨交界处）

?Auscultation （听诊）-auscultatory order （听诊顺序）

Start from apex area （从心尖区开始）；

Carry out auscultation clockwise and sequentially （逆时针方向依次听 诊）：apex area, pulmonary valve area, aortic area, 2nd aortic area, tricuspid valve area （心尖反，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第2 听诊区，三尖瓣区）。

?Auscultation （听诊）—heart rate （心率）

Deflnitioii （定义）Number of heart beating per minute （每分钟心搏次 数）。 Varies with age, sex, physical activity and emotional status. ?Normal range of heart rate for adults: In rest and conscious state, 60 ?100 beats/min （安静、清醒状态下 60?100次/分）。 ?Abnormal heart rate （异常心率）： ★ Faster than 100 beats/min — tachy-cardia （超过 100 次/分时为心动 过速）； ★ Slower than 60 beats/min — brady-cardia （慢于 60 次/分时为心动 过缓）。

?Auscultation （听诊）-cardiac rhythm 律） Definition （定义）：Rhythm of heart beating （心脏跳动的节律）。 In normal condition, cardiac rhythm is sinus and basically regular （正常 情况下心律为窦性且节律基本瘻齐）。 °

Some young people may have irregular cardiac rhythms due to respiration, that is, in inspiration heart rate becomes faster, and in expiration heart rate becomes slower. It is called sinus arrhythmia.（部 分青年人可出现随呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢，称 窦性心律不齐）。、 z ?Auscultation （听诊）—abnormal cardiac rhythm （异常心律） □ Premature beats （过早搏动）

In the background of regular heart-beats a heartbeat appears in advance abruptly^ followed by a longer interval （在规则心律墓础上9 突 然提前出现一次応跳，其后看较长间隙）。

□ Premature beats （期前收缩或过早搏动）

Premature beats appear regularly. A sinus beat is followed by a premature beat — bigeminy; every 2 sinus beats are followed by a premature beat —trigeminy, and so on.（过早搏动规则出现称联律，一次 窦性搏动后出现一次过早據动称二联律，每二次窦性搏动后出现一次过 早搏动称三联律，以此类推）? □ Atrial fibrillation （心房颤动）-“three inconsistencies"（ “三不等”） ★ Cardiac rhythm is absolutely irregu- lar （心律绝对不齐）； ★ Intensity of first heart sound is not the same （第一心音强弱不 等）； ★ Pulse rate is less than heart rate —pulse deficit （脉搏次数小于心率 一脉搏短细）。

?Auscultation （听诊）-heart sounds （心音） There are 4 heart sounds in a cardiac cycle （在一个心动周期中有 4 个 心音）。 According to the sequence , they are named as SL S2, S3 and S4 （根据先后秩序，依次命名为第一.二.三和四心音）。 SI and S2 can be heard with ease in normal subjects. In some young people S3 can be heard. However, S4 is almost inaudible and only heard in pathological state. ?Auscultation （听诊）—the first heart sounds （第一心音） 51 is mainly caused by the closures of mitral valve and tricuspid valve （SI 主要由二尖瓣和三尖瓣的关闭而产生. Mitral valve closure precedes tricuspid valve closure （二尖瓣关闭早 于三尖瓣关闭），but on auscultation SI can only be heard as one sound （但听诊时仅为一个声音）。 、 SI indicates the beginning of the ventricular contraction （ SI 代表心 室

收缩的开始）。

?Characteristic of SI on auscultation ：

★ Lower key （音调低钝）；

★ Stronger intensity （强度较响）；

★ Dull tone （性质较钝）； ★ Longer period （历时较长）； ★ Same time as apical impulse （与心尖搏动同时出现）； ★ Loudest at apex （在心尖部最响）。 ?Auscultation （听诊）—second

heart sound （第二心音）

52 indicates the onset of ventricular relaxation （S2 提示心室舒张开始）。

S2 is mainly composed of the closures of aortic valve and pulmonary valve

（S2主要由第二组成成分由主动脉瓣和肺动脉瓣禾凹组成” ’ The aortic valve closure precedes pulmonary valves （主动脉瓣关闭较肺 动

脉瓣稍早）? A2 and P2 refer to closure of aortic and pulmonary valves,

respectively （A2和P2分别代表S2的主动脉瓣关闭成分和肺动麻瓣关盟 成

分）.But on auscultation , S2 can onlv be heard as one sound （但听诊 时仅

为一个声音）。 “

A2 is most clearly audible over aortic area and P2 over pulmonary valve

area （A2在主动麻瓣膜听诊区听诊最清楚，P2在肺动脉瓣膜听诊区听诊 最清

楚）。Generally speaking P2> A2 in juvenile, P2= A2 in adults and P2< A2 in

old people.

?Characteristic of S2 on auscultation ：

★ Higher key （音调较高）；

★ Weaker than SI in intensity （强度较 SI 弱）； ★ Clear tone （性质较清脆）；

★ Shorter period （历时较短）； ★ Later than apical impulse （在心尖搏动之后）； ★ Loudest at heart base （在心底部最响）。

?Auscultation （听诊）—third heart sound （第三心音）

At early diastole of ventricle （在心室舒张早期）。

Fast filling flow from left atrium to ventricle-*tension and vibration of

ventricular wall, chordae tendinea e and papillary muscles f S3 ? ?Characteristic of S3 on auscultation ： ★ Soft and low kev （轻而音调低）； ★ Sounds like the echo of S2（似为 S2 的回音）；

★ Shorter period （历时较短）； ★ Limited at apex or its inner upper side （局限在心尖部或期内上 方）； ★ Clearly heard in expiration and at lateral position （仰卧位或呼气时 较清楚）； ★ At the end of ventricular diastole （出现在心室舒张期）； ★Usually heard only in some children and young people （正常情况 只有

在部分儿童和青少年中才听到）。 ★ Usually heard in pathological conditions （通常在病理情况下听到）。 ?Auscultation （听诊）? differentiation of heart sound s （心音的鉴别） ◎

Valves Mitral valve area

（二尖瓣区） Or apex arca （心尖区） Pulmonary valve area

（肺动脉瓣区）

Aortic area

（主动脉瓣区）

Second aortic area

（主动脉瓣第2听诊区）

Differentiation between SI and S2（第一、二心音的鉴别）

S1 （第一心音） S2 （第二心音）

Cardiac cycle onset of ventri onset of ventri （心动周期） cular systole cular diastole Key （音调） lower （低调） higher （高调） Duration （时限） longer （长） shorter （短） Best heard area apex （心尖区） base （心底部）

（听诊最好部位）

Interval （间距）

S1-S2

<

S2-S1

Synchronization yes （是）

no （不是）

with apical impulse

（与心尖搏动同步）

OAuscultation （听诊） ?? accentuated S1 （第一心音增强） The principle factor responsible for the intensity of SI is the position of the atrioventricular valves at the onset of ventricular contraction. （第一心音强弱主要取决于心室收缩开始时房室瓣位置）。 Common in mitral stenosis （常见于二尖瓣狭窄）： Mitral stenosis （二尖瓣狭窄）（心脏舒张时）-Hess filling of left ventricle （左室充盈减少）flower position of mitral valve leaflets （二 尖瓣叶位置较低）?（心脏收缩时）f faster pressure increase and shorter contraction for left ventricle （左室压力上笄速度加速和收缩时间 缩短）?large vibrations in the movement of mitral valve leaflets （二尖瓣 叶活动幅度大）?louder S1 （响亮SI ）。 Intense contractility of ventricle such as exercise, fever, hyperthyroidism （心肌收缩力增强如运动，发热和甲状腺功能亢进） and tachycardia （心动过速L ?Auscultation （听诊）—weakened S1 （第一心音减弱） Common in mitral insufficiency （常见于二尖瓣关闭木全）； Aortic insufficiency （主动脉瓣关询木仝），prolonged P-R interval （P-R 间期延长）； In myocarditis （心肌炎）、myocardial infarction （心肌梗死八 cardiomyopathy （心肌病）.heart failure （心力衰竭）； ?Auscultation （听直' ―unequal S1 （第一心音弓盘度不等） Common in atrial fibrillation （常

见于心房颤动）；

Completely atrial ventricular block （完全性房室传导阻滞）…cannon sound （大炮音）?

?Auscultation （听诊）? Changes of S2 in intensity （第二心音强度改 变）

Changes of pressure of systemic circulation or pulmonary circulation and of

semi-lunar valves are the main causes resulting in change of S2. （体循环或

肺循环阻力的大小和半月瓣改变是影响S2的主要原因）。 ?Auscultation （听

诊）?? accentuated S2 （第二心音增强）

□ Increased systemic pressure or blood flow （体循环压力或血流增加） f

strong closure of aortic valves （主动脉瓣关闭有力）f larger vibrations in the

movement of aortic valve leaflets （主动脉瓣活动幅度 增大）?A2仁

A2 t is common in hypertension and atherosclerosis （ A2 f 常见于高血 压和

动脉粥样硬化）。

□ Increased pulmonary pressure or blood flow （肺循环压力或血流增加） strong closure of pulmonary valves （肺动脉瓣关闭增强）?larger vibrations in the movement of pulmonary valve leaflets （肺动脉瓣活动幅 度增大）?P2仁 P2 t is common in pulmonary heart disease and congenital heart diseases with shunt from left to right such as atrial septal defect （ASD ）, ventricular septal defect （VSD ） and patent ductus arteriosus （PDA ）（常见于肺源性心脏病和左向右分流的先天性心脏病）。 ?Auscultation （听诊）—weakened S2 （第二心音减弱） □ Decreased systemic pressure or blood flow （体循环压力或血流减小） f weak closure of aortic valves （主动脉瓣关闭减弱）f smaller vibrations in the movement of aortic valve leaflets （主动脉瓣活动幅度减 小）f A2 \ o A2 I is common in hypotension and aortic stenosis （常见于彳氐ifiL 压 和主动脉瓣狭窄）。

□ Decreased pulmonary pressure or blood flow （肺循环压力或血流减小） f weak closure of pulmonary valves （肺动脉瓣关闭无力）f smaller vibrations in the movement of pulmonary valve leaflets （肺动脉瓣活动幅 度减小）?P2 I o P2 I is common in hypotension and pulmonary stenosis （常见于彳氐 血压和肺动脉瓣狭窄）。卩

◎ Auscultation （听诊）-mono-rhythm （单音律）

When heart muscles are damaged seriously , SI loses its original quality and becomes weaker^ and so does S2, therefore SI and S2 sound similar （当心肌有严重病变时第一心音失去原来性质且明显减弱,第二心 音也减弱,S1和S2相

似）。

?Auscultation （听诊）—Splitting of heart sounds （心音分裂） In physiological condition:

★ The onset of left ventricular contraction precedes that of right ventricular contraction （左室收缩早于右室）.

★ Mitral valve closure precedes tricu-spid valve closure for 0.02 ? 0?03s （二尖瓣关闭较三尖瓣早0.02?0.03秒）.

★ Aortic valve closure precedes pulmonary valve closure for 0.03s （主 动脉瓣关闭较肺动脉瓣早0.03秒）.

★ But on auscultation SI or S2 can only be heard as one sound （但听 诊

时仅为一个声音）。

?Auscultation （听诊）■? Splitting of heart sounds （心音分裂） Definition

（定义）：When the intervals between the two main components of SI or S2

are longer, SI or S2 may be heard as 2 sounds on auscultation （当SI 或S2

的两个主要成分之间'间距延长,导致听诊闻及其分裂为两个 声音）。 ?Auscultation （听诊）-Splitting of S1 （第一心音分裂） When left and right ventricles contract apparently asynchronously （the interval between the closure of atrioventricular valves is longer than 0.03s ）,

SI is split ［当左.右心室收缩明显不同步时（房室瓣关闭 相距相差0?03秒以上），出现S1分裂

It is seen in complete right bundle branch block （CRBBB ）（常见于完全性 右束枝阻滞）：delayed electrical activity in CRBBBf （电活刼延迟） —delayed closure of tricuspid valves （三尖瓣关闭延迟）—SI splitting （SI 分裂）o _ It is seen in pulmonary hypertension （见于肺动脉高压）： pulmonary hypertension （肺动脉高压）right ventricle begins to contract later than left ventricle （右心室开始收缩时间晚于左心室）—delayed closure of tricuspid （三尖瓣关闭延迪）一SI splitting （SI 分裂）。

?Auscultation （听诊）-Splitting of S2（第二心音分裂） It is more commonly seen in youngsters （在青少年较常见）and obviously audible over pulmonary valve area （在肺动脉廉区易听诊到）。 □ Physiological splitting （生理分裂）:

Deep inspiration （深吸气）f increased intrapleural pressure （胸腔负 压增大）-*increased blood volume returning to right ventricle （右心回心 血量增加Llonger ejecting time for right ventricle （右室射血时间延长）

f delayed pulmonary valve closure （肺动脉瓣关闭延迟）f S2 splittin

g （S2 分裂）。

白General splitting （通常分裂）

★ the most common type among the splitting of S2 （所有 S2 分裂中最 常

见）。

★ occurs when the ejecting time of right ventricle elongates （当右 室射血

时间延长时可发生）：mitral stenosis with pulmonary hy pertension

（二尖瓣狭窄伴肺动脉高压），CRBBB （完全性右束枝阻稱），pulmonary

valve stenosis （肺动脉瓣狭窄）。

★ occurs when the ejecting time of left ventricle shortens （当左室射血 时

间缩短时可发生）：mitral insufficiency （二尖瓣关闭不全）> ventricular septal

defect （室间隔缺损）。

□ Fixed splitting （固定分裂） ★ not influenced by inspiration and expiration （不受呼吸气的影响）。 ★ common in atrial septal defect （常见于房间隔缺损）。 □ Paradoxical splitting （反常分裂）or reversed splitting （逆分裂） ★ The aortic valve closure is late than pulmonary valve closure （主动 脉瓣关闭晚于肺动脉瓣）。

★ Splitting becomes narrower when inspiration an gets wider when expiration （吸气时分裂变窄，呼气变宽）。 ★ It is commonly seen in CLBBB （常见于完全性左束枝阻滞）。 ?Auscultation （砺诊）-extra cardiac sound （额外心音） Definition （定义） ★ Pathologically appended extra heart sounds （apart from SI and S2） （除SI. S2外听至il 的病理性附加心音）； z

★ Gallop rhythm, opening snap and pericardial knock 如奔马律，开 瓣音

和心包叩击音）；

★ Mostly in diastole or systole （大多数出现在舒张期或收缩期）。 □ Extra cardiac sounds in diastole （知张期额外心音）： ★ gallop rhythm （奔马律） ★ opening snap （开瓣音）

★ pericardial knock （心包叩击音）

★ tumor plop （肿瘤扑落音）

□ Extra cardiac sounds in systole （收缩期额外心音）： ★ early systolic ejection sound （收缩早期喷射音）

★ mid and late systolic click （收缩申碗崩喀嘲春）

?Auscultation （听诊）—gallop rhythm 马律）

It refers to the condition in which three heart sounds are spaced to audibly resemble the canter of a horse （指下列这种情况：三个心音听上 去像马奔跑时的蹄声。） It is a sign of severe myocardial damage （它是心肌严重受损的体征）。 □ Protodiastolic gallop （舒张早期奔马律） ★ is the most common gallop rhythm （是最常见的奔马律）。 ★ is the pathological S3 （是病理性第三心害）?…also named S3 gallop or ventricular gallop （第三心音奔马律，室性奔马律）。

★ SI + S2 + pathologic S3。

□ Protodiastolic gallop （舒张早期奔马律）

★ increase in ventricular diastolic volume and prcssurc （左室舒张期容 量

和压力增加），decreased tension of myocardium and impaired compliance

（心肌张力减低与顺应性减退）?overdistention of the ventricle in the rapid

phase of diastole （心室快速充盈时室壁振动）f protodiastolic gallop （舒张

早期奔马律）?

★ occurs soon after S2（废生在 S2 之启不久）.

★ intervals among SI S2 and pathological S3 are the same length （SI S2和病理S3之间的间隔相仿）。

★ is low in tone （音调低）。

★ is often accompanied by rapid heart rate （常伴心率增快）。

★ usually heard at the apex （柱往在心尖区易听到）。

★ not influenced by posture （不受体位影响）。

?Differentiation between physiological S3 and pathological S3

（生理性S3与病理性S3的鉴别）

physiological S3 1. severe organic no heart disease 无 （心脏病）

rapid （100bts/min ）

快（100次/分）

3> intervals among SI —S2-S3 the 3 heart

sounds

（三个心音之间的间

距）

weaker （较弱） disappears in

standing posture or sitting position 立位或坐位消失

□ Presystolic gallop or atrial gallop （收缩期前奔马律或房性奔马律）：

★ occurs late in diastole or just prior to SI …（舒张晚崩或刚好在第一 心音前）

★ occurs at the time when S4 appears （发生在 S4 出现的时间）…S4 gallop （第四心音奔马律）。 ★ increase in ventricular diastolic pressure （左室舒张期压力增高），

and impaired compliance （心室顺应性减退）f stronger atrial contraction due to overcoming resistance to ventricular filling （由于克月艮 心室的充盈阻力而致心房加强收缩）一atrial gallop （房性奔骂 律）。 ★ occurs in those conditions associated with ventricular hypertrophy due to resistance overloading: hypertensive heart disease, hypertrophic cardiomyo-pathv and aortic stenosis （发生在由于阻力负荷过董引起心室 肥

厚相关的情沉，如高血压性心脏病.肥厚型心肌病和主动脉瓣狭窄。） ?Auscultation （听诊）—opening snap （瓣音）

Definition ： In mitral stenosis （二尖瘫获窄）-*in early diastole blood from left atrium fills rapidly into left ventricle through narrowed mitral valves （舒张早期血流从左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室）一 valves with good elasticity open to a certain degree and then stop opening suddenly （弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一是程度又突然停止） valves vibrate like sails （瓣叶像帆一样振动）f make sounds like patting （产生拍击样声音）。

?Characteristic on auscultation （听诊特点）

★ after S2

★ higher in pitch （音调高）

★ brief in duration （历时较短）

★ best heard in the third and fourth parasternal areas （在胸骨左 缘3、4肋间）

★ loud and , like patting （响亮.清脆，呈拍击样） ★ a symbol of flexible valve （瓣膜弹性尚好的指标）。 ?Auscultation （听诊）—pericardial knock （心包叩击音） Definition （定义）

In constrictive pericarditis , at times an extra sound is heard in diastole occuring shortly after the second heart sound o This is referred to as the pericardial knock （在缩窄性心包炎，有时在第二心音之后舒 张期不久可听及

一个额外心音，这就是心包叩击音）。 In early diastole rapid filling of ventricle （舒张早期心室急速充盈） —thickened pericardium impeded ventricular relaxation （增厚的心包 阻碍心室舒张）f during relaxation ventricle is forced to stop relaxing ,the vibration of ventricular wall makes sound （心室在舒张过程 中被迫骤然停止导致室壁振动而产生声音）； After S2； Loudest at apex 。

?Auscultation （听诊）??tumor plop （肿瘤扑落音） It occurs in patients with left atrial myxoma （见于左房粘液瘤患者）。

It occurs after S2 and is best heard at apex or in the third and fourth

parasternal areas （在心尖区或胸骨左缘3. 4肋间容易听到）

Compared with opening snap, the quality is similar to opening snap, but it is

low in pitch, and changes with the posture （与开瓣音相比，性质与 之相似，

但音调较低，且随体位改变而改变）。

?Auscultation （听诊）? early systolic ejection sound （收缩早期喷射音）

Characteristic on auscultation （听诊特点）

★ a sound in high frequency and like cracking （高频爆裂样声音）

★ high-pitch, of short duration, clear and melodicious （高频爆裂样声 音9高调.短促而清脆） ★ occurs shortly after SI （发生在紧接于 SI 之后）。 ★ best heard at apex （在心底部听诊最清楚）。 ★ dilated great vessel, hypertension 0 ?Auscultation （听诊）? mid and late systolic dick （收缩中晚期喀喇音） In mitral valve prolapse ； After SI, best heard at apex, high in pitcho ?Auscultation （听诊）? iatrogenic extra heart sounds （医源性额外音） It is due to the implantation of artificial medical material （由于人工医 用器材的应用所致）。 □ Artificial valve sound （人工瓣膜音） It is caused by artificial metallic valves hit metallic support after the their implantation （人工瓣膜置换后金属瓣膜撞击金属支桑所致）。 Best heard at apex for artificial mitral valves （人工二尖瓣音在心尖 区最易听到），at apex and base of heart for artificial aortic valves （人 工主动

脉瓣音在心底和心尖部均可听到）。

Metallic musical sound in high ?pitdi9 loud and clear, of short duration （#调高.响亮.短促的金属會）。

?Auscultation （听诊）—cardiac murmurs （心脏杂音） Definition （定义） Apart from cardiac sounds and extra heart sounds,there are abnormal sounds produced by vibrations within heart itself or in the walls of the large arteries during systole or diastole （在心音和额外心音 外，心脏收缩或舒张时心脏本身或血賞壁振动所产生的异常声音）

。 They are called cardiac murmurs （它们被称为心脏杂音）。

◎ Auscultation （听诊）—mechanism of production of cardiac murmurs （心脏杂音卢1

生机制） The production of murmurs is easily understood if you visualize fluid

flowing through a flexible or pliable tube, such as a soft rubber hose. Murmurs can be produced in such a tube by increasing the velocity of flow, by constricting the circumference at any point, by dilating a portion 9and by inserting a taut membrane so that it will vibrate as the fluid flows past. □ Increase of blood flow （血流加速）

high fever,anemia and hyperthyroidism. □ Valvular stenosis （瓣膜狭率）

mitral stenosis （二矣瓣痰窄），aortic stenosis （主动脉瓣狭窄）。 □ Valvular insufficiency （瓣膜矣闭不全）

organic or relative valvular insufficiency （瓣膜器质性或相对性关闭不

全）?

… □ Abnormal blood flow passage （异常血流通道）:ventricular septal defect （室间隔缺损），patent ductus arteriosus （动脉导管未闭）。

□ Abnormal structure in cardiac chambers （心腔内异常结构）。 □ Dilatation or narrowness of cavity of big vessels （血管腔扩张或狭窄）。 ◎ Auscultation （听诊）? characteristic of cardiac murmurs on auscultation （心脏杂害的听诊要点） Location （部位） The location of a murmur is usually significant in determining its site 2、heart rate （心率） 4x intensity of S3 （S3的「强度） 5> influenced by posture （体位影响） pathological S3

yes

有

normal （100bt

of origin （杂音的部位通常对确定其来源部位很重要）。Murmurs of valvular origin are usually best heard over their respective auscultory valve areas （通常瓣膜病交起源的杂音在其各自的瓣膜听诊区听诊最畜 楚）。 Auscultation （听 诊） ?? characteristic of cardiac murmurs on auscultation （心脏杂書的听诊要点）

□ Location （部位）

If a murmur is best heard over mitral valve area, possibly it is originated by the disease of mitral valve （杂音在二尖瓣区桌响…?二尖瓣 病变）；if a murmur is best heard at 3th ?4th intercostal space left to the sternal border possibly it is originated by ventricular septal defect （胸骨左缘第3. 4肋间闻

及「响亮而粗糙的收缩期杂音?…室间隔缺损）.

□ Timing （时期）

★ Systole is the interval between SI and S2 （收缩期指 SI 和 S2 之间的 间隔），and diastole is the interval between S2 and SI （舒张期是指 S2 和 SI 之间的间隔）。

★ Murmurs are either systolic or diastolic , and at times they may be both , or continuous （杂音或为收缩期或为舒张期，有时可能为玫期, 或连续柱）。 □ Timing （时期）

★ Generally speaking, diastolic and continuous murmurs are organic, whereas systolic murmurs might be organic or functional （一般认为，舒 张期和连续性杂音均为器质性杂音，而收缩期杂音可能系器质性或功能 性）。 ★Murmurs can be further divided into early,mid Jate or pan-systolic or diastolic 音可以进一步分为收缩或舒张車期、中期.晚期或全期杂 音）。 □ Quality （性质）

☆ Cardiac murmurs may be described as mild or rough （杂音可形容为 柔和或粗糙）。

☆ Cardiac murmurs may be described as blowing,rumbling or thunderous,sighing, musical （杂音可形容为吹风样.隆隆棒或雷鸣样，喷 射

样，叹气样，乐音样）。

For example, a diastolic rumbling murmur over mitral valve area is the feature of mitral stenosis （二尖瓣区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄 的特征）。Usually harsh holosystolic murmur over the apex area implies mitral insufficiency （心尖区粗糙的全收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不 全）。Diastolic murmur over aortic area implies aortic insufficiency （主 动脉瓣区舒张期杂

音提示主动脉瓣关闭不全）。 ?

□ Intensity （强度）

A widely accepted scheme grading systolic murmurs is Levine （对收 缩期杂音分级的广为接受的方法是Levine 法）。It grades systolic murmurs from I through VI （它将收缩期杂音从I 到VI 进行分级）。

★ The grading of diastolic murmurs refers to the same scheme （对舒 张期杂音的分级可参考同样的方法）。Or it can simply be graded as light, moderate, severe degree （或者简单分级为轻.中.重三级）。

Grading of systolic murmurs

Grade degree of loudness characteristic on auscultation thrill

1 mildest weak, easily be ignored, can

only be heard carefully in quiet

environment

no 2 low-grade easily be heard, mild no

3 moderate obvious no

4 sonorous loud and dear yes

5 very sonorous very loud ,transmit to back obvious

6 loudest deafening^t can be heard with the stethoscope removed from the chest wall. strong □ Transmission （传导）

Some murmurs are transmitted with or in the direction of the blood

stream by which they are produced （有的杂音随着产生的血流而发生传 导，或者以产生该杂音的血流相同的方向而发生传导）。

The murmur of mitral insufficiency can be transmitted to left axilla （二

尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导），the murmur of aortic stenosis can be

transmitted to neck （主动脉狭举的杂音向颈部传导），whereas the murmur

of mitral stenosis is limited to the apex area （而二尖瓣狭窄的杂 音则局限于心尖区）。

□ Shape （形态）

★ Definition （定义）The regular pattern of the change in murmur^s intensity in cardiac cycles （心动周期中杂音强度的变化规律）。 ★ Crescendo murmur （递增型杂音）：Murmur rises in intensity gradually such as the rumbling murmur of mitral stenosis in diastole （杂 音强度逐渐增强，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音）。 ★ Decrescendo murmur （递减型杂音）

Murmur weakens in intensity gradually such as the sighing murmur of aortic insufficiency in diastole （蕖音强度逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不 全的

舒张期叹气样条音）。

★ Crescendo-decrescendo murmur （递增递减型杂音） Murmur rises first and then weakens in intensity such as the murmur of aortic stenosis （杂音先逐渐增强，然后逐渐减就 如主动脉瓣 狭窄的收缩期杂音）。

★ Continuous murmur （连续性杂音） Murmur begins from systole and lasts until next cardiac cycle such as the continuous murmur of PDA.（杂音开始于收缩期，持续劲下一心动 周期的开始，如PDA 的连续性杂音）。 ★ Plateau murmur （一贯型杂音）

The intensity of murmur almost remains the same during the cardiac cvclc such as the holosystolic murmur of mitral insufficiency （心 动周期中杂音强度几乎保持一致］如二尖艇关闭不全的全收缩期杂音）。 □ Dynamic auscultation （动态听诊）

★ This term refers to the technique of altering circulatory dynamics by

means of respiration and a variety of physiological and pharmacological maneuvers and determining the effects of these maneuvers on heart sounds and murmurs （该术语是指通过呼吸和一些 生理.药理方法改变循环动力学，

并确定这些方法对心音和杂音的影响 效果的技巧）。 ★ The intervenes most commonly employed in dynamic auscultation

include respiration, postural changes, the Valsava maneuver, exercise

（最 常用的方法包括呼吸.体位的改变.Valsava 动作.运动等）. ★ Respiration （呼吸） Deep breath （深呼吸）—increase of pressure in thoracic cavity （胸 腔

内压增力口）f more blood returns to heart （回心血量增加）f murmurs originating on the right side of the heart increase in intensity （与右心相 关

的杂音增强）。

★ Postural changes （体位改变）

If the patient lies in a left lateral position the diastolic rumbling

murmur of mitral stenosis accentuates （左侧卧位使二尖瓣狭窄的舒张期 隆隆样杂音更明显）

；if the patient sits and leans forward the sighing murmur of aortic regurgitation becomes more obvious （ 坐位前倾使主 动脉关闭不全邑杂音更明显）。 ★ Exercise （运动）

Exercise （运动）-?heart rate increases （心率增快）-^circulatory blood flow increases （循环血流量增加）f cardiac output increases （心排 血量增加）f organic murmurs accentuate （器质性杂音增强）。 ?Auscultation （听诊）?? clinical importance of cardiac murmurs 杂音的临床意义） Murmurs are not equal to heart diseases （杂音和心脏病不能等同）。That is

to say, a patient who is found to have a cardiac murmur does not certainlv have a heart disease,and vise versa （那就是说，有杂音的人不一

定有心脏病，反之亦然）。

According to whether murmurs are produced by organic lesions ，they can be classified as organic and functional murmurs （根据产生杂音的部 位有无器质性病变，杂音可区分为器质性和功能性杂音）； According to their clinical importance, they can be classified as pathological and physiological murmurs （根据杂曹的临床意义可分为病 理性和生理性杂音）。 Organic murmurs are produced bv organic heart diseases （器质性杂 音是由器质性心脏病所致）。 Functional murmurs include （功能性杂音包括）： ★ Physiological murmurs （生睡性杂音） ★ Hemodynamics changes caused by systemic diseases such as

hyperthyroidism （全身性疾病造成的血液动力学改变（如甲状腺功能亢 进）； ★ Murmurs produced bv relative insufficiency due to organic heart

diseases （有心脏病理意义的相对性关闭不全引起的杂音）。

Organic murmurs and relative murmurs are called pathological

murmurs （器质性杂音和相对性杂音称为病理性杂音）。 □ Differentiation between physiological and murmurs （生理性与病理性收缩

期杂音的鉴别）

physiological most in children and youngsters pulmonary valve area and/or apex area

mild^blowing pathological systolic

Main points age areas quality- pathological varv ary

rough,blowing high-pitch

duration of short duration

under grade 2/6 no no

of long duration usually holosystolic

usually over grade 3/6 if over grade 3/6 thrill transmit in the direction of blood flow intensity thrill transmission □ Systolic murmurs （收缩期杂音）

Mitral valve area （二尖瓣区） Features

Conditions

Functional mild, exercise, fever,

blowing, anemia,pregnancy, under 2/6 of short duration, hyperthyroidism no transmission ____________

rough, blowing, 2/6?3/6 of longer duration mild transmission ______________

rough,blowing 9 high-pitch over 3/6 of longer duration

holosystolic trasmit to left axilla

□ Systolic murmurs （收缩期杂音）

Aortic valve area （主动脉瓣区）

Features mild, accentuated A2

relative mitral insufficiency

due to dilated

left ventricle Organic

features of murmur early-diastolic,

decrescendo, sighing, transmit to apex area, best heard over the second aortic valve area,

Organic Functional Organic rhematic mitral insufficiency

mitral valve

prolapse loud and clear rough, thrill, transmit to neck

□ Systolic murmurs （收缩期杂音）_

Pulmonary valve area （肺动脉瓣区）

Features mild, blowing,

under 2/6 of short duration

similar to physio ? logical murmur^ louder, accentuated P2 rough, thrill, over 3/6, weakened P2 Functional Organic Conditions

hypertension, aortic

Atherosclerosis aortic

stenosis

□ Systolic murmurs （收缩期条音） Tricuspid valve area （三尖瓣区） Conditions children and youngsters （physioloRica l ） relative pulmonary stenosis pulmonary stenosis Functional Features mild, blowing, under 3/6 stronger when inspi- ration rare

Organic □ Systolic murmurs （收缩期杂音） Other areas （其它部位）

area

Functional 2,3,4 intercostal

space

Conditions relative

tricuspid insufficiency due to dilated right ventricle tricuspid insufficiency

features 1/6-2/6 mild, no transmission, sittin 父 softer sonorous rough holosystolic thrilf spurting

□ Diastolic murmurs （舒张期杂音） Mitral valve area （二矣瓣区）

Organic rough,crescendo, mid-late systolic thrill often have may have often have

mitral type

（舒张期杂音） conditions some youngsters Organic ventricular

septal defect

Feature of murmur Patting SI Opening snap Atrial fibrillation X-chest film □ Diastolic murmurs relative or functional mild^dccrcscendo,

mid-late systolic no thrill

no often does not have often does not have aorta type Aortic valve area （主动脉瓣区）

condition

aortic insufficiency

（rheumatic heart disease congenital heart disease, Marfaifs syndrom ）

obvious when sitting

and leaning forward

□ Diastolic murmurs （舒张霸杂音） Pulmonary valve area （肺动脉瓣区） features

Functional mildjimited to this area,

decrescendo,blowing,

accentuated P2 dilatation

conditions relative pulmonary insufficiency due to pulmonary dilatation

called Graham-Stccll murmur （mitral stenosis with

pulmonary hypertension ）

□ Diastolic murmurs （舒张期杂音）

Tricuspid valve area （三矣諭区） Rare.

□ Continuous murmurs （舒张期杂音）

Usually it is heard in PDA.

Characteristic on ascultation （听诊特点）：

Rough, sonorous^ machine ?like, often accompanied by thrilL ?Auscultation （听诊i - pericardial friction sound （心色摩擦音） □ Mechanism of production （产生机制）

Biological ,physics or chemistry factors f Fibrin sediments-trough pericardium-^visceral and parietal pericardial surfaces rub against each other when heart beats —make sounds. □ Characteristic on auscultation ★ rough,high* pitch, scratchy ；

★ superficial, best heard at 3th ?4th intercostal space left to the sternal border ；

★ resemble massaging the ear using the finger. □ Clinical importance

It is often heard in infectious pericarditis. It may still occur in acute myocardial infarction or uremia.

?Auscultation （听诊）-contents （听诊内容） Heart rate （心率）

Cardiac rhythm （心律） Heart sound （心書）

Extra cardiac sound （额外心音） Cardiac murmurs （杂音）

Pericardial friction sound （心包摩擦音）

◎血管检查 重庆医科大学附一院诊断学教研室 秦俭 ◎脉搏（Pulse ）

所选动脉：必须选择浅表的动脉，一般多用橈动脉.特殊情况下，也 可选额动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉.足背动脉。 检查方法：

★主要用触诊方法；

★检查者手蒔并拢；以示指.中指.环指指腹平放于梯动脉手腕处， 仔细感觉脉搏搏动情况。

注意：双侧对比。 ◎脉率（pulse rate ）

★脉搏影响因素类似于心率；

★正常成人安静.清醒时为60?10（）次/分，老年人偏慢，女性稍快, 儿童较快：

★正常人脉率与心率相等。如脉率与心率不一致，脉率小于心率，称 脉搏短细（pulsedeficit ）,见于心房颤动。 ◎脉律（pulse rhythm ） ★正常人脉律规则；

★窦性心律不齐：脉律随呼吸而改变，吸气时增快，呼气时减慢； ★各种心律失常均可影响脉律，如心房颤动时脉律绝对不规则；过早 搏动呈联律时脉搏可有相应发现。

◎脉搏（Pulse ）紧张度与动脉壁情况

★检查方法：将两个手指指腹置于脉搏上，近心端手指用力按压阻 断血流使远心端手指触不到脉搏，通过施加压力的大小和感觉的血管壁 弹性状态判断脉搏紧张度。

★意义：用于判断动脉硬化。 □强弱（Intensity ）

★脉搏的强弱与応搏出量.脉压和外周血管阻力相关。

★洪脉（pulsus magnus ）:脉搏增强且振幅大，见于高热.甲状腺机能

亢进.主动脉瓣关闭不全。 ★细脉(small pulse)：脉搏减弱且振幅低，见于心力衰竭.主动脉 瓣狭窄和休克。

□脉波:

★水冲脉(water hammer pulse)

?定义：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。

?检査方法：检査者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头，可感 觉到犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。

?意义：见于甲状腺机能亢进.严重贫血.主动脉瓣关闭不全.动 脉导管未闭。 ★交替脉(pulsus alterans )

?定义：节律规则而强弱交替的脉搏。一般认为是左室收缩力强弱交 替所致。 ?意:义：是左室衰竭的重要体征。见于高血压性心脏病.急性心肌梗 死和主动脉瓣关闭不全。

★奇脉(paradoxical pulse)

?定义：吸气时脉搏明显减弱或消失。

?机理：心包缩窄?(吸气)?回心血量I ?一右心I ??排入肺循 环的血量I f f 月击静脉回流入左心I f f 房血量I f f 左室排血I f f 脉搏2 O

?意义：系左室搏血量减少所致。见于心包积液.缩窄性心包炎.心 包填塞等。 ★无脉(pulseless)

?定义：脉搏消失。

?意义：

O 严重休克；

?多发性大动脉炎：由于某一部位动脉闭塞，导致相应部位脉搏消失。

◎血压(Blood pressure)

□测量方法?…直接测压法：

★经皮穿刺将导管由周围动脉送入主动脉，导管末端接测压系统， 自动显示血压值。

★优点：准确.实时.不受外周动脉收缩的影响。 ★缺点：需专用设备.技术要求高，有创伤。 □测量方法?…间接测量法： ★即袖带加压法，以血压计测量。 ★血压计有汞柱式.弹簧式和电子血压计。 ★优点：简便易行，无创。 ★缺点：易受多种因素影响，尤其外周血管舒缩变化的影响。 ★操作规程： ?被检看者在安静环境休息5?10分钟； ?取仰卧位或坐位，被检査者上肢(一般右上肢)裸露伸直并轻度 外展； ?肘部置于心脏同一水平； ?气袖中央位于肱动脉表面，将其贴紧皮肤缠于上臂，使其下缘在 肘窝以上约2?3 cm,袖带松紧以能放入1?2指头为宜。 ?检査者触及肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上， 轻压听诊器胸件，不可塞入袖带下； ?向袖带内充气，边充气边听诊，待动脉音消失后，在继续升高 20?30 mmHg,然后缓慢放气，双眼随汞柱下降，据听诊结果读出血 压值。 ★血压判断?…KorotkolT 5期法： ?第1期：首先听到的响亮拍击声，代表收缩压(SBP) ?第2期：随后声音变得柔和、吹风样； ?第3期：拍击声重新出现； ?第4期：声音突然变得沉闷；

?第5期： 声音消失。此时对应的汞柱数值为舒张压(DBP)o

□血压标准：

类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)

理想血压 < 120 <80

正常血压 <130 <85

正常高值 130-139 85-89

1级高血压 140-159 90-99

2级高血压 160479 100-109

3级高血压 ^180 M110

单纯收缩期高血压$140 <90

□血压变动的临床意义：

★高血压：

?定义：未服降压药物情况下2次或2次以上非同日血压均达到140 和/或 90mmHgo

?分类：原发性和继发性(或症状性)。约95%为原发性，是指经过 多方面检查仍不能找到确切病因的高血压；不足5%为继发性，是指已 有明确病因的高血压，血压增高只是某些疾病的一种表现。

★低血压：

?定义：凡血压低于90/60 mmHg 为低血压?

?临床意义:如一贯血压均偏低，亦无症状，称生理性低血压；持续 低血压多见于严重疾病,如休克.心肌梗死.心包填塞。 ★双上肢血压差别显著：

?正常双上肢血压差别5?lOmmHgo 如超过该范围舒异常，见于多 发性大

动脉炎。

?上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢20?40 mmHgo 如下 肢血压等

于或低于上肢，见于主动脉缩窄或大动脉炎。 □脉压 (pulse pressure) ★ 定义：收缩压与舒张压之差。 ★正常值：30?40 mmHgo ★临床意义：

?增大：见于主动脉瓣关闭不全.动脉导管未闭.动静脉痿、严重 贫血.甲状腺功能亢进.动脉硬化。

?减小：见于心包积液.严重心力衰竭。 ◎血管杂音及周围血管征 □静脉杂音(venous imirmur)

★颈静脉营营声：在右锁骨上窝可出现低调、柔和.连续性杂音，坐 位和站立明显，卧位减弱或消失，用手指压迫颈静脉则消失。系颈静脉 血液快速回流入口径较宽的上腔静脉所致。 血管杂音及周围血管征

□动脉杂音(arterial murmur) ★多见于周围动脉、肺动脉.冠状动脉；

★甲状腺功能亢进症：甲状腺侧叶的连续性杂音，提示局部血流丰富； ★肾动脉狭窄：在上腹部或腰背部闻到收缩期杂音； ★外周动静脉痿：相应部位出现连续性杂音。 □周围血管征(peripherial vascular signs) 见于脉压差增大时，主要 见于主动脉瓣关闭不 全.甲状般机能亢进.动脉导管未闭等。 ★枪击音(pistol shot sound):在四肢动脉处听到的一种与心跳一致短 促如射枪的声音。 听诊部位常选择股动脉.肱动脉。 ★ Duroziez 双重杂音：以听诊器膜型体件稍加压于股动脉或肱动脉，

可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。 ★毛细血管摊动征(capillary pulsation)：用手指轻压患者指甲末端, 或以玻片轻压病人口唇粘膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白 的局部边缘发生有规律的红.白交替改变。 ★点头运动(head bobbing):重度主动脉瓣关闭不全可见头部和心 动周期：致的规律性点头运动。 ★ 水冲脉(water hammer pulse) ? ★颈动脉搏动。 ?Main symptoms and signs of common diseases of circulatory system The

First Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Sciences QIN Jian ◎ Mitral Stenosis (MS)(二尖瓣狭窄)

□ Brief account ： Mainly caused by rheumatic fever. □ Pathophysiology

In MS f (diastole) blood flow from left atrium (LA) to left ventricle (LV) impeded-*pressure in LA risescompensatory dilation of LA

X dilation and congestion of pulmonary veins and capillaries-^increase in resistance of pulmonary circulation-^pulmonary hypertension-bright ventricular hypertrophy-bright heart failure. □ Symptoms ★ Mild: no symptom or symptoms of mild degree. ★ Dyspnea on exertion (劳力性呼吸困难)，cough and hemoptysis ，

paroxysmal nocturnal dyspnea (夜间阵发性呼吸困难)OF pulmonary edema (肺水肿). □Signs □ Inspection: ★ Mitral faces; ★ Apex beat displaced to left. □ Palpation: ★ Diastolic thrill over apical area. □ Percussion: ★ Cardiac dullness becomes pear shaped. □ Auscultation: ★ Localized crescendo rumbling mid and late diastolic murmur which is clearer when lying on left side; ★ Accentuated SI over apical area;

★ Opening snap;

★ S2 Splitting or accentuated; ★ Graham Steell murmur.

?Mitral Insufficiency (or regurgitation) (MR)(二尖瓣关闭不全)

□Brief account:

★Mainly caused by rheumatic fever;

★Also a relative mitral insufficiency secondary to enlargement of LV> □Pathophysiology

In MR—（systole）—part of blood in LV returns to LA—LA contains more blood and its pressure increases-^compensatory dilation of LA;

In WIRf （diastole） f LV receives both normal content of blood of LA and blood returning from LV to LA—volume load of LV increases-^ compensatory LV dilation.

□Symptoms

★Early stage: no subjective symptoms, lassitude and palpitation.

★Late stage: heart failure.

□Signs

□Inspection:

Apex beat is rather diffuse and displaced downwards and to left.

□Palpation:

Apex beat is rather diffuse and displaced downwards and to left； heaving apex impulse.

□Percussion:

The area of cardiac dullness shifts to left and downwards at first. Later it also shifts to right.

□Auscultation:

★Harsh blowing pansystolic murmur of

grade HI or louder, widely spread, not localized, transmitted to left

infrascapular angle;

★ SI is weakened and P2 is accentuated and split.

?Aortic regurgitation （Insufficiency ,AI）（主动脉瓣关闭不全）

□Brief account：

★Mainly caused by rheumatic fever;

★Sometimes caused by non-rheumatic fever such as bacterial endocarditis （细菌性心内膜炎），syphilis （梅毒）and congenital heart disease.

□Pathology

★In Alf （diastole） f LV receives blood both coming from LA and returning from aortablood volume in LV https://www.360docs.net/doc/0010966641.html,pensatory LV dilatation;

★In Al—blood returning to LV can lift up leaflets of mitral valve

-?relative mitral stenosis.

★Blood returning to LV f DBP l -?peripherial vascular signs.

□Symptoms

★No symptoms in the early stage.

★Palpitation, precordial malaise, heart failure.

□Signs

★Inspection:

The patient's face may be pale;

apex beat is displaced downwards and to left.

★Palpation:

Apex beat is rather diffuse and displaced downwards and to left; heaving apex impulse.

★Percussion：

The cardiac dullness may be the shape of a boot.

★Auscultation:

①Sighing diastolic decrescendo murmur （舒张期叹气样递减杂音）may be heard over the area of aortic area and the 2nd aortic area. The murmur is easily audible w hen patient sits and leans against forward.

② A rumbling mid?diastolic murmur which is called

Austin-Flint murmur may be heard over the apex area.

★Peripherial vascular signs: （caused by increased pulse pressure）

①head bobbing ;②visible pulsation of caroid arteries ;③signs of capillary pulsation ;④water hammer pulse ; ?pistol shot sounds over femoral arteries and Duroziez^ murmur.

?Heart Failure （心力衰竭）

□Brief account：

★In certain pathological circumstances^if cardiac output is below the level of adaptation to the needs of human body, heart cannot maintain effective circulation^ Therefore a series of symptoms and signs develop.

★It may be classified as acute and chronic heart failure according to its clinical course.

★It may be classified as left, right and bilateral heart failure according to the clinical manifestations.

?Left heart failure （左心衰）

□Brief account：

?The main pathological change is pulmonary congestion （肺淤血），pulmonary edema develops in severe cases. ?It may be seen in hypertensive heart disease，coronary heart disease

and aortic insufficiency or mitral insufficiency.

□Symptoms

★Dyspnea is the earliest symptom:

?Exertional dyspnea;

?Paroxysmal nocturnal dyspnea;

?Orthopnea （端坐呼吸）；

?Cough with sputum or cough with blood stained sputum;

?Cough with pink frothy sputuin（粉红色泡末痰）in pulmonary edema.

□Signs

★Inspection: Cyanosis and orthopnea;

★Palpation: Pulse alternans;

★Percussion :

Findings of respective organic heart diseases such as rheumatic heart disease, congenital heart disease and so on;

★Auscultation:

★Findings of primary organic heart diseases such as rheumatic heart disease, congenital heart disease and so on;

★Fast heart rate and diastolic gallop rhythm; moist rales （湿罗音）over both lung bases （肺底部）；in pulmonary edema moist rales over both lungs. ?Right ventricular failure （右心衰竭）

□Brief account：

★The main pathological change is systemic congestion （体循环淤血）, often secondary to left ventricular failure.

★it is seen in pulmonary heart disease, some congenital heart diseases.

□Symptoms

★Edema （水肿）occurs in the lower part of body.

★Visceral congestion （腹胀nausea（恶心），poor appetite （食欲不振）and diarrhea （腹泻）.

□Signs

?Inspection:

Dilatation or engorgement of the jugular vein （颈静脉充盈或怒张）；

Cyanosis and edema in the lower part of body.

?Palpation:

Enlargement of liver with tenderness （肝脏增大和压痛），positive hepatojugular reflux （肝颈静脉回流征阳栓）.

?Percussion:

Pleural effusion （胸腔积液）and ascites （腹水）；signs of primary heart diseases.

?Auscultation:

Relative systolic murmur over tricuspid valve area due to right ventricular enlargement; signs of primary heart diseases. ?Pericardial effusion （心包积液）

□Brief account：

★Normally 30?50 ml liquid in pericardial cavity;

★Refers to more effusion in pericardial cavity;

★May be caused by infective pericardial changes such as tuberculosis （月市结核）and non? infective pericardial changes such as tumor.

□Symptoms

★Sensation of pressing or pain over the precordial region;

★Dyspnea, cough or edema;

★Fever, perspiration, lassitude ?

□Signs

?Inspection:

?Dyspnea;

?Jugular venous engorgement;

?Diminution in strength of the apex beat or absence of the apex beat;

★Palpation:

?Diminution in strength of the apex beat;

?Rapid and weak pulse or paradoxical pulse in large effusion.

★Percussion:

? Enlargement of cardiac dullness bilaterally; Heart border

changes according to body，

position and the outline of heart border can be enlarged?widening of base of heart in recumbent position.

?Auscultation:

?Little effusion-? pericardial friction sound;

?Large effusion??

sounds （ remote heart sounds）,

?Large efTusion…

hepatojugular reflux.

◎咳嗽与咳痰（cough and cxpctoration）

重庆医科大学附属一院肺科粟毅

◎咳嗽

■保护性反射动作

■病理现象

［发生机制］

■刺激

■纤维传入（大部分）刺激

■延髓咳嗽中枢

■喉下神经.膈神经与脊神经

■咽肌.声门、膈与其他呼吸肌

■咳嗽动作

［病因］

■呼吸道疾病_

■胸膜疾病

■心血管疾病

■中枢神经因素

◎咳痰

■病理性分泌物排出口腔

■少量粘液呼吸道粘膜保持湿润

■多种成份混合成痰

■呼吸道感染和肺寄生虫病时

［临床表现］

1.咳嗽的性质

■干性咳嗽

■湿性咳嗽

2.咳嗽的时间与节律

■突然出现的发作性咳嗽

■长期慢性咳嗽

3 ?咳嗽的音色咳嗽声音的色彩和特点

■①咳嗽声音嘶哑

■②金属音调咳嗽

■③阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）

■④咳嗽声音低微或无声

4.痰的性状和量

■痰的性质可分为粘液性.浆液性、粘液脓性.脓性.血性等

■铁锈色痰：肺炎链球菌

■脓痰有恶臭气味者:厌氧菌感染

■黄绿色或翠绿色痰:铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染

■痰白粘稠.牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染

■大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蝴病（包虫病）。

■日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌

■急性呼吸道炎症时痰量较少

■支气管扩张症.肺脓肿.

多时静置后出现分层现象：上层为泡沫,中层为浆液或浆液脓性织碎屑

［伴随症状］

■发热

■胸痛

■呼吸困难

■大量脓痰

■咯血

■杵状指（趾）

■哮鸣音

［问诊宴点］

■发病年龄，咳嗽时间长短和节律等

■咳嗽程度.音色等

■咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色.性状.

◎咯血（hemoptysis）

■喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出

■与口腔、鼻.咽部出血鉴别

■上消化道出血引起的呕血鉴别

______ _驱

瞬第楼茂苓管扩张症丽炙廉化性渍病、肝硬化、急性糜市疹

■神经精神因素

［发生机制及临床表现］

从发生机制及症状表现分析，将呼吸困难分为如下几种类型 ■1.肺源性呼吸因难 ■2.心源性呼吸困难 ■3.中毒性呼吸困难

■4.神经精神性呼吸困难 ■5.血液病 1. 肺源性呼吸因难

肺源性呼吸困难是呼吸系统疾病引起的通气.换气功能障碍，导致 缺氧和(或)二氧化碳潴留引起

临床上分为三种类型： ■(1)吸气性呼吸困难 ■(2)呼气性呼吸困难 ■(3)混合性呼吸因难 2 ?心源性呼吸困难 左心衰竭机制为：

■①肺淤血，使气体弥散功能降低

■②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢 ■③肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少 ■④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激 半坐位或端坐体位呼吸(orthopnea) 夜间阵发性呼吸困难

夜间阵发性呼吸困难发生机制 夜间阵发性呼吸蘇发作症状 "心源性哮喘"(cardiac asthma) 奁心衰竭发生机制：

■临床上主要见于慢性肺心病.渗出性或缩窄性心包炎 3. 中毒性呼吸困难

■酸中毒大呼吸(Kussmaul 呼吸) ■急性感染和急性传染病 ■某些药物和化学物质 4. 神经精神性呼吸困难 ■重症颅脑疾患

■軽

■叹息样呼吸

5. 血液病

■重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等

■大出血或休克时

［伴随症状］

■①发作性呼吸困难伴有哮鸣音

■②伴一侧胸痛

■③伴发热

■④伴咳嗽、咳脓痰

■⑤伴昏迷

［问诊要点］

■①冠喊曲难发生的诱因.表现，是吸气性.呼气性还是吸呼都感困难 ■②起病缓急，是突发性、还是渐进性

■③呼吸困难与活动.体位的关系，昼夜是否一样

■④是否伴有发热.胸痛.咳嗽.咳痰，咳痰的性状，有否咯血，咯血 量及血的性状

■⑤有无排尿.饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾病病史

■⑥有无药物.毒物摄食史及头痛.意识障碍.颅脑 外伤史等 ?PHYSICAL EXAMINATION OF CHEST I)R LIU ZHONG

DEPARTMENT OF CHEST MEDICINE

THE FIRST ASSOCIATED HOSPITAL OF

CHONGQING UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES

◎ The relation between X-ray study and physical examination of chest

Careful examination of chest should enhance our ability to interpret the x-ray films, and the chest film should serve as a check on the physical

examination

External and skeletal landmarks 体表和骨骼

标记

1, suprasternal notch 胸骨上切迹

manubrium sterni 购骨柄

3, sternal angle (Louis angle)胸骨角

infrasternal angle (costal angle)

5, xiphoid process 剑突

1. midsternal line 胸骨中线

2. midclavicular line 锁骨申线

3. anterior posterior\ midaxillary line

4. midspinal\vertebral line (posterior midline)

5. scapular line 肩胛线

?Natural lacuna and anatomic region L axillary fossa 窝 2. suprasternal fossa 3? supraclavicular fossa 4. infraclavicular fossa 5? suprascapular region 6. infrascapular region 7. intcrscapular region

?Sequence of chest examination

Inspection 望诊 Palpation 扪诊 Percussion 叩诊 Auscultation 听诊 ?INSPECTION What to observe

1. The general nutrition 营养 and musculoskeletal development 骨骼肌 肉发

育

2. The skin and breasts

3. The anteroposterior diameter of the thorax.

4. The general slope 斜度 of the ribs and the width 宽度 of the subcostal angle 册骨下角 、

5. The presence of retraction 凹陷 or bulging 突起 of interspaces 肋间隙

6. The shape and symmetry 对称 of chest

7. The type, rate and depth of quiet breathing ?The shape and symmetry 对称 of chest

□ Flat chest: AP diameter is decreased and is usually less than half of transverse diameter

□ Barrel chest: AP diameter is increased and is almost equal to or more than the transverse diameter

□ Funnel chest: a depression of the sternum

□ Pigeon breast: an anterior protrusion of the sternum

^Unilateral retraction 凹陷 of the chcst:atclcctasis 肺不张，pleural

thickening 胸膜增厚 and trauma 外伤

^Unilateral bulging 凸起 of the chest:pleural effusion 胸腔积液,

pneumothorax 气胸

?Respiratory rate and types □ Normal respiration Normal respiratory rate 16-20 /minute and quite regular in depth and rhythm 节亀 Normal ratio of respiratory rate to pulse rate is approximately 1 : 4 □ Abnormal types of respiration Bradypnea: the breath rate is below 12 times/min Tachypnea: the breath rate is over 24 times/min □ Bradypnea: the breath rate is below 12 times/min

Overdosage of sedatives 镇静剂，anesthetic 麻醉：increase of intracranial pressure 颅内压 □Tachypnea: the breath rate is over 24 times/niin

?Increase of oxygen demand (exercise, fev er, hyperthyroidism 甲亢) * Restriction of respiratory movement (paralysis 麻痹 of breath muscle, pain ，elevation of diaphragm, obesity) * Hypoxia 低氧血症(pneumonia ，pleuritis 胸膜炎 ^pneumothorax, emphysema 肺气肿，left heart failure, anemia 贫血)

□Apnea 呼吸暂停：the temporary cessation of breathing Apnea(periodic):the temporary cessation of breathing because of the depress of respiratory centre * Cheyne-Stokes breathing(depress of respiration by sedatives, congestive

充血性 heart failure ，damage of brain at the level of cortex 皮质) * Biots breathing ( increase of intracranial pressure, depress of respiration by sedatives ，damage of brain at the level of medulla 延髓) Abnormal types of respiration □ Hyperpnea (Kussmaul's breathing): an increased depth of breathing and

is associated with metabolic acidosis 代谢性酸中毒 and uremia 尿 毒症) □ Dyspnea 呼吸困难：consciousness of difficulty or effort in breathing * acute distress 重度窘迫

* nasal flaring or pursed lip 缩唇 breathing

* audible signs (stridor or wheezing)

* cyanosis 爱组

* using accessory 辅助 muscles

?Artificial vertical landmarks 人工垂直标记

6, rib 肋骨 7, intercostal space 肋骨间隙 & scapula 肩胛骨 宀 9, spinous process 脊柱棘突 10, costalspinal angle 肋脊角

□Inspiratory dyspnea吸气性呼吸困难：

o effort is the greatest in the inspiratory phase

o obstruction in the trachea or major bronchi (tumorjoreign body, severe laryngitis 喉炎)

Auscultation is the technique of listening to sounds produced in the body. Auscultation of the chest is used to identify lung sounds and can yield information about the flow of gas through the tracheobronchial tree and the presence of alveolar consolidation, secretions， or bronchial obstruction.

1? The stethoscope usually has two heads

★the bell is used to detect low-pitched sounds and must be loosely applied to the skin

★the diaphragm is used to detect high-pitched sounds and is applied ? Wheezing 哮鸣：high pitched sound caused by air flow through constricted airways, most often heard in expiratory phase

O Sonorous 鼾音：lower-pitched sound caused by air flow through trachea or main bronchi. It sounds like snoring

(3)Pleural friction rub 胸膜摩擦音The inflamed roughened surfaces of pleura rubbing together during respiration produces a very characteristic sound.

Pleural Quality Area being Time Influencing factors friction rub heard of occurring

?Coarse rales粗湿罗音

Rales Quality of

Pitch Origin Time of

occurring

After

cough

Indication

Fine Fine,

Crackling

High Alveoli End of

inspiration

Not

cleared

Inflammation

or congestion

of alveoli

Medium Medium Bronchioles Middle Not

cleared Inflammation of smaller bronchi or bronchioles

Coarse Coarse,

Bubbling

Low Bronchi Early Cleared Inflammation

or secretion of

bigger bronchi

and trachea

Coarse Lower part Superficial of the chest in the Midaxillarv line At the end of

inspiration or

the beginning

of expiration

Taking deep breath

Firmly pressing the

stethoscope over the

thoracic wall