医疗十三项核心制度(惠州版)

医疗核心制度

1、首诊医师负责制

2、三级医师查房制度

3、疑难病例讨论制度（修改）

4、会诊制度（更新）

5、危重患者抢救制度

6、手术分级管理制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度（筛选原有的）

9、分级护理制度

10、查对制度

11、病历书写基本规范与管理制度

12、医师值班、交接班制度

13、临床用血制度（更新）

首诊医师负责制

（一）、凡经挂号的病人，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。

（二）、首诊医生应仔细询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。

（三）、首诊医生经仔细检查发现该患者疾病不属本科范畴，由该医生对病人进行必要的检查，做出初步诊断，提出处理意见，做好病历记录转相关科室诊治。

（四）、首诊医生经仔细检查发现该患者的病情属多科情况兼有，或病情较为复杂需其他科室会诊时，由首诊医生或科主任及时组织会诊工作，确定治疗方案及主管科室。

（五）、对急、危、重或疑难的病例，应立即请上级医生会诊或请相关科室急会诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救并报告科主任，待病情稳定后再护送入病房。对需要立即施行手术的患者应及时施行手术。首诊医生应向病房主管医生或手术医生直接交班。如需转科，由首诊医生与转入科室联系并做好转科的护送及交接患者工作。

（六）、如遇重大抢救的病例，应立即报告上级医生、科主任和院领导。凡涉及司法、纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

（七）、对需要转院的病例，需经科主任同意，向患者及家属解释清楚，待病情稳定后与接受医院联系，取得对方同意才能转院。特殊情况上报医务部。

（八）、如发现推诿病人而延误病情或造成不良后果者及导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医生责任。

三级医师查房制度

（一）、科主任或主任、副主任医师查房制度

1、科主任查房一般每周一次以上，主任、副主任医师每周二次以上。重点解决疑难、危重病例的诊断、治疗，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查新入院或普通病人的诊断治疗计划，抽查病历质量，进行必要的教学工作。

2、查房前主治医师应向主任提出重点病例需解决的问题，主任预先作必要的准备，住院医师（进修、实习生）要作好各项资料和报告病情准备。

3、参加主任查房的人员包括科室（病区）的各级医生、护士长或责任护士。查房完毕经治医师应在病程记录中应记载主任查房的意见。

4、遇特别严重抢救的病例，主任应及时指导抢救，并决定是否邀请院内、外会诊。

5、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

（二）、主治医师查房制度

1、一般每日查房一次，每次查所负责的住院医师所管病床的病人。查房前一天，住院医师（进修、实习生）应做好汇报病情的准备。

2、对所管的病人进行系统的查房，着重解决病人的诊断与处理等问题，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点查房讨论，安排特殊检查、治疗或手术时间，决定手术参与者。

3、查房时住院医师、进修、实习生或责任护士（必要时）均应参加。查房完毕，经治医师应在病程记录中摘要记载主治查房意见。查房过程中，主治医师应针对本组病人的实际，有目的地考察本组医生对病人临床资料地掌握情况，体检和辅助检查有无错漏，诊断是否确切，处理是否妥当。并对病人做出可能的诊断、最佳处理方案的选择等方面提出自己的意见，以便接受主任的考查。

（三）、住院医师（进修、实习生）查房制度

1、一般每天查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。重点查房一般安排在下班前。住院医师查房时，进修、实习医生要参加。危重病人随时巡视。

2、每天对经管病人全面查房与重点查房相结合。全面查房主要是解决经管病人的初步诊断、检查、治疗、护理及与治疗有关的饮食、生活等问题。重点查房主要对危重、疑难病

人加强观察、进行分析，解决诊断与治疗问题。查房时应先对经管的危重疑难，新入院或手术后患者进行巡诊，详细询问病情，做必要的全面体检，分析有关辅助检查结果，进行初步诊断，做出可行的诊疗计划（包括各项检查、治疗护理、饮食等）。

3、每天查房情况应由经管医师（进修、实习生）每天或随时记载于病程记录中，包括上级医师查房意见，手术后记录，出院病人的记录等均应依时填写，以便主治医师随时了解，供上级医师对住院医师（进修、实习生）的医疗质量、业务水平的考察依据。

疑难病例讨论制度（修改）

凡科内遇疑难病例，病人住院1周未能明确诊断、治疗效果不佳、病情严重，由住院医师或主治医师提出病区（或诊疗组）内讨论。先由管床的住院医师（进修、实习医师）整理有关病历资料，由诊疗组长或科主任决定讨论时间，让大家做好发言准备。一般由科主任或诊疗组长主持，指定专人记录。参与人员要认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。主持人要简要总结讨论意见，提出诊断与处理最佳方案。

对诊断不明或治疗无效且住院时间超过10天的患者，科主任应及时向医务部汇报，并由医务部组织多科进行讨论。主管医师应做好多科讨论准备，并做好书面记录。

会诊制度（更新）

一、会诊分类：按范围分：科间会诊、全院会诊、院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊。

二、急会诊要求10分钟内到位，普通会诊在48小时内完成。

三、会诊医师资质与责任：普通会诊要求主治医师及以上职称人员承担，急诊会诊可由科室指派医师完成；会诊医师承担相应会诊责任。

四、会诊流程：

（一）、凡遇疑难病例，需要其他科室协助诊疗的病例，应及时申请会诊。

（二）、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单并及时送到被邀科室，应邀科室一般要在48小时内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻症患者，可带患者到专科检查。

（三）、急诊会诊：一般急会诊，由住院医师填写会诊单，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内到位。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊申请单，或在会诊申请单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往，不得延误。

（四）、全院会诊：对于住院10天仍不能明确诊断及治疗无效的病人，应申请全院会诊，由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由医务部主持。

（五）、院外会诊：本院若有难以诊治的疑难病例，可申请院外会诊，先由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持，主管医师作好

记录。

五、专科会诊：

请眼科、耳鼻喉、口腔等专科会诊时，申请会诊科室应在规定时间内带病人及会诊申请单到相应专科门诊（专科检查设备均在门诊）会诊，病人确有不便时以电话形式通知相应专科门诊急会诊。非正常工作时间会诊请先以电话形式通知专科病房值班医生急会诊。

危重患者抢救制度

（一）、对危重病人应详细询问病史，仔细体格检查，准确掌握疾病诊断及抢救指征并及时进行抢救。

（二）、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病危通知单，并将病情及时报告上级医生；科内抢救由科主任、正（副）主任医师组织实施，遇有其他科的疑难问题应及时邀请会诊，特殊情况需报告医务部、院长、或医疗总值班，同时填写病危通知单。

（三）、在抢救过程中，应按规定作好各项记录，若因抢救来不及记录时，须在结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（四）、做好急救（抢救药品、器械等）准备工作，随时检查，随时补充，药剂科、医学工程部等有关科室应保证药品、器械等的正常供应，便于抢救工作，不得因抢救而忽视正规操作和消毒隔离工作。

（五）、若遇特殊情况，超出本科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救小组，加强抢救工作。

（六）、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等必须及时处理，避免延误抢救。

（七）、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，避免造成事故和交叉感染。

（八）、一切抢救药品、物品、器械、敷料等均应放在指定位置，并有明显标记，不准随意挪用或外借。

（九）、药品、器械等用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处以备再用。

（十）、每日核对抢救物品、检查器械等一次，保证正常运转，每班交接，做到登记帐目与抢救物品相符；无菌物品合格率、抢救器械完好率必须达100%。

手术分级管理制度

为加强手术管理，确保手术质量和手术安全，提高医疗质量，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等规定，结合医院实际，制定本制度。

第一条分级原则：按住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师进行手术分级制。

第二条手术医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）低年资住院医师：从事住院医师临床工作不满3年，或硕士生毕业，从事住院医师工作不满2年者。

（二）高年资住院医师：从事住院医师临床工作3年以上，或硕士生毕业，并从事住院医师工作2年以上者。

（三）低年资主治医师：担任主治医师工作不满3年，或临床博士生毕业从事临床工作不满2年者。

（四）高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业从事临床工作2年以上者。

（五）低年资副主任医师：担任副主任医师工作不满3年者。

（六）高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

（七）主任医师。

第三条手术分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

注：微创（腔内）手术类别提高一级列入各分类手术中。

第四条各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步参加并熟练掌握一级手术，可参加二级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下进行二级手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，在上级医师指导下参加三级手术。

（四）高年资主治医师：掌握三级手术，可在上级医师指导下参加一些四级手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步进行四级手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下进行四级手术，可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是进行新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（八）具有医师执业证的进修医师、临床研究生的手术范围同住院医师，但仍须在上级医师指导下进行。

第五条手术审批权限

（一）日常手术

1、一级手术：由主治医师以上审批并签发手术通知单。

2、二级手术：由副主任医师以上审批，高年资主治以上人员签发手术通知单。

3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。

5、开展重大的新手术或探索性手术项目，需报医务科，并经过相关评审后方能实施。

（二）急诊手术

预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，必要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在紧急抢救的情况下，请示上级医师的同时，也须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

（三）外出会诊手术

本院执业医师受邀外出会诊手术时，必须严格按照《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》及《惠州市第一人民医院会诊制度》要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本规定的相应手术级别。

（四）特殊手术

凡属下列情况之一的可视为特殊手术：

1、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士等。

2、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。

3、可能引起司法纠纷的。

4、高风险手术。

5、大器官或多器官移植。

6、其他相当以上情形的手术。

以上特殊手术需经科内讨论，科主任或首席专家签名上报医务科审批备案，必要时业务副院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

（五）其他

科主任对手术的质量和安全负责，有权对各级医师手术范围进行调整。对业务好、能力强的医师可批准主持超过其手术范围的手术，但原则上只能越级一级，并须向医务科备案；对能力和经验不足，不能胜任其手术范围的医师，则应加强培养，先做较低难度的手术，经审批后方可进行相应级别的手术。

第六条邀请外院执业医师来我院参加手术，专科主任必须上报医务科审批，并按《执业医师法》的要求办理相关手续并备案。

第七条外籍或境外医师来院执业（手术）按国家有关规定审批。

术前讨论制度

（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。三级以上（含三级）手术必须进行术前讨论。

（二）三级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。

（三）特殊手术、高风险手术需要报请医务部，必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论由医务处组织，患者所在科室科主任主持，必要时请主管院领导参加。

（四）、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。

（五）、术前讨论时，经治医师应对手术病例准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等，有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

（六）、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

（七）、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

（八）、科主任最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。

（九）、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记入记录本和病历中。

（十）、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。

（十一）、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。

死亡病例讨论制度（筛选原有的）

（一）、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检或病理报告发出后1周内进行讨论。

（二）、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。

（三）、死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

（四）、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理、一、二、三级护理。

（一）、特级护理

1、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2、护理内容：

（1）、安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

（2）、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

（3）、备好急救所需药品和用物。

（4）做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

（二）、一级护理

1、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2、护理内容：

（1）、严密观察病情变化。一般每15～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

（2）、严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

（3）、加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

（三）、二级护理

1、适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。

2、护理内容：

（1）、1～2h巡视病人一次，观察病情。

（2）、按相应护理常规护理。

（3）、给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

（四）、三级护理

1、适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

2、护理内容：

（1）、每班巡视病人，观察病情。

（2）、按相应护理常规护理。

（3）、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

查对制度

（一）、医嘱查对制度

1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经下达口头医嘱的医师确认后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可转抄和执行。

（二）、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无混浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药【2005】438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7、严格执行床边双人核对制度。

（三）、手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

（四）、输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1、抽血交叉配血查对制度：

（1）、认真核对交叉配血单、病人血型验单、病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

（2）、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

（3）、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

（4）、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

（5）、抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2、取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3、输血查对制度：

（1）、输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

（2）、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

（3）、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

（4）、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

（5）、完成输血操作后，再次进行核对医嘱、病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（五）、饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开餐前在病人床头再查对一次。

4、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

（六）、供应室查对制度

1、准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

2、发器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。

3、收器械包时，要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。

4、灭菌时查温度、压力、时间、灭菌后查灭菌效果、指示剂及有无湿包情况，达到要求后方可发出。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写的基本要求

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要按照国际疾病分类（ICD-10）书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、μm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）等。

六、病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、书写过程中出现错字时，应当用原墨水笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改时间，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：

（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名（如仅供教学资料使用，可不归档保存）。

（二）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年及未取得执业资格的见习医师）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。

九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要具体到时分。如2012年3月4日下午5时30分写成“2012-03-04 17：30（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。

十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、输注血制品及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在人院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

十二、各种记录结束时应签全名并清楚易认。

十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。

十四、人院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时人出院(死亡)记录。病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。

十五、危重患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。

十六、各种专项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。

十七、辅助检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。

门（急）诊病历

一、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历统一使用广东省门（急）诊病历一本通，封面内容应当包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻、既往病史、药敏史、医保号、工作单位、职业、通讯地址、联系电话、监护人姓名、监护人与患者关系、联系地址、联系电话。

接诊医院每次记录病史时，接诊医生必须在通用病历的上方注名就诊医院、就诊科别和就诊时间，患者先后到同一医院不同科室或不同医院就诊时，接诊医生必须另起一列记载病历。

三、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急诊）抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。

六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（一）初诊病历记录书写内容及要求

1、封面：患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻、既往病史、药敏史、医保号、工作单位、职业、通讯地址、联系电话、监护人姓名、监护人与患者关系、联系地址、联系电话。

2、内容：

（1）首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。时间以24小时制和国际记录方式，月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0。

（2）就诊科别

（3）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。

（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。

（5）体检：一般情况：急诊病人常规测量T、R、P、BP，一般患者根据病情需要重点选择。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

（6）辅助检查结果。

（7）诊断：诊断或初步诊断。

（8）处理意见：应记录①使用的药品名称及使用方法。②实验室检查和辅助检查项目；

③进一步检查措施或建议。④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。⑤休息方式，假单给假时间，传染病、疫情报告时间。

（9）签名：经治医师签全名。

（10）门诊手术记录参照住院病历“手术记录”要求进行书写。（门诊手术包括介入、内镜、超声引导下的诊断治疗、人流及妇科门、急诊的各项治疗等。如为住院病人，手术记录放在病历中统一保管，原则上要求电脑打印。如为门诊病人，手术记录可在门诊病历上手写，参照住院病历手术记录的格式完成。手术记录要求由手术者完成）

（二）复诊病历记录内容及要求

1、日期：年、月、日，急诊要注明时、分。

2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、补充的实验室或其他特殊检查。

5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。

6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

七、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

八、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

对办理入院者，应按照住院病历的要求对各项记录进行书写。未办理入院者，应当书写留观期间的观察记录。包括每次诊察的日期、急危病人的病情变化、上级医师的诊查指导意见、抢救或治疗处理方法、病重、急危患者的病情告知情况及患方签名等内容。

住院病历

一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、手术护理记录单、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）等。

二、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成（包括有处方权医师的审核签字）；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

三、入院记录的要求及内容

（一）患者一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（无症状时可写体征）及持续时间。

（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：起病诱因、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物及药物过敏史等。

凡药物过敏者，应在病历的既往史中用红笔注明过敏药物的名称。电脑打印的入院记录及首页，药物过敏者，应在过敏药物及过敏源下划红线以作标识。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1、个人史：记录出生地及居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物或特殊嗜好，有应注明程度，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婴幼儿记录喂养史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄行经期天数/经期间隔天数末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，死亡原因、有无与患者类似疾病，家族（两系三代）有无遗传倾向、免疫性和精神性的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：

体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况；皮肤、粘膜；全身浅表淋巴结；头部及其器官；颈部；胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）；腹部（肝、胆、脾、肾、膀胱）；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统等。

（七）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记录检查结果，如在其他医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称及检查号。

（九）诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当分明主次。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。（本次住院需要治疗的疾病必须写诊断，写在既往史中无需治疗的疾病酌情书写诊断）对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录末页中线的右侧。对不明确的“初步诊断”，三天内如明确诊断的，应写明三天诊断，以免影响三日确诊率。如经过多方检查、诊断有误写“修正诊断”或“最后诊断”等，三天诊断、修正诊断、最后诊断写在入院记录中初步诊断的正下方，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

（十）书写入院记录的医师签名。

上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。主治医师以上职称医师，包括主治医师、副主任医师、主任医师，直接书写有关病历记录，在落款签名时要写明职称，以区分相关医师的职责。

四、再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史；其他记录要求同入院记录。

五、24小时内入出院（死亡）记录：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院（死亡）记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医

嘱，医师签名。死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。要求由经治医师在患者出院（死亡后）24小时内完成，主治医师以上（含主治医师）应在患者出院（死亡后）48小时内进行审核签名。

六、病程记录及其它记录要求：

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的内容包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病情记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等；其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等。

（一）首次病程记录：是指患者入院后由有处方权的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内亲自完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

诊断依据内容包括：（1）疾病主要症状；（2）疾病主要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；（3）必要的检查结果。对次要诊断的诊断依据也要简单描述。

鉴别诊断内容包括：（1）疾病诊断支持点；（2）疾病诊断不支持点；（3）鉴别的方法。鉴别病种数视具体情况定，在多种疾病诊断时主要针对第一诊断进行鉴别。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

住院医师书写的首次病程记录需主治或以上医师审核签名。

入院不足8小时即办理出院（死亡）患者，可以不书写首次病程记录，直接书写24小时出院（死亡）记录，但要有详细的相关情况记录或抢救记录。入院超过8小时（包括8

小时）但不足24小时即办理出院（死亡）患者，必须按照病历书写要求完成首次病程记录的书写。再写24小时内入出院（死亡）记录。

（二）日常病程记录：是指医师对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习、进修医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对医嘱告病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病危患者的病程记录每天应有一次主治或以上医生签名。对医嘱告病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

入院、转科、术后必须连续三天有病程记录。

（三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

（上级医师）主治医师首次查房记录应当于患者入院、转科48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。并有查房医师的审核签名。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危患者至少每天1次，病重患者至少每2天1次，病情稳定患者每周至少2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师每周至少查房1次（对疑难、危重病例每周必须有至少1次）。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。

上级医生查房记录需要有查房医生（或陪同查房的同级别医师）审核签名。

上级医师查房记录，若是由上级医师本人书写的，则记录前仍要在第一行的正中注明×××主治医师、×××副主任医师、×××主任医师查房记录，并在落款签名时要写明职称：（职称医师）×××。

术后72小时内应有手术者或主治及以上医师查房记录并审核签名。

（四）疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。讨论记录由经治医师书写，另立专页，并在横行适中位置标明“疑难病例讨论记录”。如果入院3天不能明确诊断并预计1周难以明确诊断的，要求科室在1周内组织疑难病例讨论。10天仍不能明确诊断，需上报医务部，由医务部组织多科进行病例讨论。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。记录要按发言人进行分列。

（五）交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。

紧急情况下病人转出可先转出病人，再由转出科室据实补写“转出记录”。转入科室有责任督促转出科室完成转出前病历质量检查。

转科记录需要主治医师或以上医师审阅签名。

（七）阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。（跟医务部沟通能否与住院时间超过30天一同处理）

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录需有参加抢救的主治医师或以上职称医师审核签名。

符合抢救标准的病历必须书写抢救记录及开具抢救收费医嘱。

(九)有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要记载患者病情及诊疗情况，尤其要写明申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出48小时内完成，急会诊时应电话联系被邀请的科室，被邀请科室接到电话后应在10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

非紧急会诊申请记录必须要有主治医师或以上职称医师审核签名。

（十一）术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结（气管切开、胸腔闭式引流、人工流产、临时人工起搏器等可以在病房或门诊治疗室完成的小手术以及在医技科室内完成的腔镜下完成的微创手术可不做术前小结），内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

术前小结应紧跟病程记录独立段书写，急诊手术来不及书写的可由手术医师在手术结束后即时补记，时间要求符合患者诊疗顺序。

门诊病人行手术者不需作术前小结，但要书写手术记录。住院病人到门诊进行手术及介入诊疗手术者应作术前小结，由手术医师进行书写，归入病历保存。

（十二）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论（介入手术需要植入支架的除书写术前小结外，也要写术前讨论记录）。讨论记录由经治医师书写，另立专页，并在横行适中位置标明“术前讨论记录”。讨论内容包括手术风险评估、术前准备情况、临床诊断、手术指征、手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施、是否要分次完成手术等，参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论可根据病情进行小组讨论或科室讨论。记录要按发言人进行分列。术前讨论由科主任或具副主任医师以上职称医师主持。

（十三）手术者术前查看患者记录：对于到手术室进行手术的患者在手术前，必须有术者查看患者病情记录，内容包括术前准备是否充分，患者有无病情变化，能否按期手术及患者对手术的接受、配合情况等，可直接写在病程记录中。

择期手术患者应有手术前1天病程记录。

（十四）麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十五）麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十六）手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术

者在24小时内审核签名。外院专家手术，可只需由本院第一助手书写手术记录。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、床位号、住院病历号或住院号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十七）手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十八）手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用血液、器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或住院号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十九）术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（二十）麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十一）出院记录（小结）：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

出院记录（小结）需有主治医师或以上职称医师审核签名。

（二十二）死亡记录（小结）：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和临终抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。家属是否同意遗体解剖情况亦应作记录。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡记录需有主治医师或以上职称医师审核签名。

（二十三）死亡病例讨论记录：是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论记录由经治医师书写，另立专页，并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录要按发言人进行分列。

死亡病例讨论记录需有主治或以上职称医师审核签名。

（二十四）病重（病危）患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血液等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

（二十五）手术同意书是指手术前，经治医师或值班医师向患者（或其委托人、监护人）告知拟施手术的相关情况，并由患者（或其委托人、监护人）签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（或其委托人、监护人）签名、经治医师和术者签名等。语言表达中要强调患者（或家属）已知情理解，并愿意承担手术风险。

（二十六）麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者（或其委托人、监护人）告知拟施麻醉的相关情况,并由患者（或其委托人、监护人）签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者（或其委托人、监护人）签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

（二十七）输血治疗同意书是指输血前，经治医师或值班医师向患者（或其委托人、监护人）告知输血的相关情况，并由患者（或其委托人、监护人）签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者（或其委托人、监护人）签署意见并签名、医师签名并填写日期。

输血治疗要在病程记录中有所记录。

（二十八）特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施有创性或有较大风险的特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者（或其委托人、监护人）告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者（或其委托人、监护人）签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者（或其委托人、监护人）签名、医师签名等。

凡是死亡病人均须向死者家属进行尸解程序的告知，同意尸解与否均须签署《尸解同意书》。

（二十九）病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

七、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。长期医嘱不能取消，只能停止。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔用中文标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单书写要求：

（一）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且开具时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。

（二）同一患者若有数条医嘱，且开具时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

（三）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

（书写药物名称时要求书写通用名，为了区别不同规格可在通用名后加括号书写商品名）