股骨颈骨折

股骨颈骨折

各种年龄段均可能发生股骨颈骨折，但以50岁以上的老年人最为多见，女性多于男性。由于常在骨质疏松症的基础上发生，外伤暴力可以较轻。而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。股骨颈骨折的致残率和致死率均较高，已成为导致老年人生活质量下降或死亡的主要威胁之一。

症状体征

1. 症状老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。

2. 体征

(1) 畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。

(2) 疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。

(3) 肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。

(4) 功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩，在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。

(5) 患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在髂-坐骨结节联线(Nelaton线)之上②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。

股骨颈骨折分类方法有多种，概括起来可分为3类：①根据骨折的解剖部位。②骨折线

的方向。③骨折移位程度。

①按解剖部位分型：许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折，而基底型则属于关节囊外骨折。头下型是指位于股骨颈中部的骨折，基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的骨折。Klenerman、Garden等人认为在X线片上由于投照角度不同，很难区分头下型与经颈型。Klenerman、Marcuson及Banks均认为单纯的经颈型骨折极为罕见。由于经颈型骨折发生率很低，各型X线表现受投照角度影响很大，目前此类分型已很少应用。

②按骨折线方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°；Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°；Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°。Pauwels认为，夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪式应力，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。该分型存在2个问题，第一，投照X线片时股骨颈与X线片必须平行，这在临床上难以做到。病人由于疼痛等原因，在摄X线片时骨盆常发生倾斜，而骨折线方向便会改变。同一股骨颈骨折，由于骨盆倾斜程度的不同，在X 线片上可以表现出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同结果。第二，Pauwels分型与股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死无明显对应关系。Boyd、George、Salvatore等人发现在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率为0，股骨头缺血坏死率为13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率为12%，股骨头缺血坏死率为33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率仅为8%，股骨头缺血坏死率为30%。由于Pauwels分型受X线投照影响较大，与骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系，目前较少应用。

③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型(1961)。Ⅰ型不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插型骨折；Ⅱ型完全骨折，但无移位；Ⅲ型完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触；Ⅳ型完全骨折，完全移位。该型骨折X 线片上表现为骨折端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型在国际上已被广泛应用。Frandsen等人对100例股骨颈骨折分别请8位医生进行Garden 分型，结果发现，8位医生分型后的相互符合率只有22%。对于移位与否的争议占33%。由此可见，Garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系。Eliasson等人(1988)建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。

④ AO分型：AO将股骨颈骨折归类为股骨近端骨折中的B型。

B1型：头上型，轻度移位。①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻＜15°。③无嵌插。

B2型：经颈型，①经颈部基底。②颈中部，内收。③颈中部，剪切。

B3型：头下型，移位。①中度移位，内收外旋。②中度移位，垂直外旋。③明显移位。用药治疗

稳定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者，可根据情况给予非手术疗法，如外展位牵引或穿用“┳”形鞋保持伤肢于外展、中立位等。但由于患者多为老年人，为避免长期卧床所引起的各种并发症，也可考虑做闭合复位内固定。

移位型股骨颈骨折的治疗可采用以下方法：

1. 牵引复位采用胫骨结节骨牵引(1/7体重)，在1～2天内使骨折复位。牵引的方向一般为屈曲、外展各30°，如有向后成角，可在髋伸直位做外展牵引。同时应做全身检查排除严重的伴发病和伴发损伤。经床边摄片证实骨折已复位后尽早做内固定术。

2. 闭合复位内固定对术前已通过牵引使骨折复位的患者，可在麻醉后以骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内旋位，在透视或摄片指导下做内固定。应避免在术时做强力手法复位，以免进一步损伤股骨头血供。股骨颈骨折的内固定方法大致分以下几类：

(1) 单钉固定：以三翼钉为代表。三翼钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用方法，但由于安放过程中损失骨量较大，且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力，现在已较少应用。有人采用单根较粗大的加压螺钉作内固定，该钉的螺纹部分必须全部留在近侧骨折段，不能越过骨折线，否则将失去加压作用。

(2) 滑动式钉板固定：由固定钉与侧方的带套筒钢板组成。优点是有利于保持骨折端的紧密接触，更常用于股骨转子间骨折。

(3) 多钉固定：一般采用3枚，针径较细，总体积小于单钉，故对骨的损伤较小。多钉

固定可以通过合理布局，分别承担不同应力和防止旋转。为防止钉的滑移，以使用表面有螺纹的钢钉为好。亦可采用粗型螺纹钉，该钉表面有螺纹，外径4mm，使用时在套管保护下，用手摇钻经0.5cm的软组织戳孔钻入。套管以不锈钢制成，内径4.2mm，长5～7cm。术时将套管套在钉的前部仅留钉尖外露，待螺纹钉钻入后，再将套管由尾端退出，以避免螺纹钉钻入时周围的肌肉或筋膜纤维卷缠于钉身。手术在X线监视下进行，第1枚螺纹钉(远侧钉)的进钉点一般在大转子顶点下10cm，钉与股骨干纵轴呈145°～160°角，紧贴骨折部内侧皮质达到股骨头距关节缘0.5cm处。在该钉之近侧每隔1～1.5cm相继钻入第2、3枚螺纹钉，其中一枚偏向股骨颈的外上侧以对抗张应力，另一枚交叉安放以更好的对抗旋转。术后患肢以“┳”形鞋保持在外展、中立位，术后1周患者即可用双拐下地活动。拔钉时，可用摇钻或特制的小头拔钉器夹住钉尾后旋转拔出。此外，近年来亦有人主张采用空心加压螺纹钉技术，因操作简易，尤适用于年迈病例。

3. 肌蒂或血管蒂骨瓣移植对中青年新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折不愈合但骨折部尚无明显吸收的患者可选用各种类型的骨瓣移植加内固定，常用的如股方肌骨瓣移植、带旋髂血管的髂骨瓣移植等。

4. 髋关节置换术人工股骨头置换术的手术指征为：

(1)老年人不稳定的头下型股骨颈骨折。

(2)闭合复位失败。

(3)股骨颈病理性骨折。

(4)陈旧性股骨颈骨折不连或股骨头缺血性坏死。

(5)股骨颈和股骨头明显骨质疏松，内固定难以保持稳定。

注意事项：

①严格手术适应证：对上述(5)中病例行人工股骨头置换术，失败率相当高，此时应选择骨水泥型人工股骨头。

②手术按要求进行：对年迈体弱者，可选择侧后方髋关节人路，有经验的医师多可在半小时左右完成手术，但术中注意切勿伤及坐骨神经。为加强股骨头的稳定性，亦可采用赤松功也所设计的大粗隆钢丝固定加强的术式。

③必要时可行全髋关节置换术：如髋臼侧也有病损，如原发或继发性骨关节炎、患者年龄小于55岁且活动度较大者，应选择全髋关节置换术。

饮食保健

食疗

早期

三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。

中期

当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周

后期

枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食

其它食疗方

方1 赤小豆适量煎服，加赤砂糖少许温服之，本方适用于活血化瘀期。

方2 猪骨头1000克，黄豆250克，加水小火烧烂，加盐姜调味分饮食之。

方3 猪脊骨一具，洗净，红枣120克，莲子90克，降香、生甘草各9克，加水小火烧烂，加姜盐调味分多次饮之。

方4 鲜湖蟹2只，取肉(带黄)，待粳米粥熟时，入蟹肉，再加以适量生姜、醋和酱油服食，常服。

方5 乌雄鸡1只(约500克)，去皮毛内脏，洗净，“三七”5克切片，纳入鸡肚中，加少量黄酒，隔水清炖，熟后用酱油蘸服，常服。

方6 生黄芪30～60克，浓煎取汁，加粳米100克，煮粥，早晚服食。

方7 当归20克，黄芪100克，嫩母鸡1只，加水同煮汤食用。

方8 紫丹参50克，洗净，加水煮，取汁，其汁与猪长骨1000克、黄豆250克同煮，待烂熟，加入少量桂皮、盐即成。

方9 生螃蟹500克，捣烂，热黄酒冲服250克，余渣敷患处，约半日“各各”有声即好。用于骨折接骨。

适宜食用

早期

饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等

中期

骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏

后期

老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等

不宜食用

早期忌酸辣、燥热、油腻的东西，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外，果子露，白糖也不宜

预防护理

1. 预防：

目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止并发症的发生上。主要是提倡早期无创复位。遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。

2. 其他注意事项：

1) 在选择根本至于治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。股骨颈骨折愈合较慢平均需5～6个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15%左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。

2) 骨科早晚期一般并发症：

包括骨盆骨折、关节脱位、内脏损伤、其他处骨折、大出血、休克等。

3) 特殊并发症：

包括股骨颈骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等。

骨折的同时有可能损伤这些血管，造成股骨头坏死，或骨折不愈合。这些都是股骨颈骨折的严重并发症。

病理病因

造成老年人发生骨折有2个基本因素，内因骨强度下降，多由于骨质疏松；双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布(据200根成人股骨颈上区观察测量平均14.6±0.22个标准差为3.1)，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重2～6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。

检查方法

最后确诊需要髋正侧位X线检查，尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少。应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线，当时可行CT、MRI检查，或者等2～3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽X 线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，3周后再拍片复查。另一种易漏诊的情况是多发损伤，此时常发生于青年人，由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折，因此对于这种病人一定要注意髋部检查。

并发症

最常见和严重的并发症为骨不连和股骨头坏死。

1. 延迟愈合和不愈合股骨颈骨折经治疗后6个月内仍未完全愈合，应诊断为延迟愈合。股骨颈骨折后骨不连的发生与年龄、骨折移位程度、骨折线位置和骨质疏松的严重程度等有关，不少患者可因此发生再移位。应根据股骨头存活情况选择再做带血供骨瓣移植或关节置换术，头坏死或已有移位者应做人工关节置换术。

2. 股骨头缺血性坏死骨折已愈合、股骨头坏死尚未严重变形、临床症状较轻的患者，不必急于手术。可令其保持正常生活，防止过多负重和运动。不少患者可在股骨头缺血坏死后仍保持多年正常生活和轻工作。出现骨关节炎症状的患者，可服用中药或非甾体消炎药。疼痛与功能障碍明显加重后，需考虑全髋关节置换术。

预后

预后良好。

发病机制

股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨质疏松，而女性活动相对较男性少，由于生理代谢的原因骨质疏松发生较早，故即便受伤不重，也会发生骨折。Atkin(1984)84%的股骨颈骨折病人，有不同程度的骨质疏松，Barth等人给股骨颈骨折病人做人工关节置换术时，取下股骨内侧皮质进行组织学观察，与对照组相比，发现骨单位明显减少，哈弗管变宽。Frangakis研究了老年女性股骨颈骨折与骨质疏松的关系,认为在65岁女性中，50%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。在85岁女性中，100%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。目前普遍认为，尽管不是惟一的因素，骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素，甚至有些学者认为，可以将老年人股骨颈骨折看作为病理骨折。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况(特别是股骨颈后外侧粉碎)及内固定后的牢固与否有直接影响。

大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微，年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher 认为损伤机制可分为2种：①跌倒时大粗隆受到直接撞击。②肢体外旋。在第2种机制中，股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定，股骨头向后旋转，后侧皮质撞击髋臼而造成颈部骨折。此种情况下，常发生后外侧骨皮质粉碎。年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大，暴力延股骨干直接向上传导，常伴软组织损伤，骨折也常发生粉碎。