社区民意调查问卷正式版
Xxx社区建设和民主管理调查问卷
社区居民：
社区党委、居委会为了切实掌握居民的需求、倾听居民的呼声，从而更有针对性地提供服务、全面推进“六型”和谐社区建设，结合社区实际特制定了此调查问卷，请您认真填写，为社区进一步发展提供宝贵的信息。谢谢！（以下问题除特殊标明外，其它题目均为单项选择题。请您在您认为是的选项编号下打“√”）
第一部分填写问卷者个人及家庭情况
1.1您的年龄是？
A 50岁以下
B 50-60岁
C 60-65岁
D 65-69岁
E 70-74岁
F 75-79岁
H 80岁以上
1.2您的受教育水平*
A初中及以下B高中及中专C大学本科及大专D硕士研究生生及以上
1.3您的收入为？
生活来源？（可多选）A 工资收入（包括退休金类）B 兼职收入C 政府救
济（如低保等） D 儿女供养
家庭支出情况：购买食品等日常消费 %
医药费 %
娱乐及其他费 %
1.4您目前与谁同住？ A 配偶 B子女 C独居
1.5您家是否有青少年同住？ A 有 B 没有
第二部分社区邻里关系
2.1 邻里关系
您所在小区的邻里关系为(可多选)____________：A.融洽；B.基本融洽；C.偶有矛盾；D.关系紧张；E. 经常一起活动；F. 偶尔一起活动；G.从不一起活动；
H.其它(请具体写明)________________；
第三部分您的建议是创建“六型”和谐社区的最可靠保障
3.1干净社区
3.1.1您为维护公共环境卫生所做过的努力？（可多选）
A 主动打扫楼道的公共卫生
B 主动清理楼门和院中小广告
C 参加社区组织的环境卫生大扫除活动
D 没参加过
3.1.2您认为以下哪些行为属于不文明行为？（可多选）
A 在楼道中堆放杂物
B 出门遛狗不拴链子、不处理狗便
C 往楼下或天井里仍垃圾
D 制造噪音影响他人 E其他
3.1.3 您是否知道我社区现已开始迎接国家卫生城区复审？（是，否）
3.1.4您从何渠道得之开始迎接国家卫生城区复审的消息？
A.楼门口的通知 B工作人员宣传得知 C楼门长告知 D其它
3.1.5 您认为我社区有何卫生问题？（可多选）
A.大排档卫生脏乱
B.装修垃圾随意堆放占道
C.小商贩占道经营杂乱
D.公民环卫意识淡薄
E.缺乏长效管理机制
F.楼道堆物
G.其他________
3.1.6 你对我社区进行环境卫生整治的评价及态度如何？
A.坚决拥护和支持
B.既不赞同也不反对
C.不赞同
3.1.7 您是否在楼道当中堆物堆料？（是，否）你是否愿意为了社区的环境卫生立即清理楼道当中自家的堆物堆料？（是，否）
3.1.8 你是否去过露天烧烤排挡用餐？（是，否）您认为露天烧烤排档对社区环境卫生整治是否有影响？（是，否）有何影响？（可多选）
A.空气污染
B.噪音污染
C.卫生脏乱
D.占道经营
E.其他_________
3.2规范社区
3.2.1您认为社区居委会的服务宗旨是什么？
A 大小事都得管
B 沟通协调，引导居民自我管理、自我服务、自我监督、自我教育
C 了解情况，及时向街道办事处等职能部门汇报
D 按照上级指示完成指定工作
3.2.2您对“居务公开”会很关心吗？
A 会
B 不会
C 与我相关的就会关心
D 无所谓
3.2.3您认为社区建设带来的最大变化是：
3.2.4您认为社区生活和谐主要来自：
3.2.5如果居委会成立自治服务队管理您所在楼院公共事务，您愿意参加吗？
A 愿意
B 不愿意
3.3服务型社区
3.3.1当你有事务性服务需求的时候一般求助于什么渠道？
A.家庭成员所在单位；
B.居委会[社区]；E.政府部门；D.好朋友；F.亲戚；
G.慈善机构；H.其它(写明)_____________________________________________。
3.3.2社区工作者到您家入户了解情况，您会？
A 热情接待 B勉强回答提问 C 不愿意接待，因为
3.3.3您愿意参加社区组织的哪类志愿服务活动？（可多选）
A公共事务协调管理小组、车棚自管会等自治管理组织
B 社区治安巡逻队
C 社区环境卫生整治小组
D 社区便民服务志愿者
E 社区“一助一”关怀弱势群体志愿者
F 陪伴、陪聊等精神慰藉关怀志愿者
H 其他
3.3.4您对社区服务站承办的哪项工作最为满意？
A计生服务 B低保办理服务 C政策性住房办理服务
D流动人口管理服务 E社会化管理服务
3.3.5您接受过的社区便民服务项目有？（可多选）
A义务理发 B 中西医义诊 C 法律咨询 D计生咨询 E 按摩 F 其它3.3.6您是否对社区服务某方面不满意？A有，是B没有3.3.7（残疾人家庭答）您主要从哪种渠道了解政府对残疾人的帮扶政策？A社区的宣传栏B社区组织的活动C入户走访 D通知 E其他
3.3.8（残疾人家庭答）您或您的家人主要有哪方面康复需求?（可多选）A医疗方面 B技能培训方面 C辅具方面 D其他
3.3.9您家的孩子希望在寒暑假期希望参加什么类型的活动吗？（可多选）
A 知识讲座类
B 家长陪同的参观、游览
C 室内益智游戏类
D 观看影片类 E其它 F 没有活动最好
3.3.10您和您的家庭目前生活中最大的困难是什么？（可多选）
A收入太低不能养家B没有工作C没有社会保险
D看病很不方便E没有熟人生活很孤单F家中孩子课后没人照看
G家中老人没人照顾H家中病残人无人照顾I 没地方停放自行车
3.4安全社区
3.4.1出租屋最应该关注哪方面的安全？（可多选）
A、入屋盗窃
B、安全用电
C、安全用气
D、安全用火
3.4.2您对所在的社区出租屋管理成效的满意度如何？
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、不太满意
3.4.3您觉得对于出租屋的管理最需要哪方面的改善？（可多选）
A、综合治安
B、管理服务
C、人居环境
D、其他
3.4.4您觉得您所居住的环境存在哪些安全问题：（可多选）
A危房B危树C电线老化 D房屋出租混乱E饮水水质污染
F室内环境污染 G噪声污染H废品回收 I其他
3.4.5您对所在社区的治安情况满意度是：
A非常满意B比较满意 C一般D不太满意E很不满意
3.4.6您的居所安装了哪些防护设备（可多选）？
A 防盗门B防盗窗C门禁设备D视频监控 E无
3.4.7您最希望从社区获得哪方面的安全知识？（可多选）
A保健知识B食品安全常识 C交通安全常识D消防安全常识
E防偷盗、防诈骗知识F居家安全知识（安全用电、用水、用气）
G儿童、老年人照料常识 H心理健康知识I应急知识（火灾、地震、台风等等）3.4.7您认为目前我社区楼院治安管理应采取哪种管理？
3.4.8在您居住的小区，您认为_____岁以上的孩子可以独自(没有大人看护)到小区里(以围墙为界)玩耍；您认为_____岁以上的孩子可以独自(没有大人看护)到小区以外的地方玩耍。
3.5健康社区
3.5.1您对目前的健康状况是否满意?
A非常满意 B基本满意 C不太满意 D 不满意
3.5.2您是否愿意参加社区组织的健康知识讲座？
居民健康需求调查调查表--新
居民健康知识需求调查表 调查单位名称：缠溪镇卫生院调查时间： 调查地点：缠溪街道（镇／社区）居委会（村） 尊敬的缠 为了更好的满足您对健康知识的需求，以便我们更有针对性的开展健康教育工作,确保健康教育工作获得最佳的效果。我们将对您健康教育的需求，开展问卷调查请在您认为符合 性别：男□女□年龄：文化程度职业 一、健康素养 1、健康知识： （1）您是否吸烟（是否）您是否饮酒是否 （2）是否知晓吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾是否 （3）您是否知晓艾滋病、乙肝和丙肝通过血液、性接触和母婴三种途径传播，日常生活和 工作接触不会传播。是否 （4）您是否知晓成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱；腋 下体温36℃~37℃；平静呼吸16~20次/分；脉搏60~100次/分。是否 2、健康技能 （1）您是否会测量脉搏和测量腋下体温。是否 （3）您是否知晓需要紧急医疗救助时拨打120急救电话。是否 （4）您是否知晓抢救触电者时，不直接接触触电者身体，会首先切断电源。是否 二、慢性病非传染性疾病 1、您是否需要了解高血压病预防、症状和体征、治疗知识是否 2、您是否需要了解糖尿病疾病的预防、症状和体征、治疗知识是否 3、您是否需要了解心脑血管疾病预防、症状和体征、治疗知识是否 4、您是否需要了解肿瘤预防、症状和体征、治疗知识是否 6.您是否还需要了解其他慢性非传染性疾病的知识。如： 三、传染病 1、您是否需要了解结核病防治知识是否 2、您是否需要了解流感防治知识是否
3、您是否需要了解乙肝防治知识是否 4、您是否需要了解梅毒、艾滋病防治知识是否 5、您是否需要了解手足口病防治知识。是否 6、您是否需要水痘防治知识。是否 7、您是否还需要了解其他传染病防治知识。如： 四、意外伤害 1、您是否需要了解骨折的简单处理是否 2、您是否需要了解中毒的简单处理是否 3、您是否需要了解动物咬伤的简单处理是否 4、您是否还需要了解其他意外伤害的简单处理。如： 五、感兴趣的传播形式及方法： A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发 D、观看音像资料 E、其它 谢谢您对调查的参与及配合！ 调查员：时间：年月日
无烟医疗卫生机构暗访调查表
暗访调查问卷 问卷编号： 表1 医院吸烟状况记录表 □□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4医院编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8医院名称 _____________________A9详细地址：_____________________ □A10医院级别①三级医院②二级医院③其他，具体说明______ A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况 □B1医院内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否 □B2医院内是否有相关控烟传播材料<如海报、折页、健康处方等）①是②否 □B3医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部 □B4医院室外是否设置吸烟区？①是②否<跳至B7） □B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是②否 □B6医院工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人②否 □B7医院室内是否设置吸烟区？①是②否 □B8医院是否设置戒烟门诊？①是②否
问卷编号： 表2 卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表 □□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4机构编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8机构名称 _____________________A9详细地址：_____________________ □A10机构级别①省级②市级③县/区级□A10a机构类型①卫生行政机构②疾控机构A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况 □B1机构内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否
对部门经理满意度调查问卷
对部门经理满意度调查问卷此次调查的目的在于了解您对我司部门经理及管理人员领导方向的满意情况，问卷采用不记名方式，请您根据实际情况如实填写，我们承诺只有总经理一人能看到填写结果，并对填写结果完全保密。 谢谢您的支持和合作！ 1、您对部门经理的工作态度的满意情况 〇非常满意〇满意〇基本满意〇满意〇非常不满意评为基本满意及以下时，请详细注明原因 2、您对部门经理管理风格的满意情况 〇非常满意〇满意〇基本满意〇满意〇非常不满意评为基本满意及以下时，请详细注明原因 3、您对部门经理素质的满意情况 〇非常满意〇满意〇基本满意〇满意〇非常不满意评为基本满意及以下时，请详细注明原因 4、您对部门经理领导能力的满意情况 〇非常满意〇满意〇基本满意〇满意〇非常不满意评为基本满意及以下时，请详细注明原因 5、部门经理奖罚分明，公平公开公正情况 〇完全能做到〇基本做到〇偶尔徇私〇按个人意愿执行6、部门经理布置任务清晰，责任到人，有始有终，执行有力 〇始终做到〇偶尔有偏差〇完全乱套 7、部门经理吃苦在前，敢挑重任，有团队意识，先部门后个人，以部门整体利 益为先 〇始终做到〇基本做到〇偶尔指挥别人，自己不做事〇光说不做8、部门经理对同事提出的意见及建议处理情况 〇及时答复并说明是否采纳〇及时答复但不予采纳〇不答复〇不答复也不采纳 9、部门经理是否能够及时发现我的努力和工作进步，并进行表彰；当我遇到困 难时，部门经理是否能够激励和鼓励我，并帮助我解决困难 〇是〇偶尔能〇否 10、在我眼中，部门经理比一般员工要 〇更加勤奋〇与部门员工一样正常〇更加懒惰和不负责任11、您对部门经理还有哪些意见、建议或看法？
居民健康教育调查问卷
居民健康教育调查问卷 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生 平凉市崆峒区上杨乡卫生院辖区居民 健康教育调查表 A 个人基本情况 A1 姓名:______性别:1.男 2.女年龄: A2 文化程度:1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中 5.大专以上 A3 婚姻状况 1.有配偶 2.离异 3.丧偶 4.未婚 A4 职业:1.在职 2.无业 3.离退休 A5 家庭人口数: 人 B 知识.态度.行为: 高血压 B1 你是否患有高血压,1.是 2.否(转B3) B2.1.患高血压后，你是否定期测血压, 1.1次/周 2.1次/月 3.1次/3月 4.小于1次/6月 5.大于1次/6月 6.没测过 9.不佯 B2.2.你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜运动 5.不用治疗 9.不知道 B3 你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗? 1.应该 2.有症状才测量 3.没有必要 9.不知道 B4 你认为高血压病人应如何控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜 运动 5.不用治疗 9.不知道
高血脂 B5 你是否做过血脂检查? 1.是 2.否(转B6) 5.1你是否有高血脂 1.是 2.否(转B6) 5.2你知道患高血脂后,多久测量一次血脂? 1.小于1次/6月 2.小于1次/年 3.1次/1-2年 4.大于1次/2年 5.没再 测过 9.不详 B6 你认为高血脂会引起哪些疾病?(可多选) 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生 1.冠心病 2.脑卒中 3.肿瘤 4.贫血 5.糖尿病 6.其它疾病 7.不会得 病 9.不知道 糖尿病 B7 你是否到卫生院做过血糖监测? 1.是 2.否(转B8) 7.1.你是否患糖尿病? 1.是 2.否(转B8) 7.2.你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖? 1. 1次/天 2. 1次/周 3. 1次/月 4. 1次/年 5.没再测量过 9.不佯 B8 多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗,1.是 2.否 9.不清楚B9 你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗? 1.是 2.否 9.不清楚 吸烟 B10 你吸烟吗? 1.是 2.否(转B11) 10.1.你平均每天吸烟( )支 B11 你认为吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 9.不知道
《街道民意调查表》
《街道民意调查表》 成都市开放式街区制调查问卷 编号：__________ 调查时间：xx年____月____日 调查地点：________ 尊敬的市民： 您好，我们是兰州理工大学城市规划专业的学生，为了更好的了解成都市中心城区街道的实际情况，对小街区设计提供有益的帮助。我们进行这次调查，热切希望您能与我们一道，共同关心、参与城市的建设和维护工作。 这次调查所有问卷均为匿名调查。我们将严格遵循《统计法》第三章14条“属于私人单项调查资料，非经本人同意不得泄漏。”的规定。感谢您的大力支持和配合。 基本信息 1.您的性别（ ）a男 b女 2.您所属的年龄阶段是 a20岁以下 b20~29岁 c30~39岁 d40~49岁
e50~59岁 f60岁以上3.您是：（ a本市居民b外地户籍在本市工作c外地临时来此地d旅游4.您的职业 a学生 b家庭主妇 c自由职业者 d在职人员 e退休人员 问卷调查 城市印象和愿景 1.您已经在成都中心城区生活了多长时间了 a1~2年 b3~5年 c6~xx年 d 10~20年 e20年以上2.您认为成都中心城区最需要改善的是a舒适的住房 b良好的环境 c丰富的商业娱乐等服务设施 d经济发展
e便捷的交通 f突出的形象 g文化气氛 h其他 3.您希望成都市呈现什么样的城市面貌 a完全传统 b以传统为主 c以现代为主 d完全现代 4.您心目中最能代表您所在生活区形象的是______________________（建筑/景观/道路等） 居住的生活习惯和愿景 1.你所在居住小区的类型 ）a封闭式小区 b开放式小区 2.您对现居住小区的总体情况是否满意（ ）a十分满意 b满意 c一般 d不满意 3.如果可以在以下方面进行改善，您认为您所居住小区最需要的是[多选题]（
居民健康调查问卷详细报告.doc
居民健康调查问卷报告 健康素养是个体获取、理解和应用信息以促进和维护健康所需的能力并作为独立的预测因子影响着居民的健康结局。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 一、背景 健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力。健康素养是健康的重要决定因素，是经济社会发展的综合反映，受政治、经济、文化、教育、卫生发展水平等多种因素的影响。因此，健康素养的提升需要全社会的努力，而不仅仅是卫生计生部门的事情。提升公众健康素养是应对慢性非传染性疾病、新发再发传染性疾病的主要策略，是提高公众健康水平的根本途径。2013年，世界卫生组织指出，提高公众健康素养是"公共卫生领域的当务之急"，"各国政府应将提高公众健康素养水平作为卫生和教育政策的一项明确目标"。 近年来，我国政府高度重视提高居民健康素养工作，将其作为深化医药卫生体制改革的重要内容，采取多种措施大力开展健康素养促进工作。2008年，原卫生部发布了《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》，制定下发《中国公民健康素养促进行动工作方案(2008-2010年)》，在全国范围内启动健康素养促进行动。2009年，将健康素养作为国家基本公共服务健康教育项目的重要内容，在城乡基层医疗卫生机构普遍实施。
2012年，"居民健康素养水平"指标纳入《国家基本公共服务体系建设"十二五"规划》和《卫生事业发展"十二五"规划》，成为一项衡量国家基本公共服务水平和人民群众健康水平的重要指标。2012年，国家启动中央补助地方健康素养促进行动项目，健康素养监测是项目内容之一。 健康素养概念的提出与健康素养促进项目的实施是健康教育理论与实践的重大创新，不仅推动了健康教育工作的大力发展，对其他公共卫生领域也产生了广泛而深刻的影响。《中小学健康教育指导纲要》、《母婴健康素养——基本知识与技能(试行)》、《中国公民环境与健康素养(试行)》、《中国公民中医养生保健素养》等，均是在健康素养研究与实践的基础上发展起来的。 为及时了解居民健康素养水平及其变化趋势，分析健康素养的影响因素，制定健康素养促进的干预策略，为各级政府和卫生计生行政部门制订相关政策提供科学依据，国家卫生和计划生育委员会组织开展了全国居民健康素养水平的动态监测。监测结果显示，2008年我国居民的健康素养水平是6.48%，2012年是8.80%，总体处于较低水平。现将2013年监测结果报告如下。 二、监测方法与内容 (一)监测范围 2013年健康素养监测在全国(不包括港、澳、台地区)31个省(自治区、直辖市)的336个监测点开展;其中城市监测点150个，农村监测点186个;东部监测点126个，中部监测点96个，西部监测点114个;覆盖全国336个县(区)1008个乡镇(街道)。
医疗服务需求调查表
医疗卫生服务体系建设调查问卷 为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。 一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（） 45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（） 3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（） 4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求 ５、您一般就医所选择的医院（） Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。 6、你选择就医地点的原因是（）（可多选） Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。 7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )
A 很大B较大C一般 8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( ) A能满足B一般C不能满足 9、您觉得医院药价( ) A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚 。）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10． A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。 11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。 A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受， C.很简单，非常方便， D.不知道。 12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务 13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。 14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（） A、知道， B、不知道。 15、您是否知道国家实行基本药物制度（） A 不知道， B 知道。 16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）
社区民意调查问卷正式版
Xxx社区建设和民主管理调查问卷 社区居民： 社区党委、居委会为了切实掌握居民的需求、倾听居民的呼声，从而更有针对性地提供服务、全面推进“六型”和谐社区建设，结合社区实际特制定了此调查问卷，请您认真填写，为社区进一步发展提供宝贵的信息。谢谢！（以下问题除特殊标明外，其它题目均为单项选择题。请您在您认为是的选项编号下打“√”） 第一部分填写问卷者个人及家庭情况 1.1您的年龄是？ A 50岁以下 B 50-60岁 C 60-65岁 D 65-69岁 E 70-74岁 F 75-79岁 H 80岁以上 1.2您的受教育水平* A初中及以下B高中及中专C大学本科及大专D硕士研究生生及以上 1.3您的收入为？ 生活来源？（可多选）A 工资收入（包括退休金类）B 兼职收入C 政府救 济（如低保等） D 儿女供养 家庭支出情况：购买食品等日常消费 % 医药费 % 娱乐及其他费 % 1.4您目前与谁同住？ A 配偶 B子女 C独居 1.5您家是否有青少年同住？ A 有 B 没有 第二部分社区邻里关系 2.1 邻里关系 您所在小区的邻里关系为(可多选)____________：A.融洽；B.基本融洽；C.偶有矛盾；D.关系紧张；E. 经常一起活动；F. 偶尔一起活动；G.从不一起活动； H.其它(请具体写明)________________；
第三部分您的建议是创建“六型”和谐社区的最可靠保障 3.1干净社区 3.1.1您为维护公共环境卫生所做过的努力？（可多选） A 主动打扫楼道的公共卫生 B 主动清理楼门和院中小广告 C 参加社区组织的环境卫生大扫除活动 D 没参加过 3.1.2您认为以下哪些行为属于不文明行为？（可多选） A 在楼道中堆放杂物 B 出门遛狗不拴链子、不处理狗便 C 往楼下或天井里仍垃圾 D 制造噪音影响他人 E其他 3.1.3 您是否知道我社区现已开始迎接国家卫生城区复审？（是，否） 3.1.4您从何渠道得之开始迎接国家卫生城区复审的消息？ A.楼门口的通知 B工作人员宣传得知 C楼门长告知 D其它 3.1.5 您认为我社区有何卫生问题？（可多选） A.大排档卫生脏乱 B.装修垃圾随意堆放占道 C.小商贩占道经营杂乱 D.公民环卫意识淡薄 E.缺乏长效管理机制 F.楼道堆物 G.其他________ 3.1.6 你对我社区进行环境卫生整治的评价及态度如何？ A.坚决拥护和支持 B.既不赞同也不反对 C.不赞同 3.1.7 您是否在楼道当中堆物堆料？（是，否）你是否愿意为了社区的环境卫生立即清理楼道当中自家的堆物堆料？（是，否） 3.1.8 你是否去过露天烧烤排挡用餐？（是，否）您认为露天烧烤排档对社区环境卫生整治是否有影响？（是，否）有何影响？（可多选） A.空气污染 B.噪音污染 C.卫生脏乱 D.占道经营 E.其他_________ 3.2规范社区
2016年社会管理综合治理民意调查问卷
社会管理综合治理民意调查问卷 一、社会治安状况评价 （一）您对目前居住地社会治安状况评价怎样？（0-10分） 满分10分，您认为可以打几分？ 二、违法犯罪现象评价 （一）您对目前居住地盗窃抢劫犯罪现象评价怎样？（0-10分） 满分10分，您认为可以打几分？ （二）您对目前居住地黑恶势力犯罪现象评价怎样？（0-10分） 满分10分，您认为可以打几分？ （三）您对目前居住地吸毒、贩毒现象评价怎样？（0-10分） 满分10分，您认为可以打几分？ （四）您对目前居住地聚众赌博和地下“六合彩”现象评价怎样？（0-10分）满分10分，您认为可以打几分？ （五）您对目前居住地卖淫嫖娼现象评价怎样？（0-10分） 满分10分，您认为可以打几分？ （六）您对目前居住地青少年违法犯罪现象评价怎样？（0-10分）满分10分，您认为可以打几分？ 三、政法队伍建设评价 （一）您对公安民警整体形象评价怎样？（0-10分） 满分10分，您认为可以打几分？ （二）您对检察官整体形象评价怎样？（0-10分） 满分10分，您认为可以打几分？ （三）您对法官整体形象评价怎样？（0-10分） 满分10分，您认为可以打几分？ （四）您对司法行政干警整体形象评价怎样？（0-10分） 满分10分，您认为可以打几分？ 四、平安创建评价 （一）当地矛盾是不是有人来调处？ A.调处很好 B.调处不是很好 C.没有人调处 （二）当地治安问题能否及时得到解决？ A.解决很好 B.解决不是很好 C.没有人解决 （三）您是否具体参与了当地的平安创建活动？ A.参与 B.没参与 （四）您对基层综治机构知道吗？ A.知道 B.不知道 （五）当地民调有违规宣传行为吗？（譬如，答对给物质奖励） A.没有 B.有
社区卫生服务状况调查问卷
社区卫生服务调查问卷 您好： 营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。 一、调查对象基本情况 1.您的年龄：20岁-40岁（）41岁-60岁（）61岁-80岁（）80岁以上（） 2.文化程度：初中（）高中（）大专（）大学本科（）硕士及以上（） 3.您月收入：1000元以下（）1001-3000（）3001-5000（）5001-10000（） 10001以上（） 4.您目前身体状况：很好（）一般（）体弱（）差（） 二. 新医改政策了解程度知道√不知道× 5、营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售？ 6、营中社区卫生服务中心实行单病种限价 7、营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销 8、营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务 9 、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民 三、医疗卫生保健需求 10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是: A.营中社区卫生中心 B.王营社区卫生服务中心 C.卫生服务站或诊所 D 区医院E市一院 11、营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科（）外科（）口腔科（）中医科（）五官科（）中医理疗（）化验室（）B超室（）放射科（）康复科（）计划免疫接种大厅（）妇保科（）儿保科（）慢病科（） 12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是：非常满意（）基本满意（）不 满意（）非常不满意（） 13 您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是：非常满意（）基本满意（）不 满意（）非常不满意（） 14.您对社区卫生服务工作团队看法：很好，很方便（）有点作用（）无所谓（） 15你对社区卫生服务机构的收费看法如何：合理（）比较合理（）不合理（） 16 您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选） （1）拥有更专业社区全科大夫 （2）在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等 （3）开展健康检查 （4）改革医保制度，提高居民在社区看病报销比例增加 （5）贫困户的医疗救补
民意测评表
民意调查表 本次调研是为了了解各部门员工对公司及其部门负责人工作的意见、建议及看法。此调查表提供给您一个表达您建设性意见的机会，您的见解对帮助公司正确地评估管理的效益，从而进一步改进管理模式、管理方法是具有价值的。 调查采取不记名形式，请不要在问卷答题纸上署名或以任何方式说明您的身份。调查部门不会根据回收的问卷去追究任何个人，坦率和自由地表达您的观点对公司的发展是最有帮助的。 请从下面题目中选取最能说明您所处的环境和表达您感受的其中一项： 1.您认为您的上级的综合工作能力（） A很差B较差C一般D较好E非常好2.您部门同事间的影响（） A极大地降低你的工作积极性B降低你的工作积极性C对你没什么影响 D极大地提高你的工作积极性E提高你的工作积极性 3.您所在部门的综合环境（硬件条件、人文环境等）对您的工作态度有何影响（）A非常不利B不利C没有影响D有利E很有利 4.您对您的工作强度持何种态度（） A非常不满B不满C一般D满意E很满意5.您所在的部门内部同事间的人际关系（） A矛盾迭出B矛盾较多C存在矛盾D矛盾很少E几乎没有矛盾 6.上级对待您的方式如何影响您的整体工作态度（）
A非常不利B不利C没有实质的影响D有利E很有利7.相对于工作职责而言，您如何看待您的报酬（） A得到的报酬极不公正B得到的报酬是不公正的C得到了公正的报酬D报酬比较丰厚E报酬非常丰厚 8.您认为您所在部门的考核公平、公正程度怎样（） A考核很随意B不太公平C一般D较公平基本依据制度执行E很公平依制度执行 9.您是否同意“我不打算轻易离开公司”（） A不同意B不太同意C中立D同意E非常赞同 10.您所在的部门与其它部门之间的工作配合程度（） A非常不好B不好C一般D好E很好11. （1）您所在的生产厂（事业部）的厂长（经理）是否经常下车间了解一线员工工作情况，并找一线员工谈话（请生产员工回答）（） A从不下车间或找员工谈话B两月一次C一月一次D一月两次以上E经常（2）您所在的销售中心的经理是否经常走访市场或找员工谈话（请销售员工回答）（） A从不主动找员工谈话B两月一次C一月一次D一月两次以上E经常（3）您所在部门的领导是否经常与员工沟通，了解员工工作情况（请行政部门员工回答）（） A从不主动找员工谈话B两月一次C一月一次D一月两次以上E经常12.对于您认为应该了解的事情，您的上级（）
物业管理公司客户满意度调查问卷
物业管理公司客户满意度调查问卷 为真实的了解物业管理公司的管理状况，并进一步改善其管理服务水平，提高您的满意程度，请您进行客观评价并提出宝贵意见/建议，感谢您的参与和支持。对您提供的信息，我们保证为您保密。（在您认为合适答案的选项框里打√，并在空白处提出具体意见） 性别：□男□女年龄：职业： 一、您对该物业管理服务的综合评价： □非常满意□满意□中等□不满意□非常不满意 二、保安 1、您对安保辖区安全的满意度 □非常满意□满意□中等□不满意□非常不满意 2、保安员的仪容、服装等满意程度 □非常满意□满意□中等□不满意□非常不满意 3、保安员的举止、行为规范等文明素养满意程度 □非常满意□满意□中等□不满意□非常不满意 4、您对保安处理突发事件的满意程度。有无专人处理__________ □非常满意□满意□中等□不满意□非常不满意 5、每天巡查到位，发现安全隐患及时书面报告 □非常同意□同意□中等□不同意□非常不同意 三、消防安全 1、物业管理公司为您安排过“消防演习”等消防知识普及活动吗？ □有□没有 2、紧急逃生出口指示牌清晰可见 □非常同意□同意□中等□不同意□非常不同意 3、如遇火警，灭火设施如灭火器唾手可得 □非常同意□同意□中等□不同意□非常不同意 4、消防通道畅通无阻，令您放心 □非常同意□同意□中等□不同意□非常不同意 5、消防设施是否有每天检查，有无缺失、失效、过期等现象 □破损严重□部分破损□正常□养护较好□养护很好 6、水电工可以尽职尽责，提供优质服务 □非常同意□同意□中等□不同意□非常不同意 四、清洁 1、公共区域（大堂、电梯、楼梯及公共卫生间） □非常满意□满意□中等□不满意□非常不满意 2、办公楼内的清洁是否及时到位 □非常满意□满意□中等□不满意□非常不满意 3、外围整体的清洁 □非常满意□满意□中等□不满意□非常不满意
居民健康素养调查问卷评估报告
居民健康素养调查问卷评估报告 目录 序言.................................. 错误！未定义书签。 一、背景 (2) 二、调查方法与内容 (2) 三、主要结果 (2) 四、结论与建议 (3) 第一部分背景 (5) 第二部分调查方法与内容 (8) 一、调查对象 (8) 二、调查方法 (8) 三、调查内容 (9) 四、数据处理及分析 (10) 五、质量控制 (11) 第三部分结果 (13) 一、调查对象的人口学和社会学特征 (13) 二、调查对象对健康素养调查内容的正确回答情况 (15) 三、中国居民健康素养总体结果 (16) 四、中国居民具备5类健康问题素养的情况 (20) 五、中国居民对有关健康问题的正确回答情况 (24) 第四部分讨论 (27) 一、关于健康素养层次与内容的探讨 (27) 二、关于健康素养界定标准的探讨 (28) 三、健康素养的重要意义及与传统健康教育评价指标的关系 (28) 四、我国居民健康素养现状不容乐观 (29) 五、健康素养3个方面的划分 (30)
六、5类健康问题素养分类意义 (30) 七、局限性 (32) 第五部分建议 (33) 一、大力推进健康教育与健康促进工作，提高全民健康素养水平 (33) 二、努力探索提高全民健康素养水平的新思路和新方法 (33) 三、定期开展健康素养监测，及时发布监测结果 (33) 参考文献 (35)
序言 一、背景 健康素养是健康素质的重要组成部分，指的是个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确判断，以维护和促进自身健康的能力。提高我国公民健康素养，是贯彻落实科学发展观、全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的重要任务。 2007年，卫生部组织医药卫生领域百余位专家，研讨并界定我国公民健康素养的基本内容。2008年1月，卫生部第3号公告发布《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》（以下简称《公告》）。《公告》是世界上第一份全面界定公民基本健康素养内容的政府文件。 为了解我国居民的健康素养水平，在参考国内外健康素养研究成果和工作经验基础上，卫生部组织专家，根据《公告》内容，运用Delphi方法确定调查指标，编写了《中国居民健康素养调查问卷》，并结合中央补助地方项目，于2008年开展了全国范围的调查。 二、调查方法与内容 调查采用多阶段分层随机抽样方法，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团。每省确定6个调查点，城市、农村点各3个。其中城市调查点除选取省会城市外，另随机抽取2个地级城市，每个城市随机抽取1个城区；农村调查点则为每省随机抽取3个县；全国共计192个调查点。回收问卷79542份，有效问卷79438份，问卷有效率99.87%。调查对象为全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团的15～69岁常住人口。 调查内容包括基本情况、健康素养内容、调查员评价3个部分。调查数据使用图像录入软件进行双录入核对，采用SAS 9.2统计软件进行双盲平行分析，调查结果根据《2005年全国1%人口抽样调查资料》进行标化处理。 三、主要结果 中国居民具备健康素养的总体水平为6.48%。从健康素养的3个方面上看，具备基本知识和理念素养、健康生活方式与行为素养、基本技能素养的人口比例
民意调查表
民意调查表 为了提咼员工的工作积极性，完善公司各方面管理制度，并达到有的放失的目的，现对我公司员工进行此次调查，希望大家从公司及自身的利益、安全出发，积极配合，认真、详实的填写该调查表。 同时为耽误您的工作时间表示歉意。 1、你认为公司目前的工作环境 A、很好 B、较好 C、一般 D、较差 E、很差 如果选D和E，你希望哪方面有所改进 2、你每天几点到公司？ A、8:00之前 B、8:10之前 C、8:20之前 D、8:30之前 E、8:30之后 如果选D和E,你希望哪方面有所改进 3、你每天到公司第一件要做的事？ A、整理办公环境 B、开始工作 C、聊天 D、闲逛 如果选C和D,你希望哪方面有所改进 4、你与同事的工作关系是否融洽？ A、很融洽 B、较融洽 C、一般 D、较不融洽 E、很不融洽 如果选D和E,你希望哪方面有所改进 5、你与其他部门的合作是否融洽？ A、很融洽 B、较融洽 C、一般 D、较不融洽 E、很不融洽 如果选D和E,你希望哪方面有所改进 6、工作职责是否明确？
A、是 B、不是
如果选B,你希望哪方面有所改进 7、你认为公司目前的主要问题是什么？ A、技术 B、市场 C、管理 请简述理由： &从公司内部和外部不同角度看，公司有什么缺点和不足? 9、你认为从公司目前的状况来看，公司是在朝哪方面发展？是会越来越好，还是越来越差，从哪些方面可以反应这个现象？ 10、你对公司最不能容忍的现象是什么？对改变这种现象，你有什么办法？（安全为主） 11、你认为公司最缺少什么精神？ 12、你对公司的其它建议（请概述） 13、公司明年搬去，你愿意去吗?
居民健康教育效果评价调查问卷
问卷编号：□□□□□□□□居民健康教育效果评价现场调查问卷 A01调查地区市县（市）区 A02调查对象类别： ①城市社区居民②农村社区居民③机关事业单位人员 ④企业单位人员⑤初二学生 下面是有关您的一些基本情况（请直接在答案上打“√”或填写） B01. 您的性别：①男②女 B02. 您的年龄？岁（周岁） B03. 您的文化程度？①小学及以下②初中③高中或中专④大专及以上 第一部分基本卫生防病知识 一、以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×” C01.（）预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。 C02.（）得了高血压，只要按照医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟限酒。 C03.（）保健食品不是药品，也不能代替药品。 C04.（）输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。 C05.（）国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。 C06.（）国家法律规定，用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。 C07.（）食品标签上必须注明生产日期和保质期。 C08.（）居民可以到社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室免费获得健康知识。C09.（）“久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受自行调整治疗方案。 C10.（）健康体检中发现的健康问题或疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。 二、以下为单项选择题，只有1个正确答案，请在相应答案序号上打“√”
C11. 关于自测血压的说法，错误的是： ①自测血压对高血压诊断有参考价值 ②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据 ③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了 ④不知道 C12. 关于吸烟危害的说法，错误的是： ①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病 ③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道 C13. 下列哪项不是癌症早期信号？ ①身体出现异常肿块②不明原因便血 ③体重增加④不知道 C14. 想要了解某个医疗机构是否合法，可以通过下列哪种方法判断？ ①根据医院规模判断②咨询当地卫生局，或到卫生局网站上查询 ③根据医疗设施条件判断④不知道 C15. 这个警示图形表示： ①该场所易发生火灾②该场所有易爆品，禁止靠近 ③该物品有毒或该场所存在有毒物品④不知道 C16. 发生煤气中毒后，救护者首先应怎样处理中毒者？ ①给中毒者喝水②将中毒者移到通风处 ③拨打120，等待救护车④不知道 C17. 刘大妈在小区散步被狗咬伤，皮肤有破损但不严重，此时应该 ①自行包扎处理②清洗伤口，并尽快接种狂犬疫苗 ③伤口不大，可不予理睬④不知道 C18. 皮肤轻度烫伤出现水泡，应该 ①挑破水泡，这样恢复得更快②小泡不用挑破，大泡就要挑破了 ③不能挑破水泡，以免感染④不知道 C19. 发生火灾时，正确的逃生方法是 ①向头上和身上淋水，或用浇湿的毛毯包裹身体，冲出火场 ②用双手抱住头或用衣服包住头，冲出火场 ③边用衣服补打火焰，边向火场外撤离④不知道 C20. 抢救触电者，以下做法错误的是： ①关闭电源开关②拔下电源插头③用手去拉触电者④不知道 三、以下为多项选择题，可选多个答案，请在答案序号上打“√”，空白处可填其它 D1. 您目前通过哪些途径获得卫生保健知识？ ①电视广播②报刊杂志③上网查询④宣传栏(画) ⑤宣传资料( 传单、手册) ⑥社区讲座⑦单位讲座⑧医生咨询⑨亲友的经验传授⑩有关部门宣传 ⑾热线电话咨询⑿手机短信⒀其他___________________ ⒁以上都不是
医疗卫生问卷调查精选文档
医疗卫生问卷调查精选 文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
XX市卫生医疗服务状况调查问卷 为了了解人民群众的医疗卫生状况，特展开此次调查。本调查不用填写姓名，答案也没有正确错误之分，请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾，以便真实反映本地区的医疗卫生状况。谢谢您的合作！ 一、基本情况 1.你的性别：A男 B女 2.你的年龄：A 10-20 B 20-30 C 30-40 D 40以上 3.你的文化程度：A初中或小学 B高中或中专 C专科 D本科或本科以上 4.你家住在哪里： A村里 B（）镇上 C 市区 D其他 二、医疗卫生状况. 1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何？ A基本不去 B偶尔 C经常 2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少元 A500以下 B500-1000 C1000-5000 D5000以上 3.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何： A高于收入的增长 B两者差不多 C低于收入的增长 4.你觉得当地饮食是否安全： A安全 B较安全 C一般 D不安全 5.你对日常疾病防预知识了解程度如何： A多 B较多 C一般 D很少 6.你是否经常有意识地去了解相关医疗知识： A有 B没有 7.你经常是通过哪些途径了解到相关医疗卫生保健知识的？ A亲戚 B从别人那里听说 C书上 D网上 E相关的宣传资料 F其他 8.在当地医院办理看病手续是否繁琐？ A繁琐 B一般 C简单
9.你对当地医院收费状况是否满意？ A满意 B较满意 C一般 D不满意 10.你对医护人员的诊疗服务是否满意？ A满意 B较满意 C一般 D不满意 11.医务人员的服务态度如何？ A很好 B较好 C一般 D不太好 E很不好 12.对医院收费项目标准是否知晓？ A 清楚 B较清楚 C不清楚 D 其它 13.当地医院用药是否规范？ A很规范 B较规范 C一般 D不规范 14.你是否知晓医院服务投诉渠道（投诉电话、受理科室） A 清楚 B 不清楚 C其它 15.当你对医务人员的服务态度不满意并向有关领导反映时，有关领导将作如何答复？ A马上采取措施，给予合理答复 B敷衍了事 C不理睬 16.医院就诊是否方便、流程是否合理？ A很方便合理 B较方便合理 C一般 D不方便不合理 你对我市卫生医疗还有哪些意见和建议？
《城市设计》民意调查问卷
《城市设计》民意调查问卷 基本信息 家庭地址：--------------------------- 居委会：--------------------------- 身份证号码--------------------------- （）您的性别：A:男B:女 （）您所属的年龄段是： A：20岁以下B：20~29 C：30~39 D：40～49 E：50～59 F：60岁及以上 问卷调查 ★除特别注明外均为单项选择 城市印象和愿景 1：（）您已经在蔡甸生活了多长时间： A:1～2年B:3～5年C:6～10年D:10～20年E:20年以上 2：（）您认为蔡甸最需要改善的是： A:舒适的住房B:良好的环境C:丰富的商业娱乐等服务设施D:经济发展E:便捷的交通F:突出的形象G:文化氛围H:其它 3：（）您认为蔡甸农村地区应该如何发展： A:保持和恢复原有的江南水乡风貌B:通过城市建设逐渐向现代城区转变 C:今后农民都进城，不再保留农村D:成为城市居民休闲度假的场所 4：（）你希望该地区体现什么样的城市面貌： A:完全传统B:以传统为主C:以现代为主D:完 5：您心目中最能代表您所在生活区形象的是______________________（建筑/景观/道路等）居住生活习惯和愿景 1：（）选择居住地点时，您优先考虑的因素是： A:临近主要道路或车站，出行方便。 B:离工作地点近，上下班花时间短。 C:临近公园绿地，有较好的景观环境。 D:临近中小学，便于子女上下学。 E:临近城市公共服务中心，生活方便。 2：（）在生活区周边，您认为哪项最重要： A:商业/邻里中心/市场B:休闲场所/绿地C:居委会或街道办事处D:幼儿园或小学E:好的医院F:体育健身设施G:其它或无 3：（）如果可以在以下方面进行改善，您认为您所居住小区最需要的是： A:建筑维护B:加强绿化，改善环境C:增加小型商店D:交通出行E:提供户外活动场所F:提供会所等室内配套设施G:其它 4：（）您在小区里最喜欢进行的户外活动是： A:棋牌B:健身C:休息D:阅读E:聊天F:其它 5：（）以下居住方式，您倾向于选择那种： A:多层B:小高层C:高层
民意调查问卷
民意调查问卷 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
市场调查问卷1.您家之所以在3年之内考虑购房的原因： 1.本地拆迁 2.改善居住条件 3.投资升值 4.结婚用房 5.地位身份的象征 6.其它 2.您家最可能购房的地区为： 1.飞机场路 2.开发区 3.伊犁河路 4. 解放路 3.您家购房的总面积大约为： 1. 50平方米以下 2. 70-90平方米 3. 100-120平方米平方米以上 4.您期望的户型结构是什么 1. 一室二厅 2.二室二厅 3.三室二厅 4.四室二厅 5.以下区内公共设施，您最希望有的哪些（不超过三项） 1.中心花园 2.体育健康设施 4.文化娱乐设施 5.医疗保健设施 6.购物场所 8.餐饮 9.农贸市场 11.幼儿园 12.停车位 13.公交站点 14.学校 6.您购房时希望采取什么样的付款方式： 1.一次性 2.分期付款 3.按揭 4.其它 7．在未来3年内，您认为伊犁房产价格将会怎样 1.上涨 2.保持现状 3.下跌 4.不清楚 8.您对目前住房最为满意的是什么 1.物业管理 2.交通状况 3.购物环境 4.户型 6.小区环境 7.居住地点 8.通风采光 9.居住面积 10.教育 9.您知道鑫合房产么 1.知道 2.不太了解
10. 知道天合康城是鑫合房产开发的么 1.知道 2.不太了解 3不知道 11.州职业技术学校旁准备建一个大型商住社区，您认为价格多少比较合适 以上 12.如果价格上有一定的优惠，您会考虑在本小区购房么 1.会 2.考虑一下 3.不会 13.您认为该小区内应该有以下哪些配套 背景资料（以下为客户甄别部分，我们完全保密，仅作统计分析用！） 您的姓名性别年龄 联系电话住址： 教育程度：1.大专以下 2.大专 3.本科 4.研究生 单位属性： 1.金融证券 2文卫事业单位 3商贸企业 4 IT通讯 5建筑及房地产 6政府公务员 7中介服务业 9医药化工业 10媒介宣传 11自由职业者 12 其它 从事职位：1工人 2.农民 3..职员 4.管理者 5.其它 家庭结构：1.单身 2.两口之家 3. 三口之家 4.三代同堂 5.三代以上 上下班交通工具：1.私车 2.单位配车 3.单位班车 4.出租车 5.公交车 6. 自行车 7.摩托车（电动车） 8.其它 再一次感谢您的支持！ 调查人： 日期：
社区居民健康知识和健康行为调查问卷
社区居民健康知识和健康行为调查问卷 （每题只选一个答案） 镇/办居委/单位姓名 一、健康行为部分： 1、你每天洗脸的习惯是：( ) A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗 2、急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（） A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 3、你的洗澡毛巾，每天晾挂在（） A、挂在洗手间内 B、阳台通风见光处 4、你吃早餐吗？（） A、每天吃 B、偶尔吃 C、从来不吃 5、使用加碘盐烹调时，你习惯于：（） A、高温油锅加热炸盐放食物 B、把盐和食物同时下锅 C、临上菜时再加盐 6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：（） A、只要用煤气炉点火前就开启 B、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启 7、当中暑时，进行自救的正确做法是：（） A、关紧门窗 B、多穿衣服 C、冷水擦身 D、喝浓盐水 8、假如有人（特别是你的好朋友）劝你吸烟时，你会怎么做？（） A、与他（她）一起吸 B、坚决不吸 C、自己不吸也劝他（她）不吸 D、不知道 二、健康知识部分： 1、牛奶能提供人体所需的( ) A、镁 B、钾 C、钙
2、能传播乙肝者(传染源)是( ) A、患丙肝的人 B、身体内有乙肝病毒的人 C、乙肝表面抗体阳性的人 3、甲型肝炎传播途径是( ) A、与乙肝患者共用针具 B、通过粪-口途径 C、蚊子吸血 4、肺结核的传播途径主要是( ) A、通过消化道传播 B、通过血液传播 C、通过空气传播 5、艾滋病的学术全称为（） A、先天性免疫综合征 B、感染性免疫缺陷综合征 C、获得性免疫缺陷综合征 6、“世界艾滋病日”为每年的（） A、4月l日 B、9月1日 C、l2月1日 7、艾滋病的三种传播途径是( ) A、血液传播，性传播和母婴传播 B、性传播，消化道和血液传播 C、母婴传播，血液传播和呼吸道传播 8、肉类含脂肪最低的是（） A、猪肉 B、牛、羊肉 C、鸡肉 9、健康教育的核心是（） A、提高人民知识水平 B、提高生活质量 C、改变人们的行为与生活方式 10健康的标准是（） A、身体没有疾病，不虚弱 B、不胖不瘦，身体强壮 C、能吃能睡无大病 D、身体健康、良好的社会适应能力 11、吃盐过多对健康有何影响（） A、口渴 B、致高血压、心脏病 C、糖尿病 D、肾脏病 12、老鼠可传播哪些疾病（） A、乙型脑炎、登革热 B、高血压 C、鼠疫、钩端螺旋体病 D、痢疾、伤寒