NCCN膀胱癌指南内科治疗解读
NCCN膀胱癌指南内科治疗解读
NCCN发布了膀胱癌，新版指南针对膀胱癌的诊断及治疗进行了内容更新，本文将对该指南内科治疗部分进行解读，以便于国内的肿瘤内科医师以及泌尿肿瘤医师更好得理解和遵循指南，使患者在更加规范的临床治疗中得到更多获益。
一、膀胱癌的辅助化疗及新辅助化疗
对于肌层侵犯的膀胱癌患者，化疗是重要的治疗组成部分。越来越多的循证医学证据支持对于分期为T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切术前接受新辅助化疗。两项随机临床研究显示新辅助化疗具有生存获益，尤其是临床分期为T3的病变。其中一项纳入307例肌层侵犯的膀胱癌随机接受单独膀胱根治性切除或术前3周期MVAC方案新辅助化疗后接受手术治疗，结果显示新辅助化疗提高中位生存（77 vs 46个月），并且显著降低了病灶残留率，同时新辅助化疗并未增加治疗相关的死亡率。另外涉及11项临床研究共3005例膀胱癌患者的荟萃分析显示顺铂类为基础新辅助化疗可以提高五年生存率以及无病生存率。因此NCCN指南2015版将T2分期以上的膀胱癌患者接受顺铂为主的新辅助化疗作为1级证据推荐。基于剂量密集MVAC方案较传统MVAC方案具有更佳的耐受性与疗效，以及GC方案与传统MVAC方案等效，因此新辅助化疗方案推荐剂量密集MVAC（DDMVAC）方案、GC方案或CMV方案治疗3-4周期。而对于
肾功能不全的患者，NCCN指南不建议将卡铂作为顺铂的替代用药用于新辅助化疗中，这样的患者不推荐进行新辅助化疗。
对于保留膀胱的患者，电切术后进行局部放疗的同时应同步化疗增敏，具体用药可采用单药顺铂、顺铂联合氟尿嘧啶、氟尿嘧啶联合丝裂霉素、顺铂联合紫杉醇等方案，推荐证据为2B级。
而对于膀胱癌的术后辅助化疗，由于缺乏大规模的随机前瞻性对照临床研究，相应的一些临床研究结论存在冲突，现阶段不能证实辅助化疗能延缓复发或延长生存。通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变，且无淋巴结转移的膀胱癌患者，其复发风险较低，不建议接受术后辅助化疗。而对于病理分期为T3及其以上，或淋巴结转移的患者，由于其高危复发，已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30％的死亡率，因此如果这类患者术前未接受新辅助化疗，通常建议术后辅助化疗，推荐证据为2B级。
二、转移性膀胱癌的治疗
对于不能手术以及转移性膀胱癌的治疗，应采取化疗为主的综合治疗，既往常用方案为MVAC方案，但自从吉西他滨以及紫杉醇等化疗药物问世后，新的化疗方案对原有方案构成了挑战。一项GC方案与标准MVAC 方案比较用于晚期膀胱癌的随机对照Ⅲ期临床研究，结果显示两组客观有效率分别为49％与46％，长期随访显示中位生存时间分别为14.0个月与15.2个月，中位PFS时间分别为7.7个月与8.3个月，均无显著差异，证实GC方案与标准MVAC方案等效，而耐受性方面，GC方案明显优于
MVAC方案。而另外一项用于比较剂量密集MVAC方案与标准MVAC方案的Ⅲ期临床研究，中位随访7.3年，生存率分别为24.6％与13.2％，且剂量密集MVAC方案的耐受性更佳。基于两项随机对照临床研究，NCCN 指南将剂量密集MVAC方案与GC方案作为1类证据推荐用于不能手术或转移性膀胱癌的一线化疗。对于肾功不全的患者，吉西他滨联合卡铂，以及甲氨蝶呤联合卡铂及长春碱两方案的客观有效率可达到42％与30％，因此对于肾功能不全患者，NCCN指南认为卡铂可以替代顺铂。
而紫杉醇也是一项针对膀胱癌有效的化疗药物，紫杉醇联合顺铂、紫杉醇联合吉西他滨也在Ⅰ/Ⅱ期临床研究中得到疗效验证。而紫杉醇联合顺铂与吉西他滨的三药联合方案（PCG），一项Ⅲ期随机对照临床研究（ECORT30987）比较了对于转移性尿路上皮癌是否优于GC方案，结果显示客观有效率分别为55.5％与43.6％，中位总生存时间分别为15.8与12.7个月，中位PFS时间为8.3与7.6个月，均未获得显著性差异，不良反应方面三药治疗组中性粒细胞减少发生率明显高于GC方案，因此NCCN指南专家委员会认为患者从PCG方案治疗中获益有限，未予以推荐。但亚组分析原发病灶来源于膀胱的转移性尿路上皮患者PCG治疗组中位OS显著优于GC治疗组（15.9 vs 11.9个月），因此PCG方案对于部分患者仍然有可能获益。尽管未获得NCCN指南推荐，但基于该试验，不含顺铂的上述方案，也就是紫杉醇联合吉西他滨可作为肾功能不全或合并其他并发症患者的一线治疗推荐，推荐级别为2B级。
对于转移性膀胱癌的二线治疗，尚未标准治疗推荐，NCCN指南强烈推荐患者参加相应临床研究。实际临床工作中，如果没有相应临床研究，
可以根据一线方案用药情况，选择单药多西他赛、紫杉醇或吉西他滨等单药方案作为二线用药，但二线化疗疗效有限，仍需要探索更为有效的治疗方案。
三、非尿路上皮来源膀胱癌的治疗
膀胱癌的病理类型主要为尿路上皮癌，但仍有少量非尿路上皮癌病理类型，包括腺癌以及鳞癌。这些患者的治疗应根据病理进行，多学科综合治疗，仍然以手术为主，放疗是重要的治疗组成部分，而化疗实践偏少，尚无标准推荐。
四、总结
基于目前国内泌尿肿瘤专业现状，膀胱癌的内科治疗在国内仍需要进一步规范，学习指南，在临床实践中应用指南，让膀胱癌患者得到规范化治疗，从而总体获益。
NCCN膀胱癌指南内科治疗解读
NCCN膀胱癌指南内科治疗解读 NCCN发布了膀胱癌，新版指南针对膀胱癌的诊断及治疗进行了内容更新，本文将对该指南内科治疗部分进行解读，以便于国内的肿瘤内科医师以及泌尿肿瘤医师更好得理解和遵循指南，使患者在更加规范的临床治疗中得到更多获益。 一、膀胱癌的辅助化疗及新辅助化疗 对于肌层侵犯的膀胱癌患者，化疗是重要的治疗组成部分。越来越多的循证医学证据支持对于分期为T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切术前接受新辅助化疗。两项随机临床研究显示新辅助化疗具有生存获益，尤其是临床分期为T3的病变。其中一项纳入307例肌层侵犯的膀胱癌随机接受单独膀胱根治性切除或术前3周期MVAC方案新辅助化疗后接受手术治疗，结果显示新辅助化疗提高中位生存（77 vs 46个月），并且显著降低了病灶残留率，同时新辅助化疗并未增加治疗相关的死亡率。另外涉及11项临床研究共3005例膀胱癌患者的荟萃分析显示顺铂类为基础新辅助化疗可以提高五年生存率以及无病生存率。因此NCCN指南2015版将T2分期以上的膀胱癌患者接受顺铂为主的新辅助化疗作为1级证据推荐。基于剂量密集MVAC方案较传统MVAC方案具有更佳的耐受性与疗效，以及GC方案与传统MVAC方案等效，因此新辅助化疗方案推荐剂量密集MVAC（DDMVAC）方案、GC方案或CMV方案治疗3-4周期。而对于
肾功能不全的患者，NCCN指南不建议将卡铂作为顺铂的替代用药用于新辅助化疗中，这样的患者不推荐进行新辅助化疗。 对于保留膀胱的患者，电切术后进行局部放疗的同时应同步化疗增敏，具体用药可采用单药顺铂、顺铂联合氟尿嘧啶、氟尿嘧啶联合丝裂霉素、顺铂联合紫杉醇等方案，推荐证据为2B级。 而对于膀胱癌的术后辅助化疗，由于缺乏大规模的随机前瞻性对照临床研究，相应的一些临床研究结论存在冲突，现阶段不能证实辅助化疗能延缓复发或延长生存。通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变，且无淋巴结转移的膀胱癌患者，其复发风险较低，不建议接受术后辅助化疗。而对于病理分期为T3及其以上，或淋巴结转移的患者，由于其高危复发，已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30％的死亡率，因此如果这类患者术前未接受新辅助化疗，通常建议术后辅助化疗，推荐证据为2B级。 二、转移性膀胱癌的治疗 对于不能手术以及转移性膀胱癌的治疗，应采取化疗为主的综合治疗，既往常用方案为MVAC方案，但自从吉西他滨以及紫杉醇等化疗药物问世后，新的化疗方案对原有方案构成了挑战。一项GC方案与标准MVAC 方案比较用于晚期膀胱癌的随机对照Ⅲ期临床研究，结果显示两组客观有效率分别为49％与46％，长期随访显示中位生存时间分别为14.0个月与15.2个月，中位PFS时间分别为7.7个月与8.3个月，均无显著差异，证实GC方案与标准MVAC方案等效，而耐受性方面，GC方案明显优于
晚期癌症姑息治疗与生活质量
晚期癌症姑息治疗与生活质量【关键词】肿瘤；姑息疗法；生活质量 目前，肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向。据世界卫生组织(WHO)的调查统计，1995年全世界有新发癌症患者1000万人，死于癌症人数660万，是居民常见的死亡原因之一［1］。由于肿瘤诊断的复杂性及目前诊断水平的限制，在许多国家尤其是发展中国家，相当多患者确诊时已是中、晚期。晚期癌症患者应得到进一步的姑息治疗以提高其生活质量。但由于人们传统观念对癌症和死亡存在偏见，加之现有的医疗制度和条件所限，致使大量晚期癌症患者得不到合理的治疗和妥善的安置，而蒙受癌症所带来的极大的身心痛苦、经济损失、家庭不宁，也增加了社会和工作单位的负担。2006年第4届中国肿瘤学术大会的主题是“规范肿瘤治疗,提高生命质量”。美国临床肿瘤学会(ASCO)和欧洲临床肿瘤学会于2006年共同发布了“改善癌症医疗质量的共识意见声明”，强调关注癌症生存者及癌症姑息治疗问题。这些所体现的基本思想是：尊重癌症患者，科学决策抗癌治疗,保证癌症医疗质量。WHO对肿瘤工作者的要求，已由过去的肿瘤预防、早诊断、早治疗的三个重点改进到肿瘤预防、早期诊断、综合治疗和姑息治疗的四个重点，并认为姑息治疗在多数常见癌症的治疗中占有一定的重要地位。 1 姑息治疗的定义、起源及发展
根据WHO的定义，姑息治疗是指对所患疾病已经治疗无效的患者积极地、全面地医疗照顾。对疼痛、其他症状以及心理、社会和精神问题的控制是首要的。姑息性治疗的目的是使患者和家属获得最佳生活质量。姑息性治疗的很多方面也可与抗癌治疗一起应用于疾病过程的早期［2］。因此姑息治疗是一种人性化的治疗［3］。 姑息治疗起源于4世纪古罗马拜占庭Christain社会机构发起的临终关怀医院(hospice)运动。1967年，世界第一个现代化的Hospice在伦敦建成。20世纪70年代以后，姑息治疗机构逐渐发展壮大，目前英国有700余家，美国3000余家，其他欧洲及第三世界也陆续建立起Hospice。1982年WHO提出“到2000年使癌症病人不痛”，在世界范围内推广应用癌痛止痛原则。1993年英国和加拿大学者编写了牛津大学教科书《姑息医学》，并于1998年再版。 我国姑息治疗事业起始于20世纪80年代，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”，1987年筹建了我国第一个以收治晚期癌症患者为主的安徽肿瘤康复医院。1994年8月中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会正式成立，后来各省市也相继成立省市级的癌症康复与姑息治疗专业委员会。1990年，我国卫生部和WHO共同召开全国癌痛专题研讨会，并把癌痛三阶段止痛方案推向全国［4］。此后，1991年、1994年和1999年，我国三次修
2017 AUA非肌层浸润性膀胱癌治疗指南
2017 AUA非肌层浸润性膀胱癌治疗指南 1.发病率： 2015年美国新发膀胱癌74,000例，其中75%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。膀胱癌男女发病比例为3:1，发病率在男性恶性实体肿瘤中居第4位。 2.病因学： 危险因素：吸烟、职业暴露于致癌物、其他肿瘤化疗、Lynch综合征、感染、盆部外放疗。分子机制和遗传学改变：GSTM-1、NAT-2、TP53、RB1、PTEN、FGFR3、PIK3CA、RAS 等基因突变、9p杂合性缺失、p16表达缺失、CDKN2A纯合性缺失。 3.分期分级： 推荐使用2004年WHO/国际泌尿病理协会（ISUP）分级系统对NMIBC进行分级，分为增生（扁平和乳头样）、反应性不典型增生、意义不确定的不典型增生、尿路上皮异型增生、尿路上皮原位癌、尿路上皮乳头状瘤、非肌层浸润性低级别乳头状尿路上皮癌、非肌层浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。 4．对NMIBC的风险分层系统：
低危：具备下列条件之一：单发直径≤3cm的低级别肿瘤；低度恶性乳头状尿路上皮癌 中危：具备下列条件之一：术后1年复发的低级别Ta期肿瘤；单发直径>3cm的低级别肿瘤；多灶性低级别Ta期肿瘤；≤3cm高级别Ta期肿瘤；低级别T1期肿瘤。 高危：高级别T1期肿瘤；复发性高级别Ta期肿瘤；直径>3cm或多发的高级别Ta期肿瘤；原位癌；BCG治疗失败的高级别肿瘤；变异型膀胱癌；肿瘤伴血管淋巴浸润；高级别肿瘤累及前列腺部尿道。 5.诊断： 在经尿道切除肿瘤时，应进行彻底的尿道及膀胱镜检查，明确肿瘤大小、位置、形态、数目及周围粘膜的异常。在技术可行时，应该切除全部肉眼可见肿瘤。要评估上尿路情况。对于有NMIBC病史、膀胱镜检查正常但细胞学阳性的患者，应考虑进行前列腺部尿道活检和上尿路影像，并使用增益膀胱镜技术如蓝光膀胱镜、输尿管镜或膀胱随机活检。 6.变异型膀胱癌： 变异型膀胱癌, 包括微乳头状癌、巢状癌、浆细胞样癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌，还要关注是否存在广泛的鳞状或腺样分化，以及是否有血管淋巴浸润。变异型膀胱癌患者如果考虑保留膀胱治疗，应在初次TURBT术后4-6周进行二次电切。 由于变异型膀胱癌分期往往较高，应考虑进行膀胱根治性切除术。 7.确诊膀胱癌后的尿液标志：
癌症姑息治疗
癌症姑息治疗 【WHO攻克肿瘤的四大战略任务】肿瘤预防、肿瘤早诊、综合治疗、姑息治疗 【发展姑息医学是全社会的需要】1、癌症发病率及死亡率的增加2、社会老年化进程的加速3、可治愈性肿瘤的比例仍很低4、晚癌患者如何办 【WHO姑息治疗的原则】1、缓解疼痛及其他造成痛苦的症状2、肯定生命并把死亡看成一个正常的过程3、对死亡既不延长也不促进4、对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活5、给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事6、提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响7、姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合8、为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究 【早期规范化处理癌痛及其他症状----改善生活质量、延长生存时间】1、终末期疾病源于疾病早期2、早期疼痛不处理，导致神经和中枢的敏化，使疼痛信息传导的增强，静止通道的活化，使疼痛不断增强，甚至无害刺激也可诱发痛苦3、未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、恶液质 【姑息治疗在肿瘤学中的位置】1、姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终2、癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势3、80%以上患者需姑息治疗4、发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗5、当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择 【姑息医学发展滞后的原因】1、社会对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识 2、政府的国家癌症控制项目欠具体 3、对受伤害的脆弱的群体缺乏来自各方面精神及经济的支持 4、政策制定者、执行者、专业人员研讨应加强如：如何落实与整合肿瘤工作的四项任务？如何确定优先？如何消除现实医疗实践中的浪费、开拓有效的医疗服务？了解地区差异、基金保证与重视程度的区别 5、肿瘤专业工作者错误的认为停止化疗＝不能提供其他，希望被剥夺而放弃了患者；疾病进展＝肿瘤医生的失败，形成自责；支持治疗Hospice=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象 6、专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口，感到无所是从，缺乏成就感，缺乏周围的支持，忽略了自己正在从事真正的人文关怀，真心的奉献爱心的事业 7专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现 8、初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习的条件。面对本应多中心协作的躯体、心理、精神全面关顾的弱势群体感到无能为力的负罪感。 【根据资源水平姑息治疗优先的实施】目的：改善癌症或其他致命性疾病患者及其家属的生活质量 内容：疼痛控制、症状处理、心理及精神支持，所有国家公众及专业人员都应知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健组织均可提供口服吗啡 1、低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理 2、中等资源国家：全国范围内各层次的医疗保健机构都要保证最低标准的疼痛控制及姑息治疗实施，可由健康保健工作者及家庭护理共同完成 3、高水平资料国家：在全国范围内、各个层次的医疗保健人员均应通过各种方式包括家庭护理确保国
膀胱癌的诊断及其治
膀胱癌的诊断与治疗 膀胱癌是比较常见的癌症之一，其发病原因还不清楚，一般认为与经常接触致癌物如萘胺、联苯胺等有关，日常生活中常见的染料，橡胶、塑料制品，油漆、洗涤剂等也有潜在的致癌危险。吸烟不仅仅对呼吸系统有害，还是会引起膀胱癌。另外，某些疾病如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿道结石、尿潴留等也可能会诱发膀胱癌。 【症状】 膀胱癌好发于50~70岁的成人，而且男性比女性多见。发病初期不痛不痒，只出现肉眼可见的血尿，血尿一般为鲜红色。即使不进行治疗，几天以后血尿也会消失，使患者产生已“痊愈”或已“好转”的错觉，所以发病初期的血尿很少能引起患者的注意，结果错失治疗良机。 少数患者可出现尿频、排尿时疼痛、排尿困难、下腹部出现肿块等现象，但这些患者多已到了晚期。当癌肿向盆腔广泛转移时，腰骶部疼痛，下肢浮肿。 【诊断】 40岁以上的成年人一旦出现无痛性血尿时，首先应怀疑膀胱癌，及早做膀胱镜检查。膀胱镜检查无创伤，患者痛苦少。检查时，医生可直接通过膀胱镜看到肿瘤的大小、部位、数量、形态等，同时可以直接取肿瘤组织作活检。膀胱癌的确诊还得依靠活组织检查结果。
【治疗】 膀胱癌同其它癌症一样，以手术治疗为主。手术时根据肿瘤大小的不同，治疗上也有所不同。如果肿瘤很小，而且只在粘膜层，没有向膀胱深处或周围转移时，可以不开刀，直接经尿道将肿瘤细胞切掉或将它烙死，但治疗后要经常检查。 如果肿瘤细胞已向膀胱肌肉深处浸润，可将部分膀胱或整个膀胱切掉。膀胱全部切除时，为了不影响生活质量，还需再作一个“膀胱”，一般是从患者身上切一段回肠作膀胱，将输尿管接在上面，再在腹部开一个口用来排尿。 膀胱癌患者术后极易复发，但如果复发后能及时治疗，仍然可以治愈，所以膀胱癌患者术后要经常检查，一旦复发可及早察觉，一般每三个月作一次膀胱镜检查。 今幸（Rh2）护命素与膀胱癌患者 我们的病人中有一位膀胱癌患者，今年67岁，山西人。 病人是对于人参皂苷Rh2，也是今幸（Rh2）护命素相对比较敏感的患者之一。翻出其病史，如下：2000年小便不禁，未检查与治疗。2004年出现血尿，使用抗感染药治疗无效。后诊断为膀胱癌。病人检测为移行细胞癌（Ⅱ-Ⅲ级），两次化疗之后形成尿道终末“萎缩”，排尿困难，因为经济原因未采取手术，也未继续化疗。 中医辨证病例为：病人血尿，有灼痛感，舌红，苔黄腻，脉弦滑属下焦湿湿热型。此后病人服用一个月左右中药，未见明显好转。 后来了解到人参皂苷Rh2产品今幸（Rh2）护命素，可以抑制肿瘤细胞增殖，逆转肿瘤细胞转为正常细胞，同时清热解毒，消散肿结，或许对病情会有所帮助。 考虑到病人的情况特殊，公司决定给其一个疗程免费的爱心捐助，一个月之后，病人长达五年的小便困难消失，大便亦恢复通畅。 病人服药两月之后，病人舌苔薄白，脉缓和，说明热毒已消。又继续服用一月，病人症状完全消失后，由于经济问题不得以停药。现病情稳定，经复查癌肿块大幅缩小，可惜病人经济窘迫，只能间断服药，否则癌肿完全有望彻底治愈也未一定。 今幸胶囊（人参皂苷RH2）用法用量指南 1、癌症早期 服用方法：正常量服用，每日两次，每次两粒，长期服用。刚刚确诊为癌症，但尚未确定具体治疗技术方案的患者，服用后可控制病情发展，防止肿瘤转移、扩散。 功效特点：改善早期癌症患者贫血、发热、淋巴结肿大、吞咽不畅、上腹饱胀、胸闷胸痛、肝区疼痛、血尿和慢性溃疡等症状。
膀胱癌诊疗规范(2018年版)
膀胱癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为 2.2/10万，位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别为3.2/10万0.9/10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。 膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。根据2010年至2014年美国SEER数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁。 据全国肿瘤登记中心统计，2009 年膀胱癌发病率为6.61/10 万，人口标准化率为3.03/10万。男、女性发病率分别为11.41/10万和3.51/10万，男性是女性的3.3倍；死亡率为2.60/10万，男、女性膀胱癌的死亡率分别为 3.75/10万和1.24/10万，男、女性之比为2.97: 1。 2016年我国预测数据显示新发膀胱癌8.05万例，其中男性6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性1.84万例；死亡3.29万例，其中男性2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0.78万例。
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。 二、膀胱癌的危险因素 膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。 外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。 在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。 膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与发生膀胱癌关系密切，主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，确诊时多为晚期，预后差。既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。 膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，但具体机制尚需进一步研究证实。
3-膀胱癌诊断治疗指南2013修订版
膀胱癌诊断治疗指南 主编李宁忱北京大学吴阶平泌尿外科医学中心北京大学首钢医院 副主编谢立平浙江大学医学院附属第一医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈凌武中山大学附属第一医院 董胜国青岛大学医学院附属医院 范欣荣中国医学科学院北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院潘铁军广州军区武汉总医院 王忠上海交通大学医学院附属第九人民医院 魏东卫生部北京医院 徐可复旦大学附属华山医院 许传亮第二军医大学长海医院 许克新北京大学人民医院 秘书 宋毅北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 目录 一、前言 二、膀胱癌的流行病学和病因学 三、膀胱癌的组织病理学 四、膀胱癌的诊断 五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗 六、肌层浸润性膀胱癌的治疗 七、尿流改道术 八、膀胱癌的化疗与放疗 九、膀胱癌患者的生活质量、预后与随访 十、膀胱非尿路上皮癌
一、前言 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。为了进一步规范膀胱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会于2006年组织有关专家组成编写组，在学会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology以及欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，编写完成了2007年版中国《膀胱癌诊断治疗指南》，并在2009年进行了更新，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。 两年来，随着膀胱癌诊断治疗相关研究的进展，使得《膀胱癌诊断治疗指南》又有了进一步更新的需要。在中华医学会泌尿外科学分会的统一领导安排下，《膀胱癌诊断治疗指南》编写组通过广泛征求意见，仔细查阅最新相关文献，并经过反复讨论，完成此版更新后的《膀胱癌诊断治疗指南》，以期对膀胱癌的临床诊断治疗工作提供更好的帮助。本版《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用371条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共35条。
NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版(6)
NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版（6） 目录社会心理支持（PAIN-H）英文版中文版●由于癌症相关的疼痛和相关症状的复杂性，医疗保健提供者应该预期患者和家属对于管理策略中支持和宣教的需求。●评估每个患者对心理社会支持的需求是综合疼痛评估中的一个重要 组成部分。（参见PAIN-C）。支持●告知患者和家属/照护者，对疼痛的情绪反应是正常的并且将作为疼痛评估和治疗的 一部分。●对患者和家属/照护者提供情感支持，让他们认识到疼痛是一个可以解决的问题。●酌情协助患者获得治疗。●表明你将与患者和家属/照护者携手，作为团队的一部分来共同解决疼痛问题。●讲解双方商定的要采取的计划及预期产生疗效的时间。●承诺你会一直关注患者直至疼痛得到较好的控制，有助于疼痛的管理。●告知患者及其家属/照护者总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状。 ●评估对家属和其他重要相关人员的影响；酌情提供宣教和支持。●重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施。技能培训●教授患者应对技能（与适当的镇痛结合使用，而非替代镇痛）以缓解疼痛、增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。?考虑转介给受过任何以下领域培训的有执照的精神卫生专业人员：认知行为疗法（CBT）、催眠、生物反馈和正念减压法（MBSR）。?应对急性疼痛的
技能，包括Lamaze型呼吸训练、分散注意力的技巧?应对慢性疼痛（非疼痛急症）的技能，包括所有上述措施+放松技巧、引导想象、按照患者自身能力分配相应任务、催眠等以达到最理想的功能恢复。?通过培训鼓励自信，以最大限度地提高舒适度。●对患者和家属/照护者宣教：疼痛的管理需要团队的努力，以全面评估和治疗疼痛的影响。团队的成员可能包括：肿瘤科医师、护士、疼痛专科医师、姑息治疗临床医师、康复科医师、神经科医师、心理科医师、社会工作者、精神病科医师、理疗师和精神顾问。见患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）PAIN-I,1/2英文版中文版●为了评估患者和家属/照护者对疼痛治疗的教育需求，卫生保健团队应该：?评估患者和家属对疼痛含义及其后果的理解。?评估患者和家属的文化程度，以确保其理解宣教的内容。?评估现有关于疼痛和疼痛治疗的知识，以帮助制订适宜的患者和家属/照护者教育计划。1,2●应提供教育材料。●要传达给患者和家属/照护者关于疼痛管理的信息?疼痛缓解在医疗上非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处。?疼痛通常都可以通过镇痛药物得到良好的控制。对于持续存在的疼痛，按时服用镇痛药物有助于改善对疼痛的控制。?存在疼痛的患者常常伴有其它需要控制的症状（如：便秘、恶心、疲劳、失眠、抑郁）；其它这些症状的管理可能有助于疼痛的控制。●向患者和家属/照护者传
膀胱癌临床路径
膀胱肿瘤临床路径 一、膀胱肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膀胱肿瘤 行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查及/或内窥镜检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 1.适合经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合膀胱肿瘤。 2.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 所必需检查的项目：
1.血常规、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院后≤3天。 1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤5天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.拔除尿管。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间
延长、费用增加。 2.电切手术效果不满意，需进一步治疗（如膀胱全切、动脉化疗等）。 3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、膀胱肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断膀胱肿瘤 行经尿道膀胱肿瘤电切术 标准住院日≤8天 时间住院第1-2天住院第3天 （手术日） 住院第4-5天 （术后第1-2天） 主要诊疗工作□ 询问病史，体格检查 □ 完成病历及上级医师查 房 □ 完成医嘱 □ 向患者及家属交代围手 术期注意事项 □ 签署手术知情同意书 □ 术前预防使用抗菌药物 □ 实施手术 □ 术后标本送病理 □ 术后向患者及家属交待 病情及注意事项 □ 完成术后病程记录及手 术记录 □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 瞩患者下地活动，预防 下肢静脉血栓 □ 瞩患者多饮水 重点医嘱长期医嘱： □ 泌尿外科疾病护理常规 □ 三级护理 □ 饮食◎普食◎糖尿病饮 食◎其他 □ 长期医嘱： □ TURBT术后护理常规 □ 一级护理 □ 6小时后恢复术前饮食 □ 6小时后恢复基础用药 长期医嘱： □ 二级护理 □ 停冲洗 临时医嘱： □ 输液 □
泌尿外科诊疗指南.
2016年泌尿外科诊疗指南 2016年
目录 一前列腺癌诊断治疗指南 (1) 二膀胱癌诊断治疗指南 (5) 三肾细胞癌诊断治疗指南 (9) 四输尿管结石诊断治疗指南 (12) 五泌尿男生殖系先天性疾病诊治指南 (13) 六膀胱过度活动症诊断治疗指南 (17) 七神经源性膀胱诊断治疗指南 (19) 八睾丸肿瘤诊断治疗指南 (21) 九阴茎癌诊断治疗指南 (24) 十前列腺增生诊断治疗指南 (27) 十一前列腺炎诊断治疗指南 (28)
十二女性压力性尿失禁诊断治疗指南 (30) 十三尿石症诊断治疗指南 (31) 十四泌尿系感染诊断治疗指南 (33) 十五精索静脉曲张诊断和治疗指南 (34) 十六鞘膜积液诊断治疗指南 (35) 十七肾血管性高血压诊断治疗指南 (37) 十八肾上腺疾病诊断治疗指南 (39) 十九急性尿潴留诊断治疗指南 (43) 二十泌尿系损伤诊断治疗指南...... 错误！未定义书签。
一前列腺癌诊断治疗指南 【诊断】 （一）、早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。 （二）、直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。 1．直肠指检（digital rectal examination，DRE） 2．前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 4．前列腺穿刺活检 5．前列腺癌的其他影像学检查： （1）计算机断层（CT）检查 （2）磁共振（MRI/MRS）扫描 （3）全身核素骨显像检查（ECT） （三）、前列腺癌分期：在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1~5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。
将姑息治疗作为持续照护范畴内的综合性治疗内容予以加强
第一三四届会议EB134.R7 议程项目9.4 2014年1月23日 将姑息治疗作为持续照护范畴内的 综合性治疗内容予以加强 执行委员会， 审议了关于将姑息治疗作为生命全程的综合性治疗内容予以加强的报告1， 建议第六十七届世界卫生大会通过以下决议： 第六十七届世界卫生大会， 忆及关于预防和控制癌症的WHA58.22号决议，尤其因为该决议涉及到姑息治疗问题； 考虑到麻醉药品委员会的53/4号和54/6号决议，分别题为“促进用于医疗和科研目的的国际管制合法药物的充分供应并同时防止其被转移和滥用”和“促进用于医疗和科研目的的国际管制麻醉药品和精神药物的充分供应并同时防止其被转移和滥用”； 确认国际麻醉品管制局的特别报告，题为“国际麻醉品管制局有关国际管制药物的供应的报告：确保为医疗和科研用途的充分供应”2，以及世卫组织的指导文件，题为“确保有关管制物质的国家政策保持平衡：有关管制药物可得性和可及性的指导”3； 1文件EB134/28。 2文件E/INCB/2010/1/Supp.1。 3文件EDM/QSM/2000.4，2011年修订。
EB134.R7 2 还考虑到联合国经济及社会理事会关于用阿片止痛剂进行疼痛治疗的2005/25号决议； 铭记姑息治疗是一种手段，能改善面临与威胁生命疾病有关问题的患者（成人和儿童）及其家庭的生活质量，通过早期鉴定并正确评估和治疗身体、心理或精神方面的疼痛和其它问题预防和缓解痛苦； 认识到在表明必须进行姑息治疗的情况下，这种治疗对于改善个人的生活质量、福祉、舒适度和尊严至关重要，这是一种有效和以人为本的卫生服务，重视患者的需要，即需要充分获取与其健康状况有关并能体恤个人和文化因素的信息，以及需要在涉及治疗的决定中发挥主要作用； 申明根据三项联合国国际药物管制公约1，为医疗和科研目的获取姑息治疗和从受管制物质生产的基本药物，包括吗啡等阿片类止痛药，可促进落实人人享有最高而能获致之健康和福祉标准的权利； 确认姑息治疗是卫生系统的一项道德义务，不论疾病或病症能否得到治愈，卫生保健专业人员都有减轻身体、心理或精神方面疼痛和痛苦的道德义务，同时确认对个人的临终护理是姑息治疗的一个重要组成部分； 认识到目前每年有4000多万人需要姑息治疗，预计随着人口老龄化，以及全球非传染性疾病和其它病慢性病的增多，对姑息治疗的需求将增加，同时考虑到姑息治疗对儿童的重要性，并在这方面确认会员国对所需的国际管制药物，包括儿科配方药物应当做出充分估算； 意识到急需将姑息治疗纳入各级的持续照护，特别是初级卫生保健一级，认识到不能充分将姑息治疗纳入卫生和社会保健系统将是导致无法公平获取这类治疗服务的一个主要因素； 注意到许多国家在供应和适当使用用于医疗和科研目的，尤其是用于缓解疼痛和痛苦的国际管制药物方面依然不足，强调会员国有必要在世卫组织秘书处、联合 1经过1972年议定书修订的《1961年联合国麻醉品单一公约》；《1971年联合国精神药物公约》；《1988年联合 国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约》。
中医肿瘤科临床诊疗指南 膀胱癌公开征求意见稿
中医肿瘤科临床诊疗指南·膀胱癌 1范围 本指南提出了膀胱癌的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。 本指南适用于成人膀胱癌的诊断和防治。 本指南适合中医科、肿瘤科等相关临床医师使用。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 膀胱癌Bladder carcinoma 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。临床以反复全程无痛性血尿为主要特征，亦可表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征和盆腔疼痛等症状。古代医籍无此病名，可参见于中医“血淋”、“溺血”、“癃闭”等病证。 当代中西医病名统一为膀胱癌。 引发膀胱癌的因素较多，目前较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品；此外，膀胱癌的发病与遗传、性别、种族、社会经济环境、空气污染、滥用药物、长期慢性尿道炎症等因素有一定的相关性。 3诊断 3.1病史[1] 本病的发生与长期吸烟、长期接触工业化学产品、长期泌尿系结石、泌尿系结核等病史相关，发病年龄多为中年以后，男性发病率为女性的3-4倍。 3.2临床表现[1-4] 3.2.1血尿 膀胱癌可表现为无痛性、间歇性全程肉眼血尿，有时可为显微镜下血尿。出血量和血尿持续的时间与肿瘤的恶性程度、分期、大小、形态和数目并不一致。 3.2.2 膀胱刺激征 膀胱癌亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关。
3.2.3 排尿困难 肿瘤发生在膀胱颈部或瘤体较大、肿块形成、脱落的癌组织阻塞尿路时可引起排尿困难，或点滴而下，甚至尿潴留。 3.2.4 浸润和转移表现 浸润输尿管时可引起肾盂积水和上泌尿道感染，出现腰痛、腰酸、发热等。侵犯直肠可出现黏液血便或肛门下坠、疼痛等；转移到盆腔或腹膜后可出现腰酸、下腹痛；转移到骸静脉旁淋巴结可引起下肢淋巴、静脉回流受阻而出现下肢肿胀；肿瘤坏死组织脱落时尿液中可有腐肉组织排出；两侧输尿管受侵可出现少尿或无尿；晚期可在下腹部，特别是膀胱顶部触及肿块。 3.2.5 体征 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及坚硬肿块，排尿后不消退。并发肾功能不全时可有下肢凹陷性水肿，发生贫血时可见贫血貌。 3.3辅助检查[1，4-5] 3.3.1膀胱镜检査：膀胱镜是诊断膀胱癌的主要方法，经尿道膀胱镜检查能直接观察膀胱内部结构，可以发现有无膀胱肿瘤的存在，了解肿瘤的部位、范围、大小、数目、恶性程度、浸润深度，并可取活检以明确诊断，被认为是膀胱癌诊断中最重要的方法。 3.3.2影像学诊断 X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤浸润。膀胱癌患者造影可见充盈缺损，膀胱壁变硬、不整齐。 超声检查：超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进行，费用较低，方法简单、痛苦小，准确率高，能较好地提供膀胱肿瘤的大小、数目、定位和浸润情况，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，但小于0.5cm且位于膀胱癌前壁者不易发现。 CT检査：常用作膀胱癌的分期，有助于发现肿瘤浸润深度、临近脏器侵犯范围和淋巴结的转移，尤其适用于存在尿道狭窄或膀胱癌有活动性出血不能进行膀胱镜检查的患者，但不能发现直径<5mm的肿瘤和原位癌。 MRI检查：在分期方面不比CT优越，对软组织显示优于CT，能发现膀胱
姑息治疗与临终关怀中的人文精神
姑息治疗与临终关怀中的人文精神 摘要：姑息治疗和临终关怀对临终患者非常重要，其目的在于使临终前患者的 生命质量得到提高，减轻其肉体及精神上的痛苦，改善患者余寿的质量，让每个 临终患者在有限的时光里安详地、舒适地、有尊严而无遗憾地走完人生旅程的最 后一站。但是长期以来并没有指南提到这个问题，而在诊治过程中，多数临床医 生也回避和患者对此进行交流。该文详细阐述了姑息治疗和临终关怀在临终患者 中的重要性，提示医护人员在面对临终患者的同时，需要承担终末期患者的临终 关怀和姑息治疗，努力提高患者的生命质量。 关键词：姑息治疗临终关怀生活质量 正文：肿瘤科的医生经常纠结于权衡临终治疗的潜在获益和可能风险，而新 药及新式治疗的良好效果及耐受性使这种选择变得更为艰难。医生会认为临终治 疗对于其和患者的沟通产生负面影响，但问题并不是这些治疗，而是沟通本身。 医生往往会推迟与患者沟通预后情况与临终治疗，而未与他们的医生进行有效沟 通的患者往往会在临终接受过度治疗，包括化疗的使用、推迟进入临终场所等等。因此，加强医患沟通是改善临终治疗实施的有效策略。临终关怀是患者治疗的一 部分。医务人员应重视与弥留之际老人的心灵沟通。美国学者卡顿堡顿对临终老 人精神生活的研究结果表明，接近死亡的人，其精神和智力状态并不都是混乱的，49%的老人直到死亡前一直是很清醒的。医务人员应对老人表达积极、明确、温 馨的尊重和关怀，直到他们离去。 癌症临终晚期患者往往非常痛苦，且生活质量普遍严重下降。这些痛苦来自 于患者的躯体症状，以及影响病人及其家人的情感和精神方面的困扰。 CHEST 杂 志发表了第三版基于循证医学的 ACCP 指南—癌症患者的诊断和治疗，将癌症的 姑息治疗和临终护理作为一个专题进行了全面的系统评价。生活质量是癌症患者 一个重要的预后因子。姑息治疗的目的是减轻患者痛苦，提高患者生活质量，并 有可能延长患者生命。已有前瞻性的临床试验表明，在疾病早期阶段引入姑息治疗，能够明显延长癌症患者的预期寿命并改善生活质量。ACCP指南第三版推荐：对于 IV 期肺癌和症状较重的患者，在早期的治疗过程中，建议姑息治疗及标准肿瘤治疗相结合。因此，姑息治疗在癌症患者治疗及管理中的作用，已经取得了较 一致的意见。虽然临床信息对于临终生活护理的决策很重要，但是情绪和心理问 题也很关键。医患沟通在临终生活护理中起到至关重要的作用，沟通不畅导致情 绪困扰、延误治疗和阻挠临终生活护理的决策等。 以病人为中心的沟通技巧：耐心倾听和诚恳交谈。认真、仔细地听临终老人 诉说，使其感到支持和理解，通过交谈，及时了解老年人真实的想法和临终前的 心愿，尽量使其没有遗憾地离开人世。允许家属陪护老人，参与临终护理。家属 是老人的亲人，也是老人的精神支柱，可使临终老人获得慰藉，减轻孤独感，增 强安全感，有利于稳定情绪。 花更多的时间和病人及家属沟通，详细介绍病情，了解病人和家属的真实想法、顾虑和困难，并帮助病人和家属理解治疗重心的转移、建立起双方共同认可 的治疗目的，帮助他们更充分地准备下一步。 临终关怀并不只有对躯体的治疗，还有对患者心理和家属心理的哀伤抚慰， 以及和患者的沟通技巧。对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾 ,需 在多学科综合治疗组各成员共同协作下完成 ,其目的是帮助患者达到和维持其躯体、情感、精神及社会行为能力的最佳状态 ,使患者及其家属获得尽可能好的生
12.膀胱癌诊疗规范(2018年版)
膀胱癌诊疗规范（2018 年版） 一、概述膀胱癌就是起源于膀胱尿路上皮得恶性肿瘤,就是泌 尿系 统最常见得恶性肿瘤之一。全球范围内膀胱癌发病情况:发病 率位居所有恶性肿瘤第11位,其中男性发病率为9、0/10 万,位列男性恶性肿瘤得第7位;女性为2、2/10 万,位列女性十位之后;死亡率位居所有肿瘤得第十三位,男性及女性死亡率分别为3、2/10万0、9/10 万,死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。 膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别得差异,可见于各年 龄段,高发年龄50~70 岁,且随着年龄增加,发病率也逐渐增加。根据2010 年至2014 年美国SEER 数据库统计,膀胱癌确诊时得中位年龄为73岁,中位死亡年龄为79 岁。 据全国肿瘤登记中心统计,2009 年膀胱癌发病率为 6 、61/10 万,人口标准化率为3、03/10 万。男、女性发病率分别为11、 41/10万与3、51/10 万,男性就是女性得3、3倍;死亡率为2、60/10 万,男、女性膀胱癌得死亡率分别为3、75/10 万与1、24/10万,男、女性之比为2、97: 1。 2016 年我国预测数据显示新发膀胱癌8、05 万例,其中男性6、21 万例（男性恶性肿瘤第 6 位）、女性1、84 万例;死亡3、29万例,其中男性2、51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0、78 万例。
膀胱癌就是严重威胁人群健康得恶性肿瘤之一,规范与提高膀胱癌得诊断及治疗水平具有重要意义。 二、膀胱癌得危险因素膀胱癌得发生发展就是复杂、多因素、多步骤得病理过程其具体发病机制尚未完全阐明, 研究证实:内在得遗传因素与外在环境因素均有重要作用。 外在危险因素包括吸烟与长期接触工业化学产品。吸烟就是膀胱癌最为确定与最主要得致病危险因素,与烟中含有得芳 香胺类化合物 4 氨基联苯有关系。约50%得膀胱癌患者有吸烟史,吸烟可使膀胱癌得患病风险增加2~5 倍,并与吸烟强度与 时间成正比。戒烟后膀胱癌得患病风险会逐渐下降。 在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也就 是重要得致病危险因素，如多环芳烃与氯代烃、B萘胺、4氨基联苯等。 膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与发生膀胱癌关系密切,主要病理类型为鳞状细胞癌与腺癌,确诊时多为晚期,预后差。既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌得风险。 膀胱癌得发生发展与遗传及基因异常有关,有家族史者发生 膀胱癌得危险性明显增加,但具体机制尚需进一步研究证实。 三、膀胱癌得诊断
膀胱肿瘤临床路径
膀胱肿瘤临床路径 （2009年版） 一、膀胱肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膀胱肿瘤（ICD-10：C67, C79.1,D09.0，D30.3,D41.4） 行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）（ICD-9-CM-3：57.4901） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生，2007年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查及/或窥镜检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生，2007年） 1.适合经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C67, C79.1,D09.0，D30.3,D41.4膀胱肿瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 所必需检查的项目： 1.血常规、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院后≤3天。 1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤5天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。
膀胱癌诊疗规范方案与流程
膀胱癌诊疗规范及流程 【概述】 膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。 在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位。膀胱癌包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90％。尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤(papillary urothelial neoplasms of low malignant potential，PUNLMP)、低分级和高分级尿路上皮癌。膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis，La，T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。局限于黏膜(Ta-Tis)和黏膜下(T1)的非肌层浸润性膀胱癌(以往称为表浅性膀胱癌)占75％～85％，肌层浸润性膀胱癌占15％～25％。而非肌层浸润性膀胱癌中，大约70％为Ta期病变，20％为T1期病变，10％为膀胱原位癌[14]。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多[15]。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别 【临床表现】 (一) 早期症状
血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。 膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而T a、T1期肿瘤无此类症状。 其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。 (二) 体格检查 膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据[1]。体检还包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在T a、T1期膀胱癌中的诊断价值有限。 (三) 影像学检查 1．超声检查超声检查可通过三种途径(经腹、经直肠、经尿道)进行，可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器(如肝脏等)。经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，尤其适用于造影剂过敏者。 2．胸部检查术前应常规拍胸部X线片，了解有无肺部转移。对肺部转移最敏感的检查方法是胸部CT。 3．泌尿系统平片和静脉尿路造影(KUB+IVU) 泌尿系统平片及静脉尿路造影检查一直被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。但初步诊断时此项检查的必要性目前受到质疑，理由是其获得的重要信息量较少。但如果