食管的解剖888(2)
食管的解剖
食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25—28cm，门齿距食管起点约15cm。食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。食管分为：颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。
胸段：又分为上、中、下段。
上段：自胸廓上口至食管分叉平面
中段：自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半
下段：自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。
胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。
食管有三处生理性狭窄：
第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入口处；
第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；
最后一处：在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。
该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。
食管癌的病因
1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐, 亚硝胺）含量较高的食物。亚硝酸类化合物有高度的致癌性。食管癌高发区居民吃酸菜较多，其中含有致癌亚硝酸物及其前身亚硝酸盐、硝酸盐。霉菌和霉变食物亦有促癌作用。
2) 生物性病因：摄入含黄曲霉菌毒素、真菌食物，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。
3）微量元素缺乏：缺乏钼、铁、锌、氟、硒等。
4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等。主食单调，蔬菜、果实供应不足。肉类摄入很少，同时食物中Vit A、B2、C及蛋白质摄入甚低等。
5)不良饮食习惯：吸烟、喝酒、热食热饮、口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。进食物烫、粗糙和速度快，易损伤食管上皮，增加致癌物质的敏感性。过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧美国家中可能是食管癌的危险因素。
6) 家族史等流行病学调查食管癌病人中有家族史的可高达60%，但究竟与遗传有关还是与相同的饮食习惯有关尚待研究。
7）环境因素
1）饮水污染：水源管理不善被污染产生的硝酸盐、亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。
2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。
8）癌前病变食管上皮重度增生是食管癌的癌前病变。慢性食管炎与癌变有密切关系。与不注意口腔卫生有关。此外，食管瘢痕狭窄、Barrett食管、食管裂孔疝、反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管憩室也是危险因素。这些疾病是存在致食管慢性炎症及食物潴留并发食管癌有关
食管的临床表现
1）早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎、停滞感常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。由于早期患者症状不明显，许多患者容易忽视。
2）中晚期症状较典型，进行性吞咽困难为其典型症状，先是难咽下干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。癌肿侵犯喉返神经者。可发生声音嘶哑；侵入主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵入气管，可引起食管气管瘘；食管梗阻时食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛或背痛为晚期症状；最后出现恶病质。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。
病理与分型
以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少；大多为鳞癌。
分型按大体形态，食管癌可分为五型：
?1髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块?2蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平
?3溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻
?4缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状
?5腔内型
辅助检查
1.食道钡餐X线检查
早期X线表现：（1）粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断（2）局限性管壁僵硬、蠕动中断（3）小的充盈缺损（4）小的龛影
中、晚期X线表现：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张
2.内窥镜检查
3.食管拉网检查
4.CT检查
5.超声内镜检查
治疗：处理原则是以手术为主，辅以放射、化疗药物等综合治疗。手术是治疗食管癌的首选方法。
手术适应症：⑴全身情况好⑵无远处转移
⑶颈段癌长度＜3cm，胸上段＜4cm,下段＜5cm
（4）瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。
手术禁忌证：(1)全身情况差，已呈恶病质
(2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔
(3)有明显外侵或转移
病情介绍：
18床何品玉，女，70岁。拟诊为食道癌于2011年6月1日11：25步行入院。以进行性吞咽阻塞感1个月为主诉，于入院前1个月无明显诱因出现进食干饭时吞咽阻塞感，进软质食物时无明显不适，，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促,无呼吸困难,无声嘶，无腹痛、腹胀、腹泻。1个月来症状逐渐加重，现进食稀糊状食物亦出现阻塞感，进食量减少，曾在当地卫生院行食道钡透检查示“食管中段癌”，遂于6月1日就诊我院，要求手术治疗，门诊拟：“食道癌”收住我区。发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：患“2型糖尿病”7年余，不规则服药治疗，未监测血糖。
?入院后测：T：36.5℃； P：76次／分； R：19次／分； Bp：140／90mmHg 遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查，告知进糖尿病半流质饮食，补液等处理，限期手术治疗。血、尿常规、生化全套、血凝四项、糖化血红蛋白、同位素AFP、CEA、CA199均正常。心电图示：大致正常。腹部B超、胸部CT未见异常征象。
肺功能测定：存在中度限制性肺通气功能障碍；肺换气功能（弥散）正常。胃镜示“食道中段癌”，病理为小细胞癌，入院查2次空腹血糖正常，糖化血红蛋白正常，目前排除糖尿病可能。饮食改为半流质饮食。
6月6日患者诉鼻塞、流涕，并轻咳，无咳痰，无畏冷，考虑“普通感冒”，给予感染、止咳、化痰等治疗。6月9日咳嗽、鼻塞，流涕症状消失。
经过充分的术前准备于6月11日08:00进手术室，在全麻下行腹正中，右胸两切口食道癌根治术，于16:10术毕回病房，麻醉已清醒，面色苍白，呼吸平稳，P108次/分，BP114/72mmHg，SaO298%,切口无渗血，术后固定好胃管、右胸腔闭式引流管、腹腔引流管、导尿管、空肠造瘘管并标识好，均保持引流通畅，注意观察引流液量、性质和颜色等并做好记录。空肠造瘘管暂夹闭，术后给予一级护理，输氧、抗感染、补液、止血、建立心电监护等处理，镇痛泵在使用。
术后第一天胃肠减压管引出暗红色血性液体约400ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体约300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体约60ml。时有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，给予雾化吸入，协助翻身拍背，促进痰液排出，术后第一天按医嘱开放空肠造瘘管，滴入营养液，术后第二天生命征平稳，给予停止心电监护，胃肠减压引出浅褐色液体405ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体约60ml,肛门未排气，无腹痛腹胀，痰多，粘稠不易咳出，继续给予雾化吸入，翻身拍背，鼓励病人于床上多活动，促进肠蠕动防止肠粘连。术后第三天查生化全套示：总蛋白53.2g/L，白蛋白29.38g/L，血常规示：WBC15.6X109/L,中性粒细胞81.11%。患者时有咳嗽、咳痰、痰少、稀薄。患者能自行咳出痰液。并遵医嘱经空肠营养管滴入能全力。胃肠减压管引出淡红色血性液体480ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体150ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体7ml。
针对该病人的病情做出以下的护理诊断
1.营养失调：低于机体需要量与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄，肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。
2.焦虑与恐惧与对手术方法、过程及术后效果不了解及对癌症的惧怕和担心疾病预后有关。
3.清理呼吸道无效与切口疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关。
4.气体交换受损：与缺氧、呼吸困难
5.体液不足与吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、失液有关。
6.有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关
7.疼痛与手术致组织损伤有关
8.潜在并发症：肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。
护理措施：
一、针对“营养失调：低于机体需要量”、“焦虑与恐惧”“体液不足”提出以下措施
1.心理护理病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，护士应加强与病人及家属的沟通，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，必要时使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证病人充分休息，争取亲属在心理和经济方面的支持和配合。解除病人的后顾之忧，使其乐于接受手术。
2.加强营养大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。
1)、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。
2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。
3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。
3、保持口腔卫生的措施：口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。
呼吸道的准备：指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。
（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3--5秒，身体前倾，从胸腔进行2--3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。
（2）腹式呼吸：教会病人如何进行腹式呼吸，并说明腹式呼吸的意义。
1）腹式呼吸的方法：指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动。呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。 2）腹式呼吸的注意事项：呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸气3--5秒，屏息1秒，然后呼气3--5秒，屏息1秒；每次5--15分钟。
5.胃肠道准备
①食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前一周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。今天我们查房的病人采用静脉静滴抗生素，预防感染，并没有采用口服抗生素溶液。
②患者入院后即给予糖尿病半流质饮食，排除糖尿病后，即改为半流质。术前一日改流质饮食，并给予番泻叶12g进行口服导泻，术前一日晚9时起禁食，若有食物滞留者或反流者，术前一日晚用等渗盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，有利于减轻局部充血水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;我们今天查房的病人没有出现这种情况。
③手术日晨常规留置胃管、尿管，留置胃管时顺利经过食管插入胃内，没有阻力。如果通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。
④拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠道抗菌药，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。
二、针对“清理呼吸道无效”与“气体交换受损”提出以下措施：
1、术前呼吸道护理
a.有效咳嗽、咳痰
b.腹式呼吸
2、术后呼吸道的护理
a.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。
b.给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。
c.保持呼吸道通畅
（1）指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰（有效咳嗽、咳痰是指在深吸一口气后屏气3--5秒，身体前倾，从胸腔进行2--3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液）。
（2）患者痰液黏稠时，给予雾化吸入和胸部叩击
雾化吸入：遵医嘱给予地塞米松+縻蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，以稀释痰液，助于痰液咳出。
雾化吸入的目的
1)预防和控制呼吸道感染，消除炎症，减轻水肿
2)解除支气管痉挛，改善通气功能，
3)稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰
雾化吸入的方法：协助病人取舒适体位，指导其口含吸嘴深吸气吸入药雾，用鼻呼气，直至雾化药液吸入完毕，如病人感到疲劳，可放松手指休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般20-30分钟即可将10ml药液雾化完毕。雾化后应嘱病人漱口.
胸部叩击：每1--2小时一次。定时给病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1--3分钟。叩击时发出一种空而
深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。拍背频率是60次/分。拍背不应产生疼痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。病人咳嗽时，固定患者的右侧胸部，以减轻疼痛，固定胸部时，手掌张开，手指并拢，指导病人先慢慢轻咳，再将痰液咳出。
三、疼痛与腹胀、外力牵拉腹部伤口及手术致组织损伤有关
食管癌的术式多为经右外侧胸切口，切口大，需切断或切除肋骨，胸壁肌肉损伤严重，术后恢复慢，痛苦大，充分控制疼痛是术后患者护理的重要方面之一。针对疼痛，我们采取以下措施：
1、心理护理加强心理护理和有关食管癌术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。在临床上，因为很多患者误认为使用止痛药会延缓切口愈合，推迟疾病的康复，不愿意接受止痛，经常强忍疼痛。我们告知患者麻醉止痛药引起延缓切口愈合发生率极小，止痛后能利于早日康复时，患者都愿意接受麻醉止痛药。同时创造良好舒适的治疗环境，如播放轻松的音乐、让家属跟病人聊天可以缓解患者的紧张心理，并主动热情听取患者的主诉和要求，减轻对患者的刺激，以协同药物作用，提高止痛效果。
2.安排舒适体位
3 药物止痛按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后镇痛的传统首选药，适用于中、重度疼痛，常用的有吗啡、度冷丁。
4有效排痰减缓伤口疼痛护士用双手保护性轻轻按住伤口，在深吸气末做有效的咳嗽，定时到患者床边协助坐起，轻叩背部，帮助患者做有效咳嗽，如咳嗽频繁，要给患者胸部绷上胸带，可以适当地约束伤口，不至于伤口频繁地震动，引起疼痛。
四、针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关”提出以下措施：
1、食道癌术后有多条引流管,保证各管道通畅及有效引流,保持引流管的正确固定方法, 及时发现引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。
2、监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。严密观察生命体征的变化，定时监测血压，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量及性质
3、指导病人/家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛
4、加强管道护理（胸腔闭式引流管的护理）
胸腔闭式引流原理
根据胸膜腔的生理性负压机制，设计一种密闭式水封瓶引流系统，即依靠水封瓶中所盛液体使胸膜腔与外界空气相隔离。
胸腔闭式引流目的
1）排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔负压，改善肺功能。
2）防止术后胸膜腔的感染。
3）观察引流液的色、量、性质，及时发现出血、感染和乳糜胸。
胸腔闭式引流原则
?装置密闭
?无菌操作
?有效引流
?妥善固定
?及时记录
?管道通畅
具体护理措施
1）保持管道的密闭
①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；
②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立；
③引流管周围用凡士林纱布包盖严密；
④搬动病人或更换引流瓶时，需用两把血管钳相向夹闭引流管，以防空气进入；
⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即两把血管钳相向夹闭胸壁引流管，并更换引流装置；
⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。
2）严格无菌操作，防止逆行感染
①引流装置应保持无菌；
②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；
③引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；
④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。
3）保持引流管通畅闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：
①病人取半坐卧位；
②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；
③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。
4）观察和记录
①注意观察长玻璃管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映空腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动4～6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，
若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；
②观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。
5）拔管：一般置引流管48～72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。
五、胃肠减压管的护理
（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。
（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。
因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。
（3）保持胃管通畅：维持有效负压。
（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。
（5）加强口腔护理：留置胃肠减压管必须要每天坐好口腔护理以预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。定时用生理盐水漱口，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。
（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。
（7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。
空肠造瘘管的护理
目的经空肠造瘘管行肠内营养，可促进胃肠功能的恢复，改善营养状况，减少术后并发症，减轻经济负担，是一种安全、有效的营养支持方法。
具体措施
术后20h开始经空肠营养管滴入5%GS500ml，调节滴速为5滴/分。该患者滴入%GS一个小时后出现腹痛、腹胀，给予停止从空肠造瘘管滴入液体，并给予不保留灌肠，排淡黄色大便一次，量少，诉腹胀减轻，腹痛无缓解，之后给予654-2 10mg im后腹痛
缓解，术后第二天
在此护理操作过程中，我们要注意以下几点
1、心理护理在肠内营养实施前，应向患者及家属说明肠内营养的目的、意义及其重要性，以取得患者及家属的支持与配合
2、卧位滴入营养液时患者取半卧位，以免液体返流对吻合口产生张力，加速排空。
3、营养液温度掌握在38～40℃。肠道平滑肌对温度的刺激敏感，若温度低于37℃，可刺激肠蠕动加快导致腹泻。
4、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显的标志以示区分，同时在导管处也应做好标识。
5、保持造瘘管通畅造瘘管须妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用前应定时用温开水冲管3次每天，每次使用前后均需冲管，防止阻塞。
6、滴注营养液过程中应勤巡视、勤观察、、调节合适的滴速，发现故障及时排除，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。若出现以上情况，给予以相应的处理。7造瘘口皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，若有皮肤潮红、轻度糜烂，则为消化液外渗所致。每次换药时用氧化锌涂在造瘘口周围保护皮肤
六、腹引及导尿管的护理
（一）腹腔引流管的护理
1做好引流管标记
2分别观察记录引流液的性状和量，如引流液为血性且流速快或多，应即刻通知医生3保持引流管通畅、防止打折或脱出，滑出者应更换新管插入
4搬运病人时，先夹闭再搬动，防止逆流
5观察引流管可能引起的并发症（如压迫组织坏死出血、肠瘘，继发感染、疼痛等）若发现以上并发症应及时换管或拔管，处理并发症
6如需作管腔冲洗，应严格无菌原则操作
（二）导尿管的护理
1.保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。
2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用0.5%碘伏灭溶液清洁尿道口2次，每周更换集尿袋两次，记录尿量，定时更换导尿管，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。
3.鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。
4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。
5.病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。病人卧床时，常规消毒两管开口端后接上。
七、饮食护理
进食原则：少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。
具体的护理为：
①术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。
②禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养
③术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔出胃管。
④停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐吗，细嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。
⑤避免进食生、冷‘硬食物，以免导致后期吻合口瘘
⑥进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食
⑦食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多可缓解。
⑧食管癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸，呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
七、针对“潜在并发症:肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等”提出以下措施:
食管癌手术最主要的问题是防治并发症。近年来随着医疗技术的不断改进，手术后并发症已明显降低。食管癌的并发症主要包括：吻合口瘘、乳糜胸、肺部感染、脓胸、膈下脓肿、膈疝、喉返神经麻痹。
今天我重点介绍：吻合口瘘、乳糜胸、肺部感染
（一）吻合口瘘
这是食管癌术后的严重并发症，发生率为5%左右，死亡率高达50%。其发生原因与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘一般在术后5-10天发生，也可更迟。因此，术后应注意观察吻合口瘘的临床表现：呼吸困难、胸腔积液何全身中毒症状，如高热、脉速、寒战、WBC↑甚至休克等。一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。包括：
1.嘱病人立即禁食禁饮
2协助行胸腔闭式引流并常规护理
3遵医嘱应用抗生素及营养支持
4 严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗
5需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。
（二）乳糜胸
临床表现：食管术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～10日，少数病人可在2-3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡红色或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏
出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。由于乳糜液95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质。若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡，故须积极预防和及时处理1加强观察病情：注意病人有无胸闷、气急、心悸甚至血压下降
2协助处理：若诊断明确，迅速处理，即行胸腔闭式引流术，及时引流胸腔内乳糜液，并使肺部膨胀。也可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连
3给予肠外营养支持治疗，如卡文，脂肪乳、白蛋白等进行静脉输入。
（三）肺部感染
术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气功能障碍。食道癌手术虽然没有切除肺组织，但由于破坏了胸廓完整性，损害了肋间肌，尤其是损害了膈肌的完整性，使患侧肺的同期泵受到严重损伤，所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩时，病人可能在术后24-72小时出现不同程度的呼吸困难，呼吸浅而急促多汗，体温上升。对于食道癌术后呼吸道感染，主要的措施为做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。要及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。同时鼓励病人早期下床，锻炼肺部功能。
五、出院指导
1．心态：告知患者务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病，积极配合治疗。
2．饮食：出院后可继续半流质饮食，如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐，根据需要每天可进餐5-8顿，进食时要细嚼慢咽。不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。
3．体位与活动：不要躺着进食，饭后不要马上平卧，可适当散步约30分钟后再睡觉，睡觉时可将上半身垫高30度，尽量朝向手术的一侧睡觉。保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量。
4．不适：告知患者若有返酸、易饱胀、呛咳等不适感，是因为切除了食管及大部分胃，加上胃肠排空功能减弱，所以胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适，经过上述的饮食和体位的调整措施后，一般可以缓解，如仍不能缓解，可以遵医嘱服用一些药物如奥美拉唑、吗叮林等加以控制。如果有腹泻症状，往往与手术后胃肠功能紊乱有关，除了注意食物要清洁以外，应避免进食油腻食物，以免加重腹泻症状，经过饮食调理后，如仍不能控制腹泻，可服用一些止泻药物。如果手术伤口有针刺样疼痛和麻木感，与手术时切断了胸壁的神经有关，要耐心，数月后，这种不适感才会慢慢消退。
5．随访：您应坚持长期定期随访。术后两年内每三月复查一次，之后每半年复查一次，至第五年后可延长至每年复查一次。医生会给您复查胸片、胸部CT、腹部B超等，根据需要还可能行全身骨扫描、磁共振等其它检查。
人体结构解剖图颈气管食道
人体结构解剖图-—－颈、气管、食道 颈部得上界为头部得下界,下界即胸骨上缘、锁骨、肩峰与第七颈椎棘突间得连线、该局部以斜方肌前缘为界,分为前方得固有颈部与后方得项部;固有颈部以胸锁乳突肌为界,区分为颈前区,颈外侧区及胸锁乳突肌区。颈前区亦称颈前三角,被二腹肌及肩胛舌骨肌分为颏下三角、下颌下三角、颈动脉三角、肌三角。颈外侧区亦称颈后三角,该三角被肩胛舌骨肌分为枕三角与锁骨上三角。 颈部层次 颈部由浅入深(由前向后)层次结构十分明确,分别为:皮肤、浅筋膜、颈深筋膜、肌肉。深筋膜又分为浅、中、深三层,在浅、中层与深层间形成得鞘内,容纳通过颈部得气管、食管及血管。各层间有疏松结缔组织并形成颈部间隙、 一、皮肤:皮肤薄,移动性大,皮纹横向、 二、浅筋膜:浅筋膜疏松,内含皮肌、皮静脉、皮神经、淋巴结。 1、皮肌:皮肌为颈阔肌 plａｔysma,薄且覆盖广泛、上至面部,下至第二肋平面,越过人体中最早骨化得二个骨即锁骨与下颌骨浅面得全长,颈正中线与颈前三角下部未被此肌覆盖。浅筋膜内得皮神经与皮静脉均行于肌得深面,该肌因之成为浅筋膜这一层次得重要标志。 2、皮静脉与淋巴结:皮静脉有颈前浅静脉 anｔｅrｉoｒ jugulａｒ vｅiｎ与颈外浅静脉 exteｒn ａ juｇularｉs veｉn,其周围有伴行得淋巴结。在颈根部两条静脉均进入颈深筋膜形成得两个间隙,即胸骨上间隙与锁骨上间隙,并有横行得吻合支、
3、皮神经:皮神经为颈丛皮支,有枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。这些皮神经均由胸锁乳突肌后缘中点向四周放射走行,其中枕小神经勾绕副神经后沿胸锁乳突肌后缘上升,提起枕小神经即可 钩出副神经,就是寻找副神经得标志,而胸锁乳突肌后缘又就是寻找枕小神经得标志、耳大神经垂直行向耳垂。颈横神经垂直横过胸锁乳突肌中部。锁骨上神经与副神经近似平行,但位于其下方。 三、颈深筋膜:颈深筋膜即颈部肌肉得肌外衣及其延续,由前向后分别为颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层与颈深筋膜深层、 １、颈深筋膜浅层ｌamina superｆｉｃialis fａsｃｉae colli:颈深筋膜浅层亦称封套筋膜。围绕整个颈部形成一个封闭式得筒鞘状结构,筑成了颈部诸器官活动得基本环境,成为保护颈部诸脏器得 第一道防线。该筋膜并包绕胸锁乳突肌与斜方肌形成两个肌鞘,包绕腮腺与颌下腺,形成两个腺体筋膜鞘,在胸骨与锁骨上分为二层,形成两个间隙。 ２、颈深筋膜中层ｌaｍｉna mｅdia ｆasｃiae collｉ(颈内脏筋膜):颈内脏筋膜分两部分,一部分包绕颈部大血管及神经,即形成颈动脉鞘 caｒoｔid shｅath 。另一部分包绕气管、食管与甲状腺,形成一个内脏鞘总鞘即第二封套,筑成保护脏器得第二道防线。并伸入气管、食管与甲状腺间,分别形成气管、食管与甲状腺鞘。 ３、颈深筋膜深层lａmina prｏfundａfaｓciaｅ coｌｌi:颈深筋膜深层亦称椎前筋膜,即颈部椎前肌得肌外衣,该筋膜由颅底一直达第三胸椎、 四、颈部筋膜间隙:筋膜间隙有胸骨上间隙、锁骨上间隙、气管前间隙、食管后间隙、椎前间隙。 1、胸骨上间隙 suprａstｅrnaｌｓpａce:位于胸骨柄上缘,由封套筋膜一分为二层形成,内含颈前静脉弓、 2、锁骨上间隙 supｒａclaｖicular spaｃe:位于锁骨上缘,由封套筋膜一分为二层形成,内含颈前浅静脉与颈外静脉、 3、气管前间隙ｐretｒachｅal space:位于气管前筋膜与颈深筋膜浅层之间,内含甲状腺最下动脉、头臂干、左头臂静脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、小儿胸腺,就是颈部最危险局部区域、 ４、咽后间隙ｒetroｐhａryngｅａl spａcｅ:位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间,此间隙感染可蔓延至后纵隔。 5、椎前间隙pｒeveｒtｅbraｌｓpace:位于椎前筋膜与颈、胸椎之间,上达颅底,下至第三胸椎,该间隙感染除局限于此范围外,还可向两侧蔓延至颈外侧区。 五、颈白线:由颈深筋膜得浅层于正中线形成,该局部层次简单,就是进入颈部得最佳入路。 功能 颈部得作用就就是把头部与躯干部联系起来。而所谓砍头就就是在颈部将头部与躯干部分开、 由于颈部得联系作用,脑发出得各种指令得以传输到躯干与四肢,身体感受到得各种刺激以神经冲动 得方式也可以传送到脑、在颈部,神经活动得传输通道就是脊髓。
食管的解剖888(2)
食管的解剖 食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25—28cm，门齿距食管起点约15cm。食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。食管分为：颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。 胸段：又分为上、中、下段。 上段：自胸廓上口至食管分叉平面 中段：自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半 下段：自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。 胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。 食管有三处生理性狭窄： 第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入口处； 第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管； 最后一处：在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。 该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。 食管癌的病因 1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐, 亚硝胺）含量较高的食物。亚硝酸类化合物有高度的致癌性。食管癌高发区居民吃酸菜较多，其中含有致癌亚硝酸物及其前身亚硝酸盐、硝酸盐。霉菌和霉变食物亦有促癌作用。 2) 生物性病因：摄入含黄曲霉菌毒素、真菌食物，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。 3）微量元素缺乏：缺乏钼、铁、锌、氟、硒等。 4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等。主食单调，蔬菜、果实供应不足。肉类摄入很少，同时食物中Vit A、B2、C及蛋白质摄入甚低等。 5)不良饮食习惯：吸烟、喝酒、热食热饮、口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。进食物烫、粗糙和速度快，易损伤食管上皮，增加致癌物质的敏感性。过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧美国家中可能是食管癌的危险因素。 6) 家族史等流行病学调查食管癌病人中有家族史的可高达60%，但究竟与遗传有关还是与相同的饮食习惯有关尚待研究。 7）环境因素 1）饮水污染：水源管理不善被污染产生的硝酸盐、亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。 2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。 8）癌前病变食管上皮重度增生是食管癌的癌前病变。慢性食管炎与癌变有密切关系。与不注意口腔卫生有关。此外，食管瘢痕狭窄、Barrett食管、食管裂孔疝、反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管憩室也是危险因素。这些疾病是存在致食管慢性炎症及食物潴留并发食管癌有关
食管的解剖
食管的应用解剖 食管是消化道最上部，为一富有弹性的肌性管腔，上接漏斗状的喉咽部，下通胃贲门，分颈段与胸段食管，胸段食管又分为胸上段、胸中段与胸下段三部分，食管主要功能是通过蠕动而将咽下的食团与液体运送到胃。 食管（esophagus）是消化道的最上部，一富有弹性的肌性管腔。上接漏斗状的喉咽部，起自环状软骨下缘、环咽肌下缘，下通胃贲门，相当于第10~11胸椎体平面。食管长度随年龄而增长，新生儿约为8~10cm，一年后增加至12cm，到5岁时长约16cm，5~15岁内食管生长缓慢，15岁时长约19cm，成人男性食管长约21~30cm，平均24.9cm，成人女性食管长约20~27cm，平均23.3cm。食管的横径在环状软骨下缘为1.3cm，气管分叉部为1.3cm，横膈裂孔处为1.55cm，贲门部为2.2cm，平时食管前后壁几乎相贴，吞咽时可作不同程度的扩张。 【食管走形】食管分颈段与胸段食管，胸段食管又分为胸上段、胸中段与胸下段三部分。食管并非一单纯直管，大部分的食管接近脊椎，自上而下呈三个弯曲，下颈部与上胸部食管稍向左偏，离气管边缘约4~6mm，然后再向右，相当于第五胸椎移行至正中线，第七胸椎处食管又再度向左前方弯曲，绕过降主动脉，穿过横膈肌裂孔而达贲门。另外，食管还随着颈、胸椎的曲度，向前后弯曲；所以，食管镜检查时需由高至低地调整头位。 【食管内腔】食管有4个生理性狭窄（图4-1-2），其与上切牙间的距离因年龄不同、食管长度不一而各异（图4-1-3）。第1狭窄为食管入口，由环咽肌收缩所致，距上切牙约16cm处，是环咽部狭窄，为食管最狭窄部位，异物最易嵌顿该处，食道镜检查时，因环咽肌收缩将环状软骨拉向颈椎，食管镜不易通过入口，食管入口后壁处，咽下缩肌与环咽肌之间，有一肌肉薄弱区，若食管镜检查用力不当，可致食管穿孔（图4-1-4）。第2狭窄为主动脉弓处狭窄，由主动脉弓压迫食管所产生，位于距上切牙约23cm处，相当于第四胸椎水平，食道镜检查时局部有搏动可见。第3狭窄为支气管处狭窄，由左主支气管横越食管前壁压迫食管所致，位于第2狭窄下4cm处。因第2、3狭窄位置邻近，临床上常合称为第2狭窄。第4狭窄为横膈处狭窄，位于距上切牙约40cm处，食管通过
食管解剖
食管的应用解剖学 食管的外部解剖 1.食管的外部结构 食管直径2cm，全长25cm，上切牙至食管起始部约15cm，至食管终止部约40cm，起始于咽的下缘（C6颈椎横突与环状软骨下缘之平面），止点于胃的贲门部（T11平面），其末端位于正中线左侧2-3cm。 2.食管的弯曲度 在整个食管段有两个向左侧方向的弯曲部，分为颈部弯曲及胸下部弯曲。其中颈部弯曲由食管起始部至颈根部，呈轻度向左偏曲。胸下部弯曲至T7胸椎平面开始向左侧弯曲，继而向前穿过膈肌的食管裂孔。 3.食管的狭窄部 食管全长共有三个狭窄部位。 第1狭窄部位于食管起始部，口径约1.3cm，距上切牙14-16cm，相当于环状软骨下缘。易致穿孔部位。 第2狭窄部位于左主支气管的后方与其相交叉的部位，距上切牙cm，相当于T4、5水平。 第3狭窄部位于食管穿过膈肌裂孔的部位，距上切牙cm，相当于T10水平。4.食管的分段 分为颈部、胸部和腹部。其长度为：胸部＞颈部＞腹部 颈段食管起始于，终止于主动脉弓上缘。其与气管的两侧沟内有喉返神经经过，两侧与颈总动脉、颈内静脉、及甲状腺两侧叶后部相邻。 胸段食管起始于主动脉弓上缘以下，终止于下肺静脉平面。在上纵隔内行走于气管和脊柱之间，并稍偏左；下行至T4平面是，位于主动脉弓后方的右侧，沿主动脉弓后方的右侧下降，进入后纵隔。至T7水平时，再次向左侧倾斜，并开始斜行跨过胸主动脉的的前方，最后于胸主动脉的左前方穿过膈肌的食管裂孔，进入腹部。 腹段食管起始于下肺静脉平面，终止于胃贲门。长度仅2cm。 胸段“食管三角”在胸段食管下段有一个解剖标志，可作为食管手术时的引导，称之食管三角。膈肌为三角形之底，前面的心脏和后面的降主动脉为三角形的两边。此三角区覆盖之胸膜的下方，即为胸段食管的下段。 食管的组织结构
食管大体解剖学结构
食管大体解剖学结构 长度：25cm～30cm。分颈段：C6—胸骨切迹，胸段：胸骨切迹—膈肌裂孔，胸段又分为胸上段：胸骨切迹—主动脉弓上缘；胸中段：主动脉弓上缘—下肺静脉下缘；胸下段：下肺静脉下缘—膈肌，腹段：膈肌以下。 食管壁组织结构分四层：粘膜层、粘膜下层，肌层、外膜。粘膜层为复层扁平上皮，食管-贲门交界以下为单层柱状上皮。肌层：上段—横纹肌；中段—横纹肌/平滑肌混合下段—平滑肌。 二食管病变检查方法 ? 传统X线检查（conventional X-ray） X线平片（X-ray plain film） 透视（Fluoroscopy） ? 钡餐造影（Barium contrast) ? CT （Computed tomography） ? MRI (Magnetic resonance imaging) ? 血管造影（Angiography） ? 内窥镜检查(Endoscopy) 三食管钡餐造影作用 显示食管内腔形态，了解大体解剖结构变化，诊断先天性食管畸形。显示粘膜皱襞异常，显示食管粘膜炎症、溃疡及隆起性病变，如食管癌或粘膜下肿瘤等。了解食管外压性改变。 四食管钡餐造影方法 ? 患者准备：常规禁食4-6小时。 ? 立位或半立位。 ? 硫酸钡浓度：160%～220%。 ? 低张药物使用意见 ? 食管气体引入方法：1产气粉；2 插管注入。 ? 标准摄片：前后正位像；双斜位像。 ? 病变区不同体位，不同显示方法点片。 五正常食管X线影像解剖 食管范围: C6—T11水平。右前斜位三个压迹：主动脉弓；左主支气管；左心房。食管宽度2～3cm，管壁光整，管壁柔软，蠕动连续，粘膜皱襞规则，通过贲门与为小弯胃粘膜皱襞延续。 六食管癌X线钡餐造影诊断 概述：组织学分型：鳞状上皮癌（90.8%）；腺癌；未分化癌：癌肉瘤。病理形态学分型：早期食管癌，中、晚期食管癌：髓质型、增生型、溃疡型、缩窄型。亦有将食管癌分三型，即浸润型、增生型和溃疡型。 临床表现：胸骨后不适，疼痛，进行性吞咽困难是最常见症状。 X线表现：溃疡型:腔内龛影;溃疡周围隆起环堤。增生型:腔内隆起-充盈缺损; 管腔偏心狭窄，近端管腔扩张。缩窄型:管腔环形狭窄，管壁僵硬;管壁较光整。 髓质型:肿瘤腔内外生长，食管周围可见肿块影。 早期食管癌：癌组织局限于粘膜层或粘膜下层，未侵犯肌层及外膜，没有局部及远处淋巴结转移，没有其他与之相关性转移。X线气-钡双重造影检查易于显示病变，表现粘膜糜烂，破坏，浅表不规则龛影，不规则结节样增生，管壁轻度僵硬等。 七贲门失弛缓症（Achalesia） 概况: 发病机制：感染、中毒、维生素缺乏等，Auerbach 神经丛神经细胞变性,食道下端括约肌不能正常松弛，食道近端扩张、肥厚，食管内容物残留等。 临床表现：咽食困难，胸骨后不适，疼痛。 X线表现：平片：纵隔增宽，气液平面。钡餐造影显示食管扩张，食管内可出现气液平面，贲门狭窄呈漏
食管解剖
食管的解剖结构 食管是长管状的器官，是消化道最狭窄的部分。它的上端在环状软骨处与咽部相连接，下端穿过横膈膜肌1～4厘米后与胃贲门相接。从门齿到食管入口处的距离约15厘米，到贲门约40厘米。 食管的分段食管分为颈、胸、腹（亦即上、中、下）三段。颈段长约5厘米，是指由食管开始端至颈静脉切迹平面的一段，胸段长约15厘米，上接食管颈段，下至横膈膜肌食管裂孔。腹段仅1～3厘米，上接胸段，下接胃贲门部，与肝左叶后缘相邻。除腐蚀性食管炎外，其他疾病引起的食管溃疡，多发生在食管的中、下段。 食管的三个生理狭窄：第1个狭窄为起始部，环状软骨下缘，即相当第6颈椎下缘平面，距门齿15厘米；第2个狭窄位于左主支气管的后方与其交叉处，即第4～5胸椎之间的高度，距门齿约25厘米；第3个狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距门齿约40厘米。食管的这三个狭窄，是异物易滞留和食管癌的好发部位。 食管的组织结构食管壁分黏膜、黏膜下层、肌层和外膜四层。黏膜：包括上皮层和固有腺。黏膜下层：由疏松结缔组织组成，内有血管、淋巴管和神经丛；肌层：分两层，内层环行，外层纵行。肌肉收缩产生蠕动，推动食物进入胃内；外膜：由疏松结缔组织构成。 食管的淋巴系统由食管黏膜、黏膜下层、肌层发出的淋巴输出管，离食管后分两路，短输出管进入食管旁淋巴结；长输出管走行一段距离后进入食管附近淋巴结。了解淋巴的流行方向，有助于了解食
管癌经淋巴道转移的规律，如颈段食管癌常有颈部淋巴结转移，晚期食管癌可有锁骨上淋巴结转移。 食管没有分泌和消化的功能，它主要的功能是通过蠕动把食团输送到胃里。在正常情况下，食物从咽部到达胃的贲门所需时间是：液体约4秒，固体食物约6-9秒。如果有外伤、异物、炎症或肿瘤，食物下咽就会发生困难。 食管除运送食物外，在其下段，即距胃贲门4-6厘米长的食管，还有防止胃内食物返流到食管的作用。这是因为，这一段食管内的压力一般比胃内压力要高，有“高压区”之称，故起到了天然“阀门”的作用。 当某些原因使抵抗返流的功能下降或消失时，胃内的胃酸就很容易返流到食管，重者可引起食管炎症、食管糜烂甚至食管溃疡。
眼的解剖结构
眼球的结构主要包括眼球的壁和内容物。眼球壁分三层，最外层为纤维膜，又分角膜和巩膜。 角膜：角膜占纤维膜的前1／6。因其透明能隔着它看到黑褐色的虹膜，故称黑眼珠。角膜像个单侧凸透镜，对穿过的光线起曲折作用。 巩膜：纤维膜的后5／6为白色的巩膜，故称白眼珠或眼白。不透明，质地坚韧为眼球的保护层。它的内侧为色素膜，包括虹膜、睫状体和脉络膜。 虹膜：为一圆盘状膜，中央有一孔称瞳孔。虹膜有围绕瞳孔的环状肌，它收缩时瞳孔缩小；还有放射状排列的肌纤维，它收缩时瞳孔放大。 睫状体：由切面观为三角形。其中有明显作用的是环形肌纤维。 脉络膜：脉络膜占色素膜的大部分，覆盖眼球后部，富含色素遮挡光线，为眼球内成像造成暗箱。充满着血管，有营养眼球的作用。 视网膜：是一透明的薄膜，它是眼球的感光部位，它的后部有黄斑中心窝，是白天注视物体最灵敏的部位。在黄斑中心窝的内侧有视乳头，是视神经的起始部。此处没有视细胞，故无视觉功能，生理学上称为盲点。 眼球的内容物： 1、房水是充满前后房的水状液。如果房水产生过多或回流障碍会导致眼压升高，甚至青光眼。 2、晶状体，位于睫状肌的环内。平时睫状肌处于舒张状态，晶状体在悬韧带牵拉下薄而扁平，能使平行光线成像于视网膜。看近时，
由于物距小眼内像距大，视网膜的物像就不清楚，因而引起睫状肌收缩，悬韧带变松，解除了对晶状体的牵拉，晶状体就以其弹性变凸，折光增强把超过视网膜的像距再调回到视网膜而看清。生理学上称这一过程为调节，实际上是功能代偿。 3、玻璃体，为透明的胶状物，充满了晶状体与视网膜之间的空隙。为眼内成像提供了一个透明的空间。 眼的屈光成像功能：人眼好似凸透镜成像，物距与眼内像距成反比。看远时物距大，入眼光线是平行光，通过眼球的屈光系统的曲折后不用调节恰好成像于正常眼的视网膜上而看清。看近时物距变小，入眼光线是发散的，使眼内像距增大，视网膜的像就不清楚，引起反射性的睫状肌收缩，使晶状体曲率增大折光力增强。同时两眼视轴汇聚，瞳孔收缩，这一系列的连动，生理学上称同步性近反射调节。通过这一系列的反射不仅能在视网膜上形成清楚的物像，还可成像到两眼视网膜的对称位置上，被视网膜的感光细胞感受后由视神经传到大脑就形成了视觉。
人体结构解剖图---颈、气管、食道
人体结构解剖图---颈、气管、食道 颈部的上界为头部的下界，下界即胸骨上缘、锁骨、肩峰和第七颈椎棘突间的连线。该局部以斜方肌前缘为界，分为前方的固有颈部和后方的项部；固有颈部以胸锁乳突肌为界，区分为颈前区，颈外侧区及胸锁乳突肌区。颈前区亦称颈前三角，被二腹肌及肩胛舌骨肌分为颏下三角、下颌下三角、颈动脉三角、肌三角。颈外侧区亦称颈后三角，该三角被肩胛舌骨肌分为枕三角和锁骨上三角。 颈部层次 颈部由浅入深（由前向后）层次结构十分明确，分别为：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜、肌肉。深筋膜又分为浅、中、深三层，在浅、中层与深层间形成的鞘内，容纳通过颈部的气管、食管及血管。各层间有疏松结缔组织并形成颈部间隙。 一、皮肤：皮肤薄，移动性大，皮纹横向。 二、浅筋膜：浅筋膜疏松，内含皮肌、皮静脉、皮神经、淋巴结。 １、皮肌：皮肌为颈阔肌 platysma，薄且覆盖广泛。上至面部，下至第二肋平面，越过人体中最早骨化的二个骨即锁骨和下颌骨浅面的全长，颈正中线和颈前三角下部未被此肌覆盖。浅筋膜内的皮神经和皮静脉均行于肌的深面，该肌因之成为浅筋膜这一层次的重要标志。 ２、皮静脉与淋巴结：皮静脉有颈前浅静脉 anterior jugular vein 和颈外浅静脉 externa jugularis vein，其周围有伴行的淋巴结。在颈根部两条静脉均进入颈深筋膜形成的两个间隙，即胸骨上间隙和锁骨上间隙，并有横行的吻合支。
３、皮神经：皮神经为颈丛皮支，有枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。这些皮神经均由胸锁乳突肌后缘中点向四周放射走行，其中枕小神经勾绕副神经后沿胸锁乳突肌后缘上升，提起枕小神经即可钩出副神经，是寻找副神经的标志，而胸锁乳突肌后缘又是寻找枕小神经的标志。耳大神经垂直行向耳垂。颈横神经垂直横过胸锁乳突肌中部。锁骨上神经与副神经近似平行，但位于其下方。 三、颈深筋膜：颈深筋膜即颈部肌肉的肌外衣及其延续，由前向后分别为颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层和颈深筋膜深层。 １、颈深筋膜浅层 lamina superficialis fasciae colli：颈深筋膜浅层亦称封套筋膜。围绕整个颈部形成一个封闭式的筒鞘状结构，筑成了颈部诸器官活动的基本环境，成为保护颈部诸脏器的第一道防线。该筋膜并包绕胸锁乳突肌和斜方肌形成两个肌鞘，包绕腮腺和颌下腺，形成两个腺体筋膜鞘，在胸骨和锁骨上分为二层，形成两个间隙。 ２、颈深筋膜中层 lamina media fasciae colli （颈内脏筋膜）：颈内脏筋膜分两部分，一部分包绕颈部大血管及神经，即形成颈动脉鞘 carotid sheath 。另一部分包绕气管、食管和甲状腺，形成一个内脏鞘总鞘即第二封套，筑成保护脏器的第二道防线。并伸入气管、食管和甲状腺间，分别形成气管、食管和甲状腺鞘。 ３、颈深筋膜深层 lamina profunda fasciae colli：颈深筋膜深层亦称椎前筋膜，即颈部椎前肌的肌外衣，该筋膜由颅底一直达第三胸椎。 四、颈部筋膜间隙：筋膜间隙有胸骨上间隙、锁骨上间隙、气管前间隙、食管后间隙、椎前间隙。 １、胸骨上间隙 suprasternal space：位于胸骨柄上缘，由封套筋膜一分为二层形成，内含颈前静脉弓。 ２、锁骨上间隙 supraclavicular space：位于锁骨上缘，由封套筋膜一分为二层形成，内含颈前浅静脉和颈外静脉。 ３、气管前间隙 pretracheal space：位于气管前筋膜与颈深筋膜浅层之间，内含甲状腺最下动脉、头臂干、左头臂静脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、小儿胸腺，是颈部最危险局部区域。 ４、咽后间隙 retropharyngeal space：位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间，此间隙感染可蔓延至后纵隔。 ５、椎前间隙 prevertebral space：位于椎前筋膜与颈、胸椎之间，上达颅底，下至第三胸椎，该间隙感染除局限于此范围外，还可向两侧蔓延至颈外侧区。 五、颈白线：由颈深筋膜的浅层于正中线形成，该局部层次简单，是进入颈部的最佳入路。 功能 颈部的作用就是把头部和躯干部联系起来。而所谓砍头就是在颈部将头部和躯干部分开。 由于颈部的联系作用，脑发出的各种指令得以传输到躯干和四肢，身体感受到的各种刺激以神经冲动的方式也可以传送到脑。在颈部，神经活动的传输通道是脊髓。