医院评审申请书(00001)

医院评审申请书

医院评审申请书

（2012版）

医院名称（盖章）：

执业许可证代码：

法定代表人姓名：

医院类别：

医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：

申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制

医院评审申请书

１.医院名称：（中文）

（英文）

２.医院执业地址：邮编：电话：电传: E-mail：

３.分支机构名称：

执业地址：邮编：

电话：电传: E-mail：

４.董事长姓名：电话：电传:

５.监事长姓名：电电

６.院长姓名：电电

７.业务副院长姓名：电电

８.医务处主任姓名：电电

９.护理部主任姓名：电电

１０.评审联络员姓名：电电按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月

日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审

前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！

注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6

月

院长（签名）：日期

一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）

1.1落实医改措施情况(Y是，N否)

1.1.1 是否实行岗位设置聘用□ 1.1.2 是否实行绩效工资□

1.1.3 是否实行收支两条线管理□ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□

1.1.5 是否实行信息公开制度□ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□

1.1.7 配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□

1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度□ 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度□

1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□

1.1.12是否120急救网络覆盖医院□ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□

1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院 2受援医院)□

支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□

1.1.15是否医保定点医疗机构□ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□

1.1.16是否新农合定点医疗机构□ 1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□

1.1.17 是否达到建设标准□ 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□

1.1.19 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□

1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无

1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□

1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□

当年招生人数□□□其中：全科医师□□□

当年在培人数□□□其中：全科医师□□□

当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□

1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：

1.2.1 是否试点医院□ 1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月

1.2.3试点内容：

1 是否建立医院理事会□ 2是否实行院长责任制□ 3是否实行院长年薪制□

4是否推行成本核算与控制□ 5是否实行医院绩效考核□ 6是否实行外部审计制度□

7是否实行总会计师制度□ 8是否改革人事管理制度□ 9是否实行人员绩效考核制度□

10是否试行“临床路径”□ 11是否设立药事服务费□ 12是否实行药品购销差别定价□

13是否参加医疗责任保险□ 14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□

15改革医保(新农合)支付方式 (1按病种付费 2按人头付费 3总额预付) □

二、资源配置

（一）床位

2.1.1医院总体床位（卫统1-1表

3.0-3.6）

（二）人员

2.2.1在岗人员总表（卫统1-1表2.0-2.3）