诊断学全套教案

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第一章基本检查法（2学时）

一、概述

1、检体诊断（physical diagnosis)：是医师对病人经过细致的观察和全面的体格检查后，根据结果提出对健康或疾病的临床判断。

2、学习检体诊断的基本要求

①要有良好的医德；

②要有良好的体检环境；

③操作要细致、精确、规范、全面而有重点；要遵循一定的体检顺序，养成良好的体检习惯；

④病情危重时，要遵循先抢救生命，后作补充检查的原则；

⑤随时复查，及时发现新的症状和体征。

二、视诊

①全身视诊：如发育、营养、面容、表情、体位、步态、意识状态等。②局部视诊：如皮肤、粘膜、头、颈、胸、腹、四肢、肌肉、骨骼、关节的外形等。但视诊必须建立在丰富的医学知识及一定的临床经验之上。

三、触诊

（一）触诊方法

1、浅部触诊法：

2、深部触诊法：

①深部滑行触诊法；②双手触诊法；③深压触诊法；④冲击触诊法。

（二）触诊注意事项

①争取病人的配合；②医师与病人都应取适当的位置；③作好检查前的准备工作；④强调手、脑并用。

四、叩诊

（一）叩诊方法

1、间接叩诊法(是最常用的叩诊方法）

2、直接叩诊法

（二）叩诊注意事项

（三）叩诊音（教学投影胶片-36）

1、清音：正常肺部叩诊音。

2、浊音：正常见于心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分。异常见于肺组织含气量减少

时，如肺炎等。

3、鼓音：正常见于左下胸的胃泡区及腹部。异常见于肺内空洞、气胸、气腹等。

4、实音：正常见于叩诊实质性脏器如心脏或肝脏时所产生的音响。异常见于大量胸腔

积液或肺实变等。

5、过清音：临床上主要见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。

五、听诊

（一）听诊方法：直接听诊法、间接听诊法。

（二）听诊器的构件：

①耳件；②体件（钟型：适于听取低调声音；膜型：适于听取高调声音）③软管。

（三）听诊注意事项：

适宜的环境，恰当的体位、听诊前听诊器的检查、正确使用不同的体件、排除其它声音的干扰。

六、小结

视、触、叩、听四种基本检查方法是每个医师必须掌握的基本功，同时也是一门艺术，只有不断地训练方能掌握。视诊分全身和局部视诊两个方面；触诊的应用范围很广，但以在腹部检查中的应用最为重要，根据检查目的不同所施加的压力也不同，可分为浅部触诊法及深部触诊法，而后者又可分为深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法及冲击触诊法四种，要根据检查目的灵活运用；叩诊分直接叩诊与间接叩诊两种方法，而叩诊音有5种，除过清音外，其余四种在正常成人身上都可叩出，在不应出现某种叩诊音的部位叩出了该叩诊音，即为病理性，要注意分析其临床意义。听诊的内容将在以后的章节中讲述。

七、复习要点

触诊、叩诊的方法，叩诊音。

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头部、颈部

题目：头、颈部的检查

时数：2学时

目的：掌握头部、颈部的正常情况、异常体征及临床意义。

重点：瞳孔、扁桃体、甲状腺及颈部的检查。

难点：甲状腺的检查方法。

教学内容：

一、头颅的外部检查

（一）检查内容：头颅的大小、形状，有无畸形、疤痕、凹陷、包块、压痛、运动异常。小儿要注意囱门闭合情况，有无过早或延迟闭合、凹陷或膨隆。

（二）头围的测量：以软尺从眉间绕到颅后通过枕骨粗隆，以cm表示。头围随年龄增长而增大，到18岁可达53cm或以上，以后再无变化。矢状缝和其他颅缝大多在生后6个月

内骨化，骨化过早会影响颅骨的发育。

（三）头颅畸形及临床意义：（教学投影胶片-48）

1、小颅：小儿囱门多在出生后12-18个月内闭合，过早闭合可形成小颅，常同时伴有智力发

育障碍。

2、尖颅：亦称塔颅，为矢状缝与冠状缝过早闭合所致。见于Apert综合征—尖颅并指（趾）

畸形。

3、方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒。

4、巨颅：见于脑积水。

5、长颅：见于Marfan综合征及肢端肥大症。

6、变形颅：见于变形性骨炎（Paget病）。

（四）头部运动异常及临床意义：头部活动受限，见于颈椎疾病；头部不自主地颤动，见于震颤麻痹；与颈动脉搏动一致的点头运动，称Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。

二、眼的检查

（一）检查内容、异常体征及临床意义：

1、眉毛：有无脱落或异常稀疏。（过于稀疏或脱落见于粘液性水肿、垂体前叶功能减退症；特别

稀疏或脱落应考虑麻风病。）

2、眼睑：睑裂大小及闭合情况，有无水肿、下垂及倒睫。（双睑下垂，见于先天性上睑下垂、重

症肌无力；单侧上睑下垂，见于颅脑疾病引起的动眼神经麻痹；双眼睑水肿，见于肾

炎和营养不良等；双侧眼睑闭合障碍，见于甲状腺功能亢进；单侧眼睑闭合障碍，见

于面神经麻痹。）

3、结膜：有无充血、水肿、苍白、出血、瘢痕和滤泡。（结膜充血，见于结膜炎、角膜炎；结膜

出血，见于外伤、出血性疾病；结膜苍白见于贫血。）

4、眼球：活动度，有无突出、凹陷、斜视、震颤，有无眼征。（双侧眼球突出，见于甲状腺功能

亢进，患者除突眼外，还可有四种眼征：Graefe征、Stellwag征、Mobius征、Joffroy

征；单侧眼球突出，见于局部炎症或眶内占位性病变；眼球外展受限，见于外展神经麻

痹；眼球震颤，见于耳源性眩晕、小脑疾患。）

5、巩膜：有无黄染。（应与老年巩膜的脂肪沉着，胡萝卜素、阿的平等药物引起的黄染相鉴别）

6、角膜：透明度、有无云翳、白斑、软化、溃疡、角膜反射是否正常。（角膜软化，见于婴幼儿

营养不良、维生素A缺乏；Kavser-Fleischer环，见于肝豆状核变性）

7、瞳孔

．．：（教学投影胶片-50）大小、形状、两侧是否对称，各种反射是否正常。

①瞳孔缩小：中毒，如有机磷农药、毒蕈中毒等；药物反应，如毛果芸香碱、吗啡、氯

丙嗪等；眼部疾病，如虹膜炎等；

②瞳孔扩大：药物反应，如阿托品、可卡因等；外伤；眼部疾病，如青光眼等。

③瞳孔大小不等：颅内病变，如脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤、脑疝等。

④双侧瞳孔忽大忽小：脑水肿，颅内高压。

⑤双侧瞳孔散大，并伴有对光反射消失：濒死状态。

（二）检查方法：①结合膜检查法；②对光反射检查法；③调节与辐辏反射检查法。（见诊断学实验课）

三、耳的检查（教学投影胶片-51）

（一）检查内容：耳廓有无畸型、红肿、结节、耳前有无瘘管，乳头有无压痛；外耳道有无分泌物；

听力是否正常；

（二）听力的检查：先用粗测法进行听力测定，若有听力下降，则用音叉或电测听进行精确测定。

四、鼻的检查（教学投影胶片-52）

1、检查内容：鼻的外形、分泌物、鼻前庭情况，通气是否良好，鼻附窦有无压痛。有无鼻翼扇

动，及嗅觉障碍。

2、鼻附窦的检查方法：上颌窦；额窦；筛窦。（见诊断学实验课）

五、口腔的检查

（一）检查内容、异常体征及临床意义。（教学投影胶片-53）

1、呼吸气味：（烂苹果味，见于糖尿病酮症酸中毒；尿味，见于尿毒症；大蒜样臭味，见于有

机磷农药中毒；肝臭味，见于肝坏死）

2、口唇：颜色、有无疱疹、皲裂、糜烂。（发绀，见于心力衰竭和呼吸衰竭；苍白，见于主动

脉瓣关闭不全、贫血等）

3、口腔粘膜：有无糜烂、溃疡、出血、麻疹粘膜斑。（兰黑色色素沉着斑片，见于肾上腺皮质

功能减退症；麻疹粘膜斑—Koplik斑，对麻疹具有早期诊断意义）

4、牙齿：有无龋牙、残根和义牙等。发现牙疾患用牙列式记录；

5、齿龈：有无肿胀、出血、溢脓及色素沉着。（牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅

中毒的特征性改变）

6、舌：舌质、舌苔、有无溃疡、震颤、偏斜。（草莓舌，见于猩红热或长期发热的病人；舌震

颤见于甲状腺功能亢进，舌偏斜，见于舌下神经麻痹）

7、扁桃体：大小、颜色、分泌物、假膜。

8、咽部：充血、分泌物、假膜。

9、喉：发音。

（二）咽部的检查方法：（教学投影胶片—54）

被检者坐于椅上，头略后仰，口张大并发“阿”音，此时医师用压舌板将舌

的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见

软腭、悬壅垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。

（三）扁桃体肿大的分度

．．．．．．．．：扁桃体肿大，不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超

过咽后壁中线者为Ⅲ度。

六、颈部的检查

（一）颈部的解剖学分区：

1、颈前三角：为胸锁乳头肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。

2、颈后三角：为胸锁乳头肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。

（二）颈部检查的内容：（教学投影胶片-55）

1、颈部的外形及活动情况：应注意有无感染、包块、强直。

2、颈部血管：

⑴颈动脉异常搏动：见于主动脉瓣关闭不全

．．．．．．．．、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血病人。

⑵颈静脉怒张：提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉

阻塞综合征。

（3）颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全颈静脉怒张时。

3、甲状腺检查：【1】

⑴检查内容：大小、硬度、震颤、压痛、结节、血管杂音。

⑵分度

．．：不能看出肿大，但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳头肌

以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳头肌者为Ⅲ度。

⑶检查方法：（见诊断学实验课）

4、气管检查：注意有无偏移。

七、小结

头颈部的检查内容较多，要注意检查的顺序，记忆时先从正常情况开始，然后再到异常体征。重点是瞳孔、扁桃体、甲状腺、颈部血管、颈强直的检查。

八、复习要点

头颅畸型的临床意义，瞳孔、扁桃体、甲状腺、颈部血管、颈强直的检查。

九、思考题

1、简述扁桃体的临床分度。

2、简述甲状腺的临床分度。

3、简述颈部血管检查的内容及异常体征的意义。

4、简述颈强直的临床意义。

十、参考文献

【1】华西医科大学视听教育中心主编.诊断学检体诊断系列CAI课件.第1版.北京:高等教育出版

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体表标志、胸壁、胸廓与乳房

题目：胸部的体表标志，胸壁、胸廓与乳房的检查

时数：2学时

目的：1、掌握胸部的体表标志。

2、掌握胸壁、胸廓与乳房的正常情况，异常体征及临床意义。

重点：胸部的体表标志，胸壁、胸廓与乳房的异常体征及临床意义。

难点：异常体征的临床意义。

教学内容：

一、胸部的体表标志

（一）骨骼标志：

1、胸骨角：又称Louis

．．．．．角．。由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨顺序的重要标志，它还标志支气管分叉、心房上缘、上下

纵隔交界及相当于第5胸椎水平。

2、肩胛下角：为肩胛骨的最下端，被检者直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角相当于第7或第

8肋骨的水平。

3、第7颈椎棘突：最为突出，其下即为胸椎的起点，为计数胸椎的标志。

4、肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管所在的区域。

（二）垂直线标志：

1、前正中线：通过胸骨中央的垂直线。

2、锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。

3、腋前线：通过腋窝前皱襞向下所作的垂直线。

4、腋后线：通过腋窝后皱襞向下所作的垂直线。

5、腋中线：通过腋前线与腋后线连线中点的平行线。

6、肩胛下角线：当坐位双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线。

7、后正中线：脊柱中线。

（三）自然陷窝与解剖区域：

1、自然陷窝：腋窝、胸骨上窝（气管位于其后）、锁骨上窝（标志两肺上叶肺尖的上部）、锁骨

下窝（标志两肺上叶肺尖的下部）。

2、解剖区域：肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。

二、胸壁的检查（教学投影胶片—57）

1、胸壁静脉曲张：见于上、下腔静脉血流受阻侧支循环建立时。

2、皮下气肿：当肺、气管、支气管或胸膜受损后，气体从病变部位逸出，存积于皮下所致。偶见

于局部产气杆菌感染。

3、胸壁压痛：见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎症、肋骨骨折等。白血病常有胸骨压痛

及叩击痛。

4、肋间隙：有无回缩或膨隆。

三、胸廓的检查（教学投影胶片—58）

1、扁平胸：胸廓扁平，前后径常短于左右径的一半。

2、桶状胸：胸廓呈桶状，前后径增大，大于或等于左右径。

3、佝偻病胸：胸廓的前后径略长于横径，胸骨下端常前突，胸廓前侧肋骨凹陷，状似鸡胸

．．。两侧

肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠，称为佝偻病串珠

．．．．．。下胸部前面的肋骨常外翻，

沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成沟状带，称为肋膈沟

．．．。胸骨剑突处显著内陷，

形似漏斗，称为漏斗胸

．．．。

4、胸廓一侧变形：一侧膨隆或一侧下陷。

5、胸廓局部隆起：

6、脊柱畸形：脊柱前凸、后凸、侧弯、成角畸形。常见于脊柱结核等。

四、乳房的检查（教学投影胶片—59）

1、视诊：注意两侧乳房是否对称、乳房皮肤有无轻微下陷或橘皮状

．．．．．．、有无破溃、溃疡、色素斑、

癍痕等。乳头位置及大小是否对称，有无回缩

．．．、乳晕颜色等。（局部皮肤轻微

．．、分泌物

下陷、呈橘皮状提示早期乳癌，乳头回缩若自幼发生，为发育异常。但近期发生者，可

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

能为乳癌的表现。乳头分泌物的出现，

．．．．．．．．．．．．．．．．．提示乳腺导管的病变。其分泌物可呈浆液性、紫

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

色、绿色、黄色或血性，血性最常见于乳腺导管内良性乳头状瘤，亦可见于乳癌。若分

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色，常见于慢性囊性乳腺炎。）

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

2、触诊：注意硬度和弹性、有无压痛、包块（部位、大小、形状、硬度、活动度）以及腋窝、锁

骨上窝和颈部淋巴结有无肿大。

3、触诊的方法：被检者取坐位，先双臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。先查

．．

健侧

．．．．．．．进行触诊。

．．，后查患侧

．．．．．．．，轻施压力，以旋转或来回滑动

．．．．，检查者用指腹平放乳房上

检查左侧乳房时，由外上象限开始，然后顺时钟方向

．．．．．进行由浅入深触诊，直至4个象限

检查完毕为止，最后检查乳头。以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时钟方向

．．．．．进行。

五、乳房常见的病变（教学投影胶片—60）

1、急性乳腺炎：乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、

发热等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女。

2、乳腺肿瘤：乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回

缩。多见于中年以上妇女，晚期常伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界线清

楚并有一定的活动度。常见的有乳腺囊性增生，乳腺纤维瘤等。

3、男性乳房增生：常见于内分泌紊乱及肝硬化等。

六、小结

胸部的体表标志，可帮助我们标记胸部正常组织、器官在体表上的投影，描述异常体征的部位及范围。如胸骨角、第7颈椎棘突、肩胛下角等骨骼标志具有重要的临床意义。

胸廓检查时，一般按先前胸、侧胸，后背部的顺序进行，以视诊及触诊为主。胸壁的检查，要注意有无胸壁静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙有无回缩或膨隆等；胸廓的检查，要注意有无胸廓畸型；

乳房的检查，以触诊为重要，要注意触诊的手法、顺序，注意乳房的硬度与弹性、有无压痛及包块。特别要注意早期乳腺癌的体征：如不明原因的乳房局部皮肤发红、下陷、呈“橘．皮”或“猪皮”样改变、

近期乳头回缩、乳头血性分泌物等，特别是对中年以上的妇女出现以上表现更应提高警惕。

七、复习要点

胸部的骨骼标志，胸壁、胸廓与乳房的异常体征及临床意义。

八、思考题

(一）Louis

．．．．．．．．．．．．．．．．．．

．．．．．角、第

．．．7．颈椎棘突、肩胛下角各标志着什么内容？

（二）

．．．．【1】（教学投影胶片—61）

．．．A．型选择题

1．、检查发现胸壁静脉充盈或曲张，下列病因中哪项应首先考虑？

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

A．：肝硬化；

．．．．．．．．．．．

．．．．． B．：胸壁淋巴结引流障碍；

C．：颈内静脉血栓形成；

．．．．．．．．．．．；．

．．．．．．．．．．D．：颈外静脉血栓形成；

．．．．．．．．．．E．：上或下腔静脉血流受阻

2．、胸壁皮下气肿的病因下列哪项最常见？

．．．．．．．．．．．．．．．．．．

A．：阻塞性肺气肿；

．．．．．

．．．．．．．． B．：胸膜外伤

C．：肺大疱破裂；

．．．．．．． D．：肺结核；

．．．．．．

．．．．． E．：支气管炎；

3．、下列哪项不是引起胸壁压痛的病因？

．．．．．．．．．．．．．．．．．

A．：肋间神经炎；

．．．．．．． B．：肋骨骨折；

．．．．．．

C．：肋软骨炎；

．．．．．．．．． E．：胸腔积液；

．．．．．．．．．．．． D．：胸壁软组织炎症；

4．、关于佝偻病的体征，下列哪项是错识的？

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

A．：肋间隙增宽；

．．E．：鸡胸；

．．．胸；

．．．．

．．．．．．．B．：肋骨串珠；

．．．．．．C．：肋膈沟；

．．．．．D．：漏斗

5．、肋间隙膨隆的原因，下列哪项是错误的？

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

A．：胸腔积液；

．．．．．．．

．．．．．． B．：呼吸道阻塞；

．．．．．．．C．：张力性气胸；

D．：胸腔肿瘤；

．．．．．．．．．．．．．．

．．．．．． E．：婴幼儿心脏病心脏明显增大；

6．、正确的乳房检查方法，不应当是？

．．．．．．．．．．．．．．．．

A．：依据正常的检查顺序；

．．．．．．．．．．．．．．

．．．．．．．．．．． B．：应检查引流乳房部位淋巴结；

C．：只检查病人叙述的部位；

．．．．．．．．E．：病人取卧位或坐位；

．．．．．．．．．．

．．．．．．．．．．．．D．：有良好的照明；

7．、女性

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．45．．岁，乳房检查发现乳房皮肤发红，但无局部疼痛及发热，最常见的病因是？

A．：乳腺炎；

．．．．．．．

．．．．．．E．：先天性囊肿；

．．．．．B．：乳腺癌；

．．．．．C．：发育异常；

．．．．．．D．：发育畸型；

8．、乳腺导管良性乳突状瘤，乳头出

．．．．．．．．．．．．

．．．．．．．．．．．．．．．现分泌物，其分泌物可呈：

A．：浆液性；

．．．．

．．．． E．：血性；

．．．． D．：绿色；

．．．． C．：黄色；

．．．．．B．：紫色；

9．、乳腺癌的临床表现下列哪项是错误的？

．．．．．．．．．．．．．．．．．．

A．：一般无炎症表现；

．．．．．．．．．．．．．．

．．．．．．．．． B．：多为单发并与皮下组织粘连；

C．：界线清楚；

．．．

．．．．．．橘皮样；

．．．．．． D．：乳头常回缩；

．．．．．．． E．：局部皮肤呈

九、参考文献

【1】华西医科大学视听教育中心主编.诊断学检体诊断系列CAI课件.第1版.北京:高等教育出版社，2000.（医学顾问：戚仁铎、陆再英）

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肺和胸膜的视、触及叩诊（2学时）

一、视诊：要注意呼吸运动的形式、有无呼吸困难，呼吸的频率、节律及深度的变化。

（一）呼吸运动

1、呼吸运动的形式：正常男性与儿童呼吸以腹式呼吸为主，女性呼吸以胸式呼吸运动为主。胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强，见于肺或胸膜的疾病，如：肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，常见于腹部疾病，如大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、娠妊晚期等。

2、有无呼吸困难：吸气性、呼气性、混合性呼吸困难。

（二）呼吸频率

正常成人静息状态下，呼吸频率16-18次/分，呼吸与脉搏的比例为1：4。

1、呼吸过速：呼吸频率超过24次/分。见于发热、疼痛、贫血等。

2、呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。麻醉剂或镇静剂过量或颅内高压等。

3、Kussmaul 呼吸：酸中毒大呼吸、深长呼吸。呼吸深大而规则，见于严重的代谢性酸中毒，如

糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒、甲醇中毒等。

（三）呼吸节律

1、潮式呼吸：Cheyne-Stokes 呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后又由深快变浅慢，之后

经过一段呼吸暂停，又再重复上述过程的周期性呼吸。

2、间停呼吸：Biots 呼吸。是一种有规律地呼吸几次以后，突然停止一段时间，又开始呼吸，

即周而复始的间停呼吸。

以上两种周期性呼吸是由于呼吸中枢的兴奋性降底

．．．．．．．．．．所致。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高，以及药物和毒物中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，常在临终前发生。

3、抑制性呼吸：指吸气过程中吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制。见于各种胸壁

的疾病，如急性胸膜炎、肋骨骨折等。

4、叹息样呼吸：表现为一段正常呼吸节律中插入一次大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性改

变。

二、触诊

（一）胸廓扩张度：注意两侧胸廓呼吸动度是否一致，有无减弱现象。

（二）语音震颤：增强：见于肺实变、靠近胸膜的肺内大空洞

．．．．．．．．．．．．．．；减弱：见于肺气肿、肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连、胸壁水肿，皮下气肿。

（三）胸膜摩擦感：见于急性胸膜炎。

三、叩诊

（一）胸部叩诊的注意事项：

①体位：被检者取坐位或仰卧位；

②顺序：先检查前胸部（自锁骨上窝开始沿第一肋间隙从上到下逐一叩诊）→侧胸部（自

腋窝开始向下叩诊至肋缘）→背部；

③板指的位置：平贴于肋间隙并与肋骨平行；

④比较：作左右、上下、内外对比，并注意叩诊音的变化。

（二）正常叩诊音

1、正常胸部叩诊音：呈清音，但存在生理性差异：①前胸上部较下部叩诊音稍浊；②右肺上部叩

诊音较左肺上部叩诊音稍浊；③背部叩诊音较前胸部稍浊；④右侧腋下部受

肝脏的影响叩诊音稍浊；⑤左下肺靠近胃泡区，叩诊呈鼓音；

2、肺界的叩诊：

①肺上界：肺尖的宽度，kronig 峡。自斜方肌前缘中央部开始，逐渐叩向外侧，当由清音变为

浊音时用笔标记，然后再从上述中央部位叩向内侧，当由清音变为浊音时用笔标记，

两标记之间的距离即为肺尖的宽度。正常为5-6cm。肺上界变狭或叩诊呈浊音，常见

于肺结核。肺上界变宽叩诊音稍呈过清音，则常见于肺气肿。

②肺下界：锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间。

③肺下界移动度：正常人肺下界的移动范围为6-8cm。

（三）肺部异常叩诊音：

正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音、鼓音即为异常叩诊音

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。

⑴浊音或实音：①肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺不张、肺结核等；

②肺内不含气的病变：如肺肿瘤等；③胸腔积液、胸膜增厚等。

⑵过清音：见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等。

⑶鼓音：直径大于3-4cm的肺内空腔性病变，如空洞性肺结核、液化了的肺脓肿等；气胸。

四、听诊

1、正常呼吸音

1、肺泡呼吸音：气流进出细支气管和肺泡时，肺泡弹性变化

．．．．产生的声音。听诊部位：除

．．．．．．和气流振动

支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的听诊部位以外的大部分肺野。特点：吸气音较呼气音音调较高、音响较强、时间较长。

2、支气管呼吸音：气流进出声门、气管或主支气管形成湍流产生的声音。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2 胸椎两侧。特点：呼气音较吸气音音调较高、音响较强、时间较长。

3、支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合呼吸音。听诊部位：胸骨角两侧、肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后部。特点：吸气相与呼气相时间大致相等。吸气音性质近似肺泡呼吸音，但音调较高、音响较强；呼气音性质近似支气管呼吸音，但音调较低、音响较弱。

2、异常肺泡呼吸音

1、肺泡呼吸音减弱或消失：

①胸廓活动受限，如胸痛、肋骨骨折等；

②呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪等；

③支气管阻塞，如慢性阻塞性肺气肿等；

④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液、气胸等；

⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。

2、肺泡呼吸音增强：

①机体需氧量增加，如运动、发热等；

②缺氧致呼吸中枢兴奋，如贫血等；

③酸中毒，如尿毒症酸中毒等；

④健侧代偿性肺泡呼吸音增强。

3、呼气音延长：

如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。

4、断续性呼吸音：

又称齿轮呼吸音，见于肺炎、肺结核等肺部局限性炎症。

5、粗糙呼吸音：

见于支气管炎、肺部炎症的早期。

3、异常支气管呼吸音

在正常肺泡呼吸音的部位出现支气管呼吸音。又称管样呼吸音。如肺实变

．．．、肺内大空腔

．．．．

．．．．．、压迫性肺

不张

．．。

4

在正常肺泡呼吸音的部位出现支气管肺泡呼吸音。发生机制：①小面积的肺实变组织与含气量正常的肺组织混合存在；②在较深的肺实变组织上覆盖有含气量正常的肺组织。见于支气管肺炎、大叶性肺炎初期。

5、湿罗音（教学投影胶片-70）

1、产生机制及特点

．．．．．．．：

吸气时气流通过呼吸道内稀薄的分泌物形成的水泡破裂产生的声音，故又称水泡音。特点：①常出现于深吸气时，以吸气未更清楚；②同一吸气过程中，常连续出现多个；③中、小水泡音可同时存在；

④部位较固定，易变性较小；⑤咳嗽后可减轻或消失。

2、分类：

①粗湿罗音：大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。（发生于大气道

的粗湿罗音，有时不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣

．．）

②中湿罗音：中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。

③细湿罗音：小水泡音。发生于小支气管。多在吸气后期出现。

④捻发音：由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘、陷闭，吸气时被气流冲开重新充气，所

发出的高音调、高频率的细小爆裂音。是一种极细而均匀一致的湿罗音。多在吸气的终

未出现，颇似在耳边用手捻搓一束头发所发出的声音。常见于细支气管和肺泡炎症。但

正常老年人，或长期卧床的患者，于肺底亦可听及捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后可消

失。

3、临床意义：

肺部局限性湿罗音

．．．．．．．，多．．．．．．，提示局部炎性病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等；两侧肺底湿罗音

见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等；如两肺野满布湿罗音

．．．．．．．．，则多见于急性肺水肿和严重的支气管肺炎。

6、干罗音（教学投影胶片-71）

1、产生机制及特点：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流进出时发生湍流所产生

的声音。特点：①以呼气时明显；②其强度、性质、数量、部位易发生变化；(发生于主支气管以上大气道的干性罗音，有时不用听诊器亦可听到，谓之喘鸣

．．。)

2、分类：①高调干罗音：哨笛音，多起源于较小的支气管或细支气管；②低调干罗音：鼾音，多起源于气管或主支气管。

3、临床意义：发生于双侧肺部的干罗音，常见于支气管哮喘，慢性喘息型支气管炎以及心原性哮喘；局限性干罗音，由局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。

7、语音共振与胸膜摩擦音

8、肺与胸膜常见疾病的体征

肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的视、触、叩、听体征小结。

小结

肺和胸膜的视诊要注意呼吸运动的形式、有无呼吸困难，以及呼吸的频率、节律、深度的变化。对Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸、kussmaul呼吸要熟悉其临床表现，并能判断其临床意义。触诊主要的是语音震颤，要掌握语音震颤增强及减弱的临床意义。叩诊要注意叩诊的顺序及方法，要掌握肺部异常叩诊音的临床意义。掌握正常肺泡呼吸音、支气管呼吸音以及支气管肺泡呼吸音的听诊部位、听诊特点，是学习肺部听诊的基础。罗音是呼吸音以外的附加音，分湿性罗音与干性罗音两大类，要注意其发生机制、听诊特点及意义。最后，要能熟练掌握肺实变、肺气肿、胸腔积液和气胸在视、触、叩、听检查时的体征。

六、思考题

（一）名词解释：Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸、kussmaul呼吸。

（二）A型选择题：【1】（教学投影胶片—67）

1、下列哪项与正常呼吸运动的调节无关？

A：中枢神经和神经反射的调节；B：颈动脉窦及主动脉体化学感受器调节；

C：胸膜腔负压； D：进出肺的气流；E：胸内压力变化。

2、下列哪种病因常会导致三凹征？

A：大量胸腔积液；B气管异物；

C：阻塞性肺气肿；D：支气管哮喘；E：支气管炎。

3、下列哪种疾病是呼气性呼吸困难最常见的病因？

A：一侧大量胸腔积液；B：急性胸膜炎；C：支气管哮喘；

D：肋骨骨折；E：纵隔肿瘤。

4、呼吸增快最常见的病因是？

A：疼痛；B：贫血；C：甲状腺功能亢进；D：发热；E：心力衰竭。

5、出现潮式呼吸和间停呼吸的原因是：

A：高碳酸血症；B：低氧血症；C：颈动脉窦及主动脉体化学感受器障碍；

D：代谢性碱中毒；E：呼吸中枢兴奋性下降。

参考文献

【1】华西医科大学视听教育中心主编.诊断学检体诊断系列CAI课件.第1版.北京:高等教育出版社，2000.（医学顾问：戚仁铎、陆再英）

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教案续页

教学内容：

一、视诊（

（一）心前区隆起、凹陷：①先天性心脏病及儿童时期即患风湿性心脏病者；②大量心包积液；③鸡胸、漏斗胸。

（二）心尖搏动

1、正常心尖搏动

．．．．．．：胸骨左缘第5肋间隙锁骨中线内0.5-1.0cm处。范围以直径计算为2.0-2.5cm。

2、心尖搏动的改变：（位置、强弱、范围的改变）

⑴、心尖搏动位置改变：

①生理情况：

②心脏疾病

．．．．：左心室增大，心尖搏动向左下移位；右心室增大，心尖搏动向左移位；双侧

心室增大，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大；

③心外疾病：胸部及腹部疾病（胸腔积液、气胸、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等）。

⑵、心尖搏动强度及范围改变：

①生理情况：

②心尖搏动增强

．．．．．．：左心室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血等。

③心尖搏动减弱

．．．．．．：心肌疾病、心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿等。

④负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者。见于粘连性心包炎、右室明显肥大。

（三）心前区异常搏动：

1、胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压及正常青年人。

2、胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右心室肥大。

3、剑突下搏动

．．．．．：右室肥大、腹主动脉瘤或正常腹主动脉搏动（后者见于消瘦或腹壁薄而凹陷

者）。

4、胸骨右缘第2肋间搏动：升主动脉瘤或主动脉弓瘤。

二、触诊

1、心尖搏动：

心尖区抬举性搏动

．．．．．．．．．．。

．．．．．．．．，是左室肥大的可靠体征

2、震颤：

是器质性心脏病的可靠体征。有震颤就一定有杂音，但有杂音不一定有震颤

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。分为收缩期、舒张期及连续性震颤三种。不同部位震颤的临床意义，见教科书第108页。

3、心包摩擦感：

触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知。

三、叩诊

（一）叩诊方法（强调叩诊的顺序、手法、力度）

（二）正常心浊音界（

（三）心浊音界的改变及其临床意义：

1、心脏本身因素：

①左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰加深近似直角，心脏呈靴型

．．。因最常见于主动脉

瓣关闭不全，故称为主动脉瓣型心脏

．．．．．．．。

②右心室增大：显著增大时，心浊音界向左右扩大，但以向左增大明显，常见于肺心病，单

纯性二尖瓣狭窄等。

③双心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心

．．．．。常见于扩张型心肌病，重症心肌炎、全心衰竭等。

④左心房与肺动脉扩大：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊

音界呈梨形

．．．．．．．

．．，因常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心脏。

⑤心包积液：心浊音界向两侧扩大，坐位时心浊音界呈三角形（烧瓶状

．．．），仰卧位时心底部浊音区增宽，心浊音界随体位改变是心包积液的特征。

2、心外因素：

胸部疾病、腹部疾病。

四、小结

心脏视诊要注意有无心前区隆起与凹陷，心尖搏动的位置，有无心前区异常搏动。若视诊不能确定时，可借触诊确定。触诊要注意有无心前区震颤、抬举性搏动、心包摩擦感。叩心界一般是指叩诊心脏相对浊音界，要熟悉正常心脏的相对浊音界以及靴形心、普大心、梨形心、烧瓶状心的含意。

五、复习要点

1、正常心尖搏动的位置及病理情况下心尖搏动改变的临床意义。

2、正常心浊音界及病理情况下心浊音界改变的临床意义。

六、思考题

填空题：心尖区抬举性搏动是—————可靠体征。左心室增大，心浊音界——————扩大。主动脉瓣关闭不全，心浊音界呈—————形。二尖瓣狭窄，心浊音界呈—————形。心包积液，病人坐位时心浊音界呈——————形。剑突下心脏搏动明显，除可见于消瘦腹壁薄的体型外，还可见于————————和——————————两种情况。

七、参考文献

华西医科大学视听教育中心主编.诊断学检体诊断系列CAI课件.第1版.北京:高等教育出版社，2000.（医学顾问：戚仁铎、陆再英）

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