重症医学(ICU)质量监测指标

重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标

一、解读

按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。

二、监测指标

（一）ＩＣＵ-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）

指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。

对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。

指标类型：过程指标。

指标改善：比率下降。

设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。

分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。

分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。

（二）ＩＣＵ-2呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）

指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。

对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。

指标类型：过程指标。

指标改善：比率升高。

设臵理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。

分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）。

分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。

计算公式：

ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）

呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=----------------------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数

（三）ＩＣＵ-3呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）

指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。

对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。

指标类型：结果指标。

指标改善：比率下降。

设臵理由：

呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。

呼吸机相关肺炎定义：

感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。

分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数。

分母：单位时间内ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数。

计算公式：

ＩＣＵ呼吸机相关肺炎的例数

呼吸机相关肺炎发病率（‰）=--------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数

（四）ＩＣＵ-4中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）

指标名称：中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）。

对象选择：ＩＣＵ中所有使用中心静脉臵管的患者。

指标性质：结果指标。

指标改善：比率下降。

设臵理由：

中心静脉臵管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。臵管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉臵管相关感染的发生率。中心静脉臵管相关血液感染的定义：

是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留臵中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。

分子：单位时间内ＩＣＵ中中心静脉臵管相关血流感染的例数。

分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者使用中心静脉臵管的总日数。

计算公式：

ＩＣＵ中心静脉臵管相关血流感染的例数

中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）=-------------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用中心静脉臵管的总日数

（五）ＩＣＵ-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）

指标名称：留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。

对象选择：ＩＣＵ中所有留臵导尿管的患者。

指标类型：结果指标。

指标改善：比率下降。

设臵理由：

由留臵导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。

留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：

（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。

分子：单位时间内ＩＣＵ中留臵导尿管相关泌尿系感染的例数。

分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者留臵导尿管的总日数。

计算公式：

ＩＣＵ留臵导尿管相关泌尿系感染的例数

留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=-----------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者留臵导尿管的总日数

（六）ＩＣＵ-6重症患者死亡率（%）

指标名称：重症患者死亡率（%）。

对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。

指标类型：结果质量。

指标改善：比率下降。

设臵理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。对于危重患者同样如此。因为患者的危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。

（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评15分以下的患者。

分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。

分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。

计算公式：

ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人数

重症患者死亡率（%）=----------------------------------×100

ＩＣＵ同一危重程度患者的总人数

（七）ＩＣＵ-7重症患者压疮发生率（%）

指标名称：重症患者压疮发生率（%）。

对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。

指标类型：结果质量。

指标改善：比率下降。

设臵理由：压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。这些因素都是重症患者频繁存在的。一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系列医疗和护理问题。通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。

（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评分15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评分15分以下的患者。

分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。

除外病例：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。

分母：单位时间内收的同一危重程度患者的总数。

除外：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。

计算公式：

同一危重程度患者的发生压疮人数

重症患者压疮发生率（%）=--------------------------------×100

同一危重程度患者的总人数

（八）ＩＣＵ-8人工气道脱出例数

指标名称：人工气道脱出例数。

对象选择：ＩＣＵ中所有臵入人工气道的患者。

指标类型：结果质量。

指标改善：比率下降。

设臵理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。

分子：单位时间内ＩＣＵ发生的人工气道脱出总例数。

分母：没有分母。

危重病医学名词解释

1 危重病医学 CCM：（criticalcaremedicine）是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施。 2共同通路（commompath危重病人不论来自哪个专科，也不论其原发病是什么，当病程进入危重期，病人都将表现出许多相似的特点，这些特点反映出其疾病发展有着共同的规律或病程。 3 急诊医学（ emergencymedicine,EM ）：急诊医学涉及范围包括因灾害、意外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。因病人生命安全面临着威胁，故要求医疗体系的各个环节能作出迅速有效的反应和采取积极有效的救治措施。 4 灾害医学（ disastermedicine,DM ）：主要指自然灾害如洪水、地震、风暴、海啸等导致的医学问题，具有明显的区域性与群体性。因此，迅速、有效地救治众多的伤病员成了灾害医学的基本内容，灾害医学是急诊医学中的特定内容，涉及组织领导、通讯、交通、医疗救护、卫生防疫和后勤支持等多项任务。 5重症监测治疗病房（ICU）:是将危重病人集中管理的病室，配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段，可显著地提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。 6 创伤后机体反应:亦称创伤后应激反应是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性全身反应。 7全身性炎症反应综合征：（SIRS）机体创伤后的防御反应若失控或过度激活其所释放出大量的细胞因子等炎症介质可引起强烈的全身性炎症反应。 8代偿性抗炎反应综合征（CARS创伤后机体除产生炎症介质外还可释放抗炎介质产生抗炎反应。适量的抗炎介质释放有助于控制炎症恢复内环境稳定抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高征。 9 电解质：凡在溶液中能离解出阳离子和阴离子的溶液叫电解质。 10 非电解质：凡在溶液中既不导电又不能离解成离子而保持分子状态的溶液称为非电解质。 11晶体：溶液中的溶质分子或离子＜1 nm或一束光通过时不出现反射现象称为晶体。 12 胶体：溶质分子＞1 nm,而＜100nm或出现反射现象者称为胶体。如白蛋白。 13 第一间隙、第二间隙、第三间隙：第一间隙指组织间液。第二间隙指血浆两者间在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染细胞外液转移到损伤或感染区域称为第三间隙功能上不再与第一第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。 14渗透（osmosis）:是指当溶质的移动被半透膜所限制时溶剂（水）从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动。 15 渗透压（ osmoticpressure ）指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力即阻止水分子继续转移的压力。 16 晶体渗透压（crystalosmoticpressure ）是指由溶解在体液中的离子和小分子非离子物质（分子量＜30000）溶质颗粒所产生的渗透压。 17胶体渗透压（COP是指由溶解在体液中的大分子非离子物质（分子量＞30000）颗粒所产生的渗透压。 18渗透间隙OG血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质如蛋白、脂类、乳酸等因此其数值必然低于实际测定值。我们将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。 19 有效渗透分子：将体液中能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子。 20 无效渗透分子：体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质因其不能产生渗透现象。 21 SB :即标准碳酸氢盐是指血温在37C血红蛋白充分氧饱和的条件下经用PCO2为40mmHg 的气体平衡后所测得的碳酸氢盐的浓度。 22 AB :即实际碳酸氢盐是指未经 P002为40mmHg勺气体平衡处理的血浆中［BHC03］的真实含量。与SB相比AB包括了呼吸因素的影响。

重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)

重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。计算公式： ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。计算公式： = ×100%

意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。计算公式： = ×100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h 集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效

重症医学科质控监测指标统计表

重症医学科质控监测指标统计表科室：ICU 月份: 出院人数: 1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数 2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰）分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）分母：ICU患者使用呼吸机的总日数 3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰）分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数) 4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数 5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数 6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数 7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2） APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者 8.人工气道脱出例数分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数

重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本

重症医学科医疗质量管理与持续改进科室__重症医学科_ 记录年度_2012年_

科室质控小组名单姓名职称职务组长副主任医师主任副组长副主任护师护士长副主任医师副主任组员主治医师无主治医师无科室质控小组职责 1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人： 2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、

药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3.在医务部和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量； 4.做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

XXXX医院重症医学科质量与安全管理方案一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到医师与床位之比>0.8:1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分

重症医学(ICU)质量监测指标

重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标一、解读按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。二、监测指标（一）ＩＣＵ-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。（二）ＩＣＵ-2呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率升高。设臵理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）。分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。计算公式：ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=----------------------------------------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数（三）ＩＣＵ-3呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设臵理由：呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数。分母：单位时间内ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数。

卫计委下发ICU质量控制指标(2015版)

重要消息| 卫计委下发ICU质量控制指标（2015版） 2015-04-13中国护理管理近日，卫计委制定并下发6个不同专业的质量控制指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。其中，重症医学、急诊、及医院感染质控指标中均有与护理工作相关的内容，本刊微信平台将分期发布相关信息，供护理同仁学习参考。近日，为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，卫计委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标（可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载），供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。卫计委要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。重症医学专业医疗质量控制指标（2015版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.1 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。4.2.2 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3 4、随访制度落实情况。--------4.5.6 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况4.6.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6 6、离体组织必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 4.6.8 第二节医务处质控指标一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件）等4.2.7

危重病医学题库

危重病习题资料总论选择重症监护病房是指 A.服务于外科手术患者的术后病房 B.围手术期严重并发症救治的场所 C.外科手术患者麻醉恢复期管理的场所 D.配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段, 对危重病人实行集中管理的场所 E.以上表述都不正确选择危重病医学诞生于 A.17世纪末 B.18世纪末 C.19世纪60年代 D.20世纪60年代 E.以上都不是选择美国危重病医学会成立于 A.1968年 B.1970年 C.1978年 D.1980年 E.以上都不是选择危重病医学中所谓的“共同通路”是指 A.危重病人救治过程中所采用的共同方法 B.危重病人病情发展过程中不可避免要经过的病程阶段 C.危重病人危重病病情发展过程中相似的规律或病程 D.危重病人救治结果的相似性 E.导致危重病人危重病情原因的相似性创伤后机体反应选择下列哪项不是SIRS的诊断标准 A.体温大于38℃或小于36℃ B.心率大于90次/分 C. 外周血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚杆状核白细胞＞10% D.外周血幼稚杆状核白细胞＞10% E.呼吸频率小于20次/分或PaCO2大于45mmHg 第三章围手术期水、电解质及渗透平衡失常的诊治>> 第一讲体液治疗的监测选择以下麻醉药品对水、电解质平衡影响描述正确的是 A.乙醚增加血浆容量 B.环丙烷增加血浆容量 C.巴比妥类增加血浆容量 D.吗啡减少细胞外液容量 E.以上全对选择以下对二氧化碳血症相关水、电解质影响正确的描述是 A.高二氧化碳血症细胞外液容量增加，低二氧化碳血症细胞外液增加 B.高二氧化碳血症细胞外液容量减少，低二氧化碳血症细胞外液减少 C.高二氧化碳血症细胞外液容量可减少，低二氧化碳血症细胞外液增加 D.高二氧化碳血症细胞外液容量可增加，低二氧化碳血症细胞外液减少 E.二氧化碳血症对水、电解质平衡无影响选择年轻、重要脏器功能良好的患者一般可以耐受的体重增加范围是 A.10%~20% B.15%~25% C.20%~30% D.15%~30%

重症医学科医疗质量控制小组职责

重症医学科医疗质量控制小组职责 2011年8月20日

一、医疗质量控制小组职责 1、负责人：吴登友 2、负责重症医学科医疗、护理、预防、教学、科研和行政管理工作。 3、坚持以病人为中心、以质量为核心，建立健全质量标准化、规范化管理的质控制度、标准、办法和程序。 4、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育，提高思想政治素质。 4、科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将质量管理作为科室考核的重要指标。 2011-8-20

二、病历质量控制小组职责 1、负责人：刘启富 2、每周不少于三次对病历各种文书进行检查，对病历质量存在的突出问题，要及时调查、处理，并提出整改意见,并马上责令完善或改正。 3、按照病历质量控制要求，每月进行病历质量统计、分析、评价，并通报全科。 4、若有病历不按时完成的，罚款该医师10元，若同一人再犯同样错误，罚款依次加倍。 5、真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高，使病历质量得以提高。 6、提高病历各种内容书写质量，保证病历的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 7、病历检查应注意签名、杜绝病历复制、黏贴。 8、在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将病历质量管理作为科室考核的重要指标。 2011-8-20

三、院感监控小组职责 1、负责人：郑蓓蓓。 2、严格执行《医院感染管理办法》，加强重症医学科医院感染管理工作，确保医疗安全。 3、常规设备用品按科室要求进行消毒处理。 4、各种一次性用具在使用后，按医疗废物规定进行处理，不得重复使用。 5、负责检查物品的消毒工作：可重复使用的物品（咽喉镜片、气管插管管芯、上氧湿化瓶、硅胶螺纹管等）由专门护理人员清洗、消毒：非特殊感染物品使用酶制剂浸泡；特殊感染物品，用清水清洗，用含氯量1000mg(1:50)的84消毒液浸泡30min，清水清洗、晾干，再用2%戊二醛浸泡灭菌10h，无菌水冲洗、晾干，最后用无菌包布包裹备用。 2011-8-20

重症医学科质控监测指标统计表

(完整word版)危重病医学重点总结

创伤后机体反应：也称创伤后应激反应，是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。成分输血：是将全血中有预防或治疗价值的各种成分分离出来，制成一定标准的、质量优良的制品，根据病人的病情选用适当的制品进行治疗以达到提高疗效、减少副作用和不良反应的目的。休克：是由多种病因（如创伤、感染、失血、过敏等）造成组织有效血流量减少的急性微循环障碍，导致细胞代谢及重要器官功能障碍的综合征。 ARDS：急性呼吸窘迫综合征，是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。氧中毒：在不适当的高压下吸氧或长时间高浓度吸氧造成人体组织和功能上的损害。阴离子间隙（AG）：指血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差值，正常机体血浆中的阳离子与阴离子总量相等，均为151mmol/L，从而维持电荷平衡。实际碳酸氢盐（AB）：是指未经PCO2为40mmHg的气体平衡处理的血浆中[HCO3]的真实含量。碱剩余（BE）：指在标准条件下(血温37℃、PCO240mmHg和血红蛋白充分氧饱和)，将血浆或全血的pH滴定至7.40时所需要的酸或碱的量。凡pH>7.40，需加酸滴定，说明体内碱过多，称为碱剩余。急性心力衰竭：由急性心脏病变引起的心排血量显著，急性降低导致的组织灌流不足。急性肝功能衰竭（AHF）：指原无肝病患者突然发生大量的肝细胞坏死或出现严重肝功能损害，并在起病的8周内出现肝昏迷的一种综合征。MODS：多器官功能障碍综合征，指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。营养不良：一种或多种营养素的缺乏所引起的临床病理变化（大脑、心血管、肾脏、呼吸、胃肠道体温调节、免疫）菌群移位：长期的禁食造成肠粘膜萎缩、肠腔内活的细菌、毒素、一些惰性颗粒及大分子化合物通过粘膜进入血液，进入正常无菌组织（肠系膜淋巴结及其他内脏）从而激发或加重一系列炎症反应。急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。精神创伤性应激障碍(PTSD)：指患者在意识清醒的情况下经历了残酷战争、严重创伤、恐怖后出现的一系列心理与精神障碍。药物的残余效应：由于血内麻醉药浓度较高，或手术操作因故而中止进行，病人仍处于较深的麻醉，是麻醉手术后苏醒延迟最常见的原因。代谢性脑病：指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制。术后急性肾衰竭：由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾实质损害的一种综合征，是以肾小球滤过率急剧下降，含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床并发症。IABP：主动脉内球囊反搏，机械性辅助循环方法之一，是一种通过物理作用提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心脏功能的治疗方法，通过对血流动力学的影响而对心功能障碍起辅助性治疗作用。

危重病医学试题库

第三章围手术期水、电解质及渗透平衡失常的诊治>> 第一讲体液治疗的监测选择以下麻醉药品对水、电解质平衡影响描述正确的是 A.乙醚增加血浆容量 B.环丙烷增加血浆容量 C.巴比妥类增加血浆容量 D.吗啡减少细胞外液容量 E.以上全对选择以下对二氧化碳血症相关水、电解质影响正确的描述是 A.高二氧化碳血症细胞外液容量增加，低二氧化碳血症细胞外液增加 B.高二氧化碳血症细胞外液容量减少，低二氧化碳血症细胞外液减少 C.高二氧化碳血症细胞外液容量可减少，低二氧化碳血症细胞外液增加 D.高二氧化碳血症细胞外液容量可增加，低二氧化碳血症细胞外液减少 E.二氧化碳血症对水、电解质平衡无影响选择年轻、重要脏器功能良好的患者一般可以耐受的体重增加范围是 A.10%~20% B.15%~25% C.20%~30% D.15%~30% E.20%~35% 选择严重创伤及休克病人体液从功能性细胞外间隙转移至细胞内，可占细胞外液容量比率为 A.5%~10% B.10%~15% C.15%~20% D.5%~15% E.10%~25% 选择中等手术第三间隙扩张导致的体液转移大致为 A.2%~4% B.4%~6%

重症医学专业医疗质量控制指标(2015版)

附件2 重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、ICU 患者收治率和ICU 患者收治床日率定义：ICU 患者收治率是指ICU 收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU 患者收治床日率是指ICU 收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU ，记为“多人次”。计算公式： ICU 患者收治率= ICU 收治患者总数同期医院收治患者总数×100% ICU 患者收治床日率= ICU 收治患者总床日数同期医院收治患者总床日数 ×100% 意义：反映全部住院患者ICU 患者的比例及收治情况。二、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHE Ⅱ评分≥15分患者数占同期ICU 收治患者总数的比例。计算公式： APACHE Ⅱ评分≥15分患者收治率（入ICU 24小时内）= APACHE Ⅱ 评分≥15分患者数同期ICU 收治患者总数×100% 意义：反映收治ICU 患者的病情危重程度。注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取

APACHE Ⅱ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。三、感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率定义：感染性休克3h 集束化治疗（bundle ），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg 晶体液进行目标复苏。感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率，是指入ICU 诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU 期间后续新发生的感染性休克病例。计算公式：感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率= 入ICU 诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数×100% 意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。四、感染性休克 6h 集束化治疗（bundle ）完成率定义：感染性休克6h 集束化治疗（bundle ），是指在3h 集束化治疗（bundle ）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L 容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO 2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h 集束化治疗（bundle ）完成率，是指入ICU 诊断为感染性休克全部完

危重病医学名词解释

1 危重病医学CCM：(criticalcaremedicine)是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施。 2 共同通路（commompath）危重病人不论来自哪个专科，也不论其原发病是什么，当病程进入危重期，病人都将表现出许多相似的特点，这些特点反映出其疾病发展有着共同的规律或病程。 3 急诊医学（emergencymedicine,EM）：急诊医学涉及围包括因灾害、意外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。因病人生命安全面临着威胁，故要求医疗体系的各个环节能作出迅速有效的反应和采取积极有效的救治措施。 4 灾害医学（disastermedicine,DM）：主要指自然灾害如洪水、地震、风暴、海啸等导致的医学问题，具有明显的区域性与群体性。因此，迅速、有效地救治众多的伤病员成了灾害医学的基本容，灾害医学是急诊医学中的特定容，涉及组织领导、通讯、交通、医疗救护、卫生防疫和后勤支持等多项任务。 5 重症监测治疗病房（ICU）：是将危重病人集中管理的病室，配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段，可显著地提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。 6 创伤后机体反应：亦称创伤后应激反应是指机体受到创伤后所出现的以神经分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性全身反应。 7 全身性炎症反应综合征：（SIRS）机体创伤后的防御反应若失控或过度激活其所释放出大量的细胞因子等炎症介质可引起强烈的全身性炎症反应。 8 代偿性抗炎反应综合征（CARS）创伤后机体除产生炎症介质外还可释放抗炎介质产生抗炎反应。适量的抗炎介质释放有助于控制炎症恢复环境稳定抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高征。 9 电解质：凡在溶液中能离解出阳离子和阴离子的溶液叫电解质。 10 非电解质：凡在溶液中既不导电又不能离解成离子而保持分子状态的溶液称为非电解质。 11 晶体：溶液中的溶质分子或离子<1nm或一束光通过时不出现反射现象称为晶体。 12 胶体：溶质分子>1nm,而<100nm或出现反射现象者称为胶体。如白蛋白。 13 第一间隙、第二间隙、第三间隙：第一间隙指组织间液。第二间隙指血浆两者间在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染细胞外液转移到损伤或感染区域称为第三间隙功能上不再与第一第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。 14 渗透（osmosis）：是指当溶质的移动被半透膜所限制时溶剂(水)从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动。 15 渗透压（osmoticpressure）指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力即阻止水分子继续转移的压力。 16 晶体渗透压（crystalosmoticpressure）是指由溶解在体液中的离子和小分子非离子物质(分子量<30000)溶质颗粒所产生的渗透压。 17 胶体渗透压（COP）是指由溶解在体液中的大分子非离子物质(分子量>30000)颗粒所产生的渗透压。 18 渗透间隙OG：血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质如蛋白、脂类、乳酸等因此其数值必然低于实际测定值。我们将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。 19 有效渗透分子：将体液中能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子。 20 无效渗透分子：体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质因其不能产生渗透现象。 21 SB：即标准碳酸氢盐是指血温在37℃血红蛋白充分氧饱和的条件下经用PCO2为40mmHg

关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知(国卫办医函〔 2015〕252号)急诊专业医疗质量控制指标

麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染 6个专业质控指标（2015年版）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。附件： 1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版） 2.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版） 3.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版） 4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版） 5.病理专业医疗质量控制指标（2015年版） 6.医院感染管理质量控制指标（2015年版）附件1 麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。计算公式：麻醉科医患比=[同期固定在岗本院医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次）]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。二、各ASA 分级麻醉患者比例定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危

重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。计算公式：各ASA分级麻醉患者比例= （该ASA分级患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数）×100% 意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。三、急诊非择期麻醉比例定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。计算公式：急诊非择期麻醉比例=（急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数）×100% 一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。五、麻醉开始后手术取消率定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。计算公式：麻醉开始后手术取消率=(麻醉开始后手术开始前手术取消的数/同期麻醉总数)×1000‰ 意义：体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。六、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率定义：入PACU超过3小时的患者数占同期入PACU患者总数的比例。

重症医学科建设与管理指南试行

重症医学科建设与管理指南试行 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知卫办医政发〔2009〕23号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加，我部印发了《关于在<机构诊疗科目名录>中增加“”诊疗科目的通知》(卫医政发〔2009〕9号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《重症医学科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。二〇〇九年二月十三日重症医学科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理，保证医疗服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗资源，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。第二条医院的重症医学科参照本指南建设和管理。第三条重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救

治。第四条重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。第五条各级卫生行政部门应加强对医院重症医学科的指导和检查；医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保持患者转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益。第二章基本条件第六条重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。第七条重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。第八条重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。第九条重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。第十条医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B 超、血液净化仪、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。

重症医学科质量与安全管理工作计划

XX市人民医院重症医学科 XX年度医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月进行科室质控检查，使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，保证医疗质量及医疗安全，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、安全主要工作指标，努力完成 1、完成医疗、护理、感控质量管理等各项考核指标，各项质量指标达标，无丙级病历 2、关键性医疗制度执行率100% 3、医疗护理零差错及零事故 4、基药使用比例≥12.1% 5、合理使用药物，抗菌药物使用率住院≤95%，门诊≤4.72%；抗菌药物使用强度≤140.39%；一类手术切口抗菌药物预防使用率≤50%；住院患者治疗用抗菌药物微生物送检率≥30% 6、完成药品、医疗器械（耗材）和输血不良反应监测和上报工作，报告率100% 7、法定传染病病例、死亡病例、慢性病和食源性疾病及时报告率100% 8、主动报告医疗（安全）不良事件，科室按1例/人.年 9、药占比≤44.93% 10.平均住院床日≤16.7天 11.认真及时书写医疗文件，住院病历甲级率≥90%，处方合格率≥98% 12、卫技人员三基培训考核合格率100%，医护人员100%掌握徒手心肺复苏技术

13、入院诊断与出院诊断符合率≥95%，手术前后诊断符合率≥95%，医院感染发生率≤8%，漏报率≤10%，急救物品完好率100% 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，严格执行疑难危重病例讨论制度、会诊制度、多学科联合查房制度、交接班制度、危急值处理制度、输血制度等。加强对各项规范、制度的学习与培训、考核工作。四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，根据每次检查结果进行整改，以达到持续改进的目的。 2、落实病历检查制度，突出重点检查重点如下：（1）“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。（2）对住院>30天的患者，检查有无科内大查房记录，核查有无评价记录。（3）输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。（4）落实病情评估制度（5）合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。（6）病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、