医联体推进分级诊疗

医联体推进分级诊疗中华健康管理博士联盟副秘书长

主讲人：谢朝辉

国外的医联体与分级诊疗中国的医联体与分级诊疗医联体的概念学习目标医联体发展的模式

分级诊疗的概念分级诊疗的实践类型

医联体是区域医疗联合体的简称，指遵照区域卫生规划，将同一区域内的医疗资源整合成横向或纵向的医疗联合组织，由1-2 所大型公立医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心组成，实现引导患者分级就诊，促进上级医院带动下级医院发展，形成上下联动、分工明确、协作密切

的城市医疗卫生服务体系

从狭义角度讲，医联体就是单纯的医疗联合体，其构成方式是以医院的级别、医院所在区域的区间医疗服务结构体系、医院的上级主管单位以

及医院的受众等因素决定的，是一个联合组织

从广义角度讲，医联体可以理解为医疗联合体系，是一种自上而下或自下而上形成的就医顺序，是传统医学（经验医学）发展演变的必经之路，是循证医学（核心思想是医疗决策、治疗方案等应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时注重结合个人的临床经验）到来

前的重要铺垫

分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同疾病的治疗由不同级别的医疗机构承担，逐步形成专业化、层次化，由基层医疗机构承接一般性门诊、康复和护理等医疗服务项目，中型医院承接一般性质的住院和一、二级手术及一类医疗技术服务，三级综合医院

承接二、三类医疗技术及三、四级手术、科研教学等业务

分级诊疗的最大优势：方便百姓就医，为百姓省时省钱，同时有效缓解了三级医院挂号难或无门诊的窘境。从经济学上讲，分级诊疗的本质是因为不能充分使用价格杠杆，政策制定者以医保经营者这个医疗费用主要支付人的身份对居民的就诊自由进行约束，通过报销比例的杠杆，限

制居民无条件追求最好的医疗条件

1. 上世纪五十年代国外医疗体系面临诸多问题：不断上涨的医疗费用、短缺的医疗服务资源、不完善的医疗保险制度、过低的医保共付率、较低的医疗服务效率等

2. 以美国为代表的欧美资本主义国家引发私有化浪潮，大力发展私人的营利性医院造成私立医疗资源闲置浪费

3. 为了促进医疗机构之间的资源流动，在提高服务效率和管理水平同时创造

的更多的经济利益和社会效益，各国纷纷发展形式多样的医疗联盟

美国的凯撒医疗集团是医联体理念与实践最早的来源地，该集团是一个垂直整合的以医师集团、医院集团和保险公司为基本构架的管理组织，可以整合医疗和保险资源，促进医疗资源流动和提高医疗服务效率。作为私营性质的整合医疗服务网络，集团模式已初

见效果

英国在1948 年开始尝试建立医疗联盟，当时政府出资收购了全国超过百分之九十的医疗机构，试图创建非盈利性质的社会医疗体系。但是随后出现资金不足而民众健康需求提高等问题，于是政府在此基础上开始优化整合医疗资源进行医疗改革，建立了多层级

的、区域性的托拉斯联盟组织

托拉斯联盟组织与我国医联体不同的是有独立的法人，实现了医疗机构间产权融合，联盟由独立的董事会管理，并且联盟内医院的管理层特别是医院院长采用公开招聘的方式选拔，院长仅负责日常的经营管理即董事会领导下的院长负责制托拉斯联盟组织解决了政府对医院的既办又管的问题即管办分离，并且下一步考虑将社会医疗机构和

私人开业者纳入联盟之内，扩大联盟规模增加收益

澳大利亚是由政府主管的医疗卫生体系，国内以公立医院为主体并占据大多数的优秀医疗资源。澳大利亚政府以公立大医院为区域内的医疗核心，统管区域内所有资源包括高端医疗设备检查检验中心、社区卫生服务中心、家庭护理院、老年护理院及康复保健中心等，各

中心不再各自为政，由公立大医院统一管理，有各自的功能定位

德国的医联体多以联合兼并式医院集团为主。柏林10 所公立医院按公司的组织结构合并重组，成立由政府提名的雇主代表和医院雇员提名代表组成的董事会，董事会任命首席执行官对医院进行公司化集团化管理。其与英国的托拉斯联盟组织在结构和功能类似，都有独

立的法人实体存在，都解决了政府对医院的既办又管的问题

我国的医联体发展所经历的四个阶段：

第一阶段——医疗队送医送药阶段，该阶段发生于20 世纪60、70 年代，在缺医少药的时代背景下，药物帮扶甚至超越了医疗队帮扶本身的社会价值

第二阶段——临床骨干重点培养阶段段

第三阶段——学科建设和人才梯队培养阶段，帮扶的重要特征是医疗人

力资源的对口帮扶

我国的医联体发展所经历的四个阶段：

第四阶段——加强医院管理和医护全面帮扶综合模式阶段，即医联体初步形成阶段，随着时代的发展，人民生活水平的不断提高，对于健康观念的逐渐重视，要求医疗服务体系必须不断完善和发展。全面的帮扶可以让老百姓享受到同等条件的医疗资源，有利于社会公平的

彰显，是缓解优质医疗资源缺乏的最优选项

我国最早的医联体是20 世纪80 年代中期在辽宁沈阳创建的“医疗协作联合体”

自2005 年开始，国家各领域各部门陆续出台了一系列相关政策，以对口支援工作为背景，逐步提出和引导医联体进入大众视野。2005 年，卫生部（现国家首次提出“万名医师支援农村卫生工程”；2006 年，党的十六届六中全会审议通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重

大问题的决定》等

2013年，卫生部部长的陈竺院士，在全国卫生工作会议上强调“要在全国范围内积极探索和大力推广上下联动的医联体体制”，这也是在国家层面上首次明确提出和鼓励建设医联体

2017 年，国务院颁布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，文中对医联体的发展、推广、普及、延伸等方面给予了细致的

指导，明确了发展方向

1. 城市医疗集团

在具有一定城市规模和人口基数的城市，由三级公立医院或者业务能力突出的医疗机构牵头，联合社区卫生服务中心、护理服务中心、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体模式内部，以人才共享、技术帮扶、检查结果互认、处方流动、服务衔接等为

纽带进行的合作

2. 县域医疗共同体

以县级医院为龙头、乡镇卫生院为纽带、村卫生室为基础的县乡区域医疗一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。县域医共体可以充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域引领作用，形成县、乡、村三级

医疗网络和卫生机构分工协作机制，构建三级联动的医疗卫生服务体系

3. 跨区域专科联盟

根据不同区域医疗机构所具备的优势专科资源，以若干所医疗机构实力雄厚、特色突出的专科技术力量为支撑，同时充分发挥国家医学中心、国家临床医学研究中心等第三方平台优势及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，组建区域特色专科联盟，形成优势互补的发展模式，

重点提升特定区域内重大疾病的救治能力