小儿外科围手术期护理交接记录单的设计与应用

小儿外科围手术期护理交接记录单的设计与应用

发表时间：2011-10-20T14:45:15.497Z 来源：《求医问药》2011年第8期供稿作者：朱淑萍石彩晓

[导读] 应遵循客观、真实、完整的原则，统一使用蓝黑墨水书写。

朱淑萍石彩晓

（郑州市儿童医院护理部河南郑州 450053）

【关键词】小儿外科；围手术期护理；交接记录单

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】

护理风险的存在不仅对患者构成危险，而且也会给医院带来不利影响 [1] 。随着优质护理示范工程的开展，我院简化了护理文书书写的程序，取消了一般的护理记录单。根据2009年《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》中加强手术患者安全管理的要求（完善手术室与病房、重症医学科患者交接程序与记录），我院改变了传统护理记录形式，将病房、手术室、重症医学科交接过程中需要规范交接、记录的项目条理性罗列，合并了一般护理记录单和手术病人交接记录单，设计了小儿外科围手术期护理交接记录单（以下简称交接记录单）。2010年9月，我院开始应用此交接记录单，经过6个月的试用，得到了临床医护人员的广泛认可，这期间，526例手术患儿无1例因交接原因引发矛盾或护理不良事件，同时也减少了护理人员的书写时间，效果良好，现介绍如下。

1 交接记录单的设计

交接记录单和病历纸张大小相同，便于归入病历。此单分为病人一般信息、术前护理、术后护理三个部分，主要内容见表1 表1 小儿外科围手术期护理交接记录单

使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。

使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。

科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院

号：

体重： Kg 入院时间： 年 月 日 时 分手术日期： 年 月 日

手术名称： 术前诊断：

麻醉方式： □全麻 □其它

术前护理

术前指导：

病区：□已做 □未做 手术室： □已做 □未做

禁食水： □已做 □未做 肠道准备： □已做 □未做 胃肠减压：□已做 □未做 留置尿管： □已做 □未做

静脉通路：□已建 □未建 □右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □头皮

术前用药： □已执行 □未执行 药物过敏： □无 □有

术区备皮： □已做 □未做 皮肤完整性：□是 □否 其它腕带核对： □已做 □未做 备用物品： □影像资

料

其它术前睡眠：□正常 □烦躁 □哭闹 □药物辅

助

其它意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏

昏迷生命体征： T℃P次/分 R 次/

分 Bp mmHg

测量时间： 时 分

备 注： □ 遵医嘱手术暂停 □ 其它

与手术室交接时间： 月 日 时 分

手术室护士签名： 病房护士签名：

术后护理 术后诊断：

意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏

迷生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/

分 Bp mmHg

转入病房时