病历书写电子模板
抢救记录
记录时间：
参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：
病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施：
医师签名：
有创操作记录
记录时间：
操作名称：操作时间：
操作结果及患者一般情况：
不良反应情况：
术后注意事项说明：
操作医师签名：
手术护理记录
1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）
患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他
2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他
3.输液情况：□无有（总量 ml)
4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量
冷沉淀 U 其他 U）
5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他
术后□正常□压疮□破溃□其他
6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）
□小腿（□左□右）其他
7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他
8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他
9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入
10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入
11.标本留取：常规病理标本□无□有数量
冰冻切片□无□有数量
12.引流管：□无□有
13.其他：
巡回护士签名：
在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。
病人或家属意见：□已告知病情，同意就地治疗。
□已告知病情，同意不转院。
麻醉不良后果及医疗风险告知内容
麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：
麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。
1.神经阻滞麻醉并发症：
（1）局麻药中毒；（2)出血；（3）血胸、气胸；
（4）神经损伤（5）误入椎管内；（6）其他。
2.椎管内麻醉并发症：
（1）硬膜穿破（致颅内低压等）；（2）全脊髓麻醉；（3）神经根损伤；
（4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染；
（8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其他。
3.全身麻醉并发症：
（1）因呼吸困难气管插管而导致呼吸道损伤（唇、咽喉、气管损伤或牙齿脱落等）；
（2）喉痉挛、支气管痉挛；（3）误吸、吸入性肺炎；
（4）呼吸抑制；（5）肺不张、肺栓塞、张力性气胸；
（6）脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；
(7)循环衰竭； (8)呼吸衰竭；（9）恶性高热；
(8) （10）苏醒延迟；（11）术后声嘶，环杓关节脱位；（12）其他。
(9) 4.动静脉穿刺并发症：
(10) （1）出血、血肿形成；（2）栓塞（血栓、气栓）；（3）肢体缺血坏死；
(11) （4)气胸、血胸；（5）急性心脏压塞、心律失常；（6）感染；
(12) （7）循环衰竭；（8）其他。
(13) 5.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。
(14) 6.因体质原因引起的麻醉药物使用风险。
(15) 7.根据病情需要调整麻醉方法。
(16) 8.其他无法预料的不良后果。
(17) 9.是否申请术后镇痛（PCA）是（）否( )
(18) 10.是否愿意使用医疗保险范围之外药物是（）否( )
(19) 11.因手术需要，是否愿意临时更改麻醉方法是（）否( )
(20) 以上共项，我已认真阅读并充分理解、知情。
(21) 麻醉医师签名：
(22) 患者（监护人、代理人）签名：
(23) 患者近亲属签名（注明与患者的关系）
(24) 年月日时分
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33) 泌尿外科手术知情同意告知基本内容
(34) 手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：
(35) 1.可能发生麻醉意外；
(36) 2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；
(37) 3.术中和术后，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；
(38) 4.手术后可能发生局部、全身感染，再出血，尿瘘，尿失禁，狭窄（输尿管、尿道），以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；
(39) 5.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
(40) 以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
(41) 谈话医师签名：
(42) 患者（监护人、代理人）签名：
(43) 患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
(44) 年月日时分
(45)
(46)
(47)
(48)
(49)
(50)
(51) 骨科手术知情同意告知基本内容
(52) 手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：
(53) 1.可能发生麻醉意外；
(54) 2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；
(55) 3.手术中可能因心血管隐匿性疾患或者其他内科隐匿性疾患的突发而发生意外情况，甚至危及生命；
(56) 4.手术后可能发生局部、全身感染，再出血以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；
(57) 5.因外伤严重，手指或肢体已失去活力，或患恶性肿瘤肢体无法保存，需截肢；
(58) 6.行内固定，可能出现断钉、脱钩、内固定物松动，引起相应的并发症；
(59) 7.脊柱手术术中、术后易出现脊髓和神经根水肿、损伤，轻者可致肢体麻木、无力、大小便障碍，重者可致完全瘫痪，甚至危及生命；
(60) 8.因解剖变异或其他原因，致手术中损伤病变周围器官或组织而引起残疾和相应并发症；
(61) 9.其他无法预料或者不能防范的不良反应后果和医疗风险。
(62) 以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
(63) 谈话医师签名：
(64) 患者（监护人、代理人）签名：
(65) 患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
(66) 年月日时分
(67)
(68)
(69)
(70)
(71)
(72)
(73)
(74)
(75)
(76)
(77)妇科手术知情同意告知基本内容
(78)手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：
(79)1.可能发生麻醉意外。
(80)2.因疾病晚期或多次放化疗后心、肝、肾功能障碍而发生功能衰竭。
(81)3.因肿瘤浸润大血管可能导致大出血，失血性休克、DIC等严重时危及患者生命。
(82)4.因肿瘤与周围脏器粘连或第2、3次手术腹腔内脏器粘连、术中分离可能损伤膀胱、输尿管及肠管等。
(83)5.手术治疗仅为治疗手段之一，恶性肿瘤不能根治，术后需辅以化疗及放疗等。
(84)6.因肿瘤广泛粘连、转移，浸润多器官，失去手术机会只能关腹手术，起到探查作用；术后再行化疗及二期手术或行放疗。
(85)7.术后伤口感染，使伤口延期愈合或严重感染导致败血症。
(86)8.必要时需作部分肠管切除或行人工肛门。
(87)9.术中由于脏器的粘连、肿瘤的侵犯等，可能损伤周围脏器（如膀胱、肠管、输尿管及神经等），如果有肠道转移，在切除肿瘤、提高生存率的同时需切除部分肠管，行吻合术及造瘘术，必要时需要使用吻合器/闭合器，费用需要自理；术后必要时需放置胃管，并进行静脉营养治疗，术后可能出现肠梗阻、肠粘连、吻合口瘘及感染可能，严重时可危及生命，造瘘口需长期保留，若肿瘤累及其他脏器，可能需相关科室上台进行手术切除；若病变广泛或浸润严重，亦可能无法切除肿瘤而关腹；即便患者无明显脏器转移，术后仍有可能出现膀胱瘘、输尿管瘘、肠瘘、肾积水、肾功能损害，影响生活质量，必要时需再次手术治疗。
(88)10.围手术期心脑血管意外（手术本身及麻醉对患者的心血管功能的影响，特别是年龄大合并有冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等疾病，可致心肌梗死、脑血管出血、脑梗死、呼吸功能衰竭等），严重时可导致患者死亡。
(89)11.术中可能大出血、必要时需要输血，严重时可危及生命，术后必要时转ICU病房。
因手术范围广泛，创面大，由于各种原因术后尤其24小时内，若出血多，随时再次开腹手术探查并止血。
(90)12.术中分离可能损伤膀胱、输尿管及肠管等，必要时请相关科室行修补术，若形成尿瘘、肠瘘等，需行二次手术；术后可能发生肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。
(91)13.术后盆腹腔、泌尿系统、呼吸系统及膈下等部位感染，严重者可出现感染性休克甚至死亡，形成脓肿者，可能需要切开引流；术后可出现腹腔积液、盆腔脓肿、淋巴囊肿、包裹性积液及下肢肿胀等，必要时再次手术；发生淋巴囊肿者必要时需要反复穿刺引流，少数患者可出现程度不一的感染情况；此外，可能出现神经系统损伤导致下肢感觉及运动功能障碍，膀胱直肠麻痹导致尿潴留及排便障碍，部分患者需长期留置尿管，并可出现输尿管扩张、肾积水及泌尿系统感染等。
(92)14.术后手术伤口感染，阴道残端出现感染、瘘/坏死、裂开及残端癌等，伤口延期愈合甚至发生严重感染进而出现败血症等，严重时可危及生命。
(93)15.如切除双侧附件可能出现更年期综合症表现，如潮热、烦躁、盗汗，阴道干涩及早衰等，若保留附件，日后存在病变可能。
(94)16.腹腔镜风险：可能出现气体栓塞、皮下气肿，纵膈气肿、电解质紊乱、高碳酸血症、电灼伤、穿刺导致腹腔大血管出血，严重时可危及患者生命，还可能出现术后肩背部疼痛等不适；若术中发现盆腹腔粘连严重，大出血。视野不清或解剖严重变异致操作困难，需中转开腹手术。
(95)17.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
(96)以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
(97) 谈话医师签名：
(98) 患者（监护人、代理人）签名：
(99) 患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
(100) 年月日时分
(101)
妇科异位妊娠手术知情同意告知基本内容
手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：
1.可能发生麻醉意外。
2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命。
3.术中导致邻近脏器损伤。
4.术中可能因心、肝、肾等重要脏器隐性疾患的突发而发生意外。
5.手术后可能发生局部、全身感染、再出血、肠梗阻以及其他难以预料的病情变化，必要时可能需要再次手术。
6.年轻患者必要时行全子宫及双侧附件切除术，术后出现更年期综合症的表现，丧失生育能力。
7.如果生殖器官恶性肿瘤，术后可能化放疗或再次手术。
8.其他可能出现的无法预料或者不能预防的并发症等。
9.腹腔镜风险：可能出现气体栓塞、皮下气肿，纵膈气肿、电解质紊乱、高碳酸血症、电灼伤、穿刺导致腹腔大血管出血，严重时可危及患者生命，还可能出现术后肩背部疼痛等不适；若术中发现盆腹腔粘连严重，大出血。视野不清或解剖严重变异致操作困难，需中转开腹手术。
10.术中若未见明显妊娠组织则为探查手术，为避免腹腔妊娠及持续宫外孕可能，需预防性使用化疗药物治疗，需承担化疗药物相关风险。
11.术中若为输卵管妊娠，组织损害严重需行患侧输卵管切除，切除后会有生育能力的下降，如保留患者输卵管日后可能发生宫外孕、持续性异位妊娠、输卵管无受孕能力等，且与本次手术无关；若为卵巢妊娠，行卵巢部分切除，必要时行患者附件切除，可能导致低雌激素相关症状，绝经期提前可能；若为间质部妊娠，大出血无法控制，有切除子宫可能，日后无月经及生育能力。
12.术后有继发侵蚀性葡萄胎、绒癌或其他滋养细胞疾病可能。
13.术中若腹腔盆腔粘连严重，分离粘连过程中可能损伤肠管、输尿管及膀胱，术中需行相关损伤修补术，术后发生生殖道瘘，需二次手术等。
14.术后可能发生肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。
15.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
产科清宫手术知情同意告知基本内容
手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：
1.人工流产综合症；
2.子宫穿孔破裂、大出血、失血性休克；
3.宫腔感染/盆腔感染，甚至感染性休克；
4.清宫可能失败，胎盘胎膜仍有残留，需要再次清宫可能；
5.宫腔粘连，继发不孕的可能；
6.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
口腔科手术知情同意告知基本内容
手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：
1.可能发生麻醉意外、创伤性休克、输血反应、大出血等危及患者生命，或引流管阻塞、感染以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；
2.口腔颌面部肿瘤有时不能完全切除，术后肿瘤可能复发或恶变；
3.口腔、面部手术后可能造成畸形，影响功能与美观；
4.涎腺手术可能损伤面神经、舌神经、三叉神经、涎腺导管等，引起面瘫、舌麻木、涎瘘、耳颞症等；
5.舌颌颈根治术可能引起大面积损伤、皮瓣坏死、吞咽困难、功能紊乱、声嘶、呛咳、乳糜瘘瘫，甚至死亡的危险性或术后严重功能障碍；
6.唇、腭裂手术后创口可能引起感染，形态恢复不良或复裂等，需再次手术；
7.骨折、颞下颌关节手术后可能引起张口困难、关系不良、关节强直等；
8.颌面部整形及植骨手术，可能发生排斥反应，组织坏死等导致手术失败或术后效果不理想；
9.其他可能发生的无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险等。
以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
特殊检查（治疗）知情同意书
姓名性别年龄科别床号住院病历号
诊断：
推荐特殊检查（治疗）名称：
根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查（治疗）。本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查（治疗）方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现
有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果；对其他可供选择的检查（治疗）方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。是否同意选择推荐检查（治疗）方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择（检查）治疗方案：
谈话医师签名：
年月日时分
本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述治疗。医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查（治疗）方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查（治疗）方案，同时授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见）
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险告知内容
特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：
1.可能加重原有病情，或出现隐匿性疾患突发，甚至呼吸、心跳骤停。届时，限于当时当地环境条件，会影响抢救措施的实施；
2.检查无法保证查出病因或出血部位，治疗效果不满意甚至无效；
3.麻醉意外（麻醉药过敏，呼吸、心跳骤停等）；
4.出血、血肿形成；
5.感染、瘢痕形成；
6.可能无法实施检查（治疗），或治疗复发，需进一步治疗；
7.血胸、气胸；
8.神经损伤；
9.栓塞，迷走神经反射性心脏抑制；
10.因解剖变异或特殊检查（治疗）途径的原因，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；
11.因治疗药物的不良反应，引起组织器官的损害；
12.各专科特殊检查（治疗）特有的并发症及不良反应等；
13.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
糖皮质激素治疗知情同意告知基本内容
特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：
1.盐皮质激素样作用：如水、钠潴留，某些敏感患者可能发生充血性心力衰竭，低钾、低钾性碱中毒，高血压等。
2.骨骼肌肉系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊柱骨折、无菌性骨坏死、病理性骨折等。
3.胃肠道：消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔、肝功能异常等。
4.皮肤：伤口愈合延迟、皮肤薄脆、瘀点和瘀斑、局部皮肤萎缩等。
5.神经系统：颅内压增高、假性脑肿瘤、癫痫发作、精神紊乱、眩晕等。
6.内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体-肾上腺皮质轴、糖耐量减低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。
7.眼：引发后房囊下白内障、青光眼、增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。
8.代谢：蛋白质分解造成负氮平衡。
9.免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。
10.其他：过敏反应、心跳骤停、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐等。
11.激素治疗无效或效果不佳或停药后病情复发。
12.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。
以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
激素治疗知情同意告知基本内容
特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：
1.诱发原有或意外全身病的发生，甚至会危及生命。
2.对激素不敏感，原有疾病症状体征无改善。
3.代谢紊乱：水、钠潴留，高血压、高血糖、蛋白质营养不良、库欣综合征等。
4.消化性溃疡，甚至消化道大出血，需要进一步治疗或手术。
5.中枢抑制或精神欣快感，兴奋失眠，甚至发生精神病。
6.血液高凝状态：紫癜等。
7.骨质疏松，可能出现股骨头坏死等严重并发症。
8.易合并感染，诱发结核灶活动，伤口愈合缓慢，伤口感染。
9.急性肾上腺皮质功能不全、肾上腺萎缩或戒断综合征。
10、骤然减量，可能出现反跳反应。
11.眼部并发症：眼压升高，并发性白内障，视网膜色素上皮损伤，诱发角膜溃疡，黄斑囊样病变或视网膜脱离等。
12.治疗后原有疾病复发、病情变化，需再次治疗。
13.病情复杂需多次治疗。
14.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。
以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
骨牵引术知情同意告知基本内容
特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：
1.术中易损伤尺神经、肱动脉、股动脉、坐骨神经、胫前后动脉、胫神经、腓总神经、胫后动脉。
2.颈椎骨折和（或）脱位在术前、术中和术后随时有呼吸、心跳停止的危险。
3.术中易损伤颅脑引起昏迷或颅内血肿。
4.术后牵引弓脱位引起的出血等，须重新安置牵引弓。
5.术后伤口感染、皮肤坏死、颅内感染、出血。
6.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
高值医用耗材使用知情同意书
姓名性别年龄科别床号住院病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的病情，在诊治（手术）中可能需要使用以下高值医用耗材，本医师已向患者说明了使用该类高值医用耗材的必要性、风险性和可能发生的并发症等情况，下列高值医用耗材不属于或部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否
大病历书写模板
住院病历 姓名：舒达光性别：女年龄：59岁 职业：农民民族：汉婚姻：已婚 籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00 病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠 主诉：口干多饮多尿20日 现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。 刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
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入院记录 主诉：发现肺癌两年余入院__________________________________________ 现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2 程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提 示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次 唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳 血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。______________ 既往史：否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史_________ 个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史_____________________________ 月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健____________________________ 家族史：否认家族遗传病史____________________________________________ 体格检查 T：°C P：次/ 分R:次/ 分BP : mmHg 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题 皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄染_________________________________ 浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大_______________________________ 头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、 口无异常 ______________________________________________ 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大_____________________________ 胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律 齐，各瓣膜未闻及明显杂音 腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。______________________________________ 脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿
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入院记录 职业：农 住址：XX 县XX 镇琵琶沟村 病史叙述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 入院时间：2011-12-28 12 : 10 记录时间：2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压180mmH ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3年患者头昏症状再次出现，并 有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅 CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住 院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT 检查 均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏， 头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次，均 为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血 压为：“170/ 100mmHg 以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力 尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手 术外伤史，无药 物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无 烟酒不良嗜好， 无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁^3-59_ 49岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻, 脉弦滑 体格检查 T : 36.2 C, P : 64 次/分， R : 21 次/分， Bp : 170/90mmHg 姓名：XXX 性别：女 年龄：72岁 民族：仡佬族 婚 姻：已婚 籍贯： 贵州XX XXX
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抢救记录 记录时间： 参加抢救医务人员姓名及专业技术职务： 病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施： 医师签名： 有创操作记录 记录时间：
操作名称：操作时间： 操作结果及患者一般情况： 不良反应情况： 术后注意事项说明： 操作医师签名： 手术护理记录 1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分） 患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他
2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他 3.输液情况：□无有（总量 ml) 4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量 冷沉淀 U 其他 U） 5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他 术后□正常□压疮□破溃□其他 6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右） □小腿（□左□右）其他 7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他 8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他 9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入 10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入 11.标本留取：常规病理标本□无□有数量 冰冻切片□无□有数量 12.引流管：□无□有 13.其他： 巡回护士签名： 在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。
病人或家属意见：□已告知病情，同意就地治疗。 □已告知病情，同意不转院。
麻醉不良后果及医疗风险告知内容 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下： 麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。 1.神经阻滞麻醉并发症： （1）局麻药中毒；（2)出血；（3）血胸、气胸； （4）神经损伤（5）误入椎管内；（6）其他。 2.椎管内麻醉并发症： （1）硬膜穿破（致颅内低压等）；（2）全脊髓麻醉；（3）神经根损伤； （4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染； （8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其他。 3.全身麻醉并发症： （1）因呼吸困难气管插管而导致呼吸道损伤（唇、咽喉、气管损伤或牙齿脱落等）； （2）喉痉挛、支气管痉挛；（3）误吸、吸入性肺炎； （4）呼吸抑制；（5）肺不张、肺栓塞、张力性气胸； （6）脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）； (7)循环衰竭； (8)呼吸衰竭；（9）恶性高热； (8) （10）苏醒延迟；（11）术后声嘶，环杓关节脱位；（12）其他。 (9) 4.动静脉穿刺并发症：
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作者：非成败 作品编号：92032155GZ5702241547853215475102 时间：2020.12.13 大病历书写标准模板——医生必备 大病历书写标准模板——医生必备 姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____ 性别：_____ 工作单位：_______________年龄：_____ 住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30） 婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________ 主诉：20字左右，症状及持续时间。 现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。
系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。 造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。 月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。 婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。 生育史：育子女几人，子女健康状况。 家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。 体格检查T：P：R：BP： 一般状况：身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无
肺癌病历(课件)
患者钟业才，男，63岁，因“咳嗽伴左侧胸痛一月余”入院。患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽,刺激性干咳为主，咳少量白黏痰，无痰中带血,伴左侧胸痛,呈隐痛，吸气时明显，不向其他处放射，无阵发性加剧,无明显胸闷气喘，无畏寒、发热，无盗汗,起初未引起重视，症状未见好转，于２０13－05-15在安徽省金寨县中医院就诊，查胸部CT 示:1。两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；２。左上肺病灶,不除外肿瘤，建议抗结核后复查；3。右中肺炎症;并予抗感染治疗10天(不详）,症状仍未见好转，遂于２013—０5－27来我院就诊,查电子支气管镜左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检:支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变,左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性。右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞（病理号L １301４19),抗酸染色阴性。为进一步治疗，今门诊拟“左肺占位”收住入院.患者自发病来病程中无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无头痛头晕、呕吐，无腹痛、腹泻,无尿频、尿急,无皮疹等,无盗汗,无明显消瘦,食纳及精神一般，睡眠尚可，大小便正常.患者既往２年前有肺结核病史,当年抗结核半年诉治愈,无高血压，无糖尿病，否认其他手术史，否认肝炎病史，无食物、药物过敏史.有吸烟史50年，40支/天，无酗酒史.查体：T ：36.1℃，P ：６4次／分，R ：19次/分，ＢP １35／84ｍｍHg.神情，精神一般,呼吸平,全身浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm ，对光反射存在,口唇不发绀，咽无充血,扁桃体不大,颈软，气管居中,双侧颈静脉无充盈，胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,两肺未及明显干、湿性罗音。心率64次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出.辅助检查:胸部CT （２０13-05－１5安微省金寨县人民医院）：1.两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大;2．左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查;3.右中肺炎症；电子支气管镜检查（２013—05-２７本院）示：左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变,左肺上叶刷片:查见癌细胞，抗酸杆菌阴性，。右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞(病理号L1301４1９）,抗酸染色阴性。入院诊断:1.左肺癌；2．陈旧性肺结核。诊断依据：1、患者老年男性,既往有肺结核病史,有长期吸烟史，2．表现为刺激性干咳，左侧胸痛一月余。3。两肺呼吸音粗，无干湿啰音. 4胸部ＣT 示两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大,左上肺门占位，支气管镜检查左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞.鉴别诊断：1。炎性假瘤 患者起初伴咳嗽、咳痰,痰中带血丝，胸部ＣT 考虑左上肺不规则软组织影,注意排除感染引起的炎性假瘤可能,但患者无发热，且炎性假瘤多无转移灶或卫星病灶,结合本患者胸部C Ｔ及病理可排除炎性假瘤。2．肺脓肿 表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，外周血白细胞及中性粒细胞明显升高，胸部CT 发现有液平面脓腔,结合患者临床表现及胸部CT 检查可排除肺脓肿。诊疗计划：1、积极完善头颅MRI 、骨E ＣT 等相关检查，暂予参芪、康莱特增强免疫力；2、向患者及家属交代病情，左肺癌明确，总体预后差。 3、健康教育：嘱注意休息,增强战胜疾病信心，病情已沟通。记录者:周立刚 上级医师： 曹孟 淑 医师： 庄谊 201３-０6-08 0９:０0 庄谊主治医师查 房记录 患者仍有咳嗽,刺激性干咳为主,咳少许白粘痰，无
大病历书写标准医生必备
大病历书写标准模板医生必备 如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____性别：_____ 工作单位：_______________年龄：_____ 住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________主诉：20字左右，症状及持续时间。现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过
敏史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经 是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。生育史：育子女几人，子女健康状况。家族史：家
入院病历_肿瘤科_肺癌范文
入院病历 姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人 性别男住址浙江省瑞安县打绳巷23号 年龄58岁入院日期1992-1-22 婚否已病史采取日期1992-1-22 籍贯河北保定病史记录日期1992-1-22 民族汉病史陈述者本人 主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。 现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。 过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。 系统回顾 五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。 循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高 史。 消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。 血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
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入院记录 姓名 年龄 民族 出生地 病历陈述者性别 婚姻 职业 通讯地址可靠程度 入院时间记录日期 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”） 既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食 物及药物）史、输血史等。） 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、 面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震 颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉 及运动功能障碍 性格改变、记忆力和智能障碍 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否 认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日 用量，是否戒除)。无冶游史。包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病 流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有 无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48； 婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病 人个人史要描述吸烟情况。） 婚姻史：24 岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有 2 男 2 女。 月经史：14，（3～4）/（20～21），51。 家族史：父母体健。父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。家族中无类似病 史。否认有家族性疾病及遗传病史。（包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况； 家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位， 如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。） 体格检查 检验及其他检查：暂缺。 入院诊断 2006-12-06，16：30 首次病程记录
电子病例书写规范最新
关于印发《电子病历应用管理规范(试行)》得通知 ? 国卫办医发〔2017〕8号 ? 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:?为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。现印发给您们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管"栏目下载),请遵照执行。? 国家卫生计生委办公厅? 国家中医药管理局办公室? 2０17年2月1５日 电子病历应用管理规范(试行) 第一章总则 ? 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工
作需要,保障医疗质量与医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《中华人民共与国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范、?第二条实施电子病历得医疗机构,其电子病历得建立、记录、修改、使用、保存与管理等适用本规范。?第三条电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成得文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输与重现得医疗记录,就是病历得一种记录形式,包括门(急)诊病历与住院病历、?第四条电子病历系统就是指医疗机构内部支持电子病历信息得采集、存储、访问与在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理与智能化服务功能得计算机信息系统。?第五条国家卫生计生委与国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内得电子病历应用监督管理工作。 ?第二章电子病历得基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: （一）具有专门得技术支持部门与人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行与维护等工作;具有专门得管理部门与人员,负责电子病历得业务监管等工 作; （二）建立、健全电子病历使用得相关制度与规程; (三)具备电子病历得安全管理体系与安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作得追溯能力;?(五)其她有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定得条件。
入院病历(大病历)书写模板
入院病历 （我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！） 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。 消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。 造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。 神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 个人史： （月经及）婚育史： 家族史： 体格检查 T 37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：
头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。 眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。 颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形。（两侧乳房未触及包块） 肺脏： 视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。 触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。 听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常，如下表。 左锁骨中线距正中线9cm 听诊：心率84次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。
病例分析——肺癌
第三章病例分析——肺 癌 一、概论 1.概念 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在60～79岁之间。 2.病因 病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。 3.分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l／4，以腺癌较为多见。
按组织学分类 按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。 二、诊断要点 1.40岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 ①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast's tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 3.实验室和辅助检查 ①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反“S”形征象，有诊断意义。
完整病历范文
内科 完整住院病历范文
内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
电子病例书写规范完整版
电子病例书写规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
关于印发《》的通知 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室 2017年2月15日 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临
床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《》、《》、《》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管 等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《（2013年版》、《》、《》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应
大病历书写范文
大病历书写范文 导读：范文大病历书写范文 住院病历 姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：X出生地：XXX 婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：XXXXXX 常住地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院时间：20XX年XX月XX日XX时病史采集时间：20XX年XX 月XX日XX时 病史陈述者：XXXXXX可靠程度：基本可靠发病节气：XXXX 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：XXXXXX既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不
详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，XXXXXXXX。 望色：正常面容，色泽偏白XXXXXX。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦XXXXXXXX。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常XXXXXXXX。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，XXXXXXXX。 气味：无特殊气味XXXXXX。 舌象：舌红，苔白XXXX。 脉象：脉浮数XXXXXX。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，XXXXXXXX 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，XXXXXXXX。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，XXXXXXXX。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范 病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。 一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。 门诊病历书写要求及内容 一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。 二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。 三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室
的患者，应当书写留观期间的观察记录。 住院病历书写要求及内容 一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 三、人院记录的要求及内容： (一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 (二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写．并结合中医问诊要求，记录目前情况、伴随症状。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、以
病历书写规范与范例
病历书写规范与范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
肺腺癌ct报告单模板
肺腺癌ct报告单模板 篇一：肺癌电子文档病历模板 ********* 医院 入院记录 主诉：发现肺癌两年余入院现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌。 在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄 罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般既往史：否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。 脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史 个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健 体格检查 T：℃ P：次/分R：次/分 BP： mmHg 家族史：否认家族遗传病史
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄染浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未 闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力。 腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音 墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿第 1 页 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查舌象和脉象：舌红，苔薄黄，脉滑。专科情况：全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。证候诊断：痰湿蕴肺高血压病2级（高危组） 2型糖尿病医师签名：年月日入院诊断：中医诊