国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□
助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）
1是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 目前体重 kg 出生身长49~51 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量不需要填*吃奶次数不需要填
*呕吐不需要填□*大便不需要填*大便次数不需要填
体温应该小于37 ℃脉率 120~140次/分钟呼吸频率40~45次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱2脱落 3脐部有渗出 4其他2转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5
本次访视日期年月日下次随访地点
下次随访日期年月日随访医生签名
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
月龄满月3月龄6月龄8月龄
随访日期
体重（kg） 4.0-4.5 5.5-6.5 6.6-7.5 7.6-8.6 身长（cm）52-56 57-66 68-70 71-74 头围（cm）36 40 42 43
体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他
皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常
前囟 1.5cm×1.5cm 1.2cm×1.2cm 1.0cm×1.0cm 0.8cm×0.8cm
颈部包块 2 无 2 无 2 无—————
眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
听力——————————1通过2未通过—————
口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2 出牙数（颗）4-6 脐部 2脱落 1未见异常——————————
四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
可疑佝偻病症状—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3
方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4
枕秃
1肋串珠2肋外翻3
肋软骨沟4鸡胸5
手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋
软骨沟4鸡胸5手镯征血红蛋白值 112-116g/L
户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。
服用维生素D 400IU/日400IU/日400IU/日 400IU/日
指导
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
智能发育及评价
生长发育及评价
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别□
□
出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄
随访日期
体重(kg) 10-10.5 10.6-11 11.5-12.5 13-13.5 身长(cm) 75-78 79-82 86-88 92-95
体格发育评价1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
体格检查
面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟２未0.5cm×0.5cm 1闭合1闭合—————眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常视力筛查
耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常口腔保健
0-3岁中医调养
6个月-3岁听行为观察
听力1通过—————1通过—————出牙/龋齿数6-8/0 10-12/0 14-16/0 20/0 心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态—————1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值————— 112-118g/L ————— 115-125g/L
户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。服用维生素D400IU/日 400IU/日400IU/日—————
发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过—————
两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病
指导1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
下次随访日期随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别□
出生日期□□□□□□□□
身份证
号址家庭住
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期随访日期
体重(kg) 14-15 16-17 18-19 21-21 身长(cm) 96-100 103-105 110-115 117-120
体格发育评价1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟
缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
眼/视觉发育
体格检查
视力/筛查—————
耳/听力1通过 2未过———————————————牙数/龋齿数 20/0 20/0 20/0 18-20/0 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 115-125g/L 115-125g/L 115-125g/L 115-125g/L 口腔保健
两次随访间患病情况1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
智能发育及评价生长发育及评价
健康评价及指导指导1合理膳食
2疾病预防
3预防意外伤害
4口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2疾病预防
3预防意外伤害
4口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2疾病预防
3预防意外伤害
4口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2疾病预防
3预防意外伤害
4口腔保健
1.2.3.4.5
下次随访日期随访医生签名
幼儿园健康检查表
附件1 儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部 心肺 肝脾外生殖器其他 辅 助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）
附件2 儿童转园(所)健康证明 （留存单） 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童转园(所)健康证明 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 编号 照 片 单位 岗位 民族 既往史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他 化验检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 附件4 托幼机构工作人员健康合格证 一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。 二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。 中华人民共和国卫生部监制 托幼机构工作人员健康合格证 姓名 性别 照 片 年龄 婚否 岗位 民族 工作单位 身份证号
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园体检表含填表 说明 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
儿童入园（所）健康检查表
填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园（所）健康检查表 填表说明:
1. 基本情况 既往病史：在对应的疾病上划““”，“其他”栏中填写未注明的 过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2. 体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（- ）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格” 、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考
新生儿家庭访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □出生日期□□□□□□□□ 身份证号家庭住址 父亲姓名职业联系电话出生日期 母亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□ 助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟不详） 1是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 目前体重 kg 出生身长49~51 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量不需要填*吃奶次数不需要填 *呕吐不需要填□*大便不需要填*大便次数不需要填 体温应该小于37 ℃脉率 120~140次/分钟呼吸频率40~45次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱2脱落 3脐部有渗出 4其他2转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5 本次访视日期年月日下次随访地点 下次随访日期年月日随访医生签名
打印版医师执业注册健康体检表新版
打印版医师执业注册健康体检表新版 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。 4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。 考试快速提分技巧 一、不要着急作答 很多考生在考场上拿到试卷的第一时间段就开始按照考题的顺序开始作答。一般建议大家在拿到题目的时候先不要着急作答，大致的浏览一下试卷的构成，了解一下试卷的难易程度。这样更有利于对整体的答题时间进行分配。 二、合理分配答题时间 经过初期的大致浏览之后，我们对考试的题型和试卷的构成就有了一定的了解，比如客观题和主观题的分数分配。整体的答题时间，我们可以根据分数的配比进行分配。遇到不会的题目应该懂得“取舍”，优先保障能够拿到手的分数。 三、懂得舍得 答题过程中，有的考生觉得大题占的分值比较高，所以一开始就“死抠”大题，迟迟不见客观题有动静。另一部分考生觉得大题虽然分值高，但不容易拿分，所以直接选择放弃。这两种考生都没有合理的懂得“取舍”，做法都不可取。 四、学会细致检查
考试的最末尾，最为重要的就是进行检查。检查的目的是为了弥补不足，更改之前由于马虎导致的失分。但对于一些不太确定的题目，一定注意不要轻易的更改。细致的检查能够帮助考生了解自己答题的整体水平，同时可以更好的提升分数。 五、学会“平常心” 学会用“平常心”对待每一场考试，拒绝负面情绪。相信自己，已经经过了充分的准备，一定可以充分发挥应有的水平。保持一份良好的心态参加考试。
最新2018执业药师注册健康体检表
药师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检 医院公章) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他
外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 透 医师签名： 心电图 （附化验单） 医师签名： 肝功能 （附化验单） 检验师签名： 血常规 （附化验单） 血型 检验师签名： 尿常规 （附化验单） 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述果①⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日
幼儿园健康检查表
儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.传染病 6.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部 心肺 肝脾外生殖器其他 辅 助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）
附件2 儿童转园(所)健康证明
（留存单） 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童转园(所)健康证明 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 编号 照 片 单位 岗位 民族 既往史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他 化验检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。
医师执业注册健康体检表新版
医师执业注册健康体检 表新版 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。 4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。 考试快速提分技巧 一、不要着急作答 很多考生在考场上拿到试卷的第一时间段就开始按照考题的顺序开始作答。一般建议大家在拿到题目的时候先不要着急作答，大致的浏览一下试卷的构成，了解一下试卷的难易程度。这样更有利于对整体的答题时间进行分配。 二、合理分配答题时间 经过初期的大致浏览之后，我们对考试的题型和试卷的构成就有了一定的了解，比如客观题和主观题的分数分配。整体的答题时间，我们可以根据分数的配比进行分配。遇到不会的题目应该懂得“取舍”，优先保障能够拿到手的分数。 三、懂得舍得 答题过程中，有的考生觉得大题占的分值比较高，所以一开始就“死抠”大题，迟迟不见客观题有动静。另一部分考生觉得大题虽然分值高，但不容易拿分，所以直接选择放弃。这两种考生都没有合理的懂得“取舍”，做法都不可取。 四、学会细致检查
考试的最末尾，最为重要的就是进行检查。检查的目的是为了弥补不足，更改之前由于马虎导致的失分。但对于一些不太确定的题目，一定注意不要轻易的更改。细致的检查能够帮助考生了解自己答题的整体水平，同时可以更好的提升分数。 五、学会“平常心” 学会用“平常心”对待每一场考试，拒绝负面情绪。相信自己，已经经过了充分的准备，一定可以充分发挥应有的水平。保持一份良好的心态参加考试。