知情同意书-中山大学附属第七医院

知情同意书-中山大学附属第七医院
知情同意书-中山大学附属第七医院

请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改

(范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言,空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分)

知情同意书

尊敬的患者:

我们将邀请您参加一项新技术治疗研究(或临床治疗研究)。在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容,它可以帮助您了解该项新技术治疗研究(或临床治疗研究)以及为何要进行这项研究,研究的程序和期限,参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论,或者请您的医生给予解释,帮助您做出决定是否参加此项临床(或新技术)研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术(或研究)的医生或研究者提出。

一. 医疗新技术项目情况介绍

(1)研究背景和研究目的(本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性,其研究结果将用于

新技术的临床推广或应用或证实)

(2)目标疾病的常规治疗(或检查诊断)方法及特点介绍

(3)关于此项临床(或新技术)研究背景资料(包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险,告知受试者可能被分配到试验的不同组别等)。

研究概况()

(本研究将在中山大学附属第七医院科(或研究中心)进行,预计有名受试者自愿参加)。

(本研究已经得到批准中山大学附属第七医院医学伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则,符合医疗道德的。)

主要研究内容()

过程与期限()

如果参加研究将需要做以下工作:

A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究

医生将询问、记录您的病史,对您进行体格检查

您需要做等理化检查

B.若您以上检查合格,将按以下步骤进行研究(按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目)治疗观察将持续天。

治疗后第天:您应

治疗后第天:这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要,因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用

您必须按医生指导接受检查和治疗,如果您需要进行其它治疗,请事先与您的负责医生取得联系。

关于饮食、生活起居有如下规定:

您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善,以及本项研究可能帮助开发(展)一种新治疗方法,以用于患有相似病情的其他病人。

(4)列出排除(不宜参加)标准

(5)参加研究可能的风险和不适、不方便

所有治疗方法都有可能有风险。(详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险,包括临床治疗风险和试验风险。)

如果在研究中出现任何不适,或病情发生新的变化,或任何意外情况,不管是否与医疗新技术研究有关,均应及时通知您的医生,他/她将对此做出判断和医疗处理。

医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件,医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。(如发生与临床研究相关的损害时,您可以获得治疗和相应的补偿。)

您在研究期间需要按时到医院随访,做一些理化检查,这些都可能给您造成麻烦或代开

不方便。

(6)有关费用(说明哪些检查和治疗对患者是免费的,哪些检查和治疗患者需自己承担费用)

(7)个人信息保密

您的医疗纪录(病历、理化检查报告等)将完整的保存在医院,医生(研究者)、专业学术委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门将被允许查阅您的医疗纪录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内,尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。

您的病理检查标本将按规定保存在医院病理科。除本研究以外,有可能在今后的其他研究中会再次利用您的医疗纪录和病理检查标本。您现在也可以声明拒绝除本研究外的其他研究利用您的医疗纪录和病理标本。

您可以选择不参加本项研究,或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复,您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。

如果您需要其它治疗,或者您没有遵守研究计划,或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因,可以不得到您的同意而被要求退出本项研究。

您参加本项研究是自愿的。您可随时了解与本研究有关的信息资料,如果您有与本研究有关的问题,或您发生了与研究相关的损伤,或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过(电话号码)与(医生、研究者或有关人员姓名)联系。

二. 患者(受试者)同意声明

我已经阅读了上述有关本研究的介绍,而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的。我确认已有充足时间对此进行考虑,而且明白:

●我可以随时向医生咨询更多的信息。

●我可以随时退出本研究,而不会受到歧视或报复,医疗待遇与受益不会受到影响。

我同样清楚,如果中途退出研究,特别是由于治疗的原因使我退出研究时,我若将病情变化告诉医生,完成相应的体格检查和理化检查,这将对我本人和整个研究十分有利。

如果因病情变化我需要采取任何其它的药物治疗,我会事先征求医生的意见,或在事后如实告诉医生。

我同意卫生管理监督部门、伦理委员会或专业学术委员会查阅我的研究资料。

我同意□或拒绝□除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。

我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。

最后,我决定同意参加本项研究,并尽量遵从医嘱。

患者(受试者)姓名患者(受试者)签字

签字日期年月日联系电话:,手机:

患者(受试者)法定代理人姓名患者(受试者)法定代理人签字

签字日期年月日联系电话:,手机:

三. 医生声明

我确认已向患者解释了本项研究的详细情况,包括其权力以及可能的受益和风险,并给其一份签署过的知情同意书副本。

医生(研究者)姓名签字

签字日期年月日工作电话:,手机:

美白患者知情同意书

XX医院牙齿美白患者知情同意书 日期:病历号: 姓名:性别:出生日期:地址:联系电话:紧急事故联系人:联系电话:请回答下列问题: 您的眼睛对各种光源敏感吗?您的皮肤很容易被晒伤吗?您现在怀孕吗?□是□否□是□否□是□否 请仔细阅读一下内容 1.专业冷光牙齿美白合适人选 想改变牙齿颜色的人均可接受冷光牙齿美白治疗,但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。 根据牙齿改变颜色的原因不同,医生都将为您单独制定适合的美白牙齿方案。 2.美白效果 牙齿美白的效果十分显著,但是牙齿染色的原因有很多种,很难十分确定地预测您的牙 齿能够美白到何种程度。黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比灰色和灰棕色的美白 效果好。因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点,美 白可能需要一次以上的疗程。如果您有任何疑问, 请在签名或接受美白治疗前,和您的牙医讨论确认,从而确定最终的治疗方案。 3.保养维护 在治疗后应注意:24小时内,牙齿容易着色,应避免饮用茶、咖啡、可乐、红 酒、莓果类饮料、有色漱口水、食用深色食物及尽量避免吸烟。在牙齿美白后的24-48小时之间,牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽,这是因为牙齿表面会重新形成保护膜。此外,美白的保持时间长短会因饮食习惯和牙齿结构不同。 4.潜在的问题与风险 任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制,虽然专业的牙齿美白 极少发生问题与危险(即使有程度也非常小),但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与 风险,请详细阅读以下信息,如果有任何疑问,请在签名之前和您的牙医确认。 a).牙齿敏感:在齿科美白疗程中,部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等

2019-2020学年广东省广州市中山大学附中八年级(下)期中数学试卷

2019-2020学年广东省广州市中山大学附中八年级(下)期中数 学试卷 一、选择题(每题3分,共30分) 1.(3分)二次根式中,x的取值范围是() A.x≤3B.x=3C.x≠3D.x<3 2.(3分)下列二次根式中,是最简二次根式的是() A.B.C.2D. 3.(3分)下列各组数据中能作为直角三角形的三边长的是() A.1,2,2B.1,1,C.4,5,6D.1,,2 4.(3分)下列命题的逆命题是假命题的是() A.两直线平行,同位角相等 B.全等三角形的对应角相等 C.等边三角形三个角相等 D.直角三角形中,斜边的平方等于两直角边的平方和 5.(3分)某学校组织学生进行速算知识竞赛,进入决赛的共有10名学生,他们的决赛成绩如表所示: 决赛成绩/分95908580 人数2341 那么10名学生决赛成绩的众数和中位数分别是() A.85,90B.85,87.5C.90,85D.95,90 6.(3分)已知y=,则的值为() A.B.﹣C.D.﹣ 7.(3分)一次函数y=﹣mx+n的图象经过第二、三、四象限,则化简所得的结果是() A.m B.﹣m C.2m﹣n D.m﹣2n 8.(3分)王老师在讲“实数”时画了一个图(如图),即“以数轴的单位长度的线段为边作一个正方形,然后以表示﹣1的点为圆心,正方形的对角线长为半径画弧交数轴于点

A”.则数轴上点A所表示的数是() A.﹣1B.﹣+1C.D.﹣ 9.(3分)如图,将一个边长分别为4、8的矩形纸片ABCD折叠,使点C与点A重合(AB =4,BC=8),则折痕EF的长度为() A.B.2C.D.2 10.(3分)在一条笔直的公路上有A,B两地,甲骑自行车从A地到B地;乙骑自行车从B 地到A地,到达A地后立即按原路返回B地.如图是甲、乙两人离B地的距离y(km)与行驶时间x(h)之间的函数图象.下列说法中正确的个数为() ①A,B两地距离是30千米; ②甲的速度为15千米/时; ③点M的坐标为(,20); ④当甲、乙两人相距10千米时,他们的行驶时间是小时或小时. A.1个B.2个C.3个D.4个 二、填空题(每题3分,共18分) 11.(3分)把函数y=2x的图象沿着y轴向下平移3个单位,得到的直线的解析式为.12.(3分)已知a,b,c为三角形的三边,且满足a2c2﹣b2c2=a4﹣b4,那么它的形状是.13.(3分)若的整数部分为x,小数部分为y,则(x+)y的值是.14.(3分)已知直角三角形的两边a,b满足a2+=10a﹣25,则第三边长为.

各种知情同意书

拔牙知情同意书 姓名:性别:年龄: 诊断: 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生;若患者隐瞒病史造成不良后果,由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项: 1.紧咬棉球40分钟后,轻轻吐出; 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面,避免剧烈运动; 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊; 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊; 5.一般拔牙后3月需镶假牙(阻生牙除外)。 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字:医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系: 年月日

根管治疗同意书 姓名:性别:年龄: 诊断: 1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿,目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗,其过程较为复杂,费用较高。 2. 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法,需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片(一般两到三张)才能完成整个疗程。 3. 由于牙埋在颌骨中,术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解,遇复杂根管,如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况,偶尔可能发生器械折断在根管内的情况,对于取不出的器械而无症状的患牙,不要求强行取出器械,其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中,不会对机体有损害。 4. 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应,多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应,应及时复诊,进一步治疗。 5. 牙髓治疗完成后,机体有一个修复过程,在相当一段时间内(少则数周,多则数月),有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重,可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6. 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例,可采用根尖手术的方法继续治疗。 7. 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低,易劈裂,治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物,或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8. 医学学科在相当程度上是一个实践的学科,治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例,医患双方应认真分析原因,共同面对。 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字:医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系: 年月日

最佳医院各科室排名

最佳医院各科室排名Last revision on 21 December 2020

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(完整版)临床医疗患者知情同意书

盐城新东仁医院参与实验性临床医疗患者知情同意书 尊敬的患者: 您好!您将作为临床试验的一名受试者,本项临床试验将有人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益,在您同意参加之前,您需要清楚知道以下相关信息: 一、开展临床试验的介绍 临床试验。二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比,评价 实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗,医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害,医院将根据损害程度,依据国家相关法律、法规进行赔偿。 四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗,对您的疑问进行解答,为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益,我们制定了详细的临床试验方案,并已通过医院伦理委员会审议批准,我们将严格按照方案实施临床试验。

五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解,医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料,为您解释您所关心的问题,然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗,您有权在验证的任何阶段退出,中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用,但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯,您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料,但是都不得对外披露其内容。除非法律需要,您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份,医生和受试者各一份。 郴州第四人民医院主要研究者: 联系电话: 项目负责人: 联系电话: 如果您已充分理解并同意上述内容,请在本知情同意书右下方签字确认。 作为本次临床验证的研究者,我已经详细向您告知了上述内容。

(完整版)临床试验知情同意书模板

知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××,且(如有额外标准,请说明,例如:已经服用××药物××年以上),我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息,请您仔细阅读,并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问,您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论,以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究,也可随时退出研究,且不会受到处罚,也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加,我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本,供您保存。 您参加本次研究是自愿的,本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××(名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致) 【研究单位】中山大学附属第三医院××科(如为多中心研究,请标注为“×××医院为研究牵头单位,中山大学附属第三医院医院为参与单位”) 【主要研究者】×××(即主要研究医师、项目负责人,一般不超过2人) 【研究资助者】(若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”,若为厂家发起的则写为“厂家名称”;若为科研课题支撑的就写课题资助单位) 【为什么要进行该项研究?】 (请描述研究目的和背景,语言须通俗易懂。主要回答:本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题,邀请患者/健康人参与本项目的原因)

【本研究如何进行?】(请描述研究的设计及过程,以下仅为示例,请根据实际研究内容填写) 本研究为×××××研究(例如:多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等),您将被随机分配到治疗组和对照组,治疗组将接受××治疗,以及××××检查;对照组将进行××常规治疗,以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格,收集您所有需要观察的数据,在××时候(时间点,例如:在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等)采集您×××ml血液,留取×××尿液进行研究分析(必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本),最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】(如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同,请分别列举,例如,对照组:1.入选标准为×× 2.排除标准为××;治疗组:1. 入选标准为××2.排除标准为××) 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为:×××× 2.排除标准为:×××× 3.中途退出标准为:××××(例如,受试者主动撤回知情同意书) 【我参加本研究的时间将有多长?】(请根据实际情况填写,阐述研究每个阶段的时间和随访次数) 您参加本研究的时间将持续×年(×周),在此期间,您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成: 【我有哪些责任?】(请根据实际的研究内容进行填写,以下仅为范例)如果您决定参加本研究,您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要,因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用,并及时指导您。您必须按医生指导用药,并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来,包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么?】(如无需随访,可省略此项)

知情同意书-中山大学附属第七医院

请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 (范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言,空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分) 知情同意书 尊敬的患者: 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究(或临床治疗研究)。在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容,它可以帮助您了解该项新技术治疗研究(或临床治疗研究)以及为何要进行这项研究,研究的程序和期限,参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论,或者请您的医生给予解释,帮助您做出决定是否参加此项临床(或新技术)研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术(或研究)的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 (1)研究背景和研究目的(本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性,其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实) (2)目标疾病的常规治疗(或检查诊断)方法及特点介绍 (3)关于此项临床(或新技术)研究背景资料(包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险,告知受试者可能被分配到试验的不同组别等)。 研究概况() (本研究将在中山大学附属第七医院科(或研究中心)进行,预计有名受试者自愿参加)。 (本研究已经得到批准中山大学附属第七医院医学伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则,符合医疗道德的。) 主要研究内容() 过程与期限()

如果参加研究将需要做以下工作: A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史,对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格,将按以下步骤进行研究(按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目)治疗观察将持续天。 治疗后第天:您应 治疗后第天:这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要,因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗,如果您需要进行其它治疗,请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定: 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善,以及本项研究可能帮助开发(展)一种新治疗方法,以用于患有相似病情的其他病人。 (4)列出排除(不宜参加)标准 (5)参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。(详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险,包括临床治疗风险和试验风险。) 如果在研究中出现任何不适,或病情发生新的变化,或任何意外情况,不管是否与医疗新技术研究有关,均应及时通知您的医生,他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件,医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。(如发生与临床研究相关的损害时,您可以获得治疗和相应的补偿。) 您在研究期间需要按时到医院随访,做一些理化检查,这些都可能给您造成麻烦或代开

住院患者知情同意书

遵化市第二医院 住院患者知情同意书 尊敬的科床患者: 欢迎你来我院住院治疗,为了医患更好的合作,按照有关法律、法规和医疗规范,特将住院有关事项告诉您,请认真阅读和理解。 一、患者权利 您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利,您对医生的不同治疗方案有选择权,有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形,包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利(需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书)。 二、患者义务 遵守国家法律、法规、医院规定和制度;尊重医务人员的劳动;缴纳医疗费用;配合医务人员进行必要的检查和治疗;应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况,患者未尽到该项义务,造成误诊、误治或病情变化等损害时,将由患者承担责任。 三、医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规,履行医师职责,如实报告病情,按照医疗操作规范和常规,进行积极治疗和抢救;不出虚假医疗证明;发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡,依法向有关部门报告;因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时,会征得患者本人同意,必要时需要家属签字。 四、风险共担 ■疾病风险;疾病是千变万化的,病情恶化、治疗无效、合并症加重,并发症出现,医疗意外等风险可随时发生,有的是可以预见的,有的是不能遇见,有的是难以预见也难以预防,这是患有疾病本身可产生的风险。

■医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作,发生过错导致疾病的不良后果或者损害,医院要承担风险。 五、短暂离院 住院期间请您不要离开医院,以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院,应征得医务人员同意,并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出,我们将第一时间联系你,并立即通知你的家属,如果都联系不上我们将立即报警,后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六、生活护理责任 您属于一、二、三级护理级别的疾病,请您留下家属姓名,负责您住院期间的生活护理,24小时陪伴负责您的起居,他(她)要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等,并注意心理变化,防止意外事件的发生,这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范,医院责任负责的是医疗照护,生活照护和人身监护由您的家人负责。 七、请您监督 我们的医疗服务工作接受您的监督,发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情,请您向医院举报。电话:6623957 6612165 八、关于医疗异议的解决 限于目前医疗技术的发展现状,虽然医生尽了最大努力,还有许多疾病不能治愈,许多医疗问题不能解决。因此,不论治疗结果如何,请相信和理解医院的善意治疗,如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决,不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序,否则,将承担法律后果。 本知情同意书(协议)一式两份,双方签字后具有法律效力。 患方:对上述协议内容,我已详细阅读,对该告知同意并遵守,如果违背,自己愿意承担由此带来的不利后果。 患者及家属签字:年月日 医方:责任医师签字:年月日

医院常用表格、知情同意书大全

xxxx 医院 病程记录 姓名:王明科别:内科床号: 1 住院 号:A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录(诊断分析记录) 姓名:王明性别:男年龄:费别:住院号: A00000 入院日期:2014-05-17 13:47 病例特点: 初步诊断: 诊断依据: 诊断分析: 诊疗计划: 经治医生:镇职工基本医疗保险;□2.城镇居民基 本医疗保险;□3.新农合;□4.异地医保,需2天内到院医保办或合管科办理 有关手续并享受有关政策待遇,若超过2天,依照有关政策无法再办理。以上 情况我已知情,并在2天内办理手续,超时自负。以上内容,本人作为承担医 疗看护职责的监护人已了解清楚,同意医院按此进行各项诊疗工作,并愿履行 各项要求。 1、患者本人签名: 2、代理人签名 3、与患 者关系 3、单位负责人签名:职务工 作单位 医师签名:/ 日期: 2014-05-17 xxxx 医院

患者病情知情书 姓名:王明性别:男年龄:床号:1 科室:内科 入院时间:2014-05-17 13:47:23 住院号:A00000 你好! 我是本科症状体征转归: 2. 辅助检查结果: 3. 治疗效果判断: 出院诊断: 出院医嘱: 1. 出院带药: 2. 给病人建议: 3. 复诊时间: 经治医生:/ 手签: 记录时间:2014-05-17 上级医师:/ 手签: 记录时间:2014-05-17 xxxx 医院 出院证 姓名:王明性别:男年龄:科室:内科床号:1 住院号:A00000 单位:身份: 入院日期:2014-05-17 出院日期:住 院天数:天 治疗经过: 出院情况:

中山大学附属第一医院博士生发表学术论文的具体规定

中山大学附属第一医院博士生发表学术论文的具体规定根据中山大学要求,经过讨论确定:中山大学附属第一医院博士生获得博士学位前必须发表学术论文(不包括综述、短篇、通信、摘要、病例报告),学术论文应属于学位论文的研究成果。导师是审查学术论文的第一责任人,博士生发表学术论文必须经过导师审核同意。 单位署名规定:发表学术论文的第一署名单位应为中山大学附属第一医院。 国家或地方公派联合培养博士生以排名第一作者发表学术论文,中山大学附属第一医院,可署第一或第二单位。 作者排名规定:博士生本人为第一作者或导师为第一作者、博士生为第二作者; 并列第一作者发表高质量学术论文符合相关规定可获得认可。 具体要求如下: 一、发表学术论文的刊物及篇数规定 发表学术论文的刊物及篇数按一级学科及申请学位类型分别制 定规定 (一)申请临床医学(学科代码1002)、口腔医学(学科代码1003)、基础医学(学科代码1001)、特种医学(1009)学术学位博士,应满足下列条件之一: 1.以排名为第一作者在中国科学院JCR分区表大类三区以上刊 物(含三区刊物)发表学术论文1篇; 2.以排名为第一作者在SCI收录刊物、SCIE收录刊物(IF≥ 3.0)

发表学术论文1篇或2篇及以上累计IF≥3.0。 3.以非排名第一作者发表高质量学术论文,按以下条件认可: IF≥6.0时,认可并列第一作者中的前2位符合要求; IF≥10.0时,认可并列第一作者中的前3位符合要求,署名无并列第一作者的,认可排名前2位作者符合要求; IF≥20.0时,认可并列第一作者中的前5位符合要求,署名无并列第一作者的,认可排名前3位作者符合要求。 学术学位博士生Meta分析不纳入计算。 (二)申请中西医结合(学科代码1006)博士学术学位,应满足下列条件之一: 1.以排名为第一作者在中国科学院JCR分区表大类三区以上刊物(含三区刊物)发表学术论文1篇。 2.以排名为第一作者发表2篇,其中至少1篇在SCI收录刊物、SCIE收录刊物(IF 1.0以上,含1.0)、另外一篇可在中华中医药学会和中国中西医结合学会等主办的系列杂志(仅适用于中西医结合专业,具体期刊目录见附件)、中国科学技术信息研究所公布的中国科技期刊总被引频次排名前400位的杂志和《中文核心期刊要目总览》收录的刊物发表学术论文1篇。 3.以非排名第一作者发表高质量学术论文,按以下条件认可: IF≥3.0时,认可并列第一作者中的前2位符合要求; IF≥6.0时,认可并列第一作者中的前3位符合要求,署名无并列第一作者的,认可排名前2位作者符合要求;

住院患者及知情同意书

沙洋仁爱医院 高龄危重住院患者及亲属知情同意书 患者姓名:性别:年龄:病历号: 尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人:您好! 沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者,实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境,为了维护医患双方的合法权益,患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书,内容如下: 您的亲属现在我院科住院治疗。 目前诊断为:。 目前患者年龄偏大病情可能随时危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症: 1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 1)突发心梗,心跳骤停; 2);突发脑梗,呼吸停止危及生命。 3)突发脑出血,呼吸停止危及生命。 4)呼吸功能衰竭 5)其他不可预见的意外

2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下: 1)吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。 2)走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克,甚至危及生命。 3)睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克,甚至危及生命。 4)睡眠中出现心梗或脑梗,呼吸停止危及生命。 5)其它不可预见的意外。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,但限于目前我院技术条件,建议转上级人民医院进一步治疗,同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外,无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我院不承担任何责任,请患者亲属及监护人予以理解。 医护人员陈述: 我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医护人员签名 签名日期:年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 目前患者年龄偏大病情可能随时危重,可能出现的风险和后果,医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重,若病人住院期间出现意外和死亡,不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出现危重,医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化

广州小升初名校比拼:六中珠江与中大附中(转)

六中珠江以及中大附中都是广州小升初的热门民校,虽然两者属于不同的联盟,前者是小联盟成员,后者是单考民校,但两者都集中在同一日考试,如何抉择实在难道不少家长。下面我们来对比一下两所学校的情况吧。 【性质】 六中珠江:民校 中大附中:民校 【简介】 六中珠江:广州市海珠区六中珠江中学,由广州市第六中学工会委员会创办于2001年,办学以来,各学科竞赛获全国、省、市、区奖励累计400多项;2004、2005年连获区中学生田径运动会初中二类场地组混合团体总分第一名;2004、2005年升高中考试总分平均分名列海珠区第一名,连续荣获毕业班工作一等奖。 中大附中:中山大学附属中学于1924年开办,2001年评为海珠区一级学校,2002年评为广州市一级学校,2003年评为广东省首届“十佳”民办中学,2006年评为广东省一级学校,2009年评为广东省普通高中教学水平评估优秀等级学校,2010年获得广东省民办教育突出贡献奖。 【地理位置】 六中珠江:逸景翠园小区——广州大道南逸景路芳盛街60号 大江冲校区——新港西路大江冲29号 中大附中:新港西路135号(中山大学西门内) 两所中学都位于海珠区的中心地带,交通方便。 【小升初录取方式】 六中珠江:参加小联盟统一考试,择优录取 中大附中:单考民校,自主命题,择优录取 【小升初收费】 六中珠江:2013年学费为1.96万每年,与2012年持平,是少数没有涨价的学校之一。 中大附中:2013年学费为2.6万每年 如果单从学费上比较,中大附中要比六中珠江贵很多。 【生源质量】 两所学校所采用的试卷并不一样,自然难度也不一样,所以如果单从小升初的录取分数线比较,恐怕并无太大的可比性。不过两所学校都是择优录取,相信生源质量都不会差,较为平均。

广东省三甲医院大全

广东省三甲医院大全 广州市 中山大学附属第一医院广州市 中山大学附属第二医院广州市 中山大学附属第三医院广州市 中山大学肿瘤医院广州市 中山大学中山眼科中心广州市 广州中医药大学第一附属医院广州市 广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院 ) 广州市 暨南大学医学院第一附属医院(广州华侨医院 ) 广州市 南方医科大学南方医院 (原中国人民解放军第一军医大学南方医院) 广州市南方医科大学珠江医院 (原中国人民解放军第一军医大学珠江医院) 广州市广东省人民医院 (广东省精神卫生研究所、广东省心血管病研究所 ) 广州市广东省妇幼保健院 (广州医学院附属广东省妇儿医院 ) 广州市 广州医学院第一附属医院 (原广州市工人医院) 广州市 广州医学院第二附属医院广州市 广州医学院附属广州市第一人民医院广州市 广州市第二人民医院广州市 广州市中医院广州市 广州市妇婴医院(广州医学院附属妇婴医院 ) 广州市 广州医学院附属广州市儿童医院广州市 广州市红十字会医院 (暨南大学医学院第四附属医院 ) 广州 市广州市胸科医院 (广州市结核病医院 ) 广州市 广州市民政局精神病医院 (广州市脑科医院) 广州市 广东药学院附属第一医院 (原广州铁路中心医院) 广州市 广东三九脑科医院 (民营 ) 广州市 广州军区广州总医院广州市 中国人民武装警察部队广东省总队医院广州市 中国人民解放军广州军区一五七中心医院广州市 中国人民解放军第四二一医院广州市 中国人民解放军第四五八医院(空军广州中心医院) 广州市 江门市 江门市中心医院江门市 江门市五邑中医院 (原江门市中医院) 江门市 韶关市 韶关市粤北人民医院 (原韶关地区人民医院) 韶关市 惠州市

住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗,为了医患更好的合作,按照有关的法律,法规和医疗规范,特将住院有关事项告诉您,请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重,您有对医生服务和不同治疗方案有选择权,有权利从医生处获知有关自己的病情,医生的诊断,病情的发展,为您制定的治疗计划以及预后情形,包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护,您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规,医院制度和规定;尊重医务人员的劳动:缴纳医疗费用;配合医务人员进行必要的检查和治疗;影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情,病史等情况,患者未尽到该项义务,造成误诊误治或病情恶化等损害时,将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规,履行医师职责,向您及家属如实报告病情,按照医疗操作规范和常规,精心积极治疗和抢救;不出具虚假医疗证明;发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡,依法向有关部门报告;因病情需要施行手术,特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时,会征得患者本人同意,必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险:疾病是千变万化的,病情恶化,治疗不效,合并症加重,并发症出现,医疗意外等风险可随时发生,有的是可以预见的,有的是不能预见,有的是难以预见也难以预防,这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作,发生过错导致疾病的不良后果或者损害,医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院,以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院,应征得医务人员同意,并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出,我们将第一时间联系您,并立即通知您的家属,如果联系不上我们将立即报警,后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下:本人住院期间,因为疾病原因不能表达意愿,不能有效配合医务人员时,委托XXXX为我的代理人,代理权限如下:委托人住院期间与医院就知情告知,诊断,治疗,医疗风险和费用承担等问题,发表选择和决定性意见,签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病,请您留下家属XX名,负责您住院期间的护理,24小时陪伴负责您的起居,她要密切监护您防止滑倒,跌倒,噎食,外伤,坠床,外出等,并注意心理变化,防止意外事件的发生,这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范,医院负责的是医疗照护,生活照护和人身监护有您的家人负责。 八医院制度 为了让您更多地了解医院情况,我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您,请您认真阅读和理解,积极配合我们的医疗工作,使您尽快地康复。各项制度(略)

广东省广州市海珠区中山大学附属中学2020-2021学年九年级上学期数学期中试卷

广东省广州市海珠区中山大学附属中学2020-2021学年九年级上学期数学期中 试卷 一、单选题(共10题;共20分) 1.一元二次方程x2﹣2x+3=0的一次项和常数项分别是() A. 2和3 B. ﹣2和3 C. ﹣2x和3 D. 2x和3 2.平面直角坐标系内一点P(﹣4,3)关于原点对称的点的坐标是() A. (3,﹣4) B. (4,3) C. (﹣4,﹣3) D. (4,﹣3) 3.二次函数y=(x+2)2-3的顶点坐标是() A. (2,-3) B. (-2,-3) C. (2,3) D. (-2,3) 4.如图,将△ABC绕点C按逆时针方向旋转45°后得到△A′B′C′,若∠A=45°,∠B′=100°,则∠BCA′的度数是() A. 10° B. 15° C. 20° D. 25° 5.在半径为4的圆中,垂直平分半径的弦长为() A. B. C. D. 6.已知一元二次方程x2﹣2x﹣a=0,当a取下列值时,使方程无实数解的是() A. ﹣2 B. ﹣1 C. 0 D. 1 7.如图,在中,点C为弧AB的中点,若(为锐角),则() A. B. C. D. 8.抛物线经过平移得到抛物线,平移过程正确的是() A. 先向下平移2个单位,再向左平移3个单位 B. 先向上平移2个单位,再向右平移3个单位 C. 先向下平移2个单位,再向右平移3个单位 D. 先向上平移2个单位,再向左平移3个单位.

9.从前有一个醉汉拿着竹竿进城,横拿竖拿都进不去,横着比城门宽米,竖着比城门高米,一个聪 明人告诉他沿着城门的两对角斜着拿竿,这个醉汉一试,不多不少刚好进去了,求竹竿的长度.若设竹竿长x米,则根据题意,可列方程() A. B. C. D. 10.已知a、b、m、n为互不相等的实数,且(a+m)( a+n)=2,(b+m)( b+n)=2,则ab﹣mn的值为() A. 4 B. 1 C. ﹣2 D. ﹣1 二、填空题(共6题;共7分) 11.一元二次方程ax2+2x=0的一个根是1,则a=________. 12.二次函数y=2x2﹣2x的对称轴是________. 13.在⊙O中,圆心角∠AOB=80°,点P是圆上不同于点A、B的点,则∠APB=________°. 14.“绿水青山就是金山银山”,为了山更绿、水更清,某区大力实施生态修复工程,发展林业产业,确保到2021年实现全区森林覆盖率达到72.6%的目标.已知该区2019年全区森林覆盖率为60%,设从2019年起该区森林覆盖率年平均增长率为x,则x=________. 15.已知二次函数y=ax2+bx+c的y与x的部分对应值如表: x … 0 1 2 … y … 4 3 4 … 若一次函数y=bx﹣ac的图象不经过第m象限,则m=________. 16.如图,△ABC为等腰直角三角形,∠B=90°,AB=2,把△ABC绕点A逆时针旋转60°得到△AB1C1,连接CB1,则点B1到直线AC的距离为________. 三、解答题(共8题;共74分) 17.解方程: (1)x2﹣x﹣1=0; (2)3x(1﹣x)=2﹣2x. 18.已知关于x的一元二次方程有两个不相等的实数根 (1)求k的取值范围; (2)若此方程的两实数根满足,求k的值

(完整版)实验性临床医疗患者知情同意书

实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者: 您好!您将作为临床试验的一名受试者,本项临床试验将有人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益,在您同意参加之前,您需要清楚知道以下相关信息: 一、开展临床试验的介绍 临床试验, 二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比,评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗,医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害,医院将根据损害程度,依据国家相关法律、法规进行赔偿。 四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗,对您的疑问进行解答,为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益,我们制定了详细的临床试验方案,并已通过医院伦理委员会审议批准,我们将严格按照方案实施临床试验。 五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解,医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料,为您解释您所关心的问题,然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗,您有权在验证的任何阶段退出,中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用,但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵

犯,您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料,但是都不得对外披露其内容。除非法律需要,您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份,医生和受试者各一份。 医院主要研究者: 联系电话: 项目负责人: 联系电话: 如果您已充分理解并同意上述内容,请在本知情同意书右下方签字确认。 作为本次临床验证的研究者,我已经详细向您告知了上述内容。 研究者签名: 日期:年月日 医生已充分向本人介绍了本验证的目的、方法等内容,也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务,并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。本人自愿参加本次实验性临床医疗,并积极配合医生完成本项验证工作。 受试者(或其法定代理人)签名:(关系) 日期:年月日 联系电话: 科别: 住院号: 注:各科室根据具体开展实验性临床医疗做详细补充。

广东省广州市中山大学附属中学2020-2021学年高一上学期期中考试化学试题

广东省广州市中山大学附属中学2020-2021学年高 一上学期期中考试化学试题 学校_________ 班级__________ 姓名__________ 学号__________ 一、单选题 1. “中国名片”、“中国制造”发展在众多领域受到世界瞩目,它们与化学有着密切联系。下列说法不正确的是() A.五彩缤纷的烟花利用焰色反应的原理 B.碳酸氢钠药片可用于治疗胃酸过多,与醋同服可提高疗效 C.港珠澳大桥桥梁采用先进的抗腐蚀方法,钢铁桥梁被腐蚀是氧化还原反应D.抗击“新型冠状病毒”过程中用到的“84”消毒液的有效成分是NaClO 2. 分类法是一种行之有效、简单易行的科学方法,人们在认识事物时可以采取多种分类方法。下列关于Na 2 O的分类不正确的是() A.碱性氧化物B.电解质C.金属氧化物D.弱电解质 3. 溶液、胶体和浊液的本质区别是 A.是不是大量分子或离子的集合体B.分散质微粒直径的大小 C.能否通过滤纸或半透膜D.是否均一、稳定、透明 4. 下列叙述正确的是() A.稀豆浆、稀牛奶、氯化钠溶液,三个分散系类型相同 B.将含0.1molFeCl 3的饱和溶液滴入沸水中,所得的氢氧化铁胶粒数为0.1N A C.阳光透过雾会产生丁达尔效应 D.氢氧化铁胶体能透过半透膜 5. 下列说法不正确的是() A.氯化钠可用于配制生理盐水B.碳酸钠可用作食用碱 C.地球上钠元素既有游离态又有化合 态 D.过氧化钠可用作呼吸面具供氧剂 6. 向紫色石蕊溶液中加入过量过氧化钠粉末,振荡,正确的叙述是( ) A.最后溶液变蓝色B.溶液先变蓝色最后褪色 C.溶液仍为紫色D.因为过氧化钠与石蕊发生氧化还原反应而无气泡产生

医院常用表格、知情同意书大全

XXXX 病程记录 姓名:王明 科别:内科 床号:1 住院号:A00000 2014-05-17 13:47:23 姓名:王明 入院日期: 病例特点: 2014-05-17 性别:男 13:47 首次病程记录(诊断分析记录) 费别: 年龄: 住院号:A00000 初步诊断: 诊断依据: 诊断分析: 诊疗计划: 手签: 2013-00-00 00:00:00 经治医生:/// 首次上级医师查房记录(用药分析记录) 范宗义科主任查房记录 上级医师: 经治医生: /// /// 2013-00-00 00:00:00 2013-00-00 00:00:00 手签: 手签: 上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 2013-00-00 00:00:00 上级医师: 经治医生: /// /// 2013-00-00 00:00:00 手签: 手签: 病程记录 经治医生: /// 手签:

xxxx 医院 医患沟通知情同意书 尊敬的患者家属: 欢迎您将患者送我院住院治疗, 我们将尽心尽力地帮助患者早印恢复健康, 好的治疗和护理,为了保证病区的正常医疗次序,患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视 等相关制度,特向您做出以下说明,希望得到您的支持、合作和谅解。 患者目前的病情: 初步诊断: 治疗措施: 经过住院治疗,多数患者病情能够好转,然而,也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预 后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,虽然 发生率低,但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案,在治疗或住 院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生: 1、 虽然积极治疗,疗效仍可能不理想。 2、 疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、 医护人员已反复向我(或亲属)交待病情,并告知我确认本次住院属于:□ 险;□ 2.城镇居民基本医疗保险;□ 3.新农合;□ 4.异地医保,需2天内到院医保办或合管科 办理有关手 续并享受有关政策待遇,若超过 2天,依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情,并在 2天内办理 手续,超时自负。以上内容,本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚,同意医院按此进行各项 诊疗工作,并愿履行各项要求。 医师签名:/ 日期:2014-05-17 患者姓名:王明 年龄: 科室:内科 床号:1 住院号:A00000 为了使您的亲人得到更 1?城镇职工基本医疗保 1、患者本人签名: 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名: 职务 工作单位

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