手术室规章制度及岗位职责

目录

第一章手术室护理工作制度一护士素质

二护理不良事件主动报告制度与管理办法三手术室管理制度

四手术室工作制度

五手术物品清点制度

六手术室查对制度

七手术室感染监控制度

八手术室消毒隔离制度

九感染手术的消毒隔离制度

十手术室安全管理制度

十一手术室交接班制度

十二手术室接送患者制度

十三手术室仪器设备管理制度

十四手术室药品管理使用制度

十五手术室医疗差错事故防范制度

十六手术室卫生清洁制度

十七实习生管理制度

十八手术安全核查制度

十九手术风险评估制度

二十手术标本管理制度

二十一手术室工作防护制度

二十二压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度二十三压疮的防范管理制度

二十四手术室压疮预防

二十五手术室访视制度

二十六体位摆放制度

二十七手术部位标识制度

二十八手术确认制度

二十九手部卫生管理制度

三十防范导管滑脱管理制度

三十一手术室与病房护理交接登记制度

三十二手术患者与ICU护理交接登记制度

三十三急诊科与手术室护理交接登记制度

三十四抢救工作制度

三十五输血查对制度

三十六患者身份识别确认制度及措施

三十七腕带标识制度

三十八坠床的报告制度

第二章岗位职责

一手术室护士长职责

二手术室主任护师职责

三手术室主管护师职责

四手术室护师职责

五手术室护士职责

六手术室主班护士职责

七手术室巡回护士职责

八手术室器械护士职责

九手术室值班护士职责

十手术室器械室护士职责

十一手术敷料室护士职责

十二手术室护理员职责

十三手术室卫生员职责

十四手术室监控护士职责

第三章手术室护理工作流程、应急预案及程序

一、手术中物品清点不清时的应急预案及流程

二、手术中发生电灼伤的应急预案及流程

三、术中输错血的应急预案及流程

四、手术开错部位时的应急预案及流程

五、术中给错药的应急预案及流程

六、病人坠床时的应急预案及流程

七、接错病人的应急预案及流程

八、手术中接触感染物或意外利器伤(针刺伤)的应急预案及流程九、防

止手术中病人压疮的预案应急预案及流程

十、被困电梯时的应急预案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒时的应急预案及流程

十二、术中吸引器故障的应急预案及流程

十三、手术室中心供氧突然停止的应急预案及流程

十四、发生火灾的应急预案及流程

十五、停水和突然停水的应急预案及流程

十六、停电和突然停电应急预案及流程

十七、输液、输血反应的应急预案及流程

十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时的应急预案及流程十九、药物过敏性休克的应急预案及流程

二十、关于封存反应标本的应急预案及流程

二十一、手术室与病房、ICU护理交接流程

二十二、急诊与病房、ICU、手术室护理交接流程

二十三、手术确认工作流程

二十四、输血的核对程序

一护士素质.

(一)仪表

1 、仪表端庄，着装规范。衣帽、头花整齐统一，穿护士鞋，穿同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。

2 、不浓妆上岗，上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指(趾)甲。

3 、不戴彩色头饰，头发前不遮眉，后不过颈，佩戴胸牌于工作服左上口袋处。

(二)、仪态

1 、精神饱满，仪态端庄，态度和蔼，礼貌待人。

2 、熟知病人的姓名，称谓尊重，爱护体贴病人。

3 、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求

( 三)、工作行为

1 、严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。

2 、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。

3 、耐心询问，实行首问、首迎负责制。

4 、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。

5、工作中做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

6、不谈论病人隐私，暴露病人的操作应注意遮挡。

7、坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。

8、护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

9、上班时间手机一律设置在振动状态，操作时严禁接打手机。

二护理不良事件主动报告制度与管理办法

(一) 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I

(二) 不良事件分级

1 、警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3 、未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4 、隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。

(三) 护理不良事件报告流程

1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理交班报告上真实记录病情变化、处理及护理措施。

2 、护士长应及时了解情况，于24 小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进

行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施。

3 、护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析。寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，制定相关制度、流程，防范类似事件再次发生。

(四) 管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理水员主动止报不良事件。

1 、对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。

2 、对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的密措施，并给予鼓励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者提出表扬。

3 、如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或采取积极有效的措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月奖金。

三手术室管理制度

1、手术室工作人员，必须严格执行手术室各级各类人员职责，遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作，强化无菌观念。

2、所有新调入手术科室的医师、手术室护士、麻醉师和进修、实习医师必须完成岗前培训，方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护

士长负责。

3、进入手术室的工作人员和参观人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必须遮住头发，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手术室;手术人员外出，必须更换衣服，以防交叉感染。

4、病员进入手术室前，宜先更换病员服，防止在手术室内更换病人衣物。手术病人必须在病房更换清洁衣服或脱掉衣服、鞋袜进入手术室。

5、严格遵守手术室规章制度，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗、吸烟。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝进入手术室。

6、上班时间，谢绝会客。非手术室工作人员不得无故在手术室逗留，参与维修机械的人员必须更换衣服后方可进入手术室。

7、进入手术室教师见习、实习生、进修生参观手术，须经科室负责人、手术室主任和手术室护士长同意，团体参观须报医务科经院方领导批准。进入手术室应接受院方医护人员的指导。

8、严格控制进出手术室人员，与手术无关人员一律不允许入内，患严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。

9、择期手术通知单应于术前一日上午10点以前送交手术室，口头通知无效。手术室主任、护士长安排参加手术人员，备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知，再补通知单。急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

10、各手术科室宜事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术是做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系，及时予以通知。

11、院医师参加完成，实习、进修医师不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。

12、无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不允许情况下可先做无菌手术，后座有菌手术，以避免交叉感染。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底洗刷地面，清除污染、敷料和杂物等。

13、手术室人员要熟悉室内物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。

14、手术室接手术患者时、手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。

15、手术中，手术人员应集中精力，手术室人员熟练掌握无菌操作技术，严格遵守查对制度，密切配合手术，正确执行医嘱，不得大声谈论病情或与手术无关的事，须经护士长或科主任同意。

16、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，放置固定位置，做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录，手术器械一般不准外借，如需外借时，须经护士长或科主任同意。

17、手术室对施行手术的患者应做好登记，各类报表、检测结果按月统计上报，如有感染协同有关科室研究感染原因，查找感染环节，及时进行整改。

18、遵守安全保卫制度，除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。

19、科室内不定期进行业务学习，提高业务技术水平。

20、手术室常规准备急诊专用器械、辅料等，随时做好急诊手术的准

备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。

21、连台手术、须严格执行无菌技术操作规范和手术室消毒隔离制度，做到一丝不苟。

四手术室工作制度

1、手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。

2、接手术患者时，需带病理并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况、防止差错。

3、建立手术器械卡片，准备器械时，应按卡片进行查对，同时检查器械性能，以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号和手术包名称。

4.需清点物品的手术，由手术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。

5、密切配合手术，正确执行医嘱。

6、手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。

7、手术使用的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理。

8、负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。

9、手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管，有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显

标志，定放位置；麻醉、剧毒药品应加锁保管；器械类定时检修，做到急救药品齐全、器材性能良好，保证使用。

10、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。

11、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充，更换。每月做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。

12、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。

五手术物品清点制度

1、器械护士应比手术医生早15—20分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。

2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。

3、手术开始前，器械护士、巡回护士的手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。

4、每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。

5、不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。

6、手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。

7、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不得自行拿取器械，暂不用的物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。

8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引物流等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。

9、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。

10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。

11、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。

12、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。

13、手术途中，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得换班。

14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。

15、巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗。宜严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。

六手术室查对制度

1、要严格执行各项医疗护理操作规程，认真做好“三查七对”，防止差错事故发生。

2、根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，防止接错患者。尤其是对同一科室、同天（同上午或同下午接台）要进行的手术，要格外查对。

3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。

4、手术前查对无菌包内外的无菌指示卡和3M指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功能完好、齐全。

5、凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士、器械护士和手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行《手术物品清点制度》。

6、术前，术者与一助须反复确定手术部位是否正确，必要时在进手术室前借辅助器械先定位，进手术室动刀前再次核对，确保无误。

7、输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并按要求保存血袋备查。

8、术后取下的病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送病理科交接。对同日进行的多

人手术取下的标本，应注意标记编号，防止混淆。

9、术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。

10、手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。

11、手术室人员与麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。

12、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴与手术护理记录单的背面。

七手术室感染监控制度

1、手术室护士长负责建立手术室感染监控小组，负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生有关系的各个环节进行检测管理，制定有效的对策和预防感染措施。

。2、监督各级各类人员执行手术工作制度、参观制度、消毒隔离制度。

3、防控手术室的各种感染因素，要求手术室布局合理，分区明确，标示醒目；进入手术中心的工作人员与参观人员，必须按规定着装；严格限制室内人员数，避免非手术人员进入。

4、督促落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫，室内空气进

化，每周有固定的卫生日，保持手术环境安静、清洁。定期进行空气消毒。

5、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、灭菌及灭菌后的存放，均应按《消毒技术规范》要求进行操作。对不常用的器械要定期消毒，以备紧急状态时使用安全，有专人负责（可制作备用包）。

6、定期检测消毒器具：如紫外线灯的消毒效果，每周监测各种化学消毒剂的浓度，定期更换消毒液，确保有效浓度。

7、做好环境、物品的微生物学检测，对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次。每月做手术室周期卫生空气消毒后的细菌沉降培养。

8、正确采集标本，及时送检。在特殊情况时，如对某一情况进行目标检测时，随时采样

9、及时了解检测结果，对感染因素进行分析，一旦发现违反操作或存在感染的危险因素时应立即采取做措施，予以纠正。

10、建立各种检测登记本，专人负责各项监控资料的储存、统计、整理、评价和信息上报工作。

11、加强一次性医疗用品的使用和回收处理监管，严禁重复使用。

12、监督、管理医疗废物的处置，必须按《医疗废物管理条例》执行，做到无害化处理。

八手术室消毒隔离制度

1、手术室严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

如手术间临时不够用，宜先做无菌手术，感染手术宜在指定房间进行，严防交叉感染。

2、凡进入手术室人员需更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等

戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。

3、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定。

4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。

5、专人负责无菌物品的打包、消毒，各种无菌包均用3M压力蒸汽灭菌指示胶带封包，包内放置化学指示卡，检测灭菌效果，确保灭菌合格率100%，尽量减少使用浸泡消毒的器械。经常启盖的无菌盒，每4小时更换消毒灭菌。

6、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中，手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等时，应符合无菌操作要求，防止切口感染。

7、巡回护士应充分做好手术准备工作，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。

8、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，避免交叉感染。

9、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检测、更换。

10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术处理

要求进行处理。所用的器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记，所用器械双灭菌，敷料按《医疗废物处理办法》要求处理。

11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。

12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。

13、做好各类物品的终末消毒，医疗废物按《医疗废物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。

九感染手术的消毒隔离制度

1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类。

2、感染手术均需在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用，有利于环境、物品的消毒；暂不用的仪器、物体搬出室外，不易搬动的以大单覆盖，减少污染范围。

3、感染手术进行中，手术间前后门均应挂有隔离标志，医护人员不得随意出入。

4、严格限制手术间人数，禁止参观和实习。

5、皮肤有破损者，不安排参加手术。

6、术前各项准备充分，手术用物应尽量一次准备齐全，室内外各设巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递，防止交叉感染。

7、参加手术人员不得随意进出手术间，减少手术过程中与外室的接触，如确需外出，按术后处置办法处理后方可离开。

8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。

9、进入手术间人员，应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。

10、手术人员穿双层手术衣，手术操作力求稳准、谨慎、避免自伤，发现手套有破损，立即更换。

11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后方可从事其他工作。

12、使用后的手术器械根据感染的不同微生物类型，选择消毒剂和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡的设备，手术间平面、地面、墙面用消毒液彻底擦拭，湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹，高压消毒后送洗衣房洗涤。一次性手术用品用双层黄色塑料袋包裹，并及时严密封闭运送处理。

13、术中产生的医疗废物、切除的病变组织、器官等应按医疗废物处理的相关规定执行；引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。

14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能重新启用。

15、送病理检查的标本，应注明感染标本。

十手术室安全管理制度

1、夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。

2、剧毒、麻醉药品上锁，专人管理，使用后登记。

3、电器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。

4、各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭，交接班时检查。

5、精密仪器定点放置，专人保管。

6、手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。

7、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。

8、定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。

9、掌握灭火器的使用方法、放置地点、主要电闸位置，保证意外火灾时，能迅速控制险情。

10、随时关好门、窗、水、电。

十一手术室交接班制度

1、手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。

2、每班按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告

及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

4、接班时，如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班不清的，由双班共同负责。

5、交班报告应有主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语。如进修护士或护理学生填写交班时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。

7、交班内容：

（1）手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。

（2）敷料、抢救药品和常备器械、仪器的使用情况。

（3）手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。

（4）交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。

十二手术室接送患者制度

1、手术室工作人员按手术通知单要求的时间，择限期手术须提前10分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。

2、接送患者应用平车，途中注意保暖和防护，防止碰撞、坠床，推