美国医改之路走得如此坎坷的原因所在
第一讲：美国医改之路走得如此坎坷的原因所在主讲题材：论美国医改之路为什么如此难
主讲单位：医学美容教育网
时间：2014年11月20日
地点：公开场所
背景：●2007年全年，美国申请破产的家庭中高达62.1%的家庭首要的财务问题来源是“医疗费用过高”，而并非“房价下跌”。
●美国是世界上最奉行个人主义的地方，这种个人主义传统必然在福利救济传统中留下深刻的烙印。
●在某种意义上，美国这次医改是一次草根民主与精英民主、个人财产权与社会利益、市场作用与政府功能的较量。
美国的医保制度遭世人诟病
近来美国的全民医疗保险制度改革问题引起热议，美国的医保制度遭世人诟病是不争的事实，一方面，世界上几乎所有发达国家都建立了全民医保，一些不那么发达的国家，如俄罗斯、印度、巴西、智利以及社会主义国家古巴、朝鲜也都有全民免费医疗制度，尽管免费医疗的水平不一。作为世界最强的且最热衷讲人权的美国，至今却有4000多万人没有基本医疗，这实在有损美国的国际形象。
另一方面，美国目前人均医疗消费之高世界领先，医疗效率却要世界倒数。世界卫生组织的一份报告显示，在被统计的191个国家中，美国人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。
2002年，一位美国学者曾指出，古巴人很穷，人均收入约只有美国的1/20，但那里每个人都有基本的医疗保障，没有营养不良或无家可归的人，婴儿死亡率和预期寿命几乎同美国一样。
有研究表明，美国家庭因病致贫、企业因不堪医保费用而破产或亏损的比例相当高。2007年全年，美国申请破产的家庭中高达62.1%的家庭首要的财务问题来源是“医疗费用过高”，而并非“房价下跌”或“投资资产缩水”。
美国的企业雇主必须为其雇员提供医疗保险，近5年来，三分之一以上的中小企业因为医疗费用过高而导致亏损。美国标志性大企业的问题则更为严重。有人指出，每辆通用汽车的价格中有高达1300美元是为其员工支付的医疗保险成本，这在世界所有品牌的汽车中位列第一。
一般美国人的医疗保险是同工作挂钩的，法律强制雇主为雇员购买。也就是说，有工作能纳税的人有医疗保险，而没工作或临时工作的人没有保险。奥巴马要为这4000多万没有纳税的65
岁以下且处于贫困边缘的人提供医疗保险，钱从哪里来?联邦政府现在只为65岁以上的老年人和贫困线下的穷人提供医疗保险，新增的这部分医疗保险，显然要增添现有纳税人的负担。
奥巴马当然明白增税的危险性，他提出医改的大部分费用将来自对现有联邦医疗保险体系的节约挖潜。这意味着或被反医改者理解为，要削减现有的医保水平。因此遭到保险公司、制药商、医疗机构和老人协会的反对。
为什么改革这么一个有明显问题的医保体系在美国这么难?这里面有什么更深层次的背景?
美国人最怕征税和大政府
自1946年杜鲁门总统提出建立全民医保体系，其后的几位民主党总统如肯尼迪、约翰逊、克林顿都为此作出各种努力，但都没有成功。这次奥巴马发誓，宁可只做一届总统，也要完
成这件事。任何改革都会引发既得利益者的反对，美国医改也不例外，但这些利益集团却打出捍卫美国传统价值或美国信条的旗号，这触动了美国人特殊的敏感神经。
与其他国家人民相比，美国人更怕什么呢?一是征税、二是大政府，因为这两个东西会侵犯个人财产权和自由。当年正是对英国征税的恐惧导致了殖民地革命，才有了美国。历届美国政府对征税向来谨慎，美国在经合组织各国中各类税收占GDP的比例为倒数第二低。大政府则象征着专制政府或管制公民私人生活的政府，它必然也会压制市场经济的自由。奥巴马医保方案的反对派就是利用了美国人的这两大恐惧。共和党反对的主要理由是：这会让政府接管医疗界，让美国走上“高税收、高福利”的道路，削弱美国的经济竞争力和个人奋发进取的动力。有学者指出，“美国有很多人很穷，没有医疗保险，但是他们就是对政府充满了怀疑，反对一切形式的国家化。”
有人听说奥巴马政府开通了一个电子邮箱，让人们将自己对医改的意见发送过去，就大发牢骚：这不是让老百姓向政府汇报思想吗?这样的社会如同乔治·奥威尔的政治讽刺小说《1984》中的情景，太可怕了!
个人主义与基督教福利观念长期并存
当然，在实际上，美国人的生活一刻也没离开政府，但美国人就是这么想象政府的。有学者甚至认为，美国人对政府的怀疑和警惕，怎么高估都不会过分。
但包括美国在内的整个西方福利救济观念受基督教影响很深，在基督教义中，慈善救济是一种宗教义务，在穷人得到物质救济的同时，富人的灵魂也得到拯救。
但这种基督教救济观念在近代以来，被个人主义福利观所补充。这种个人主义传统认为，无论从经济上还是道德上，一个人应该依靠自己而不是依靠别人。所谓“自助者天助之”。自助不仅是美国建国至新政以前制定救济政策的出发点，而且对新政以来至今的社会政策仍有很深的影响。
美国是世界上最奉行个人主义的地方，这种个人主义传统必然在福利救济传统中留下深刻的烙印。
政治家、发明家富兰克林对后来美国福利观念的发展影响很大，他写的《富兰克林自传》和《穷查理历书》风靡西方乃至世界，更为美国新移民人手一册的人生指南。他坚信贫困是个人原因，强调贫困的社会原因不可避免地会加重对社会的依赖。对穷人做好事之道不在于使他们在贫困中过得舒服些，而是要引导他们依靠自身努力走出贫困。
说美国救济思想中有浓厚的个人主义色彩，绝不意味着美国人尤其是富人都是一毛不拔的“铁公鸡”。从钢铁大王卡内基到微软创始人比尔·盖茨这样的富翁中，有很多都是慈善事业的热心人，他们主张征收财产累进税。卡内基在其有世界影响的《论财富》一文中，留下“死时越有钱，越丢脸”的名言。因此，在美国福利观念中，个人主义与基督教福利观念长期并行，虽然在美国历史上大多数时期，前者明显占上风，后者只是新政以来至上世纪80年代才进入社会政策议程。
这两种传统有明显的党派色彩，可以大致认为，民主党往往是社会福利权利的倡议者，共和党则更信奉个人主义、市场力量和小政府。当前美国人对医疗改革的辩论中，这种党派分野也很清楚。
奥巴马医改得到多数普通美国人支持
20世纪初以来，一些美国政治家和学者将新政以来的大政府现象归结为福利制度的发展，认为弱势群体福利权利的扩张导致了政府权利的扩张，因为这些权利都是在政府的干预下取得的。如同反医改派利用美国信条一样，支持医改派也用权利平等做宣传，因为贫困和恐惧疾病的人都是不自由的。
尽管目前民主党人在两院中尚占多数，但一些民主党人对医改将增加财政赤字，以及能否提高医保效率也心存疑虑。一些人认为，现存医保的高花费、低效率与政策强制相关，再
扩大政府在医保中的作用，后果难料。这使自罗斯福新政以来美国人对于公民福利权利的争论进一步升级。
用阶级观点分析，福利也可以被理解为对穷人遵守社会秩序的一种“策略性报酬”。因为在穷人饥寒交迫的时候，富人即使住进城堡也不会安全。在这个意义上，福利权代表着一种将公民中的弱势群体整合到主流社会中的政治努力。所以，即使最激烈的财产权利拥护者也会同意确保社会中每个人有基本的生活条件。
此次医改是一次社会资源的再分配，一些弱势群体将以医疗福利的形式得到更多的份额。一些民调显示：尽管因经济刺激措施和医改遭到反对，奥巴马的支持率近来有所下降，奥巴马的医改还是得到了多数普通美国人的支持。
在某种意义上，这也是一次草根民主与精英民主、个人财产权与社会利益、市场作用与政府功能的较量。尽管目前尚难言这场较量的最终结果如何，但无论结果怎样，奥巴马医改方案的提出本身就是美国福利观念的一次进步。
奥巴马医改主要原则：
一、保证选择性。要让每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生。政府可能建立公立医疗保险机构，参与医疗保险行业的竞争。
二、控制成本。减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为。
三、保护家庭财政健康。必须减少医疗保险费用和美国企业、个人承担的其他医疗支出。保证人们在患重病时不会破产。
四、在预防疾病和保健方面增加投入。减少肥胖、缺乏运动、吸烟等现象，增加预防性治疗服务。
五、医疗保险的可流动性。人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上。
六、全民普遍原则。每个美国人都应享受医疗保险。
七、改善患者安全，提高医疗服务质量。
顾昕，北京大学政府管理学院教授。美国哈佛大学与加州大学伯克莱分校博士后。2007年，顾昕担任国家医药卫生体制改革北京师范大学方案报告的主笔。现担任国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家，北京市医疗卫生体制改革政策咨询专家。
中国新医改正在紧锣密鼓地推行，而美国的新医改尚处在“征求意见”的阶段。中美两国政治体制和公共政策决策机制不同，因此其“征求意见”的特色也有所不同。在中国，公共政策的主要制定者是行政部门，“征求意见”颇为集中化且讲究不争论，各类研究机构(智库)和有关协会撰写“万言书”，均以内部报告的方式递交有关政府部门。在政策定案之后，有关建议书也鲜有公开发表，只是有些媒体披露一鳞半爪。
美国公共政策的“征求意见”过程不仅分散，而且充斥着激烈的争论。美国总统看起来权力很大，但对公共政策，大多只能提出“征求意见稿”。定稿者是国会;当然，总统如果不满意国会的定稿，可以动用否决权。对有关公共政策的议案，国会议员首先要公开争论一番。民间智库、利益相关者的协会、学者们也会利用各种场合，大张旗鼓地辩论。国会有时也会邀请各方人士，举行公开听证会。
这两种“征求意见”的体制孰优孰劣，不是本文的话题。有意思的是，由于美国医改的政策辩论热闹非凡，于是吸引了全球的目光，不少中国人自然也对此兴味盎然。有些中国人乃是纯粹对美国感兴趣，但多数中国人还是想从美国的经验教训中汲取一些可供中国借鉴的东西。
虽说美国与中国的可比性不高，但是同搞医改，毕竟有不少事情是相通的。有关美国医改的报道和评论，常常是把不少美国话直译成中文，让不少读者云里雾里。本文试图用中国新医改的语言，解读一番美国的新医改。所谓“新医改”，就是“新一轮医疗体制改革”的简称。美国这次也是“新医改”，乃是因为克林顿在首任总统期间由希拉里主持曾经搞过一次医改，可那一次绝不是“基本不成功”，而是完全不成功，希拉里为此郁闷了好几年。
中美新医改都因看病贵
美国为什么要搞新医改呢?其中的缘由同中国有几分相似，但也有不同。中国是“看病贵”、“看病难”，美国主要是“看病贵”，看病并不难。中国人看病贵的主要原因，或者说老百姓不满的主要原因，是所谓的“供方诱导的过度消费”，即医疗机构普遍多开药、开贵药、多检查。这种情形在美国即使有，也的确是少数。美国人看病贵，主要原因如下：
1.美国医生的收入，那是相当的高。(顺便说一下，这就是美国看病不难的根基所在。医生们挣大钱，年轻人才愿意学医，老百姓看病才不难。中国有不少老百姓抱怨看病难，但同时希望医生“奉献”。)
2.美国的创新多，新药、新技术层出不穷，新的东西自然就贵。
3.美国医疗服务的品质比较高，不仅乱哄哄的医院很罕见，而且病人哪怕是在乡村诊所看病，如果病情危急需要紧急转院，就会有直升飞机降临。美国政府倒是很听毛主席的话，“到农村去，到边疆去，到祖国最需要的地方去。”在不少人气不旺地区开设了公立社区卫生服务中心，并且以相对高薪聘请医生们去那里服务。
4.美国不流行多吃药，但流行多检查，主要原因是为了防范患者诉讼，这就是所谓“防范性诊疗”。道理很简单，万一检查不足，一旦误诊、错诊，打起官司来，医疗机构就会财名两失。
美国医保费大涨
带给企业沉重负担
美国看病治病这么贵，没有医疗保险是万万不能的。医疗费用越来越贵，医疗保险的保
费自然就会水涨船高。在过去的八年内，美国医疗保险参保费可谓“一飞冲天”，居然翻了一番，是工资增长幅度的3.7倍，而且各种各样的医疗保险还增加了参保者的自付部分，例如提高自付比、增设起付线、设立封顶线等等。参保者的负担自然加重了。
美国医疗保险保费大涨，还给企业带来了沉重的负担。通用汽车闹到了“破产保护”的地步，其员工医疗保险费太高，也是其中的一个小因素。医保影响到了美国企业的竞争力，这可是一个大问题。要明白这一点，必须说一说美国的医疗保障体系。
美国是唯一一个以商业医疗保险为主建立医疗保障体系的发达国家，美国政府只为老人、穷人、老兵和部分儿童建立了公立医疗保险。大约30%的美国人是公立医疗保险的受益者;其余的美国人，只能参加商业医疗保险。从全世界来看，商业医疗保险在美国最为发达。顺便说一下，这也是美国医疗费用较高的另一个原因，医保费的一部分要变成商业医疗保险公司的利润和分红。
一般来说，美国的“工作人群”大都参加雇主以团购方式选定的商业医疗保险，而雇主一般为雇员参保提供一些补贴，政府则为补贴提供一定的税务优惠。然而，医疗保险保费的“一飞冲天”，连通用公司都吃不消了，自然会给大批中小企业带来沉重的负担。
由于商业医疗保险成为医疗保障体系的主干，美国没有实现全民医保，这在发达国家是绝无仅有的。美国有大约4500万人没有任何医疗保险，大约占美国总人口的15%-20%。这批没有医
保的人自然不包括老人，也不包括穷人(即美国的“低保对象”)，甚至也不是失业者。大多数无医保者来自“工作家庭”，即至少有一位家庭成员有工作，但这些工作者的雇主无力团购医疗保险了，而他们自己也无力或者不愿意从市场上直接购买医疗保险。
其实，每次美国总统竞选，医改(常被翻译为“健保改革”)都是主要话题之一。这一次，奥巴马和拜登在竞选时就给出了一份新医改方案的征求意见稿，洋洋洒洒万言字，其内容可以概括为一点：解决“看病贵”，但又不能降低现有的医疗服务品质。
要想降低医疗服务的成本，奥巴马提出的方法包括：(1)加强对医疗卫生信息技术的投入;(2)改善预防和慢性病管理;(3)推进预防与公共卫生。这些都是在世界各国通用的措施;在美国，有些容易，有些艰难。投资于IT，这是美国的强项，自不待言;但加强预防、提高健康水平，需要美国人改善饮食结构，相当于让老美多吃豆腐、少吃薯条，这可比登月还要难。
除此之外，奥巴马新医改的最重要内容，就是推进全民医保。其实，这也是历次美国医改的核心内容。推进全民医保，本身就具有重要意义，而且在当前的形势下，还具有立竿见影的工具性意义，即缓解“看病贵”。
这一点同中国的情形有些相似。要知道，没有任何医保的美国人既不是老人也不是穷人，因此生病的概率偏低;然而，奥巴马方案中最具有争议性的内容，就在于如何;美国民众;不欢迎“政府主导”;可是，美国民众有些怪异，不仅同中国民众有所不同，;要想在美国推进全民医保，关键在于鼓励一大批平价医;奥巴马全民医保方案有两方面的内容：其一是扩大医疗;1.为原本无力购买医疗保险的家庭提供税务优惠以鼓;2.新设“小企业健康税务优惠计的美国人既不是老人也不是穷人，因此生病的概率偏低;如果把他们纳入医保，医保费岂不是有望降下来?
然而，奥巴马方案中最具有争议性的内容，就在于如何推进全民医保。这一点很多中国人会感到不解。要推进全民医保，政府主导不就行了?中国新医改力图建立的基本医疗保障体系，就是以三个公立医疗保险为支柱。世界上其他的发达国家，要么建立全民公费医疗体系，要么建立全民医疗保险体系，通过公共部门直接为民众提供医疗保障。
美国民众
不欢迎“政府主导”
可是，美国民众有些怪异，不仅同中国民众有所不同，而且同其他欧美民众也不一样，对于“政府主导”一向不欢迎。有些美国人还喜欢上纲上线，把任何增加政府干预的措施骂为“社会主义”。欧洲有社会党(愣翻译成中文，应该是“社会主义党”)，但“社会主义”这个字眼在美国却是贬义词，人们避之唯恐不及。
要想在美国推进全民医保，关键在于鼓励一大批平价医疗保险机构的兴起。医保机构要想平价，非营利性至关重要。世界各国的公立医疗保险都是非营利性的。美国自己也有这样的公立医疗保险，但是相当一部分美国人不希望看到医疗保险为公共部门所主宰，如此一来，唯一的办法就是想方设法发展非营利性的民营医疗保险。其实，美国民营非营利性医保机构已经不少了，但发展空间还很大。
奥巴马全民医保方案有两方面的内容：其一是扩大医疗保险的覆盖面，争取让每一个美国人有一份起码的医疗保险;其二是降低医疗保险的保费，至少使之不再增加，或者上涨幅度受到控制。具体措施如下：
1.为原本无力购买医疗保险的家庭提供税务优惠以鼓励其参保;
2.新设“小企业健康税务优惠计划”，推进小企业为员工团购医疗保险;
3.放松现有的公立穷人医疗保险和州立儿童医疗保险的加入资格标准，扩大其覆盖面;
4.对儿童实施强制性医疗保险，即所有家庭必须让孩子至少参加一种医疗保险;
5.要求所有大企业必须为员工集体购买医疗保险，或者参加公立医疗保险;
6.新设“国民健康保险交易”项目，资助美国民众和中小企业购买医疗保险。
这一方案具有“渐进主义”的特色。对于现有的医疗保险，无论是公立的还是民营的，无论是商业性的还是非营利性的，基本上维持现状，政府只是通过税务优惠以及制度微调来促使其降低费用、改善服务、增加参保者。
奥巴马全民医保方案的真正创新点在于最后一条，即对于没有任何医保的人，新设了一个所谓“国民健康保险交换”(National Health Insurance Exchange)项目。说白了，这是一个平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的、营利性的还是非营利性的医疗保险机构，只要符合一定的资质标准，就可以成为该项目的定点医疗保险机构。民众参加这样的医疗保险，可以获得一定的税务优惠，医保机构也能获得一定的补贴。
显然，这一方案具有“政府主导”的意味。其一，政府以提供税务优惠的方式资助民众参加医疗保险;其二，政府设定了不低的资质标准，相当于监管标准，其中规定医保机构必须接受任何人的投保申请，也就是说，不得拒绝任何“病秧子”。这种改革思路，学术上的说法是“有管理的竞争”(managed competition)，或者叫“有监管的竞争”(regulatedcompetition)。这样的改革思路，原本由一位斯坦福大学的教授在1977年就提出了，但在美国命运多舛，反而在欧洲非常盛行。墙里开花墙外香的事情，老美也干。
当初克林顿-希拉里的医改，就是这一思路，只不过其中“政府主导”的意味更重，例如强制所有雇主为雇员团购医疗保险等等。奥巴马新医改方案征求意见稿，从竞选到提交国会讨论，数易其稿，其中“政府主导”的意味越来越淡化。从历史比较和国际比较的角度来看，奥巴马全民医保计划中“政府主导”的力度，那是相当的弱。而且，聪明的奥巴马一方面放出狠话，声称国会不通过一份医改方案，自己就下台;另一方面又提议干脆让国会提出一份新医改方案。看来，这一次奥巴马真是较上劲了。
在这一点上，美国的医改与中国不同。既然全民医保是好事，中国说干就干，政府在未来三年内拨出8500亿，其中三分之二用于“补需方”，主要用来补贴老百姓参加城乡居民医保。但是，奥巴马的全民医保计划却遭遇重重阻力。为什么呢?
一般来说，以“政府主导”的方式推进全民医保，政府必须要有钱。鼓励非营利性医疗保险的兴起，都需要政府投入，无论是以税务优惠的方式，还是用直接补贴的方式。可是，奥巴马上台之时美国正遭金融海啸肆虐，新政府必须减税来刺激经济。要推进全民医保，政府必须增税，而增税的对象只能是富人。富人们大都有医疗保险，在金融危机下，他们的腰包正在缩水，让他们再多掏钱为他人埋单参加医疗保险，这谈何容易?共和党代表富人的利益，因此反对奥巴马的新医改。但是，反对的理由不会如此直白，于是奥巴马方案中的一些枝节性问题常常被拿来说事儿，有关的争辩变得纷纷扰扰。
美国的商业保险业一般会反对公立医疗保险和民营非营利性医疗保险的扩张，因为这会
极大地侵蚀其市场份额和盈利空间，而共和党就是这一利益集团的代言人。想当年，让克林顿医改“完全不成功”的主力，正是商业保险业的游说团体。
但是，奥巴马时代与克林顿时代有所不同。这一次，奥巴马和国会多数同属民主党，事情好商量一些。同时，新医改的反对力量阵营出现了裂痕。相当一部分医药企业和医生开始转变立场，支持走向全民医保，也支持降低医药费用。美国的一些医疗保险业巨头，也软化了其反对立场。毕竟，大家开始认识到，如果不改革，最终大家都会遭殃。
按照奥巴马的设想，美国国会山究竟能否弄出一份新医改方案，到11月份应该揭晓了。改革就是一场革命。革命，谈何容易。中国如此，美国也一样。全球为之头疼的医疗体制改革是美国总统奥巴马上台后工作的重中之重。无论这场改革能否顺利进行，都将成为中国及其他国家医改的一个参照。
医改计划得到美国参议院财政委员会通过后，美国众议院似乎也打算对其开“绿灯”。昨日，美国众议院议长佩洛西表示，美国国会预算办公室给出的最新估算数字显示，民主党起草的医改方案将在10年内减少美国的预算赤字，且成本不到9000亿美元。此言一出，给奥巴马力挺的医改计划增加了获通过的胜算。不过，如所有关系民生的重大改革一样，改革的过程也是民众对政府执政能力的监督过程。因而此次医改将考验奥巴马政府等能否切实改善民生、解决预算赤字、走出经济困境。
发达国家中的“孤例”
4500万美国人没有医保
美国是惟一没有建立全民医保体系的发达国家。
近10年来，美医疗保险费用的增速是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭收入的上升。据统计，2000年至2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84%，而同期个人收入仅增长20%。高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2005年2月哈佛大学发表的一项研究表明，美当年宣布破产的400万个家庭中，有一半都是因家庭成员患有重病却无法支
付高额医疗保险费用。美人口普查局最新数据显示，目前全美有超过4500万人没有医疗保险，80%为工薪家庭，占到美国总人口的15%。
导致这个全世界最发达的国家至今仍未实现全民医保的便是美国目前高投入低效率的医保体系。
根据医保资金的来源，美医保体系目前大致可以分为三个组成部分，政府与企业雇主成为最主要的支付力量。
美政府医疗保险计划主要包括联邦医疗保险计划、联邦医疗援助计划、联邦儿童医疗保险计划以及向现役军人、退伍军人及家属等提供免费医疗，享受人群受年龄、行业约束，因此主要面对低收入群体。政府支出占美国医疗保险费用总额的45%，如包括税收补贴，政府支付的总医疗保险费用将接近60%。
雇主提供的医疗保险覆盖了美国3/4的工薪阶层，共1.6亿美国人口。根据美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为雇员及其家属购买医疗保险，雇员本身也要负担比较少的一部分费用。
既没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以花钱加入保险公司提供的医疗保险计划。然而个人投保不享有税收优惠，保费也因个人年龄和健康状况不同而有很大差别。那些健康状况差、可能有较大医疗支出的申请人往往被保险公司拒之门外。目前美国仅有大约1000万人是通过个人购买拥有医疗保险。
庞大开支成为沉重负担
8年来参保人群减少200万
庞大的开支正成为纳税人的沉重负担。不仅如此，由于经济萧条导致税收减少及医疗费用上涨过快，美政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。而企业需要应对经济危机带来的冲击，又要支付高额的保险费用，资金压力同样不言而喻。通用汽车公司每卖出去一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险成本，甚至比用钢成本还高。
越来越多的雇主不愿再为员工提供医疗保险。与8年前相比，现在从雇主处得到医疗保险的人已减少了将近200万，且还在继续下降。再加上一些小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往既买不起商业医保，也享受不到政府提供的公共医保，4500万无医保人群慢慢形成。
通过参议院财政委员会审批的这一名为《2009年美国健康前景法》的医疗保障体系改革，对此提出6点主张。其中包括要求每一名美国居民购买医疗保险;为年收入在4.4万美元以下的四口之家设立公共医疗保险机构，由政府补贴保险联营公司提供低成本医保计划;扩大针对低收入居民的“医疗救助”计划的覆盖范围;削减专为老年人服务的医保计划成本;对由企业、雇员分担的医疗保险中的最昂贵计划征税;对医疗救助、医保计划和相关税收抵扣规则进行修改。持续10年的改革预计投入8290亿美元。
美国医改漫漫路
可追溯到上世纪30年代
尽管距离美国医改最终法案出台的日子仍然遥远，但看看它所走过的历程便知道在奥巴马之前这条路上已留下了许多人的脚印。
美国的医改史可以追溯到上世纪30年代。前总统罗斯福在1935年颁布的《社会保障法》首次提及政府将为老人等提供医疗保险费用，从而开启了这一具有划时代意义的医改之门。此后，美国历任民主党总统便开始了在医改路上的艰难之旅。
1946年，前总统哈里·杜鲁门在其当政期间提出建立“全民医保”体系，他曾在1948年说美国社会保障架构最大的不足就是缺乏全民保健体系。但由于国会不行动以及美国医药联合会的反对，全民医保计划在杜鲁门时代并没有取得进展。
1965年，前总统林登·约翰逊继续致力于建立全民医保的改革，最终仍没能如愿以偿。尼克松当政期间，全民医保再被提起。
此后，医疗改革一度停滞。直到1993年，比尔·克林顿就职总统后，第一夫人希拉里推出了颇具野心的医疗改革计划，其方向与奥巴马的新政有着相似之处，即向当时没有任何医保的美国人提供政府医疗保险，同时在医疗领域引入“;投入巨资难免遭指责;医改草案耗费8290亿美元;美国医疗保险体系弊端重重，医疗改革已到了非改不可;奥巴马为他的医改大计设定了三个目标：给已有医疗保;财政赤字的激增是共和党对奥巴马政府医改方案提出的;刚刚获批的医改草案耗费8290亿美元，虽低于奥巴;医改道路上的艰难险阻;2011年起终止对富人减税;奥巴马医疗改保的美国人提供政府医疗保险，同时在医疗领域引入“有管理的竞争”，以控制医疗成本。但这一方案招致了诸如制药厂、医疗协会、保险公司和企业主等利益集团的强烈反对，他们将克林顿政府的方案批得一无是处，最后不了了之。
投入巨资难免遭指责
医改草案耗费8290亿美元
美国医疗保险体系弊端重重，医疗改革已到了非改不可的地步，然而前方之路并非一帆风顺，幸运之星也并不会特别眷顾奥巴马。
奥巴马为他的医改大计设定了三个目标：给已有医疗保险的人提供安全感;给无保险的人提供医疗保险;减低美国家庭、企业和政府医疗成本上涨的速度。这个能使人人享有医疗保险的计划听起来足够诱人，但却遭到了越来越多的不信任，甚至抗议。
财政赤字的激增是共和党对奥巴马政府医改方案提出的最大质疑。如果医改计划获批，钱从哪儿来?目前政府债台高筑的局面实际上已经无力支撑美国医疗体系改革。大量救市计划的支出使美国政府今年财政赤字水平达到了前所未有的1.42万亿美元，占美国GDP总额超10%。
刚刚获批的医改草案耗费8290亿美元，虽低于奥巴马此前预期的9000亿美元，但仍遭到了共和党的反对。共和党还把整个预算案称做“就业杀手”，指责奥巴马政府在经济最艰难之时试图制造各集团之间的矛盾。
医改道路上的艰难险阻
2011年起终止对富人减税
奥巴马医疗改革的目标之一是扩大医疗保险的覆盖面，而另一个主要目标则是减低医疗保险的成本。
奥巴马主张增加政府在医疗保险中的作用，把公共保险引入医疗保险市场，与商业保险形成竞争，从而降低民众的医疗支出。美国医疗费用居高不下，商业保险公司是“罪魁祸首”之一，为了多收保险费用，他们往往在医疗保险中增加各种不必要的增值服务项目。那些不菲的开销往往使许多想买医疗保险的人望而却步。
这一提议一经抛出便引来不少反对者。他们认为这样一来民间保险机构的业务将受到挤压，美国推崇的“自由市场”经济模式势必受到冲击。
“自由的市场经济”在美国一直都是敏感的话题。来自弗吉尼亚州的共和党众议员埃利克·坎特指责，“民主党人兜售一种政府运作的医保选择，但这种选择会制造不平等的竞争环境，从而破坏市场秩序，减少医疗保险项目的可选范围”。
此外，奥巴马利用开源节流获得医改资金的思路也遭到非议。奥巴马计划通过征税在未来10年内为联邦政府增加约2万亿美元的收入。其中，计划向年收入25万美元以上的个人或夫妇征税，从2011年开始实施。并将从2011年开始终止前总统布什针对富裕群体的减税计划。另一方面，削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司提供的医疗费用。由于触及既得利益，保险业正式宣告与政府“决裂”。在医改草案表决的当天，美国医疗保险业利用普华永道的一份研究报告表明若推行拟议中的改革，医疗保险费用上涨的速度将远远快于不进行改革时的速度。
由于富人、医院、保险公司和制药公司等掌握大量资金的游说集团的存在，使人们对于美国医改的信心又下降不少。根据盖洛普民意测验机构的最新调查显示，奥巴马近来的支持率因医疗改革继续下挫，仅为56%。即便如此，奥巴马对医改的热情从未减温。
奥巴马对医改情有独钟
2008年大选期间的承诺
2008年美国大选期间，是否应该和其他工业化国家一样实行全民医保成为候选人激烈辩论的话题。作为总统竞选人的奥巴马当时提出，要努力为没有医疗保险的民众提供合适的健康计划，构建真正的全民医保。也正是因为奥巴马的这一承诺，使他最终坐上了总统席位。
在今年1月宣誓就职之后，奥巴马继续秉承民主党在医疗改革方面的坚持作风，并为此展开各种努力以获支持，为此还不惜代价伤及“无辜”。自中国进口的轮胎便间接成为美国医改的牺牲品。
今年4月20日，美国钢铁工人联合会代表国内13家轮胎工厂1.5万名工人，向美国国际贸易委员会提出对我国输美乘用轮胎实行配额限制的特别保障措施，认为中国轮胎对美出口激增，影响国内就业，并对当地产业造成损害。尽管我国商务部、国内行业协会和企业数次飞往美国，向有关部门出示证据，积极抗辩，但9月奥巴马最终做出连续三年对中国输美的乘用车轮胎和轻型卡车轮胎分别加征35%、30%、25%的惩罚性关税。原本清白的中国轮胎企业为何遭此下场?分
析人士认为，轮胎特保案的申请方美国钢铁工人联合会是奥巴马得以上台的重要力量，因此为了推行当时出师不利的医改，笼络国内政治力量的支持，他不得不做出缓兵之计。
奥巴马不遗余力的医改决心也让自己立下誓言：“将不惜一切代价全力推动医改。”他说：“如果需要做出一些艰难抉择，才能办成白宫数十年来没能完成的事，那么即便要我只在这里居住和工作4年，我也心甘情愿。”看起来，为了实现全民医保，他宁愿放弃连任。奥巴马对于医改的热衷，许多人认为这不仅是因为他来自民主党，个人成长经历也在其中发挥作用。从哥伦比亚大学学习国际关系专业毕业后，1985年奥巴马拿着1.3万美元的年薪在芝加哥的一个穷人社区做起了社区工作者，自己的政治生涯也由此开启。三年社区工作者的经历让他决心要从事公共事业，为下层民众争取权益。
但决心不能改变现实情况，新医保体系的花费基本上取决了医疗保险将普及到什么程度。数据显示，如果达到人人享有医疗保险的既定目标，那么在接下来的10年里，1.5万亿至1.75万亿美元的资金可能会消耗在改革上，超过预计的8290亿美元。而如果民主党最终为保全改革顺利进行，不得不做出进一步妥协的话，那么削减部分资金无疑将会使医疗改革的效果大打折扣，奥巴马所倡导的“人人享医保”也将沦为口号。
看上去都很美
全民医保靠市场还是靠政府
中国人民大学农村与农业发展学院副院长郑风田表示，美国的做法意在通过政府干预，设立公共医疗保险机构便是要发挥政府职能，解决低收入家庭的看病问题，提高人们的参保率，扩大医保的覆盖面。
与美国的医保制度不同，我国一直实行政府主导的医保制度，1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，绝大部分少年儿童、老人以及其他无法就业的人员被排除在外。
2003年，新型农村合作医疗制度开始在我国部分县市进行试点，政府开始第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模投入。而随着两项制度的不断完善，截至2007年上半年，我国城镇职工基本医疗保险参保人数接近1.7亿，基本覆盖各类城镇用人单位职工和退休人员、城镇灵活就业人员、农民工等。新农合也已覆盖了7亿农民。同年，针对不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生和其他非从业城镇居民的城镇居民基本医疗保险开始试点。
“看起来很美”的我国基本医保制度覆盖面此时已经囊括了大多数人群，但参保人数的上涨无法回避报销水平较低、医保关系无法异地接续等现实，许多参保人在患大病时依旧住不起医院、吃不起药。
今年4月份我国《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，对我国未来基本医疗保障体制做出规划，表示要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
与此同时，按照我国医改近三年的改革实施重点，从今年起的三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗将覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上;关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保;在校大学生全部纳入城镇居民医保范围??越来越多的零散群体被纳入这一基本医保网络。
从改革所需投入来看，美国医改计划为期10年，耗费8290亿美元。我国在近三年的医改中政府部门将投入8500亿元，其中用于城镇居民、新农合等医保方面补助的金额将超过3900亿元。由此达到的目标包括对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元;城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高;将城镇职
工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。
“要让参保人亲身体会国家对医改的重视，同时享受医改成果。”对于美国医改与我国医改面临的共同问题，郑风田认为如果政府投入，但老百姓感受不到任何变化，那么必然有问题。
面临阻碍各不相同
同样复杂的利益纠葛
不同于美国医改目前所面临的来自各大利益集团、财政方面等外部阻碍，目前我国基本医保制度所面临的最主要问题则来自制度本身。据人力资源和社会保障部公布的数据显示，目前我国13.2亿人中，参加基本医疗保险的已达11.3亿人;其中城镇职工医保参保人数已突破2亿人，城镇居民医保参保人数1.17亿人，新农合参保人数8.15亿人。目前没有参加医保的人群主要有三类：经济转轨过程中部分困难退休人员无力参保;在自愿参保原则下，部分年轻健康人群不愿参保;收入较低的灵活就业人员反映按职工医保缴费水平完全由个人缴费负担太重。
首都经济贸易大学社会保障研究中心副主任朱俊生对此认为，由于新医改方案的实行，中央财政也已决定今年对中央及中央下放关闭破产企业退休人员参保费给予适当补助，因此扩大基本医疗保障覆盖面的主要难度就集中在如何让灵活就业者，即非正规就业者顺利进入缴费门槛较高的城镇职工基本医保。
他认为，除了寄希望于各级财政的支持，一些城市将这部分人员纳入缴费水平相对较低的城镇居民基本医保范畴。与此同时，基本医疗保险关系的转移接续办法未出台导致缴费年限在各地无法互认，也是导致基本医保还不完善的因素。
大事记
2009年2月26日奥巴马向国会提交了首份预算案;2009年3月5日奥巴马在白宫与100多名国会议;2009年6月23日奥巴马说他对医疗保健体系改革;2009年7月4日奥巴马在“独立日”演讲中再次重;2009年7月22日晚奥巴马在白宫进行了第四次黄;2009年8月12日奥巴马急欲推行的医疗改革面临;2009年9月9日奥巴马在国会两院联席会议上发表;
2009年2月26日奥巴马向国会提交了首份预算案，其中进行医疗保健改革是重要内容之一。
2009年3月5日奥巴马在白宫与100多名国会议员、医生、医院管理人员和医疗改革倡导者商讨医保改革计划细节。
2009年6月23日奥巴马说他对医疗保健体系改革前景“非常乐观”，并强调美国必须控制医疗费用暴涨。
2009年7月4日奥巴马在“独立日”演讲中再次重申必须着手改革医保制度，号召民众振奋起来，重树“美国精神”。
2009年7月22日晚奥巴马在白宫进行了第四次黄金时刻演讲，强调新医保改革对美国政府的经济刺激计划非常重要，并誓言将推动医改计划在年内获得通过。
2009年8月12日奥巴马急欲推行的医疗改革面临着越来越大的阻力。为争取民意，他特地飞往美国东北部的新罕布什尔州，与近2000名民众面对面讨论实行医改的利弊。
2009年9月9日奥巴马在国会两院联席会议上发表讲话，阐述其医疗保健政策改革计划，呼吁推动这项改革措施，以拯救已经陷入危机多年的美国医保体系。他信心十足地说，“我不是进行这一事业的第一个总统，但我决心成为最后一个”。而他在演讲中却遭到一位来自北卡罗来纳州的共和党议员的打扰，被斥“撒谎”。
2009年10月13日美国参议院财政委员会通过医疗体系改革法案，使奥巴马政府的医改计划又向前迈进一步。委员会主席鲍卡斯称，这一法案将为医改这个长期困扰美国社会的“世纪难题”提供一种平衡和代表共识的解决方案。
未来一周参议院将为医改方案进行投票表决，但众议院何时投票目前尚不可知。“奥巴马的医改”花的是谁的钱?
奥巴马这个美国总统，如果从民族感情来讲，我是非常不喜欢他的，把他同小布什相比较，也许他比小布什更有利于世界绝大部分国家，但是，他绝对是个比布什更加危害中国的大恶人，他阴险的恶招死死地摁住了中国经济的命根子，但如果站在美国人的角度去分析问题，我又不得不佩服奥巴马的绝顶聪明和手段圆滑，他不跟中国人来硬碰硬的擦枪走火，他也不经常性地给中国放狠话，但是，总能在合适的时机时常给中国“既痛又胀”的一击。
经济危机是美国引起的，烧遍的是全世界，美国当然也受了伤，但奥巴马并没有因危机对美国产生过失望，相反，他聪明并及时在利用危机做他最想做的事情，如果没有这场危机，奥巴马绝无可能推动美国医改，但是，有了危机，他一定能把美国医改进行到底，为什么呢?因为他不用花美国政府和人民的钱，他花的是其它国家的钱，为“奥巴马医改”买单的主要财主就是中国，有很多人都不理解，他怎么可能用中国的钱去搞医改呢?我说就能。
“奥式医改”要达到设定目标，政府在未来内估计将要投入8000多亿美元(有很大一部分要举债)，别看美国国会的议员们争论来争论去的，好象都是在为各自的理想在奋斗，其实不是那么回事，争论只是表相，只是为了党派利益和政政治平衡的需要，两党的刽子手们最后只会达成一个结果：医改顺利通过。因为美国人很清楚地看到，争来争去无非是为一个“钱”字，如果钱有着落了，那还有什么好争的，不就是走个过场吗?而美国人也不好都明说是中国人帮他搞医改，
如果挑明了，中国很多人都很没面子，最后反倒让其自身被动，所以，美国现在所作的一切安排都不过是在唱戏。
奥巴马的医改为什么能用中国人的钱?奥巴马政府现在最缺的就是钱，仅2009年财政赤字将达1.42万亿美元，缺钱怎么办呢?如果是中国政府缺钱的话，唯一的办法就向中国国民放债，担子全是由中国老百姓来挑，美国就不一样，它发债全球老百姓来买(当然也有买不起的)，而是中国又是最大买家，中国你想不买还不行，表面上看起来中国是自愿购买的，而实质却是被逼购买的，你不买就有政治摩擦，你不买有很多人日子就不好过，为了达到买美国国债的目的，中国很多政治人物和所谓的经济专家还要编出许许多多的理由来证明购买的重要性和前瞻性，以期让老百姓来理解他们的作法。当然美国如果仅仅只是让中国买它的国债还是达不到让中国为其医改买单的目的，因为负债还是要还的，不可能明目张胆地赖帐不还，按照美国人自己标准的价值准则来讲，他们基本不可能这样做，但是，他可以用另一个可耻的办法来还债------美元贬值。今天的美元与明天的美元是有本质区别的。有关美元贬值的问题，中国国内争论了很久，多数人都把目光集中在贬值事件的本身上，而很少有人把美元贬值与美国正在推动的各项重大决策联系起来看，所以，没有人提出过“中国政府为奥巴马医改买单”的观点，我可能算是第一人吧。不过中国大多数人(包括普通百姓)都看清楚了一个不可逆转的实事：美元对人民币将持续贬值，终点是1美元=5.5元上下。当这个目的达到的时候，美国的医改可以宣告成功，美国的经济重新踏上快速轨道，中国的外储停止缩水，中国的经济开始慢长的滞涨。
奥巴马为什么在美国没钱的时候铁心要搞医改?因为“过了这个村就没有那个店”，此时不用中国的钱，日后很难有如此机会，这就是背后的故事。
美国医改启示中国
一场轰轰烈烈的医疗改革，正在美国上演。继克林顿时期希拉里版医改失败后，民主党人在奥巴马总统领导下，又开始第二次向实现全民医保的目标进军。而美国医改的成败教训，对中国的医改也有着相当程度的借鉴意义。
在美国，医疗改革堪称老大难问题，改革已经喊了20年，但收效甚微。让美国人郁闷的是，美国每年在医疗系统上的花费高达2万亿美元(占GDP的16%)，比世界上任何国家在医疗上花的钱都要多，但很多居民在患大病时依然看不起病，迄今为止，仍有4700万没有医疗保险的覆盖。美国是世界上发达国家中唯一没有提供某种程度的全民医疗保险的国家，与邻国加拿大相比，简直是天壤之别。
美国医疗问题之一，是看病问题的贫富不均。用美国媒体的话说，就是“那些需要药的
人却得不到药”。在有钱人享受前面而周到的医疗护卫的同时，许多中低收入阶层却完全处于缺医少药的状态，即使是有医疗保险的人也面临医疗费用连年上涨、医保费用也水涨船高的困境。
药价高昂，是令弱势群体无可奈何的关键所在。在美国，国立卫生研究院(NIH)是拥有巨大政府资助的科研部门，但它却主要是以美国的富人为服务对象。例如，它花费了美国的纳税人将近5亿美元，研制出的抗癌药物紫衫醇，一剂药竟然卖到1000美元，令穷人望药兴叹。这样的例子举不胜举。而管理咨询公司麦肯锡近期的一项研究也显示，美国的药价比其它发达国家的同类产品高出50%。
医疗部门重在创收，也是美国医疗顽疾之一。多年来，崇尚凡事市场化的美国，在医疗卫生方面的政策是鼓励医疗创收，把医疗当成一个赢利的产业，实行的是病后医疗的做法。由于预防比治病的收入要低得多，客观上使得NIH们将重心放在现有疾病的治疗研究上，而很少关注预防医学研究，这种努力方向，使得美国科学界曾经的在本世纪初攻克癌症、中风等重大疾病的承诺难以兑现，而目标则锁定为用越来越贵的新药代替便宜的旧药，但重大疾病仍然大多难以治愈。也就是说，现在多花几倍的钱，达到的效果未必比以往强。
不仅如此，医疗机构为了创收，还在有意无意地将小病当大病治，这催生了许多用手术解决小毛病的丑闻。让许多普通美国人难以接受的是，他们去医院，往往是先要做一系列检查，花上好多没有意义的钱，而且还是医保不负担的部分。这也是奥巴马总统深恶痛绝的事情。
美国的医疗顽疾已成为社会问题。由于药价高企，检查成风，许多本来可以预防或者早期可以得到治疗的疾病得不到及时的处理，小病被拖成大病，甚至对生命造成威胁。而相当一批没有保险的人有了病拖到最后才进急诊室，不仅让急诊室和医院不堪重负，且他们最终如果付不起医疗费，这笔钱依然要转嫁到整个医疗保险体系上，造成保险费上升。
应该说，奥巴马的医改新政是很有必要的，但却遭致空前的反对。这一切的背后，纠缠着的，是各种利益之争。希拉里曾经的医改努力，就是在制药商、私立医疗机构及相关利益集团上亿美元努力下功亏一篑的。而今，各种利益集团为了自身利益，又在疯狂拉票，制造舆论，力图令奥巴马新政胎死腹中。
而这也正是美国医改留给中国最大的经验教训，也即去除痼疾，必须有前所未有的决心，克服各大既得利益群体和利益集团的阻力，使医疗机构真正成为社会保障体系的一部分，而不是金钱至上的过度市场化的机构。而最终，成功的医改，将不仅有助于社会的稳定，而且有助于中国人力资源水平的提升，为打开中国的上升通道奠定基础。
如果问半年多来纷纷嚷嚷的医改全民大讨论围绕的核心问题是什么，那么可以简单归结为一句话：二十年医疗体制改革得了什么病?而随着对医疗改革市场化思路指责的日嚣尘上，以香港学者王绍光为代表的“中国医改患上了美国病”之说不胫而走。然而，最近顾昕、高梦滔和姚洋三位国内学者最新发表的研究，以严谨扎实的实证研究、规范缜密的理论论证，有力的反驳了上述似是而非的看法。同时，三位作者令人信服的提出了他们的观点：中国医改患上的不是“美国病”，而是地地道道的“中国病”。
去年七月，国务院发展研究中心课题组发布了《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议(概要与重点)》(下简称《建议》)。其中最为引人注目的是《建议》得出了过去二十年医疗卫生体制改革“基本不成功”的结论，并且将不成功的原因归结为医改过程中的市场化思路所致。由此掀起了一股以“反市场化”为主流基调的医改大讨论。讨论的结果可以归纳为以下几点：个人负担的医疗费用日益攀升源于政府的财政投入不足和医疗机构的市场化改革;应该重新定位医疗改革的方向，大幅度增加财政投入以降低个人医疗费用支出、平衡医疗资源配置;应由政府主导医疗卫生领域，停止市场化改革。甚至提出恢复计划经济时代的公费医疗制度。同时，全国高达65%的人群缺乏任何基本医疗保障覆盖的现实，似乎也为“美国病”的确诊提供了有力证据。
针对上述结论，顾昕等人认为，中国医疗领域的“高度市场化”与美国的“高度市场化”有着本质的不同。若以医疗保障覆盖率超过全国人口90%为标准衡量，同样未能做到广泛覆盖的情况下，美国的未覆盖人口比例(14%-20%)不仅远远低于中国的比例(65%)，而且较之美国，中国根
本不存在一个发达的自愿性医疗保险市场。“美国病”的根本原因是自愿性医疗保险面临的“双向逆向选择”无法得到有效解决，从而未能实现医疗保障的普遍覆盖。在中国，公立医院的自主化经营带来的是一种“高度市场化”的假象，城乡医疗保险体系的不完善和超低覆盖率才是医疗体制改革“不成功”的根本所在。
他们的研究指出，现行城乡医疗保险制度面临的两大问题，即医保缴纳的强制力差，以及未能在医疗服务市场中充当有力的第三方购买者这一重要角色。而第三方购买者的问题又是完善医保制度中最为重要的技术问题。从各国经验来看，无论是英国的国家健康保险(NHS)模式，还是德国的法定社会医疗保险模式，亦或是美国的自愿性医疗保险模式，考虑到单个患者的议价能力太弱，因此大多采取患者先行得到医疗机构的救治，由医疗保险机构(公司)负责与医疗机构谈判医疗费用的支出。借第三方购买者的支付角色扭转医疗服务市场中的信息不对称状况，避免阿罗(K.Arrow)所指出的“健康风险的客观存在和市场失灵”问题。而目前由患者个人先支付医药费，再由医保单位报销的支付方式，无异于自阉了其扭转信息不对称这一最重要的功能。
社会医疗保险体系不同于自愿性医疗保险体系之处在于，后者更多的有赖于一个发达的商业健康保险市场，政府其中的作用更多的是履行“守夜人”的角色。而社会医疗保险体系的建立，在制度安排、体系监督的过程中，不可避免的要求政府职责的广泛介入。这就进一步提出了医疗体制中的“国家与市场的关系”问题。正是在这个问题上，顾昕等人提出了中国医疗改革领域需要明确的最重要的前提认识：不能将市场和国家的关系简化为一种二元对立关系。国家干预的方式不一定是国家直接生产。
由此引申出的话题更为可观。如留德政治学者吴强所指出的那样，中国的医疗改革困境所面临的绝不仅仅是医疗服务和产品需求能否得到满足，供给一方是否兼顾到社会公益这样简单的局部问题。其所真正指向的是中国的现代化转型之路上，如何处理国家与社会(市场)的关系问题。如果将向所有社会成员提供医疗保障这一社会政策，视为国家
能否有效的进行社会控制的一种政策技术手段的话，那;因此，顾昕等人认为，未来医疗改革的方向应该是走向;可以说，顾昕等人的研究，对当前中国医疗卫生体制存;能否有效的进行社会控制的一种政策技术手段的话，那么国家以何种方式介入其中、最终效果如何，将成为日后国家实力能否通过这一介入过程得到进一步加强的检验。因为国家实力的持续增强，是通过向社会不断的索取其创造出来的财富来实现的。
这就要求国家在索取财富的同时，必须向社会成员提供一个与其索取程度相应的生活保障体系，比如广泛的医疗保障。在建设医疗保障体系的过程中，国家以过于强硬的方式介入其中，不仅会扭曲市场本身的规律特征，呈现出“政府失灵”的经济恶果，更会因强力而排斥掉医疗保障体系中的另一个重要维度——社会——对改善医疗保障状况所能起到的巨大作用。进而可能造成国家对医疗保障领域投入的资源很多，效果却很差，以至于无法通过这一社会政策的实施增进国家实力。这就是为什么说“平价医院”、“平价药房”等措施只能治标，不能治本的根本所在，因为用行政手段控制价格的做法，并不能真正将成本降低，只不过将有形的价格成本压缩为无形的制度成本，于建设一个先进的医疗保障体系无甚益处。
因此，顾昕等人认为，未来医疗改革的方向应该是走向有管理的市场化。政府在医疗保障领域应该履行的四大职责：充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系;充当购买者，约束医疗服务的费用上涨;充当资源配置者，建立健全的初级医疗卫生服务体系;充当监管者，抑制医疗服务
中的市场失灵。同时，无论是计划经济条件下的公立医院还是英国式的国家健康保险体系，医院都成为了官僚体系中庞大科层体系的一部分，严重的软预算约束问题始终无法得到解决。
然而，顾昕指出，随着上个世纪八十年代新公共管理运动的兴起，世界各地的公立医院都已走上改革之路，其主要模式为以下三种：1. 公立医院的自主化，即在不改变医院所有权的前提下，下放日常管理责任。以英国的“内部市场”模式为典型，将医疗服务购买者和提供者分离，提供者出现多元化格局，进而形成竞争，受惠于购买者;2. 公立医院的公司化，即新加坡模式。政府作为大股东持股医院，医院则成为独立法人。医院经营者则必须对其大股东——政府提出的绩效要求负责，而这些要求往往是以公共利益为出发点。但政府绝不会通过行政权力进行价格管制;3. 公立医院的民营化，其所强调的重点在于“民营化并不一味地要求放弃国有，只是主张政府从生产经营或者服务递送地环节选择性地退出而已”。这与中国医改中出现的，以赢利为目的不顾公益目标的变相寻租是截然不同的。而未来医改方案中公立医院的出路，则可以从这些现有的成功模式中进行选择学习。
可以说，顾昕等人的研究，对当前中国医疗卫生体制存在的制度性问题做出了非常全面细致的分析研究。无论是规范性的理论论述还是实证性研究，都难以找到技术性的缺陷，如此高质量的研究，在众说纷纭的舆论面前显得尤为难能可贵。如果说此间论述中还略有遗漏的话，那就是没有深入的探究未来医疗保障制度面临的公共选择过程。从顾昕等人的比较制度研究部分不难看出，他们认为，中国医疗保障体制定位在：城市中的社会保险模式与农村中的社群式的合作医疗保险模式相结合。
作为一项重大的社会政策，这种带有强制性的医疗保险体制(尤其是城市医保)，首要的应通过立法来保证政策的连续性和实施的稳定性，并且通过立法来进行基础性的制度安排。但现状是中国社会保障立法至今没有进入快车道，甚至没有专门的社会保障法。现行的大多数医疗保障政策均是以行政法规和文件的形式实施的，这种政策过程虽然具有行政成本较低、方便调整的优点，但在政策连续性和稳定性上存在致命的缺陷。弥补缺陷的唯一办法便是将医保作为一项重大社会政策纳入立法过程，进行公共选择。而这，也是医改“中国病”在当前所面临的最重大的政治经济学问题。