中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读

中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读

肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。本指南有以下几个方面值得重点关注。

一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合

新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一

步明确推荐级别。整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。

二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲

1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。同时强调，推荐联合

D-二聚检测筛查急性PTE。临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊相关检查。

2、诊断：指南对疑诊和确诊相关检查方法分门别类，推荐根据血流动力学状态选取不同的诊断策略。血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确有无PTE。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按PTE 进行治疗。建议行下肢CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗，临床情况稳定后行确诊相关检查。血流动力学稳定的PTE疑

诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段；如果存在CTPA检查禁忌，建议选择V/Q显像或MRPA。

3、求因：急性PTE应积极寻求相关的危险因素，尤其是各种可逆性危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在血流动力学不稳定疾病（如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等）。家族性VTE、年龄较轻（＜50岁）且无可逆性诱发因素的急性PTE，建议行易栓症筛查。充分评估仍然找不到危险因素，考虑特发性VTE。

4、危险分层：危险分层的主要变量包括：血液动力学、右心功能、心脏生物标记物及肺栓塞面积。其中，血流动力学状态是区分PTE危险度的核心变量：血流动力学不稳定者定义为高危PTE，血流动力学稳定者定义为非高危PTE。类同与欧洲相关指南，血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危。推荐PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准，但不做必须要求。

三、重视DVT的探寻在PTE诊断和临床处理中的价值

PTE与DVT具有相同易患因素和发病土壤，是VTE在不同部位、不

同阶段的两种临床表现形式。多数情况下PTE继发于DVT，约70%PTE 患者合并下肢DVT；近端DVT中，50%的患者存在症状性或无症状性PET。此外，反复发生DVT、多次脱落或复发亦是形成慢性肺栓塞或复发、CTEPH 的主要原因。推荐首选D-二聚体和下肢CUS进行DVT筛查和确诊。

四、强调求因在PTE临床处理中的价值

求因对于确定PTE治疗策略、抗凝疗程及预防至关重要。任何导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的遗传性和获得性致病因素，均可能导致PTE。推荐对急性PTE患者积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素。不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在血流动力学不稳定疾病。年龄轻（＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议易栓症筛查。家族性VTE、没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议易栓症筛查。充分评估仍然找不到危险因素，考虑特发性VTE。对这部分患者，应密切随访，特别注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫病、骨髓增殖性疾病等。儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。

五、DOACs在PTE治疗和预防中的推荐

抗凝治疗是肺血栓栓塞防治成败的基础。高度可疑的急性PTE，在等待确诊时即应开始胃肠外抗凝治疗。一旦确诊，如果无禁忌，应尽早启动抗凝治疗。初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠或负荷量利伐沙班、阿哌沙班。DOACs是抗凝治疗的“阻击手”，作用于单一靶点而不依赖于其他蛋白。应用方便、起效快、无需特殊监测，而且大出血风险较低，不仅有利于急性期治疗，而且长期抗凝也有助于提高患者依从性。目前的DOACs主要包括Xa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂。如果选用利伐沙班或阿哌沙班，初始需给予负荷剂量；如果选择达比加群酯或依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物5~14 d。由于目前国内尚无DOACs特异性拮抗剂，一旦发生出血事件，应立即停药，可给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。接受抗凝治疗时应基于患者自身因素、合并症、并发症、治疗相关因素等评估患者出血风险。

六、明确推荐半量溶栓方案用于APE治疗

再灌注治疗是挽救高危肺栓塞患者病死率和复发率的关键。溶栓时间窗一般定为14 d内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，溶栓时间窗不宜作严格限定。溶栓治疗的主要风险为致命性出血。但对致命性高危PTE，溶栓治疗的绝对禁忌证亦应视为相对禁忌证。溶栓药物及方案建议：rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注。无论对于高危还是某些中高危PTE，基于中国人循证证据，rt-PA

可能有更快的溶栓作用，低剂量溶栓(50 mg rt-PA)与FDA推荐剂量(100 mgrt-PA)相比疗效相似，而安全性更好。

急性PTE溶栓后如效果欠佳或中高危急性PTE患者出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量或实施补救性再灌注治疗。临床恶化的标准：治疗过程中发生低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。存在溶栓禁忌，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。

七、特殊情况下PTE临床处理的指导性建议

1、妊娠合并PTE：诊断首选D-二聚体和下肢CUS。单纯D-二聚体升高不具有诊断价值，但阴性可基本除外PTE。一旦超声发现DVT，结合临床表现即可按照VTE进行处理，无需进行肺V/Q显像或CTPA检查。如若必须放射线检查，优选肺V/Q显像。初始抗凝首选LMWH。分娩12 h前停用LMWH。妊娠期间不建议使用华法林。磺达肝癸钠、DOACs在妊娠合并PTE的治疗中缺乏相关证据。抗凝疗程至少3个月。鉴于出血风险和对胎儿的影响，妊娠合并PTE溶栓应极其慎重，仅限于危及生命的高危PTE。

2、恶性肿瘤合并PTE：恶性肿瘤并发PTE风险显著升高，与其部位、类型、分期及治疗方案等因素密切相关。而且，恶性肿瘤原发病可掩盖PTE 症状，容易漏诊和误诊。恶性肿瘤患者D-二聚体可显著升高，但其仍具重要的阴性预测价值。如果在临床上出现用原发病不能解释的临床表现应进一步排查。偶发PTE应用与症状性PTE相同的处理策略。急性期抗凝首选LMWH，不推荐华法令，磺达肝癸钠和DOACs证据仍十分有限。LMWH 抗凝3-6个月后，是否需要继续抗凝治疗应遵循个体化原则，综合考虑恶性肿瘤治疗的效果、VTE复发和出血风险、预期生存时间和患者意愿，动态评估延展期抗凝治疗的风险收益比。

3、PTE合并活动性出血：活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE 合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为重启抗凝创造条件。小出血对于全身影响较小，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗；如局部处理无效，应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。有效控制活动性出血的同时，应平衡相关治疗措施的临床获益与风险，寻找重启抗凝的合适时机。

4、围手术期PTE：围手术期急显著增加性PTE风险。如血流动力学不稳定，尽量选择床旁超声检查；病情平稳后积极行确诊相关检查。高度VTE风险且无大出血风险者考虑桥接抗凝；低度VTE风险者不应桥接抗

凝；中度VTE风险需根据出血和血栓栓塞进行个体化考量。如使用华法林、VTE复发风险高、无大出血风险，建议术前停用华法林5d并桥接抗凝。如使用UFH，建议术前4-6 h停用。如使用LMWH，建议术前24 h停用，术后24 h重启；如出血风险高，建议术后48~72 h重启。如使用DOACs，术前暂时中断治疗，不建议桥接治疗，应根据肾功能、药物半衰期、出血风险决定停用及重启。围手术期并发高危急性PTE，若发生术后1周以内，不建议溶栓治疗，推荐介入治疗；若发生术后1周以上或出血风险较低，可考虑溶栓。

5、PTE合并右心血栓：既可由DVT脱落而来，也可原位血栓形成。右心血栓通常缺乏典型症状和体征，首选超声心动图评估，同时注意鉴别非血栓性疾病或心脏肿瘤。抗凝疗程至少3个月。体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，建议行溶栓治疗。条件允许，建议外科取栓治疗，外科手术适应症包括：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等。

6、血小板减少合并PTE：积极筛查血小板减少的病因。若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具。4Ts评分为低度可能性，寻找其他原因；中高度可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG抗体阴性，可除外HIT；IgG特异性抗体阳性可确诊HIT。若诊断HIT 需立即停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班、比伐卢定或磺达肝癸钠。

血小板恢复正常后可启用小剂量华法林。HIT不伴血栓形成，建议抗凝疗程至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月。

八、强调预防的重要性，特别是对血栓与出血风险并存的患者

VTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。研究显示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%-60%的患者存在VTE风险。早期识别高危患者，及时有效预防，可以明显降低院内VTE的发生率和死亡率。

1、VTE风险评估：（1）外科手术患者：准确评估外科手术患者VTE 发生风险并给予恰当的预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估。国内研究显示该模型同样适用于国人。（2）内科住院患者：主要有2种评估方法，Padua评分模型（总分≥4分为VTE高危患者）。另外，对于年龄≥40岁，卧床＞3d同时合并DVT危险因素者，则认为是VTE高危患者。

2、出血风险评估：评估内容应包括：(l)患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板＜50 x109个/L等。(2)基础疾病：活动性出血；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压（SBP＞180 mmHg或

DBP＞110 mmHg）；严重颅脑或脊髓疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重肝肾功能衰竭。(3)合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。(4)侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12 h 等。

3、VTE预防措施：（1）基础预防：加强健康教育，注意活动，避免脱水。（2）药物预防：VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑药物预防。长期接受药物预防的患者，应动态评估预防效果和潜在出血风险。（3）机械预防：VTE风险高，但存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。（4）下腔静脉滤器：仅限于复发性PTE、抗凝治疗无效或禁忌、心肺功能极差或拟行再灌注治疗。