责任护士十知道模板整体护理
责任护士十知道模板
姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、主要用药、护理措施、心理状态、饮食、潜在并发症
一、一般病情资料：床号、姓名、性别、年龄（主管医生、家庭情况）过敏史
二、主要诊断：现存的主要诊断
三、主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况
四、主要辅助检查的阳性结果
五、治疗原则、用药情况（主要用药）
六、主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断）
回答时的要求：
1、回答现存的护理问题（包括潜在并发症），如提问者有特殊要求，应根据提问者的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前或术后的护理问题）
2、介绍病情时可依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动态情况进行介绍。
3、回答护理问题的顺序，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关的护理问题），影响不大的后提，如：基础护理中存在的问题，心理问题，潜在并发症等，顺序可根据病情的阶段性，病情的需要适时调整。
4、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。
案例：
一、一般资料：14床，王**，女，79岁，（主管医生：陈**家庭妇女，农合病人，经济条件一般）无过敏史
二、主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期
三、主要病情：反复咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于7月20日9:51步入病房。PE T ℃ P 110次/分、R 22次/分、BP 132/80mmHg，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动无耐力，咳嗽、咳大量黄色浓痰，桶状胸，入院时辅检缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙星、氨茶碱、氨溴索、烟酰胺葡萄糖。7月20日检查结果：血常规：中心粒细胞 %，大生化：钾 L尿常规：白细胞（+）隐血（+）。现患者神清，精神稍差，呼吸平稳，口唇无紫绀，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，活动后偶有胸闷，，有焦虑情绪。26日血常规结果正常，指导高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，绝对卧床休息，低流量吸氧。
四、护理诊断-护理目标-护理措施-效果评价
（1）低效型呼吸型态——与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关
目标：显示出有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸型态
护理措施：1.取舒适卧位，保持呼吸道通畅
2.遵医嘱给予持续低流量吸氧
3.指导有效的咳嗽咳痰，指导腹式或缩唇式呼吸功能锻炼
4.观察咳嗽、咳痰、口唇紫绀转归情况，监测血氧饱和度
5.遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理
效果评价：经过治疗，咳嗽咳痰症状减轻，呼吸形态正常。
（2）清理呼吸道低效——与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关
目标：能自主咳嗽咳痰，呼吸道通畅
护理措施：1.观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状
2.指导病人有效咳嗽、排痰的技巧1）予翻身拍背2）予雾化吸入3）嘱病人多饮水，每日饮水量2000ml 左右（根据患者心功能情况）
3.遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理，观察药物效果及不良反应
4.指导有效咳嗽、咳痰的方法
效果评价：自主咳嗽咳痰，能及时清除呼吸道分泌物，病人掌握了有效排痰的技巧。
（3）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关
目标：营养状况良好
护理措施：1.讲解营养的重要性，指导高热量、高蛋白、丰富维生素及含钾高的饮食，（必要时遵医嘱静脉补充营养，根据医嘱情况）
2.少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物
3.进食色香味俱全的食物，合理搭配，保持口腔清洁，增进食欲
效果评价:营养状况较前改善，体重未下降
（4）生活自理下降——与年老体弱、活动无耐力有关
目标：患者生活能自理
护理措施：1.鼓励病人坚持自我照顾的行为
2.提供可口的饮食，保持病人的机体需要量
3.及时做好各项基础护理满足生活需要，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等效果评价:病人达到以前的自理程度
（5）焦虑——与疾病反复发作担心预后有关
目标：患者能适应慢性病并以积极的心态对待
护理措施：1.主动接近患者，倾听其诉说，了解焦虑程度
2.帮助患者了解自己的疾病程度及疾病相关知识，增加战胜疾病的信心
3.教会患者缓解焦虑的方法，如听音乐、看电视等活动分散注意力
4.嘱家属多关心、陪伴患者，给予心理支持
护理评价：病人的焦虑情绪稳定，积极配合治疗
（6）知识缺乏——与缺乏慢阻肺治疗知识有关
目标：能了解疾病和自我防护
护理措施：1.用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识
2.反复宣教，告知疾病的自我预防，（戒烟酒)养成良好的生活习惯，提高病人的自我保健意识
3.指导吸入剂的正确使用方法
4.讲解家庭氧疗的重要性
5.合理饮食
6.坚持功能锻炼（腹式和缩唇式呼吸)
7.病情允许情况下，适当增加体育锻炼如散步、太极拳等增强体质。
效果评价：病人能了解疾病，治疗，及自我保健
（7）潜在并发症——窒息、肺性脑病
目标：防止并发症的发生
护理措施：1.观察病人咳痰情况，保持呼吸道通畅
2.严密观察病人的生命体征及神志、精神状况，特别是呼吸和血氧
3.控制液体输入量，控制好输液速
4.注意观察肺性脑病的先兆，及时处理
效果评价:未发生窒息和肺心脑病
备注：此模板的应用是为了相对规范“病情十知道”的检查与回答流程，不同科室、不同病种以及同一个病人的不同时期均会有不同，希大家灵活应用。
责任护士十知道模板
责任护士十知道模板 姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、主要用药、护理措施、 心理状态、饮食、潜在并发症 一、一般病情资料：床号、姓名、性别、年龄（主管医生、家庭情况）过敏史 二、主要诊断：现存的主要诊断 三、主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况 四、主要辅助检查的阳性结果 五、治疗原则、用药情况（主要用药） 六、主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断） 回答时的要求： 1、回答现存的护理问题（包括潜在并发症），如提问者有特殊要求，应根据提问者 的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前或术后的护理问题）2、介绍病情时可依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动 态情况进行介绍。 3、回答护理问题的顺序，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关的护理问题），影响不大的后提，如：基础护理中存在的问题，心理问题，潜在并发症等，顺序可根据病情的阶段性，病情的需要适时调整。 4、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。 案例： 一、一般资料：14床，王**，女，79岁，（主管医生：陈**家庭妇女，农合病人， 经济条件一般）无过敏史 二、主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期 三、主要病情：反复咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于7月20日9:51步入病房。PE T ℃ P 110次/分、R 22次/分、BP 132/80mmHg，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动无耐力，咳嗽、咳大量黄色浓痰，桶状胸，入院时辅检缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙星、氨茶碱、氨溴索、烟酰胺葡萄糖。7月20日检查结果：血常规：中心粒细胞 %，大生化：钾 L尿常规：白细胞（+）隐血（+）。现患者神清，精神稍差，呼吸平稳，口唇无紫绀，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，活动后偶有胸闷，，有焦虑情绪。26日血常规结果正常，指导高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，绝对卧床休 息，低流量吸氧。 四、护理诊断-护理目标-护理措施-效果评价 （1）低效型呼吸型态——与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺 泡呼吸面积减少有关 目标：显示出有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸型态 护理措施：1.取舒适卧位，保持呼吸道通畅 2.遵医嘱给予持续低流量吸氧 3.指导有效的咳嗽咳痰，指导腹式或缩唇式呼吸功能锻炼 4.观察咳嗽、咳痰、口唇紫绀转归情况，监测血氧饱和度 5.遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理 效果评价：经过治疗，咳嗽咳痰症状减轻，呼吸形态正常。
责任护士报告病情程序
责任护士报告病情程序 1．病人基本情况。 2．医学诊断。 3．既往史、现病史。 4．饮食、睡眠及排泄。 5．目前阳性体征及阳性辅助检查指标。 6．主要用药。 7．护理问题、护理措施、护理效果(专科护理要点)。 8．护理难点或需要查房者解决的问题。 9．危险性较大的并发症的预防措施。 10．有针对性康复指导。 病例报告的内容 1．病人的基本情况 包括病人的姓名、年龄、性别、种族、职业。姓名，在与病人打交道中，要以病人的姓名称呼，使病人产生受到尊重的感觉。病人的身份常常与疾病的发生发展有关系，对病人的医疗护理均需要了解病人的身份及自然状况。 2．医学诊断及现病史 在介绍病人的医学诊断时，应介绍主要的诊断，外科的具体术式，可根据护理的需要界定是否全部报告。病人的不适主诉应用病人的语言陈述，对于疼痛应描述部位、性质、诱因、缓解因素、伴随症状、持续时间。如病人自诉胸痛、在与其子吵架后胸部压榨样闷痛，伴头晕30分钟，含服硝酸甘油后缓解。 3．既往史 重点了解既往史有否与所患疾病相关的病史，相关的危险因素。如心肌梗死的病人，有否糖尿病。相关的高血压，高血脂，以及阳性家族史。 4．药物史 重要的是了解病人的药物史及过敏反应的症状，以及家族的过敏史。对病人所说的过敏与对药物的不耐受要区别开来，以便保证病人的治疗用药。 5．社会史 在这一部分中，重要的是了解病人的社会信息，如吸烟史、饮酒、吸毒、婚姻状况，作为病人的责任护士，应了解，以便于更好地护理病人，也可以从医生的病历中了解，对于还不够全面的信息再到病人床前了解，不要与医生重复，以免过多地打扰病人。 6．病人自己的陈述(主诉) 在了解病人的不适症状、护理措施的效果时，应倾听病人的诉说，病人的自述应用病人自己的语言描述。许多重要的信息是病人提供的。 7．饮食、睡眠、排泄 病人的饮食、睡眠、排泄与病情的发生发展有密切的关系，对病情的判断，涉及到护理措施的制定，应关心了解病人的食欲、进餐的种类及量、病人饮食喜好。睡眠的状况，睡眠的时间、入睡、醒来的状况，有否入睡难、易醒、早醒，排泄的次数及性质。 8．目前的阳性体征、阳性检验指标 对于病人的阳性体征，在报告病例时应介绍给查房者，包括生命体征、机体的改变、化验室的改变、影像的改变，以及正在接受的治疗及应用的仪器。为了节约时间，只需要报告病人的阳性情况，不必一一汇报。 9．主要用药及目的
2020年责任护士十知道模板
作者：空青山 作品编号：89964445889663Gd53022257782215002 时间：2020.12.13 责任护士十知道模板 一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史 二、主要诊断：第一诊断 三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心 理情况 四、主要辅助检查的阳性结果 五、用药情况、治疗目的 六、主要护理问题以及护理措施 举例： 一、一般资料：27床，彭灿平，男，46岁，主管医生：姚能云，他是一个商人，自费病人， 经济条件一般，一直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。 二、主要诊断：1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜下腔出血 三、主要病情：因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦 面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。 四、主要辅助检查的阳性结果：11月22日CT:1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜 下腔出血 11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L 白蛋白 18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 11月26日复查Na130.9mmol/L 五、用药情况、治疗目的:入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。 六、主要护理问题： 1、舒适的改变——头痛 2：生活自理缺陷 3：潜在并发症——再出血 4：焦虑 5：便秘 6：潜在并发症——营养低于机体需要量
护理病例讨论记录
高州市人民医院 护理病例讨论记录 教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、
痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、 防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。 主持人提出本次讨论目的： 护士长（高责护士）： 现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。 相关的专科小组成员发言： 小组护士长： 根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小
责任护士十知道模板
责任护士十知道模板 一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史 二、主要诊断：第一诊断 三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心 理情况 四、主要辅助检查的阳性结果 五、用药情况、治疗目的 六、主要护理问题以及护理措施 举例： 一、一般资料：27床，彭灿平，男，46岁，主管医生：姚能云，他是一个商人，自费病人， 经济条件一般，一直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。 二、主要诊断：1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜下腔出血 三、主要病情：因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦 面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。 四、主要辅助检查的阳性结果：11月22日CT:1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜 下腔出血 11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L 白蛋白 18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 11月26日复查Na130.9mmol/L 五、用药情况、治疗目的:入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。 六、主要护理问题： 1、舒适的改变——头痛 2：生活自理缺陷 3：潜在并发症——再出血 4：焦虑 5：便秘 6：潜在并发症——营养低于机体需要量 7：潜在并发症——皮肤完整性受损 护理措施（每一个护理措施针对一个相对应的护理问题）： 1、遵医嘱按时使用各种药物，减轻患者的头痛，提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激。 各种治疗护理工作集中进行，减少对患者的影响。 2、满足生活上的各种需要，做好各项基础护理，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、 大小便的护理等。提供可口的饮食，增进患者的食欲。 3、嘱绝对卧床休息，避免不必要的搬动。翻身时动作一定要缓慢，避免突然抬高头部或剧 烈搬动头部。避免用力排便。遵医嘱按时使用各种药物治疗，备抢救车于床旁，随时准
护理疑难病例讨论模板
护理疑难病例讨论记录护理部主任： 危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长： 最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报： 患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病
危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下： 1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效型呼吸型态 3、营养失调低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险 5、有造瘘口感染的危险 6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2： 1、应用气垫床预防。 2、勤翻身，每两小时一次。 3、大小便后及时清理，保持清洁。 4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
护理_病例讨论记录模板
护理病例讨论记录模板 日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
责任护士十知道
责任护士优质护理内容 什么是护士十知道 1、病情9知道：姓名、诊断、病情、阳性体征、治疗、护理、饮食、过敏史、习俗 2、床单元 8保持：清洁、干燥、平整、中线正、四角紧、无尿渍、无血渍 3、床单位 7保持：安全、安静、温湿度适度、物品整齐有序、床头柜洁净、氧气管道洁净、床头卡内容齐全正确 6清洁：皮肤、头发、口腔、手足、指甲、会阴 5及时：观察巡视及时、报告处理及时、治疗护理及时、换液体及时、病人呼唤及时到达 5无：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌倒、无投诉 4保持:卧位正确舒适、管道通畅、敷料干燥、固定稳妥正确 3短：头发、胡须、指甲 2到位：服药及时，看到服口，送口到位、晨晚间护理到位 1协助:协助病人漱口、进食、如厕等，陪伴不依赖。 护士长九知道的内容是什么 病人总数、在院人数、出院人数、危重病人数、当日手术（检查）人数、次日手术（检查）人数、请假人数、情绪不稳定病人、特殊需要病人。 优质护理内涵 “优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。优质护理服务的内涵主要包括：要满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。 一：入院护理 建立良好的护患关系 1 护士面带微笑、起立迎接新病人，给患者和家属留下良好第一印象。 2 备好床单元。护送至床前, 妥善安置,并通知医生。完成入院体重、生命体征的收集。 3 主动进行自我介绍，入院告知：向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，介绍病区环境、呼叫铃的使用、作息时间及有关管理规定等。通知辅助护士送第一壶开水到床前。 4 了解病人的主诉、症状、自理能力、心理状况。 5 如急诊入院，根据需要准备好心电监护仪、吸氧装置等。 6 鼓励患者和家属表达自己的需要和顾忌，建立信赖关系，减轻患者住院的陌生感或孤独感。二晨间护理 1 采用湿扫法清洁并整理床单元，必要时更换床单元，病员服及手术衣。 2 腹部手术半卧位(护士摇床至适当高度).必要时协助患者洗漱,喂食等。
责任护士心得3篇_心得体会
责任护士心得3篇 作为一名责任护士，还必须具有高度的责任心，全面掌握病人病情、护理和治疗。下面是为大家带来的责任护士心得，希望可以帮助大家。 责任护士心得范文1：为积极响应卫生部关于开展“优质护理服务示范工程”活动的号召，今年，我们普外科试点病区，深入开展创优活动。我们通过深化“以病人为中心”的服务理念，持续改进新护理模式临床护理质量，半年多来，我们科的护理工作一直走在医院前列，取得了可喜的成绩。在此，我仅谈一点个人心得体会，以供交流。 一、情绪波动：是天使还是保姆? 随着医学模式由过去的生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式，以及人们生活水平的提高，人们对健康的要求也越来越高。病人来医院治病，对我们的治疗护理的要求越来越高。所以，作为责任护士，我们的压力也越来越大!一直以来，习惯了以治疗任务为主的护理模式模式，在护士长宣布我科被选为示范病房后，我心里还没有接受。我们不但要了解病人的病情诊断、化验报告治疗方案我们还要关心病人的睡眠饮食、心理、排泄、康复等等。说真的，刚开始难免有点思想，想着给病人剪指甲，洗头，刮胡子，有时候真的在想我们究竟是天使还是保姆? 我相信很多护士都会有类似的想法，觉得自己的价值被贬低了，1 / 11
觉得自己寒窗苦读换来的是保姆一样的工作，为自己愤愤不平，一个礼拜都情绪很低。随着医院动员大会的召开，科室里护士长苦口婆心的思想教育，我开始慢慢转变、接受新的理念。示范病房开展后，科室里改变很大，从排班模式的改变到工作职责流程的改变，负责护士也从繁琐的文书书写中解脱出来了。我们本着以病人需求为中心提供优质满意服务为宗旨，开始了我们夯实基础的护理工作! 我们科室多次召开护士会，签订了基础护理责任制，制定了新的工作职责，工作标准，工作流程，共同讨论保证基础护理落实的排班模式，规范服装，法式，以保持天使良好的职业形象。 二、换位思考：你就是我的亲人 新事物的接受总是需要时间的，刚开始我一点也不适应，觉得很别扭。随着对新流程的熟悉，我慢慢的进入角色。每天床头交接时，我们由原来的直呼其名改为某某阿姨、某某大爷，同时了解患者的睡眠情况、伤口引流情况等等。进行护理治疗的时候，由原来完成任务似的治疗转变为治疗与健康教育同步的模式。治疗完成后，我要关注患者心理对自己所患疾病的认识，是否了解了术前及术后的饮食，卧位，康复后的饮食，做好口腔护理。我分管6个病人，我们三人一组，从病人入院开始所有的事情都是有我们来完成。 三、坚定信念：我要让你健康的活下去 作为一名责任护士，还必须具有高度的责任心，全面掌握病人病情、护理和治疗。病人的一些细小微妙的变化，反映着某种疾病的发2 / 11
护理学病例分析范文.doc
内科 一、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
责任护士十知道模板(整体护理)
责任护士十知道模板姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、主要用药、护理措施、心理状态、饮食、潜在并发症一、一般病情资料：床号、姓名、性别、年龄
（主管医生、家庭情况）过敏史二、主要诊断：现存的主要诊断三、主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况四、主要辅助检查的阳性结果五、治疗原则、用药情况（主要用药）六、主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断）回答时的要求：1、回答现存的护理问题（包括潜在并发症），如提问者有特殊要求，应根据提问者的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前或术后的护理问题）2、介绍病情时可依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动态情况进行介绍。3、回答护理问题的顺序，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关的护理问题），影响不大的后提，如：基础护理中存在的问题，心理问题，潜在并发症等，顺序可根据病情的阶段性，病情的需要适时调整。4、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。案例：**家庭妇女，农合病人，经济条件一般）无过敏史一、一般资料：14床，王**，女，79岁，（主管医生：陈二、主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期三、主要病情：反复咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于7月20日9:51步入病房。PE T 36.5℃P 110次/分、R 22次/分、BP 132/80mmHg，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动无耐力，咳嗽、咳大量黄色浓痰，桶状胸，入院时辅检缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙星、氨茶碱、氨溴索、烟酰胺葡萄糖。7月20日检查结果：血常规：中心粒细胞
护理病例讨论记录模板
护理病例讨论记录 日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：范小明护士长 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%， 神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸
音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价
2016护理疑难病例讨论记录
利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：急诊科病区：EICU 床号：E004 住院号： 姓名：性别：年龄：诊断： 入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日 主持者：记录者： 病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者： 病情摘要：任护士王若涵： 患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病； 患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应
用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次） 提出以下护理问题及措施： 一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发 二、活动无耐力 1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心
最新责任护士十知道模板资料
责任护士十知道模板 责任护士十知道模板 一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史 二、主要诊断：第一诊断 三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况 四、主要辅助检查的阳性结果 五、用药情况、治疗目的 六、主要护理问题以及护理措施 举例： （一）、一般资料：27床，彭XX，男，46岁，主管医生：姚XX，他是一个商人，自费病人，经济条件一般，一 直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。 （二）、主要诊断：1:、右侧额叶脑出血并破入脑室2、蛛网膜下腔出血 （三）、主要病情：因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。 入院时神清，语利，急性痛苦面容，双侧瞳孔 等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。 （四）、主要辅助检查的阳性结果：11月22日CT:1:、右侧额叶脑出血并破入脑室2、蛛网膜下腔出血
11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L白蛋白18.5g/LNa132.7mmol/L BS9.58mmol/L白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/LBS9.58mmol/L 11月26日复查Na130.9mmol/L （五）、用药情况、治疗目的:入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、瞳孔Q4h，静 滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。 11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。 （六）、主要护理问题： 1、舒适的改变——头痛2：生活自理缺陷 3：潜在并发症——再出血4：焦虑 5：便秘6：潜在并发症——营养低于机体需要量 7：潜在并发症——皮肤完整性受损 （七）、护理措施（每一个护理措施针对一个相对应的护理问题）：1、遵医嘱按时使用各种药物，减轻患者的头痛，提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激。各种治疗护理工作集中进行，减少对患者的影响。 2、满足生活上的各种需要，做好各项基础护理，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等。提供可口的饮食，增进患者的食欲。 3、嘱绝对卧床休息，避免不必要的搬动。翻身时动作一定要缓慢，避免突然抬高头部或剧烈搬动头部。避免用力排便。遵医嘱按时使用各种药物治疗，备抢救车于床旁，随时准备抢救。严密观察患者的病情变化，做好各项护理记录。发现异常及时通知医生并做好相应的抢救。 4、给予心理护理，讲解疾病知识，取得患者及家属的配合。嘱家属多关心贴贴患者，给予心理支持。 5、指导进食粗纤维食物或易于通便的食物，如：香蕉，捣碎的苹果，蜂蜜，绿叶蔬菜等。遵医嘱使用通便的药物。
责任护士心得体会范文
责任护士心得体会范文 责任护士心得体会 自从医院开展优质护理服务示范工程以来，作为一名责任护士，我的护理专业知识 和护理专科水平均得到了明显提高。优质护理服务示范工程让我在今后的护理工作中更自信，更有职业自豪感! 作为责任护士，我要负责所管床位病人的所有治疗及护理，包括入院宣教、晨晚间护理、生活护理、治疗、饮食、计费、各种解释、出院指导等。每两小组为一大组，高年资护士为责任组长，负责本小组护理质量高、难度大的治疗及护理操作。医院积极开展多种形式的人性化护理服务，营造关心病人、尊重病人、爱护病人、帮助病人的良好氛围，这就要求我们加强与患者的沟通交流、尽量满足病人的需要，为新病人进行生活护理。我们不仅要记住病人的病情诊断、更要命的是还要记住各种化验检查结果，想像着要为病人端屎端尿、擦脸洗脚等各种场景，心里的确纠结了很长一段时间，自己寒窗苦读的结果竟然是这样的，心里像填满了千斤重的石块，压得喘不过气来。我相信很多护士都有类似的想法，觉得自己的价值被贬低了，但是后来在我科护士长多次苦口婆心的思想教育下，我开始逐渐转变思想，接受这一新的“挑战”，后来病人及我自身的感受也证实了优质护理服务确实是我们护理工作的上上选。 自从干责任护士，我从服务理念和行为上有了很大的改观，变被动服务为积极主动服务，对自己所管的病人主动地去关心，主动地巡视病房观察病情、了解病人的心理、随时进行健康教育，病房管理也较前规范。用积极主动为主料，同情心、耐心、爱心、责任心为佐料去跟患者交流，赢得病陪人的信任，能够让患者主动的将她的痛苦和需要告诉你，那这样我们就拥有了“主动权”，后面的病情观察、健康指导就迎刃而解了。有付出就有收获，我们只是做了一些应该做的工作，就可以得到病陪人的认可，意见本上也会留下感言，每一篇都是对我们的感谢和鼓励，这些会让我们激流勇进，越挫越勇，我们每天的工作也便会在快乐的日子中度过。赠予别人的微笑是会被还回给自己的，我们何乐而不为呢? 以前总觉得我们的护理工作枯燥无味，没有干劲，现在通过干责任护士，发觉其实我们护理工作有很多东西是需要不断学习的，很多知识是在不断更新的，就拿简单的静脉输液来说，我们抢救患者常用的心肺复苏术，也在随着时代的进步而更加完善。另外，我们科室有两个专业组成，病种之多由此可见，在上班期间，会遇到不同病种的患者，干责任护士遇到的困难可想而知，在护士长及责任组长的带领帮助下，我没有退缩，尽全力将病人的首要问题解决，将含糊不清的问题记下来，下班回去后通过查资料将问题一一解决，第二天上班再亲自将有缺陷的问题更好的完善。通过这样一种主动发现问题——主动解决问题——避免类似问题发生的链接方法，一方面提高了自身的专业素质，另一方面提高了病陪人的满意度，使病人及自身均受益。
责任护士病情汇报
责任护士病情汇报 一、病人基本情况 患者x床，xxx，女，x岁，2014.10.17入院，主要诊断：冠心病、缺血性心肌病，Ⅰ级护理，告病重。 主管医生：xxx。 二、入院时主要病情 患者因“活动时胸闷、气促半年，再发加重3天”入院，于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚，急性病面容。本次入院前3天，患者胸闷、气促再发，在活动时明显，夜间不能平卧，无胸痛，无端坐呼吸。门诊心电图示：左室肥厚，ST-T段改变。心脏超声示：左心扩大，主动脉瓣轻中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压（中—重度）。床旁快检：BNP7451.81pg/ml(<125pg/ml)。急查生化：谷草转氨酶AST:93↑（8~40u/L），谷氨酰转肽酶GGT:69↑(7~32u/L)，尿酸UA:477↑(120~420umol/L)，血钾K:2.88↓(3.5~5.3mmol/L)，其余正常。意外风险因子评分:3分，Braden评分:20分，ADL评分:90分。既往体健，无烟酒史及药物过敏史。遵医嘱给予Ⅰ级护理，告病重。给予利尿、扩冠、改善心脏供血、强心及对症支持治疗，并向家属告知病情危重，密切观察病情变化。 三、入院时出现的护理问题 1、胸闷、气促 护理措施： ①休息：指导患者绝对卧床休息，保持病房安静，限制探视，告知家属、患者休息的重要性，可以降 低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，缓解胸闷的症状。 ②遵医嘱给予呋塞米20mg、螺内酯20mg口服，观察药物作用及副作用。 ③病情观察：观察胸闷的程度、持续时间，监测心律、心率、血压的变化，观察患者有无面色苍白、 大汗、恶心、呕吐等； ④观察气促的程度、持续时间，并给与抬高床头30°。 效果评价：患者入院第3天胸闷、气促明显减轻，目前仍有轻微胸闷、气促。 2、焦虑与胸闷、心慌发作，担心疾病预后有关 护理措施： ①入院时热情接待患者，主动介绍病区环境、主管医生、护士，鼓励家属陪伴，消除患者紧张和不安。 ②经常巡视病房，关心病人，了解并鼓励患者主动说出自己的需要，尽力满足患者。 ③向患者及家属介绍同类疾病的治愈病例，提高治疗的信心。 ④为患者创造良好的休息环境，指导患者保持情绪稳定。 效果评价：患者入院次日焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。 3、活动无耐力与心功能不全、低血钾（2.88mmol/L）有关 ①有计划的进行护理治疗，减少不必要的干扰，保证充足的休息和睡眠； ②协助病人满足生活需要，尽量减少体力消耗，减少用餐疲劳； ③遵医嘱给予氯化钾缓释片口服，密切检测血钾浓度； ④指导多食含钾高的食物，如香蕉、橘子等； ⑤根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，预防跌倒； ⑥做好基础护理，预防并发症发生。 效果评价：患者目前生活能部分自理 四、住院期间出现的护理问题： 1、患者入院第3天出现：便秘 护理措施： ①评估患者排便情况，如排便难易程度、次数； ②指导患者饮水，进富含纤维素食物、水果等； ③遵医嘱给予理气解毒合剂口服，观察药物作用及副作用；
护理疑难病例讨论(精品课件)
护理疑难病例讨论 时间2018-09-27地点一病区护士站主 持 人 陈玉荣 患者姓名陆金发性别男年 龄 68岁 住院号入院诊 断 1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液 病例 类型 √疑难危重重大手术前后死亡（在相应选项前划√） 参加讨论范围： 病区内讨论 多学科（护理专家）无 记录人顾丽娜参加人员：张顺洁 周萍张益玲沈守珠顾丽娜葛夏 孟一帆 陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理
4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史： 基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264 年龄：68岁 主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月 入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液 既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史 入院查体：体温36.7℃ 脉搏 116次/分呼吸 20次/分血压 100/60mmHg 指脉氧：98% 神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级 头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？
护理病例讨论记录
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对