意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准

意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准

一、社保规定的乙类药物如何赔付问题

问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付

指导：

1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；

2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），

应该按照规定对自负部分的不予给付。

二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题

问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么

指导：

个人帐户特点：

1、供自身使用

2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）

3、门诊或住院支付

4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。

理赔处理原则：

对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。

三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题

问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么

指导：

一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用

要求：

1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；

2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；

二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。

要求：

1、结案后处理；

2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；

四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题

问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么

指导：

1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。

2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。

理赔处理意见：；

一、用保险原理解释医疗费用保险属损失性保险，支付的医疗费用用以弥补其经济损失。在业务员、客户群中大力宣导，形成一种习惯与规范，另外保额有一定限度，此次不赔或补偿，还有保额在。

二、持其他单位已剩余的额度的复印件，可不扣除免赔额赔付。

三、如持复印件索赔，证实原件丢失，经调查核实并未在其他单位报销的，本着实事求是的原则，可予以受理。

四、第三者给付费用后，持有效证明申请的，仍可赔付。

五、门诊刷卡治疗的，能够持有效收据申请的仍可按条款处理。

六、保持政策和行业惯例一致；

七、避免类似的诉讼案件出现；

五、“续保”情况下的理赔处理规则问题

问题：“续保”情况下的理赔处理规则是什么

指导：

1、免相应的观察期；

2、被保险人在续保时应予以剔除既往症及上一保单年度已发生理赔的未治愈的疾病及慢性病(核保考量)；

3、续保中的既往症是指：首次投保前所患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症。

六、预防接种—动物咬伤疫苗费用的赔付规定问题

问题：动物咬伤疫苗费用的赔付规定是什么

指导：

医保政策规定，凡疫苗费用均属基本医疗用药范围外费用，故按我司条款中的责任免除规定是属于拒付范围，但在实际生活中被动物如猫、狗等咬伤后除了进行清创处理外，注射狂犬病疫苗已是必须且及时的医疗处置项目，而不同于乙肝疫苗等是可选择性项目，已成为治疗所需。

处理原则

原则上予以给付动物咬伤疫苗费用，各机构可以根据本机构具体情况等采取相应的处理方案。

七、无法作病理组织学检查，影像（CT、ECT、MRI等）诊断示恶性肿瘤的案件处理问题

问题：无法作病理组织学检查，影像（CT、ECT、MRI等）诊断示恶性肿瘤的案件如何处理

指导：

一、影像（CT、ECT、MRI等）提示恶性肿瘤（主要部位为：脑、肺、肝），但已失去手术指征，临床亦诊断为恶性肿瘤并进行放、化疗者，可视为恶性肿瘤，从宽处理承担保险责任。

二、对于已处于生命末期，一般情况差者而未能接受放、化疗者亦可按前述情况处理。

三、对于身体状况尚可，未接受手术及放、化疗者则从严处理。

八、客户在定点医院的分院进行治疗能否给付问题

问题：客户在定点医院的分院进行治疗能否给付

指导：

一、若分院已与本司之定点医院合并为同一法人，统一进行核算，则分院视同为定点医院。

二、若分院为挂靠定点医院，仍为独立法人，核算不变，原则不予给付。

三、若被保人因意外伤害需要在定点医院的分院急诊治疗的（如出血、骨折、昏迷等紧急情况），如客户及时报案申请，并经公司批准后，可协议赔付前三天的合理费用；如客户未及时报案并获准，则赔付前三天费用，合计赔付以300元为限额。

九、被保人因病在私人诊所和民营、外资、合资医院治疗的问题。

问题：被保人因病在私人诊所和民营、外资、合资医院治疗的，我公司是否承担保险责任

指导：

一、被保人因病在私人诊所治疗的，一律不予给付。

二、在民营医院治疗的，原则上不予给付，但机构根据民营医院的诊疗水平、就诊原因、治疗情况和治疗费用等因素综合考虑是否给予个案通融赔付。

十、死亡理赔，申请材料问题

问题：死亡理赔，申请材料不全如何处理

指导：

一、条款约定被保人死亡理赔申请时必须提供死亡证、火化证、户口注销证。对于在落后地区，还存在土葬，可能根本没有火化证明，如果必须客户提供火化证明就有强人所难之嫌。因此，对于事实清楚，无疑点的案件，受益人申请理赔时如死亡证明、户口注销证明齐全，对火化证明的要求可从宽处理。

二、对于部分客户因各种财产纠纷等原因暂时不能办理户口注销证明的，原则上我公司对“户口注销证明”视为理赔必备材料，但个案情况如特殊，在确认案件事实清楚、无疑点的基础上，可由客户以书面“声明”、“保证书”等形式保证今后补齐材料，我公司可先予赔付，而后再补齐“户口注销证明”。

十一、新技术归为治疗费还是手术费问题。

问题：新技术（如超声刀、伽玛刀、介入治疗、射频治疗等）应归为治疗费还是手术费

指导：

一、由于各机构执行标准不一致，有的归为治疗费，有的归为手术费，导致赔付标准的不一致。

二、此类治疗费用的归属主要依据当地卫生主管部门及物价部门核定。

三、原则上依据当地卫生主管部门及物价部门核定标准处理。

十二、客户要求公司退还发票原件问题

问题：费用型医疗险合同约定理赔申请时需提交发票原件，但未明确提示必须留存，若客户要求公司退还发票原件，如何处理

指导：

一、原则上：根据补偿原理，我司在费用型医疗险理赔中如赔付金额超过了被保人自负金额一半的话，要求收取医疗费发票原件，结案后将该原件贴入案卷归档。

二、若客户坚持要求退还并有可能导致诉讼的，可作协议处理。给付时需在医药费发票原件上盖章、注明给付金额。

十三、被保险人在意外伤害180天后要求进行伤残鉴定问题

问题：被保险人在意外伤害180天后要求进行伤残鉴定，如何处理

指导：

一、意外伤害险的责任期限为180天。原则上应以此为残疾鉴定日，在实际操作中并非所有被保险人都能准时进行鉴定，对于过期一月内的鉴定可视同180天处理。

二、过期半年内所作鉴定，若无证据表明有其它逆选择等掺杂因素，可酌情放宽处理。并按照合议案件类型处理，由理赔部形成合议笔录并书面卷宗存档备查。

三、对于超过一年者，原则上要求对方举证意外伤害为残疾的直接原因。

十四、无照驾驶、无有效驾驶证、无有效行驶证问题

问题：何种情形可认定为无照驾驶何种情形可认定为无有效驾驶证何种情形可认定为无有效行驶证指导：

一、无照驾驶包括未获得驾驶证、驾驶证被依法注销、吊销。

二、无有效驾驶证包括驾驶证超过有效期限、驾驶证被吊扣、持学习照未在指定教练陪同指导下并按指定的时间、线路行驶者。

三、无有效行驶证包括被保险人驾驶未按期进行年检的车辆出险及出险当时未年检出险后车辆补检者。

十五、不满足理赔申请材料的案件处理问题

问题：不满足理赔申请材料的案件如何处理

指导：

一、极个别不完全满足理赔申请材料的案件，排除故意行为和逆选择等道德风险后，可以根据具体案件具体客观分析。

二、按照程序处理：柜面受理简易案件由资深核赔人审核签字；常规案件按照合议案件类型处理，由理赔部形成合议笔录并书面卷宗存档备查。

十六、境外出险处理相关程序问题

问题：境外出险如何处理

指导：

1、境外发生保险事故的理赔程序。

客户在境外出险后应及时向公司报案，并须根据条款规定准备相关索赔文件（被保险人身份证明、死亡证明、事故证明、受益人身份证明等），这些文件须经客户居住国公证部门公证及我国驻该国使馆的确认。

2、如何认定“本公司认可的医疗机构”。

由于世界各国政治经济发展水平不一，“本公司认可的医疗机构”仅限于由政府投资管理的

公立医院。

3、境外宣告死亡处理。

由于各国政治法律制度的不同，境外宣告死亡应根据各国的法律规定办理，死亡宣告证明同样须经客户居住国公证部门公证及我国驻该国使馆确认。

十七、关于责任免除中精神疾患处理问题

问题：关于责任免除中精神疾患如何处理

指导：

在国际疾病分类（ICD-10，1992）中，精神疾病称为精神障碍，分为十类，每类包括轻重不同的情况。精神病一词，目前只指精神障碍中最严重的情况。

情感障碍近年来在国外改称心境障碍。主要表现为情感的高涨（躁狂症）、低落（抑郁症）或交替出现（双相情感障碍）。情感障碍严重者称为情感性精神病。

F0器质性（包括症状性）精神障碍

F1精神活性物质所致精神障碍

F2精神分裂症等障碍

F3情感障碍

F4神经症性、应激性及躯体形式障碍

F5伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征

F6成人人格与行为障碍

F7精神发育迟滞

F8心理发育障碍

F9童年及少年期精神障碍

十八、“麻醉意外”是否属于“意外”问题

问题：“麻醉意外”是否属于保险责任中所指“意外”

指导：

麻醉意外不属于条款所指意外

一、保险的特征“可保风险”来看

“可保风险”导致的损失必须具有随机性，即损失的发生应该由不可预料的事件所导致。由医疗鉴定书可知，本案属麻醉意外，即被保险人的死亡是由于对某种麻醉品具有特异体质所致。

对于对某种麻醉品具有特异体质的人来说其死亡具有必然性，也即属于可以预料的事件。

二、意外事故的要件来看

1.本案不具备意外事故的“外来性”要件。正常剂量的麻醉品并非本案致人死亡的直接

原因，只是诱因，其死亡原因是被保险人自身的特异体质。

2.本案不具备意外事故的“突然性”要件。被保险人的整个手术麻醉过程是规范有序进

行的。

3.本案不具备意外事故的“非本意性”及“不可预料性” 要件。被保险人是自愿手

术麻醉，对可能发生的麻醉、手术意外是知晓并签字同意的。

十九、蚊虫叮咬导致疟疾是否属于意外

问题：蚊虫叮咬导致疟疾是否属于意外

指导：

蚊虫叮咬导致疟疾为意外伤害依据不足。理由如下：

条款约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。（1）从条款定义分析，意外伤害的前提条件是使身体受到伤害的特定事件的存在，而蚊虫叮咬是生活中的自然现象，并不构成特定的意外伤害事故。（2）从医学文献分析，疟疾是一种因蚊虫叮咬后疟原虫在体内繁殖引发的疾病，蚊虫叮咬作为疟疾的传播途径，已归属该疾病的定义范畴，这显然不符合意外伤害的“非疾病”要件。（3）从常理分析，疟疾是以蚊虫为传播介质的地区传染病，患者多为蚊虫叮咬所致，难道都是意外伤害

因此，蚊虫叮咬导致疟疾不能认定为意外伤害。

二十、意外伤害一百八十日后的治疗费用以及意外伤害医疗“内固定取出术”是否赔付

问题：从意外伤害事故发生之日起一百八十日后的治疗费用是否赔付意外伤害医疗“内固定取出术”在事故发生之日180天后，是否赔付。

指导：

根据相关条款，如果意外伤害保险事故发生在保险期限内，且被保险人在意外伤害事故发生之日起一百八十日内进行的合理治疗，我公司应承担相关保险责任。据此我们可以认定，从意外伤害事故发生之日起一百八十日后的合理治疗费用不予以赔付。另外按照条款约定意外骨折后超过一百八十日的内固定取出术费用应不属保险责任，但考虑到此类手术时间限制的特殊性，且内固定的安装时间确实在意外事故发生之日起的一百八十日内，故今后此类案件可考虑机构作个案给付处理。

二十一、被保险人与受益人在同一事故中身故，如何给付保险金

问题：被保人和受益人同时死亡的，如被保人为母亲，受益人为儿子，其保险金是按照有关继承法的相关司法解释由儿子的法定继承人受益；还是根据保险原理，受益人的受益权是

一种期待权，要转化为现实的权利必须以被保人死亡时受益人还活者为前提，如果被保

人与受益人同时死亡的，受益人将不享有该受益权，而由母亲的法定继承人受益，上述

两种看法，当适用哪一种

指导：

被保险人与受益人在同一事故中身故，如何给付保险金的问题，保险法对此亦无明确规

定。按法理来说，保险的受益权是期待权，只有被保险人死亡时，受益人仍生存，才能

转化成现实的受益权，因此如何给付保险金的关键在于确定谁先死亡，实践中应运用《继

承法》司法解释中已有的规定，“如在同一事故中死亡，辈份不同的，推定年长的先死；

辈份相同的，推定同时死亡。”因此，对于此类案件应首先运用继承法解释判断被保险

人与受益人谁先死亡，如果推定被保险人先死亡，受益权已转化成现实的权利，则保险

金作为受益人的遗产由受益人的继承人受领；如果推定被保险人与受益人同时死亡，受

益权不能转化成现实权，则保险金作为被保险人的遗产由被保险人的继承人受领。

二十二、继父母、生父母谁有继承权

问题：子女作为被保险人身故，此时其父母离异且均又再婚，假设保险金作为被保险人的遗产由其法定继承人继承，那继父母、生父母谁有继承权

指导：

根据最高院“关于贯彻执行《继承法》若干问题的意见”第21条规定，“继父母继承了

继子女的遗产的，不影响其继承生子女的遗产。”因此父母离异后再婚的，子女的法定

继承人即包括生父母，又包括有扶养关系的继父母。