急性髓细胞白血病

急性髓细胞白血病

要点1：

分类

M1（急性粒细胞白血病微分化型）、M2（急性粒细胞白血病部分分化型）、M3（急性早幼粒细胞白血病）、M4（急性粒-单核细胞白血病）、M5（急性单核细胞白血病）、M6（急性红白血病）和M7（急性巨核细胞白血病）。

要点2：

急性粒细胞白血病外周血基本特点：贫血、部分白血病可见幼红细胞，例如M1、M6和M7；白细胞数多数增高，但有的病例可以正常，甚至减少，减少多见于M6和M7；出现大量幼稚细胞，特别是原始细胞是主要的特征，原始和幼稚细胞应超过30%；M3以异常早幼粒细胞为主，可高达90%；M4原单和幼单细胞可占30%～40%，M5原单和幼单可占30%～45%。

血小板数均明显减少，但有的M7病例可正常，但可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，M6发展到红白血病期可见到畸形血小板；总的来说，Auer小体见于粒细胞白血病，尤其是M3更容易见到。

Auer小体形态（箭头所指）

要点3：

M1骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大于90%（NEC），白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。

NEC是指非红系细胞。

ANC是指所有有核细胞。

要点4：

M2a型骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%～89%（非红系），早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。

要点5：

M3的骨髓象：多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占30%～90%（NEC），早幼粒细胞与原始细胞之比为3：1以上。幼红细胞和巨核细胞均明显减少。

早幼粒形态和柴捆样物质，即成束的Auer小体

早幼粒形态和柴捆样物质，即成束的Auer小体

要点6：

M4型骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃。粒、单核两系同时增生，红系、巨核系受抑制。包括两种类型：①异质性白血病细胞增生型：白血病细胞分别具有粒系、单核系形态学特征；②同质性白血病细胞增生型：白血病细胞同时具有粒系及单核系特征。部分细胞中可见到Auer小体。

本病可分为4亚型：M4a、M4b、M4c、M4Eo。

M4a 以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单及单核＞20%（NEC）

M4b 以原、幼单核细胞增生为主，原粒＋早幼粒细胞＞20%（NEC）

M4c 具有粒系又具有单核系特征的原始细胞＞30%（ANC）

M4Eo 除上述特征外，有颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞，占5%～30%（此类细胞常伴有粗大而多的嗜酸颗粒）

要点7：

M5骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃。原单加幼单细胞大于30%。M5a以原单细胞为主，可大于80%（NEC或单核系细胞），幼单细胞较少。M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞小于80%。白血病细胞中有时可见到1～2条细而长的Auer小体。

M5骨髓象（注意原始单核细胞和幼稚单核形态特点）

要点8：

M6骨髓象（1）红血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。以红系增生为主。多数病例大于50%，粒红比例倒置，原红及早幼红多见，异型红细胞超过10%，而骨髓中红系细胞占30%即有诊断意义。

（2）红白血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系（或单核系）细胞同时呈恶性增生。大部分病例以中晚幼红细胞为主，原红、早幼红细胞次之；白细胞系统明显增生，原粒（或原单核＋幼单核）细胞占优势，大于30%（ANC），部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。

要点9：

M7骨髓象：骨髓象增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均减低。巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可多达1000个以上，以原始及幼稚区核细胞为主。其中原始巨核细胞大于30%，根据分化程度分两种亚型：未成熟型：以原始巨核细胞增多为主；成熟型：原始巨核至成熟巨核细胞同时存在。

要点10：

常见急性白血病骨髓细胞组织化学染色特点比较

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染色名称 ALL M1、M2 M3 M5

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POX 阴性阴性～2＋ 3＋～4＋阴性～1＋

SB 阴性，个别1＋阴性～2＋ 3＋～4＋阴性～1＋

α-NBE 阴性，或1＋阴性～2＋阴性～3＋ 1＋～4＋

α-NBE＋NaF 不抑制不抑制不抑制抑制

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续表：

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染色名称 ALL M1、M2 M3 M5

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PAS 阳性阳性阳性阳性

呈粗颗粒状呈弥散状呈弥散状呈细颗粒状

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POX：过氧化物酶（主要染粒细胞）

SB：苏丹黑B（主要染粒细胞）

α-NBE：α-丁酸萘酚酯酶，属于非特异性酯酶染色（主要染单核细胞、巨核细胞）

α-NBE＋NaF：氟化钠对α-NBE染色的抑制大于50%（主要鉴别急粒和急单，后者可被抑制）

PAS：过碘酸-雪夫反应（根据阳性颗粒形状不同用于不同白血病鉴别）

要点11：

M1细胞化学染色：POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。

要点12：

M2a型细胞化学染色

（1）P0X与SB染色：均呈阳性反应。

（2）PAS染色：原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。

（3）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。

（4）特异性和非特异性酯酶染色：氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NAE）可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。

（5）Phi（ф）小体染色：原始和幼稚粒细胞内出现Phi（ф）小体（借此可鉴别急粒和急淋）。

要点13：

M3细胞化学染色：POX、SB、AS-D-NCE（氯乙酸-AS-D萘酚酯酶，是粒细胞特异性酯酶染色）和ACP（酸性磷酸酶染色，主要用于毛白血病诊断）染色均呈阳性或强阳性反应。AS-D-NAE（醋酸AS-D萘酚酯酶染色）

可呈阳性反应，但不被氟化钠抑制，α-萘酚丁酸酯酶染色（α-NBE）阴性，依次可与急单作鉴别。

要点14：

M4细胞化学染色：

（1）POX、SB染色：原单和幼单细胞呈阴性或弱阳性反应，而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。

（2）非特异性酯酶染色：应用α醋酸萘酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NAF抑制。

（3）酯酶双重染色：可呈现醋酸萘酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酯酶阳性细胞或双酯酶阳性细胞。

要点15：

M5细胞化学染色

（1）POX和SB染色：原单核细胞是阴性和弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。

（2）PAS染色：原单细胞约多数为阴性反应。半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。

（3）酯酶染色：非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中α-丁酸萘酚酯酶（α-NBE）染色诊断价值较大。

要点16：

M6细胞化学染色：幼红细胞PAS呈阳性反应，积分值明显增高，且多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布。

要点17：

M7细胞化学染色：有价值的细胞化学染色是5′-核苷酸酶、ACP和PAS为阳性，酯酶染色α-NAE阳性，并可被NAF抑制。MP0及SB染色阴性。（MPO染色是另一种髓过氧化酶染色，与POX同属于过氧化物酶染色）

中枢神经系统白血病的实验诊断

1.脑脊液涂片:涂片染色观察发现白血病细胞。

2.脑脊液生化蛋白含量测定: 蛋白总量大于450mg／L，潘氏试验阳性。含糖量偏低，LDH同工酶升高，β2微球蛋白增加，尤以CSF和血清中β2微球蛋白比值的增高更有诊断意义。

3.颅内压测定: 颅内压升高，大于l96kPa（200mmH20）。

脑脊液的改变是诊断中枢神经系统白血病的重要依据。

下表为中枢神经系统白血病诊断标准

注：l.符合3加2中任何一项者，为可疑中枢神经系统白血病（CNSL）；符合3加2中涂片见到白血病细胞或任何两项者可诊断CNSL。

2.无症状但有脑脊液改变，可诊断为CNSL.但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断。

若脑脊液压力持续增高。而经抗CNSL治疗压力下降恢复正常者可诊断CNSL，应严密进行动态观察。

3.有症状而无脑脊液改变者，如有颅神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且经抗CNSL治疗症状有明显改善者，可诊断为CNSL。

4.无症状但有脑脊液改变，可诊断为CNSL，但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断，若脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降恢复正常者可论断CNSl，应严密进行动态观察。

5有症状而无脑脊液改变者，如有颅神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且

经抗CNSL治疗症状有明显改善者，可诊断为CNSL。

微量残留白血病

1.免疫学检测

（1）间接免疫荧光法：检测外周血TdT，95%ALL有TdT＋细胞，检测TdT阳性细胞可算出白血病细胞的检出率。

（2）免疫双标记技术：检测同一细胞上两种相关抗原的表达，骨髓或周围血发现上述双标记阳性细胞，可判定MRL。本法敏感性高达10-4。

2.细胞遗传学检验

（1）染色体分带技术：绝大部分白血病有染色体异常，若能观察到500个分裂象，白血病的检出率为l%。

（2）流式核型分析：可检测DNA非整倍体细胞，本法快速、精确，敏感度达10-2，但60%～70%的急性白血病不存在DNA非整倍体细胞。

（3）荧光原位杂交（FISH）：不仅用于分裂中期细胞，也可用于细胞分裂间期。进行双标记原位杂交，检测染色体结构异常，可快速筛选大量细胞，敏感度达10-3，对完全缓解病人提供一个检测MRL的敏感而特异的方法。

3.分子生物学检验：MRL的分子生物学检验的关键是寻找肿瘤性的标志，基因过度表达、点突变、染色体易位。基因重排或融合基因等均可作为白血病细胞的分子标志，以此检测MRL。见下表如表检测微量残留白血病（MRL）的分子标志

例题

目前认为T-急性淋巴细胞白血病最敏感的免疫标志是

A.绵羊红细胞受体

B.CD2、CD3

C.CD4、CD8

D.CD7、CyCD3

E.CD5

【正确答案】D

M3型白血病的遗传学标志是

A.t（8；21）

B.t（15；17）

C.t（11q）

D.inv（16）

E.t（9；22）

【正确答案】 B

急性白血病完全缓解时，骨髓中原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型（原单＋幼单或原淋＋幼淋）小于或等于

A.1%

B.2%

C.3%

D.4%

E.5%

【正确答案】 E

急性淋巴细胞白血病骨髓中

A.篮细胞（涂抹细胞）多见

B.可见到棒状小体（Auer小体）

C.柴捆样物质多见

D.火焰状细胞多见

E.小巨核多见

【正确答案】A

L1型急淋细胞核特点不包括

A.较粗，每例结构较一致

B.规则

C.较疏松，每例结构较不一致

D.偶有凹陷或折叠

E.核仁小而不清楚，少或不见

【正确答案】C

棒状小体（Auer小体）见于

A.急性淋巴细胞白血病

B.急性粒细胞白血病

C.骨髓增生异常综合征

D.严重感染

E.缺铁性贫血

【正确答案】B

柴捆样细胞常见于

A.M1

B.M2

C.M3

D.M4

E.M5

【正确答案】C

诊断急性早幼粒细胞白血病的骨髓检查依据是

A.骨髓细胞增生极度活跃或明显活跃

B.粒红比例明显增高

C.白血病细胞形态变异及核质发育不平衡

D.异常早幼粒细胞增生，比例超过30%（NEC）

E.白血病细胞中有时可见到1～2条细而长的Auer小体

【正确答案】D

某白血病患者骨髓细胞化学染色结果是POX阳性，α-NBE阳性，但后者可被NaF抑制，最可能的诊断是

A.M1

B.M2

C.M3

D.M5

E.M6

【正确答案】D

酯酶双染色有助于诊断

A.M3

B.M4

C.M5

D.M6

E.M7

【正确答案】B

题解：

在同一张骨髓涂片上进行两种酯酶染色的方法称为双酯酶染色。一般采用一种特异性酯酶染色加一种非特异性酯酶染色，常用的有氯乙酸AS-D萘酚酯酶和α-醋酸萘酚酯酶双染色，氯乙酸AS-D萘酚酯酶和α-丁酸萘酚酯酶双染色。这种染色对诊断M4具有独特的诊断价值。