二甲复审相关支撑材料
二甲复审相关支撑材料
1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院
精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办
2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办
3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成
本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办
4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计
划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部
5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科
6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科
7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科
8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部
9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部
10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（1.2.6.1.C1）
医疗部
11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部
12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科
13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
（1.3.2.1.C6）防保科
14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程
（1.3.4.1.C1）院办
15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）
院办
16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告
和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。（1.4.2.1）院办
17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部
18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行
应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部
19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、
风灾、水灾造成的停电有应急措施。）（1.4.4.2.C1）总务科20、应急物资和设备的储备计划（有必备物资储备目录）（1.4.5.1.C1）
总务科
21、应急物资和设备的管理制度、审批程序（1.4.5.1.C2）总务科
22、必备物资储备目录（1.4.5.1.C2）总务科
23、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方
案（1.5.3.1 C1）医疗部
24、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。
（1.6.1.1 C1）院办
25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生
服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）院办、医疗部
26、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1 B1）医疗部
27、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1 B2）医疗部
★28、对口支援工作计划，实施方案（1.6.4.1 C1）医疗部
29、预约诊疗工作制度和规范流程（2.1.2.1.C2）门诊部
30、出诊医师管理措施（2.1.2.1.C3）医疗部
31、改善门诊服务、方便患者就医的具体措施（2.1.3.1.C1）门诊部
32、门诊绩效考评和分配政策（2.1.3.1.C2）门诊部
33、对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研（2.1.3.1.C3）门诊部
34、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程
（2.1.4.1.C1）医疗部
35、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程
（2.1.4.1.C2）医疗部
36、门诊管理制度（2.2.1.1.C1）门诊部
37、缩短患者等候时间的措施（2.2.1.1.C4）门诊部
38、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（2.2.1.1.C5）医疗
部、医疗部
39、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（2.2.3.1.C1、2）门
诊部、医疗部
40、门诊与辅助科室之间的协调机制（2.2.3.1.C3）门诊部
41、门诊突发事件预警机制和处理预案（2.2.3.2.C1）门诊部
42、门诊突发事件预警系统（2.2.3.2.B1）门诊部
43、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（2.2.4.1.C1）
医疗部
44、门诊人力资源调配制度与程序（2.2.4.1 C2）门诊部
45、改善门诊服务、方便患者就医的措施（2.2.4.1 B1）门诊部
46、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩（2.2.4.1 A）
门诊部
47、急诊科年度培训计划（2.3.1.3 C3）急诊科
48.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育方案
（2.3.1.3 B1）医疗部、护理部
49、急诊（含抢救）服务流程（2.3.1.4C1）急诊科
50、急诊病历质量评价标准、记录（2.3.2.1C3）急诊科
51、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度（2.3.2.1C4）医疗部
52、急诊检诊、分诊制度（2.3.3.1C1）急诊科
53、急诊留观患者的管理制度与流程（2.3.3.2C1）急诊科
54、急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
（2.3.4.1C1）急诊科
55、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程
（2.3.4.1C2）医疗部
56、对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与
程序（2.3.4.1A）医疗部
57、★急诊科对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急
性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，对重点病种救治流程有时限要求
（2.3.4.2C1）医疗部、急诊科
58、急诊抢救和会诊的相关制度（2.3.4.3C1）急诊科
59、急救设备应急调配机制（2.3.5.1A）急诊科
60、急诊医护人员技能培训与考核制度（2.3.5.3C2）医疗部、急诊科
61、留观、入院、出院、转科、转院制度、流程（2.4.1.1C1）
医疗部
62、医院住院、转诊部门间协调机制（2.4.1.1C2）医疗部
63、患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施（2.4.1.1C3）
医疗部
64、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（2.4.1.1C4）
医疗部
65、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程（2.4.2.1C1）
医疗部
66、危重患者应先行抢救的制度与流程（2.4.2.1C2）医疗部
67、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、
出院提供多种服务的便民措施（2.4.2.2B）医疗部
68.双向转诊制度与流程（2.4.3.1C1）医疗部
69、改善实施双向转诊的措施（2.4.3.1B1）医疗部
70、出院患者健康教育相关制度（2.4.5.1C1）医疗部
71、出院患者随访、预约管理相关制度（2.4.5.1C2）医疗部
72. 基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施（2.5.1.1C1）
医保科
73、医疗保险及新农合参保患者知情同意制度（2.5.3.1 C2）医保科★74、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1）医疗部
75、保护患者隐私权的相关制度和具体措施（2.6.4.1C1）医疗部
76、尊重民族习惯和宗教信仰的制度和具体措施（2.6.4.1C2）医疗部
77、保护患者合法权益的协调处置机制（2.6.4.1B2）医疗部
78、保障患者合法权益督导、检查反馈记录（2.6.4.1B3、A）医疗部★79、院长接待日制度（2.7.1.1C1）院办
★80、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）院办
★81、首诉负责制(2.7.1.1B1）院办
82、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程（2.7.1.2C1）医疗部
83、投诉处理程序（2.7.2.1C3）院办
84、安全管理、保洁管理措施（2.8.3.1C7）总务科
85、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗
卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施（2.8.5.1 C1）
防保科
86、禁止吸烟的宣传教育计划（2.8.5.1 C2）防保科
87、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实
施方案）（2.8.6.1 C1）院办、防保科
88、门诊就诊和住院患者的身份标识制度（3.1.1.1C）医疗部
★89、患者身份确认的制度、方法和核对程序（3.1.2.1C）医疗部、护理部
90、开具医嘱相关制度与规范（3.2.1.1C1）医疗部、护理部
91、模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程
（3.2.1.1C2）医疗部、护理部
92、紧急情况下执行口头医嘱的相关制度与流程（3.2.2.1C1）医疗部、
护理部
93、临床危急值报告制度及流程（3.2.3.1C1）医疗部、护理部
94、手术患者术前准备的相关管理制度（3.3.1.1C1）医疗部、护理部
95、手术部位识别标示相关制度与流程（3.3.2.1C1）医疗部
96、手术院感风险评估表（3.3.2.1C3）医疗部、院感科
★97、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1C1）医疗部、护理部
★98、手卫生管理制度和实施规范（3.4.1.1C1）院感科
99、特殊药品的使用管理制度和程序（3.5.1.1C1）药剂科、护理部100、特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定（3.5.1.1C2）药剂科、护理部
101、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定（3.5.1.2C1）医疗部、护理部
102、处方或用药医嘱转抄和执行的制度与核对程序（3.5.2.1C1）护理部
103、药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）药剂科、护理部104、静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（3.5.2.1C4）药剂科、护理部
105、药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）药剂科、护理部
★106、临床危急值报告制度制度与工作流程（3.6.1.1C1）医疗部、护理部
107、防范患者跌倒、坠床的相关制度（3.7.1.1C1）护理部
108、患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序（3.7.1.1C7）护理部109、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C）护理部
110、压疮风险评估与报告制度、工作流程（3.8.1.1C1）护理部111、压疮诊疗与护理规范（3.8.1.1C2）护理部
112、预防压疮的护理规范及措施（3.8.2.1C1）护理部
★113、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（3.9.1.1C1）医疗部
★114、医疗安全（不良）事件主动报告激励机制（3.9.1.1C1）医疗部
115、医疗安全信息分析报告（3.9.3.1C1）医疗部
116、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定（3.10.1.1C1）医疗部、护理部
117、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（3.10.2.1C1）医疗部
118、医院质量管理组织（4.1.1.1C1）医疗部
119、医院质量管理组织架构图（4.1.1.1C2）医疗部
120、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（4.1.1.1C3）医疗部121、科室质量与安全管理小组，质量与安全管理工作计划，科室质量
与安全管理制度（4.1.1.2C1、2、3）---各临床科室
123、医疗质量管理及安全分析报告（4.1.2.2C2）医疗部
124、医疗、护理质量与安全管理工作计划与考核方案。（4.1.3.1C1）医疗部、护理部
125、医院多部门质量安全管理协调制度（4.1.3.1B3）医疗部
126、医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）医疗部
127、医疗质量管理考核体系和管理流程（4.2.1.1C2）医疗部
128、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（4.2.1.2C1）医疗部、护理部
129、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2）院办
130、各专业、各岗位“三基”培训及考核制度（4.2.3.1C1）医疗部、护理部
131、医疗风险管理方案（4.2.4.1C1）医疗部
132、质量与安全管理目标教育培训计划（4.2.6.1C1）医疗部、护理部
133、医疗质量控制、安全管理信息数据库（4.2.7.1）医疗部、网管科
134、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序（4.3.1.1C3）医疗部
135、医学伦理审核的回避程序（4.3.1.2C2）医疗部
136、医疗技术临床应用管理制度（4.3.2.1C1）医疗部
137、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）医疗部
138、新技术、新项目准入管理制度（4.3.3.2C1）医疗部
139、医疗新技术临床应用患者安全保障和风险处置预案（4.3.3.2C2）医疗部
140、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（4.3.4.1C1）医疗部
141、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1C2）医疗部
★142、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术目录（4.3.5.1C1、2）医疗部
143、临床路径实施的相关制度与程序（4.4.1.1C2）质控科
144、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序（4.4.2.1C2）质控科
145、执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序（4.4.4.1C1）质控科
146、单病种质量指标信息台账（4.4.6.1C1）质控科
147、患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）医疗部148、住院病人病情评估表（4.5.1.1）医疗部、网管科
149、规范使用抗菌药物相关管理制度（4.5.2.3 C1）医疗部、药剂科150、出院指导与随访工作管理相关制度（4.5.5.1 C1）医疗部
151、住院病历质量监控管理规定（4.5.6.3 C1）医疗部
152、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4 C2）医疗部、各临床科室153、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）医疗部154、新生儿科感染预防与控制相关规章制度和工作规范（4.5.7.3 C1）新生儿科
155、手术医师资格分级授权管理制度与程序（4.6.1.1 C1）医疗部156、手术医师能力评价与再授权的制度与程序（4.6.1.2 C1）医疗部157、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）医疗部、各临床科室158、术前讨论制度（4.6.2.1C2）医疗部、各临床科室
★159、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）医疗部、各临床科室160、落实患者知情同意管理的相关制度与程序（4.6.3.1C1）医疗部161、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程（4.6.4.1C1）医疗部
162、急诊手术管理制度与流程（4.6.4.2C1）医疗部
163、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制（4.6.4.2B1）医疗部164、外科手术部位感染预防与控制规章制度和工作规范（4.6.4.2B1）医疗部
165、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范（4.6.4.2B1）医疗部
166、手术后（肿瘤）标本的病理学检查的规定与流程（4.6.6.2C1）医疗部
167、术后患者管理相关制度与流程（4.6.7.1C1）医疗部
168、手术后并发症的风险防范制度（4.6.7.2C2）医疗部
169、预防深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施（4.6.7.2C3）医疗部、手术科室
170、医院对手术科室的质量与安全指标（4.6.8.2C1）医疗部
★171、“非计划再次手术”相关管理制度与流程（4.6.8.3C1）医疗部
172、麻醉医师资格分级授权管理制度（4.7.1.1C1）麻醉科
173、麻醉医师定期执业能力评价和再授权制度及程序（4.7.1.2C1）麻醉科
174、麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度（4.7.2.1C1）麻醉科
175、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程（4.7.4.2C1）麻醉科
176、麻醉效果评定的规范与流程（4.7.4.3C1）麻醉科
177、全麻患者复苏管理措施及流程（4.7.4.3C1）麻醉科
178、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程（4.7.4.3C1）麻醉科
179、手术中用血的相关制度与流程（4.7.7.1C1）麻醉科
180、麻醉科与输血科沟通的制度与流程（4.7.7.1C2）麻醉科
181、麻醉与镇痛质量管理数据库（4.7.8.4C1）麻醉科
★182、重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程（4.8.2.1C1）重症医学科
★183、重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程
（4.8.2.1C2）重症医学科
★184、重症医学科病人实施危重程度评分制度（4.8.2.1C3）重症医学科
★185、重症医学科储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程（4.8.2.1C4）重症医学科
186、重症医学科医护人员资格、技术能力准入及授权管理的制度与程序（4.8.3.1C1）重症医学科
187、重症医学科高风险技术操作授权、定期评估和再授权管理制度（4.8.3.1B）重症医学科
188、重症医学科重症患者分级查房与多科联合查房制度（4.8.3.2C1）重症医学科
189、重症医学科多学科协作与支持机制（4.8.3.2B）重症医学科
★190、重症医学科消毒剂管理的相关规定（4.8.4.1C2）重症医学科★191、重症医学科医疗废物管理相关规定及措施（4.8.4.1C3）重症医学科
★192、重症医学科预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施（4.8.4.1C4）重症医学科
★193、重症医学科抗菌药物使用与管理的规定（4.8.4.1C5）重症医学科
194、重症医学科防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案（4.8.5.2C1）重症医学科
195、重症医学科质量与安全指标（4.8.5.2C3）重症医学科
196、感染性疾病科诊疗规范（4.9.1.1C2）感染性疾病科
197、传染病防控工作职能部门间协调机制及流程（4.9.1.1A）防保科、感染性疾病科
198、感染性疾病病人就诊规定及流程（4.9.2.1C1）感染性疾病科199、感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责（4.9.2.1C1）感染性疾病科
200、感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划（4.9.2.2C1）防保科
201、突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程（4.9.4.1C1）防保科
202、传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩制度（4.9.4.1C4）防保科
203、全员传染病防治知识和技能培训的计划（4.9.5.1C1）防保科204、康复科诊疗规范（4.11.1.1C2）康复科
205、住院患者康复治疗的相关规定（4.11.2.2C1）康复科
206、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准（4.11.1.3C1）康复科207、康复意外紧急处置预案与流程（4.11.1.3C2）康复科
208、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程（4.11.2.3C1）康复科
209、综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程（4.11.2.3C2）康复科
210、康复患者及家属满意度评价的制度与流程（4.11.2.3C4）康复科
211、康复科对患者病情及所能承受能力确认规定与流程（4.11.3.1C3）康复科
212、康复科加强住院患者医疗安全管理的制度和措施（4.11.4.2C2）康复科
213、疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范（4.12.1.1C1）疼痛科
214、癌症疼痛量化评估规范（4.12.2.2C1）疼痛科
215、疼痛治疗风险防范与处置预案（4.12.4.1C1）疼痛科
216、医务部门与药学部门协调机制（4.14.1.1B2）药剂科
217、药事管理工作计划和年度工作总结（4.14.1.1A1）药剂科
218、药品遴选制度，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”（4.14.2.1C1）药剂科
219、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C2）药剂科
220、药品采购供应管理制度与流程（4.14.2.1C3）药剂科
221、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药剂科
222、药品验收制度与程序（4.14.2.2C3）药剂科
223、药品质量监控制度（4.14.2.2B1）药剂科
224、“麻、精”药品三级管理和“五专”管理的制度与程序（4.14.2.4C2）药剂科
225、“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序（4.14.2.4C3）
药剂科
226、“特殊管理药品”的应急预案（4.14.2.4C4）药剂科
227、各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度（4.14.2.4B2）各科室
228、急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程（4.14.2.5C1）药剂科
229.药品召回管理制度与处置流程（4.14.2.9C1）药剂科
★230、抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制（4.14.5.1B1）药剂科
231、抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）药剂科
232、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程（4.14.5.3C3）药剂科233、抗菌药物遴选和定期评估制度（4.14.5.4）药剂科
234、细菌耐药监测及预警机制（4.14.5.6 C2）药剂科
★235、医师抗菌药物处方权限制度与程序（4.14.5.7 C1）药剂科
★236、药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序（4.14.5.7 C2）药剂科
237、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序（4.14.6.1 C1）药剂科
238、突发事件药事管理应急预案（4.14.6.2 C1）药剂科
239、本院的突发事件医疗救治药品目录（4.14.6.2 C2）药剂科240、临床药师工作制度和岗位职责（4.14.7.1 C1）药剂科
241、药剂部门质量与安全控制指标（4.14.8.2 C1）医疗部、药剂科242、检验科新项目审批及实施流程（4.15.1.4 C1）医疗部、检验科243、实验室安全管理制度（包括各场所、岗位、环节人员安全准则）和流程（4.15.2.1 C2）检验科
244、易燃、易爆物品的储存使用制度（4.15.2.5 C1）检验科
245、实验室发生各种传染病职业暴露后应急预案（4.15.2.5 C1）院感科
246、实验室废弃物、废水的处理流程（4.15.2.7 C）检验科
247、微生物菌种、毒株的管理规定与流程（4.15.2.8 C1）检验科248、化学危险品的管理制度（4.15.2.9 C1）检验科
249、化学危险品溢出与暴露的应急预案（4.15.2.9 C4）检验科250、执行检验报告双签字制度（4.15.4.2 C1）检验科
251、医学影像设备、场所定期检测制度（4.17.4.1 C2）设备科252、临床输血相关具体制度与规范（4.18.1.2 C1）血库
253、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（4.18.4.1 C1）血库
254、有输血前的检验和核对制度（4.18.4.2 C1）血库
255、血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（4.18.5.1 C1）血库256、输血感染控制方案，报废血液处理的制度与流程，输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度，引起或可能已经引起输血传播性疾病时通知血站并随访的制度与流程（4.18.5.4 C1）院感科257、医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材（4.19.2.1 C1）
258、重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划（4.19.3.2 C1）院感科
259、护理工作中长期发展规划，年度计划（5.1.1.2 C1）护理部260、护理垂直管理体系工作方案（5.1.2.1 C1）护理部
261、护理管理制度培训计划（5.1.4.5 C1）护理部
262、各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2 C1）护理部
263、护理人员职业防护制度（5.2.1.5 C1）护理部
264、护理人力资源调配方案（5.2.2.1 C2）护理部
265、护士在职培训与考评制度（5.2.5.1 C1）护理部
266、专科护士培训方案和培养计划（5.2.5.2 C3）护理部
267、★优质护理服务工作方案（5.3.3.1 C2）护理部
268、优质护理保障制度及考评激励机制（5.3.3.1 C4）护理部
269、整体护理工作实施方案（5.3.1.1 C1）护理部
270、有落实“患者安全目标”的措施（5.3.7.1 C1）护理部
271、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（5.3.8.1B）护理部
272、护理查房、护理病例讨论制度（5.3.13.1 C1）护理部
273、护理会诊工作制度（5.3.13.1 C2）护理部
274、护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度与激励机制（5.3.13.1 C1）护理部
275、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（5.4.5.1 C1）
276、护理重点环节应急管理制度（5.4.6.1 C1）护理部
277、手术患者交接制度（5.5.1.3 C1）护理部、手术室
278、手术安全核查制度（5.5.1.3 C2）护理部、手术室
279、手术中安全用药制度、麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（5.5.1.3 C3）护理部、手术室
280、手术患者标本管理制度（5.5.1.3 C4）护理部、手术室
281、手术物品清点制度（5.5.1.3 C6）护理部、手术室
282、手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准（5.5.1.4 C1）护理部、手术室
283、消毒供应室规章制度、工作流程及应急预案（5.5.2.3 C1）护理部、供应室
284、消毒供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（5.5.2.4 C1）供应室
285、消毒供应室岗位培训计划（体现消毒供应工作特点）（5.5.2.5 C1）供应室
286、新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范（5.5.3.1 C1）新生儿科
287、新生儿科突发事件应急预案（5.5.3.1 C2）新生儿科
288、重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准（5.5.3.3 C1）护理部、新生儿科
289、新生儿安全管理制度（5.5.3.3 C2）护理部、新生儿科
290、新生儿科传染病患者消毒隔离制度（5.5.3.4 C2）新生儿科291、医疗技术准入及监督管理制度（6.2.2.1 C3）医疗部
292、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1）院办
★293、卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定（6.1.3.1 C1）医疗部
★294、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2）院办
295、医院组织架构图（6.2.2.1C）院办
296、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1）院办
297、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1）院办
298、人力资源发展规划（6.4.1.2C1）人事科
299、人才梯队建设计划（6.4.1.2C2）人事科
300、人力资源配置原则与工作岗位设置方案（6.4.1.2C3）人事科301、人力资源配置调整方案与调整程序（6.4.1.2C4）人事科
302、专业技术人员任职资格审核程序（6.4.1.4B1）人事科
303、人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5C1）人事科、各科室304、高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序（6.4.2.1B2）人事科、各科室
305、外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序（6.4.2.2C1）人事科
306、新员工岗前培训制度（6.4.3.1C1）人事科
307、卫生专业技术人员轮岗制度（6.4.3.1B2）人事科
308、住院医师规范化培训管理制度、规范（6.4.3.2C1）人事科、医
舒城县人民医院二甲复审材料准备指南(草稿)
舒城县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿） 一、总则； 1、评审材料时间段要求 A、自2012年6月——2013年5月30日止 B、标准中有特殊要求的按要求执行 C、为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，2010年 2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一 3、临床或医技科室管理主要内容 A、科室管理 B、医疗质量管理 C、医疗安全管理 D、医疗技术管理 E、其它专项管理 F、科室培训 4、各科准备材料基本要求 A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一） B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录 C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善 的循序渐进的过程 举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行 2012上半年；院内下发制度，但科室未落实 2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右 2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50% 2013年第一季度；科室大部分落实50-70% 2013年第二季度；基本落实70%以上 如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的 5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一 份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。 6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院 超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）： A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放 （必须是合格病案）。 B、临近检查时现病案必须严格要求过关。 7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。 二、舒城县人民医院科室管理文档规范 1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。 2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“舒城县人民医院**科**表（记录本、登 记本）”。 3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。 4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。 5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。
中医医院二甲评审工作汇报
中医医院二甲评审工作汇报 中医医院二甲评审工作汇报 【内容摘要】 尊敬的各位领导、各位专家，首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作， 一、基本情况，****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张， 二、近年来所做的主要工作， （一）注重政策引导，积极建立发挥中医药特色优势的政策措施， （二）优化结构配置，中医人才建设力度不断加大， （三）强化中医理念，医务人员中医素养不断增强， （四）持续提升质量，积极防范医疗风险，(五)坚持特色兴院，强力推进重点专科建设， （六）规范药事管理，确保中药治疗效果， （七）丰富护理内涵，中医特色护理助推临床治疗， （八）严格落实制度，管理成效进一步凸显，（九）挖掘文化底蕴，积极打造富于传统精粹的国医文化， 三、存在的问题。
尊敬的各位领导、各位专家：首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作。根据会议安排，下面，我就****市中医医院近年来的工作情况汇报如下，如有不妥，请批评指正。 一、基本情况 ****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张。现有在职职工304人，其中专业技术人员272人，中医类别医师61人，高中级职称专业技术人员75人。现有固定资产近1亿元，其中医疗设备3420万元。医院设有疼痛、糖尿病、骨伤、针灸、心脑肾、脾胃肺、老年病、康复、肛肠、妇儿、外科、口腔、皮肤、眼科等14个临床科室和较完备的医技检查科室。疼痛科、糖尿病专科为省级重点中医药专科，骨伤科、针灸科为市级重点中医药专科。现配置有CT、彩超、CR影像诊断系统、数字胃肠X光机、C形臂X光机、全自动生化分析仪、射频疼痛治疗仪、臭氧治疗仪、高频热疗机、电子腹腔镜、康复诊疗设备等大中型医疗设备100余台件。近年来，医院坚持以创建“三级中医医院”为目标，坚持中医院姓“中”不动摇，持续落实“质量立院、专科兴院、人才强院、制度建院”的发展战略，以发挥中医药特色优势为核心，不断完善基础设施，加强人才队伍建设，健全完善管理制度，通过政策引导，经费扶持，每月督查等措施，医院管理水平大幅提升，业务能力不断增强，中医特色更趋明显，患者对医院的满意度保持在95%以上。
二甲医院支撑材料
九、医学装备管理 6.9.1.1【C】 根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 支撑材料： 3、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理使用小组；三级管理的组织架构及人员名单。 4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。分别制定人员岗位职责。 3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。 B】符合“C”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 支撑材料： 3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。 4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。 5、相关人员平时考评记录。 【A】符合“B”，并 有监管和考核机制，有监管和考核记录。支撑材料： 1、上级部门、卫生局对医院监管考核记录。 2、医院对设备科和使用科室监管考核记录。 3、 监管考核使用督查表，有整改措施。 4、整改后的成效。 6.9.2【C】 1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。 2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。 3.有适宜的装备维修场地。 支撑材料： 2、医院设备论证、采购制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。 3、医学装备专（兼）职技术人员名单及资质证书。 4、大型【A】符合“B”，并 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料; 1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。 2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。5、医院、科室定期考核人员业务能力，有评分表，合格方可上岗操作。 6、设备科有维修场地。 【B】符合“C”，并 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。支撑材料： 4、装备使用人员有岗前培训，有培训资料、参会签名及考分等原始记录。 2、装备使用人员岗前考核合格后方可上岗操作。 【A】符合“B”，并 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料; 1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。 2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。 6.9.2.2【C】
二甲医院评审院长汇报材料
竭诚为您提供优质文档/双击可除二甲医院评审院长汇报材料 篇一：一级医院评审汇报材料2 一级医院评审汇报材料 一、医院简介 新疆兵团第四师七十九团医院位于伊犁州尼勒克县东 部，属尼勒克唐布拉“百里画廊”风景区境内，环境优美，气候宜人，是国家AAAA级旅游圣地。西距伊宁市196公里，东距乌鲁木齐400公里，交通便利。 七十九团医院属一级甲等综合公立医院，始建于1957年，占地面积5000㎡，建筑面积2560㎡，注册资金：200万，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。下设服务12个农牧连队卫生室，团场总人口4856人。医院员工人数：现有44人、其中院长、支部书记各1人、副院长1人。（资质）全院国家级执业医师4人、国家级执业助理医师1人、自治区级执业助理医师3人、乡镇执业助理医师2人（其中一人是x线技师）药剂人员2人，乡村医2人。注册护士14人，其中主管护师2人、护师1人、护士
11人。检验士2人、b超技师1人，司机1人、财务人员4人。新来大学生4人、临时工4人。各类专业技术人员38人，其中副主任医师1人，中级职称4人，初级职称33人，卫生技术人员占全院职工总数的88%以上，后勤、财会等共5人，占12%，目前实际开放床位23张，医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。 全年平均收治住院患者260余人次，平均住院费用1036元。其中中药206元。门诊17000人次、平均门诊人次费用26元。其中中药8元。年急诊平均68人次、留观36人次、实际占用总床日2800天、危重抢救28人次。患者平均住院10天、床位使用率35%、平均每床122个工作日、床位周转30次、 包括医院综合大楼，疾控中心大楼。医院科室布局：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、口腔科、五官科、检验科、预防保健、感染科、影像科、疾控、卫生监督等。 医院现用主要医疗设备：DR-x光机、飞利浦彩超、远程心电图机、心电监护仪、胎心监护仪、肺功能检测仪、波姆光治疗仪、全自动生化分析仪、尿十一项分析仪、血球分析仪（三分类、五分类各一台）等。这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。 近年来，在师卫生局、团党委的领导下，在师疾控中心和各级部门的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备 材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
二甲评审各科室需准备材料 目标、时间安排。 急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 流程 住院、转诊、转科服务流程管理 工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现） 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件； 跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；
护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排） 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 ； 近三年的工作计划，护理人员知晓。 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。 每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室
二甲医院复审汇报材料范本【精编版】
二甲医院复审汇报材料范本 尊敬的各位领导、各位专家: 今天，市“二级甲等”医院复审专家组莅临我院，对我院“二级甲等”医院工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎!向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢! 我院于1996年9月被省卫生厅批准认定为二级甲等医院，经过三个周期的复审，我院的医疗质量及医院管理有了较大的提升。2012年10月以来，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的通知要求，我院严格对照卫生部制定的《二级综合医院评审标准》，对医院的整体工作认真进行了自查，并对存在的问题进行了整改。下面我就医院被评审为“二级甲等”医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报。 一、医院基本情况 ——发展概况。**县人民医院始建于1936年，初称**县卫生院，后4移院址，5次更名，于1957年改建为**县人
民医院，1981年迁设今址，全院占地面积45678平方米。经过70余年的建设及历届领导和全体职工的不懈努力，医院发展取得了巨大成绩。特别是近十年来，医院软、硬件建设得到了空前的发展，先后建成了门诊、住院部、新住院部医技综合大楼等医疗业务用房，面积平方米。现已成为县境内唯一一所集预防、医疗、康复、教学、科研为一体的综合性二甲级医等医院。医院先后荣获国家级“爱婴医院”、“全国百姓放心示范医院”、“全国医疗优质高效百姓放心示范医院”、省级“先进基层党组织”、省总工会“模范职工之家”、省卫生厅“医德医风先进集体”、“十佳医院”、“全省传染病疫情网络直报先进集体”、全市“十佳卫生单位”等荣誉称号。承担着全县30万人口的医疗救治和疾病预防工作。是**县城镇职工基本医疗保险定点医院、**县新型农村合作医疗定点医院、**县交通事故急救站和残疾人康复中心。 ——科室设置。目前我院编制床位300张，在册职工333名，卫技人员306名，其中正高3名，副高17名，中级职称76名，初级职称210名。医院设院长1人，党总支书记1人，副院长3人，工会主席1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。职能科室设院办室、党办室、医务科、财务科、总务科、护理部、感染办。门诊部设急诊科、内科、外科、
二甲复审相关支撑材料
二甲复审相关支撑材料 1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院 精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办 2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办 3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成 本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办 4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计 划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部 5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科 6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科 7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科 8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部 9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部 10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（1.2.6.1.C1） 医疗部 11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部 12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科 13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 （1.3.2.1.C6）防保科
14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 （1.3.4.1.C1）院办 15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2） 院办 16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告 和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。（1.4.2.1）院办 17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部 18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行 应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部 19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、 风灾、水灾造成的停电有应急措施。）（1.4.4.2.C1）总务科20、应急物资和设备的储备计划（有必备物资储备目录）（1.4.5.1.C1） 总务科 21、应急物资和设备的管理制度、审批程序（1.4.5.1.C2）总务科 22、必备物资储备目录（1.4.5.1.C2）总务科 23、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方 案（1.5.3.1 C1）医疗部 24、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 （1.6.1.1 C1）院办 25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生 服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）院办、医疗部
检验科二甲复审准备材料教学提纲
检验科二甲复审准备 材料
检验科二甲复审准备材料： 一、规章制度 1、《医疗机构临床实验室管理办法》 2、新项目审批及实施流程 3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则） 4、检验科各岗位职责 5、实验室生物安全工作流程 6、易燃、易爆物品的储存使用制度 7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程） 8、消毒制度 9、标本溢洒处理流程 10、实验室废弃物、废水的处理流程 11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程 12、微生物实验室菌（毒）种应急预案 13、化学危险品的管理制度 14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。 15、检验报告双签字制度 16、检验科复查制度 17、检验报告单书写制度 18、检验与临床的科间协调会议制度 19、试剂与校准品管理制度
20、试剂与校准品使用登记制度 21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。 22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件 23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。 24、实验室标本接受、拒收标准与流程。 25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施） 26、实验室室内质控规则。 27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程 28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程 29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 31、临床检验项目标准操作规程 32、检验仪器的标准操作、维修规程。 33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理 二、科内准备材料 1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录） 2、安全制度与流程管理培训记录。 3、检验科设置安全员，负责各个场所安全 4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）
二甲复审相关支撑材料
二甲复审相关支撑材料
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二甲复审相关支撑材料 １、医院文化建设实施方案,医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读,体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位（１.2.1.１．C1)院办 2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1．１.Ｃ2）院办 3、深化改革,坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、 控制费用的措施(1.2.1.1．Ｂ1）院办 ４、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结(１.２.2.1.C1、2)医疗部 5、本院临床路径实施方案(1.2．3.１.C１)质控科 6、单病种质量实施方案（1．2.3.1.Ｃ2）质控科 7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.２.３.1．C3）质控科 ８、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1．2.４.１.C１)医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（１.2．4.１．C２)医疗 部 10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。(1.2.6.1.C1）医 疗部 11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1．３．1．１．C1）医疗 部 １2、传染病预检、分诊制度（1.3．２．1.C6)防保科
13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 （１．３.2.１．Ｃ６）防保科 14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程(１.３．4.１．C １）院办 1５、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施(１.３.４.1.Ｃ2）院办 16、医院应急工作领导小组,应指挥系统，应急队伍,应急信息报告和发 布工作相关制度，有新闻发言人制度。(1.４.２.1）院办 17、医院灾害易损性分析报告(１.4.3.1.B）医疗部 １8、安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（１．４.４.1.C1）医疗部 １9、停电的医院总体预案和主要部门应急预案(对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。）（1.４.4.2．C1)总务科 20、应急物资和设备的储备计划(有必备物资储备目录）（1.4.5.1．C1） 总务科 2１、应急物资和设备的管理制度、审批程序(1.4.5．1.C2）总务科 22、必备物资储备目录(1．4.５.1.C2)总务科 23、继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案 (1.5.３.1 C1）医疗部 2４、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 (1.6.1.1 C1）院办
二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报
高青县人民医院 二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报 为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工作，我院成立了创建“二级甲等综合医院”领导小组，制订了《创建二甲医院实施方案》。领导小组对照《二级综合医院评审标准实施细则》，进行了认真学习、研究，并且确定指导思想为“全面提高、持续改进；核心条款、优先落实；规范管理、渐行做强”。现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下： 一、开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的“创二甲医院”领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取横幅、电视台、电子显示屏等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准
组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。 （一）健全质量管理及考核组织。健全院科两级质量管理组织；健全三级质量监督考核体系；建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。 （二）健全各项规章制度。认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度；认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；认真落实各项核心制度。 （三）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度。新进人员岗前教育。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。建立医务人员医疗技术缺陷档案。 （四）建立完整的医疗质量管理监测体系。医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职能科室定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长组织职能科室和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
临床科室二甲复审必备目录及要求
一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。 二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。 三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX 制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。 四、所有资料、数据必须为2015年全年。 文件盒1：依法执业管理 1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻 本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能 单独排班}） 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。 2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}
3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组?、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录? 5)医务科医疗质量检查结果及反馈表 6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。 7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。 存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。 （2）2015年质控简报、合理用药通报等 文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度） 1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范 {已发}并及时更新与本专业相关 的各种指南。? 2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。 3)科室手术分级管理制度。 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {由医院发} 5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。 6）要有相关指南的培训学习记录 文件盒4：医疗安全管理 1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医师执业指南已下发} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医院等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册） {本子前页要有科室是怎样进
二甲复审各科室准备材料清单
二甲评审各科室准备材料清单 1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中 培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科\ 肺病科 骨伤科） 3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科\肺病科 骨伤科） 4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科\肺 病科骨伤科） 5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本年度五份归档病历 脑病科\肺病科 |骨伤科） 6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科 7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科 8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科， 外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 9、对2010-2012三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇 一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份 有围手术诊疗方案的备查 11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备 两份归档病历或运行病历 12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现 理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查 13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科， 骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查 14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效 进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 17、完成2010-2013年度指定学习笔记
二甲复审汇报材料
二甲复审汇报材料 信息科 6.5.1.1 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的 专职机构。 (A) 【C】 ?1。有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 ?医院下发有成立信息化建设领导小组文件，并在文件中规定了各成员职责， 以及每年召开专题会议的时间及次数。 ? 2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 ?医院按照现在规模，设置以副院长分管下的一级科室信息科，科室设有主任、 副主任各一名,员工3人，负责全院的网络建设与维护。（组织结构图) 【Ｂ】符合“C" ?1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。 ?医院根据《信息化建设领导小组的通知》规定，按照医院信息化建设 规划，今年召开会议有 ?2．建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 ?根据医院信息化建设规划，以及科室反馈意见，为满足医疗需求，信 息化领导小组会议制定了《信息使用与信息管理部分沟通协调机制》【A】符合“B” ?不断完善信息使用和管理工作,运行良好，各部门对信息工作满意。 ?信息科根据医院要求，以及科室工作安排，定期到一线调查信息工作 需求，并征求对医院信息化工作意见和满意度。 6．5.1.2 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。?（B）【Ｃ】 ?1．有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 ?2０1０年,由信息科提出的《医院信息化建设中长期规划》,经医院院 长办公会通过实施；信息科每年年初根据《医院信息化建设中长期规
划》制定当年年度工作计划. ? 2.信息化建设规划与医院中长期规划一致. ?信息科首先按照当年工作计划进行安排各项工作,今年按照计划实施 有合理用药系统、电子图书系统等。 【B】符合“C” ?规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等. ?医院《医院信息化建设中长期规划》中明确了实施方法、实施步骤、 工作分工、经费预算，保证了规划中的项目实施。 【Ａ】符合“B” ?年度目标明确,量化可行，有追踪机制. 6.５.1．3?有保障信息系统建设、管理的规章制度. ?（A） 【C】 ?１。多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。 ?按照医院各部门信息资源使用情况，由信息化建设领导小组会同医院各部门 制定了《信息资源共享规定》。 ?2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。 ?医院信息化领导小组根据工作要求,以及业务需求，及时完善、制定信 息化相关规章制度，以使工作更加科学化、标准化. 【B】符合“C” ?根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。 ?根据国家卫生行政部门对医院管理的要求,医院信息化领导小组及时完 善、制定了《数据保密及数据备份管理规定》及《数据保密承诺书》. 【Ａ】符合“B” ?有效执行,效果良好 ?按照文件规定，信息科每周二到各科室检查落实网络安全保障的制度 的执行情况，并根据检查记录的问题，按照相关制度进行处理。 ?在定期召开的信息化工作会议中，将检查中出现的问题给予讨论分析, 由初期的个别科室的问题,到现在的人人了解，认真按照制度执行. 6．５.２。1 管理信息系统应用满足医院管理需求（C）
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
二甲医院评审标准支撑材料详表 （第一章） 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准评审要点支撑材料自评 等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 院办负总责 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本 标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院 办） 2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。 （达标办） 3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与 床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部） 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护理部） 6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至 少3名高级职称医师（医务科） 1.等级批准文件及医疗机构执业 许可证（院办） 2.2-6达标办\医务科\护理部出 具相关证明材料（统计表）。 (1)医院编制床位数\实际开放床 位数(分科情况) (2)医院人力资源情况统计表(分 科室\分专业\分学历\分职称 \分在岗不在岗) (3)科室主任\护士长统计表(职 称、学历、任职时间文号等) 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。（医院岗位 设置表）（人事科、医务科） 2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相 关专业6年以上。（医务科提供临床科主任情况表） 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。 （人事科、护理部） 4.平均住院日≤10天。（信息科） 5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科） 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位 的申请记录。（院办） 医务科提高医院岗位设置统计表， 其他可在“C”中可体现。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部） 可在“C”中可体现。 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★） 医务科、门诊部负【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、 医务科） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊 疗。（急诊科） 3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病 1.相关设备、人员名单 2.2-3现场查看 3.重症医学床位数及占医院总床 位比例（重症医学科）。 4.放射科、功能检查室提供24小 时服务的制度或规定；相关科室排 班表。
检验科二甲复审准备材料剖析电子教案
检验科二甲复审准备材料： 一、规章制度 1、《医疗机构临床实验室管理办法》 2、新项目审批及实施流程 3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则） 4、检验科各岗位职责 5、实验室生物安全工作流程 6、易燃、易爆物品的储存使用制度 7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程） 8、消毒制度 9、标本溢洒处理流程 10、实验室废弃物、废水的处理流程 11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程 12、微生物实验室菌（毒）种应急预案 13、化学危险品的管理制度 14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。 15、检验报告双签字制度 16、检验科复查制度 17、检验报告单书写制度 18、检验与临床的科间协调会议制度 19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度 21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。 22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件 23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。 24、实验室标本接受、拒收标准与流程。 25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）
26、实验室室内质控规则。 27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程 28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程 29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 31、临床检验项目标准操作规程 32、检验仪器的标准操作、维修规程。 33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理 二、科内准备材料 1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录） 2、安全制度与流程管理培训记录。 3、检验科设置安全员，负责各个场所安全 4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理） 5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常） 6、实验室工作人员健康档案管理（A级） 7、设置实验室消防安全员（C级） 8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级） 9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级） 10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级） 11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级） 12、各种消毒用品的有效期监测本（定期） 13、各种消毒记录 14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（） 15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级） 16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。
二甲医院评审标准细则条款分类
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
二级医院等级复审汇报材料
二级医院等级复审汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家、同志们： 今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。 我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保 健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%^上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。 为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋、美国高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、超声 波组织快速处理仪、磁共振、、彩超、、医学影像、生化检验、电生
理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋、数字减影血管造影机（）、直线数字化X线摄影系统（）、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。 2012年门（急）诊40.55万人次，住院3.8万人次，各类手术共9372台次，全年业务收入2.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者3528人次，新农合住院患者23521人次，发放新农合补偿金6687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。 今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到44万人次，住院4.2万人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过3亿元，入出院诊断 符合率达到98%病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92% 法定传染病报告率达到100%患者对医院服务满意度达到95% 无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下： 一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体