临床药物治疗学重点复习

总论

临床药物治疗学（clinical pharmacotherapeutics）：1、研究药物预防、治疗、诊断疾病的理论和方法的一门学科。2、运用药学相关学科的基础知识，针对疾病的病因和病理发展过程，依据患者的生理、心理和遗传特征，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳治疗效果并承受最低的治疗风险。

临床药学：是以病人为研究中心，以提供安全有效，价格合理的药物治疗为目的的药学学科。

药物效应动力学：药物到达作用靶位（组织、器官、细胞）后，一般通过与组织细胞膜上或细胞内受体结合，发挥其药理作用，这个阶段为药效学阶段。是研究药物对机体的作用、作用原理及作用规律的一门学科。

药物过度治疗：超过疾病治疗需要，使用大量的药物，而且没有得到理想效果的治疗，表现为超适应证用药、剂量过大、疗程过长、无病用药、轻症用重药等，以病因不明或目前尚无有效治疗手段而严重危害人类健康的疾病最为常见。

药物治疗的经济性（economy）：就是要以消耗最低的药物治疗成本，实现最佳的治疗效果。

药物经济学（pharmacoeconomics）：是一门应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、统计学等多学科研究成果，全方位地分析不同药物治疗方案、药物治疗方案与其他方案（如手术治疗）以及不同医疗或社会服务项目（如社会养老与家庭照顾等）的成本、效益或效果及效用，评价其经济学价值的差别的学科。具体来说，可以定义为用于确定、测量和比较药物治疗或药学服务的成本和结果的一门学科。

药物经济学的服务对象包括医疗保健体系的所有参与者、政府管理部门、医疗服务的供方、医疗保险公司、医生及病人。

成本（cost）：是指社会在实施某一药物治疗方案或其他治疗方案的整个过程中所投入的全部财力资源、物质资源和人力资源的消耗，以货币值计量和统计。在药物经济学评价中，通常分为直接成本、间接成本和无形成本。

直接成本：是指直接用于提供诊疗或药品等医疗服务时所花的成本。包括：1、直接医疗成本：住院费、药费、诊疗费、手术费等用于治疗的成本。2、直接非医疗成本：病人因寻求治疗所花费的个人成本。如交通费、伙食费、营养费等。

间接成本：是指因疾病造成缺勤、劳动力下降或丧失而损失的工资、奖金，或由于病死所造成的损失。包括：休学、休工、过早死亡所造成的工资损失等。

无形成本：是指因患病而造成的身体与精神上的痛苦。如因疾病引起的疼痛，精神上的痛苦、紧张和不安，生活与行动的某些不便，或因诊断治疗过程中带来的担忧与痛苦等。

药物治疗的依从性：1、广义的依从性是指个人的行为与医疗或保健的建议相符的程度。2、从药物治疗的

角度，依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度。无论药物选择和剂量方案多么正确，如果病人不依从，也将难以产生预期的治疗效果。

药物治疗的不依从性( noncompliance with medications) ：是指患者不能遵守医生为其制订的治疗方案的行为。

药学监护(pharmaceutical care, PC :药学人员以患者为中心，提供直接的、负责任的与药物治疗相关的监护，以达

到明确的治疗目标，改善病人生存质量的既定结果。

治疗药物监测( therapeutic drug monitoring, TDM ): 通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学、药效学原理，借助先进的分析技术与电子计算机手段，调整给药方案，实现个体化给药，从而使治疗达到理想效果的一种方法。

药物不良反应: 正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。

药物相互作用(drug interaction):同时或相继使用两种或两种以上药物时，由于药物之间的相互影响而导致其中一个或几个药物作用的强弱、持续时间甚至性质发生不同程度改变的现象。

两种或两种以上药物同时或相继使用时产生的不良影响，表现为药效降低甚至治疗失败，毒性增加，是单一用药所没有的。

药物基因组学: 主要研究人类基因组信息与药物反应之间的关系，利用基因组学信息解答不同个体对同一药物反应上存在差异的原因，指导临床正确和安全用药，减少风险。

遗传药理学: 主要是研究机体的遗传多态性在药物反应个体差异中的作用。研究较多的是药物代谢酶的遗传多态性对药物代谢的影响。

循证医学(evidence based medicine, EBM)是在维护患者健康的过程中，审慎、准确、科学地应用目前可获得

的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和临床经验，考虑患者的价值观和意愿，将三者完美地结合在一起，解决所遇到的临床问题的一种临床实践方法。是遵循证据的医学，是一种科学思想和工作方法，临床疾病诊断和药物治疗思想指南和实践工具。

防耐药突变浓度(mutant prevention concentration, MPC)：抑制细菌耐药突变株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度，是评价抗菌药物抗菌效能、反映药物抑制耐药突变株生长能力大小的新指标。

细菌突变选择窗(mutant selection window, MSW :防耐药突变浓度为上界，最低抑菌浓度为下界的这一浓度范围。

MPC 和MSW 理论: 将MPC 作为评价抗菌药物新的药效学致病，MSW 是耐药突变株富集扩增的药物浓度范围。抗菌药物的Cmax 高于MPC 方可延缓细菌对抗菌药物产生耐药。

药物的选用原则

药物治疗的一般原则: 安全性、有效性、经济性、方便性

药物治疗的安全性: 是指在药物治疗过程中对药物可能产生的各种不安全事件的认识与可接受的程度。

“相对的安全性”：对药物安全性的要求是相对的；对药物安全性的认识是相对的

药物治疗的有效性：是指药物通过其防治作用，使患者临床获益的特征，是药物治疗的基本目的所在，没

有临床获益的治疗是不值得推荐的。

药物治疗的经济性（economy）：就是要以消耗最低的药物治疗成本，实现最佳的治疗效果。

药物治疗的方便性：药物治疗方案容易被实施，最终才能体现药物治疗的效果，药物治疗方案所选用的药物剂型和给药方案应该尽量方便患者，否则会降低患者遵从医嘱或治疗方案的程度即依从性。

药物选用原则四点:安全有效经济方便例子

药物治疗方案的制定一般原则：1、为药物治疗创造条件：改善环境，改变生活方式；2、确定治疗目标，

选择合适的药物：消除病因，祛除诱因，预防发病，控制症状，治疗并发症，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效。3、选择合适的用药时机。4、选择合适的剂型和给药方案。5、选择合理的联合用药：目标：增强疗效，减轻毒副作用，控制用药风险与费用，使用方便。6、确定合适的疗程不同疾病，不同病情，不同治疗反应，不同病原体。7、药物与非药物疗法的结合

治疗药物的选择的原则：药物的安全性、有效性、经济性，此外也要考虑给药的方便性的结合。

给药方案的制定：病情与药物确定后，选择最佳剂量、最佳剂型、最佳给药方式、最佳给药时间与间隔的组合。

给药方案的制定的目标：将血药浓度水平维持在治疗窗内。

产生疗效的最低血药浓度称为治疗阈，而出现机体能耐受的不良反应的最高血药浓度为治疗上限。二者之间的范围称为药物的治疗窗。

给药方案制定的考虑因素：1、药效学因素决定：治疗窗的位置和宽度；2、药动学过程决定：血药浓度－

时间曲线的形态特征。

常用给药方案设计方法：

（1）根据药动学参数设计给药方案：1、根据半衰期设计给药方案；2、根据平均稳态设计给药方案；3、根据平均稳态血药浓度，根据稳态血药浓度范围，根据稳态最大浓度或稳态最小浓度

（2）血管外途径给药方案的设计

个体化给药方案制定的一般策略：1、药动学参数+药效学参数+患者一般性个体数据=初始剂量；2、用药后对患者用药后的药效学和（或）药动学指标进行评估。

治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM ）：通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学、编

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药效学原理，借助先进的分析技术与电子计算机手段，调整给药方案，实现个体化给药，从而使治疗达到理想效果的一种方法。

适用TDM 药物特点：1、治疗窗窄、毒副反应大且不宜鉴别；2、个体间血药浓度变化较大；3、具有非线性动力学特征；4、肝肾功能不良的使用主要经肝肾代谢、排泄；5、长期使用可能积蓄；6、合并用药产生

相互作用而影响疗效；7、常规剂量下易出现毒性反应。

药物治疗方案的调整：

（1）治疗窗的改变：当病人对药物产生了耐受性或同是使用了拮抗性药物时，治疗窗的位置可上移。反之，高敏性病人或同时使用协同作用的药物时，治疗窗的位置可下移，只需较低的血药浓度就能产生的同样的效应。治疗窗的宽度也可发生改变，一般不必因此改变剂量方案。

（ 2 ）血药浓度-时间曲线的改变：1、当吸收减少、分布增多、代谢和排泄加快时，药时曲线将降低。反之则升高。2、通常通过观察病人用药后的反应、了解病人的用药过程、分析病史和实验室检验结果来推断药时曲线的走势。

（3）治疗窗和药-时曲线均改变：为了获得与治疗窗相适应的药时曲线，有三种调整给药方案的途径，即改变每日剂量、改变给药次数、或同时改变两者。每日剂量决定了药时曲线水平位置的高低，给药次数影响药时曲线上下波动的程度。

（4）治疗窗和药-时曲线均改变：1、当药时曲线整体低于或高于治疗窗时，应相应增加或减少每日剂量。

2、改变每日剂量后，药物需经4~5 个半衰期才能重新达到新的稳态浓度。如需缩小这一过程，增量时可先给负荷剂量再给新维持量，减量时应先停药一次，再开始给新剂量。（不适用于增减药量有禁忌的药物）

（5）治疗窗和药-时曲线均改变：当药时曲线波动过大或治疗窗较狭窄时，应增加给药次数。如需增加药时曲线的波动时，则可减少给药次数。

药物治疗的一般过程和程序

药物治疗的流程：第一步：明确诊断；第二步：确定治疗目标；第三步：确定治疗方案；第四步：开始治疗；第五步：评估和干预。

合理用药的概念

合理用药着眼于用药的1、安全：药物在正常剂量下不会造成严重危害，是个相对的概念。2、有效：药物的治疗效果必须确切。3、经济：消耗最低的药物治疗成本，实现最佳的治疗效果，即达到最合理的效价比。4、适当：将适当的药以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。5、方便。

合理用药的含义

1.选用药物的药理作用能对抗疾病的病因和病理生理改变；——药对

2.明确遗传多态性与药物反应多态性的关系，对药物产生的特异反应有应对措施——人对

3.设计的给药途径和方法能使药物在病变部位达到有效浓度并维持一定时间：——法对

4.治疗副作用小，即使有不良反应也容易控制或纠正；——易控制

5.患者用药的费用与风险最低，但获得的治疗效益最大。——效益大

治疗药物检测

治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM ）：通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学、药效学原理，借助先进的分析技术与电子计算机手段，调整给药方案，实现个体化给药，从而使治疗达到理想效果的一种方法。

特殊人群用药:妊娠期哺乳期老年儿童的生理学特点

妊娠期药动学特点：（1）药物在妊娠母体内的药动学：1、吸收：吸收延缓，达峰时间延长，峰浓度降低。

2、分布：血浆容积增加，脂肪和体液含量也有所增加，药物被稀释，与蛋白结合率降低，游离型药物增多，药效增强的同时，不良反应和药物进入胎盘也可增多。

3、代谢：激素水平升高，代谢能力增强。但雌激素

可使肝微粒体酶活性降低，高浓度雌激素使胆汁在肝脏淤积，药物从胆汁和肝脏清除减慢。4、排泄：肾血

量增加，肾排出药物加快。当妊高症时，肾功能受影响，药物又因排泄减少而在体内蓄积。

（2）药物在胎儿体内过程：1、吸收：大部分药物经胎盘转运进入胎儿体内；羊水肠道循环；皮肤吸收。2、分布：肝内分布较多，药物易进入中枢神经系统（器官相对较大，血流量多，血脑屏障发育不健全）；血浆蛋白含量低，游离药物浓度高；脂肪组织较少，影响脂溶性药物分布。3、代谢：主要在肝脏代谢，可降

低活性，或活性增强（可的松，苯妥英钠，芳香族化合物）。4、排泄：肾脏排泄能力较差，主要经胎盘返

运回母体，由母体消除。

儿童生理特点和药代动力学特点：1、吸收：新生儿和小儿胃液偏碱，胃肠发育不成熟，使不同药物在此环境下有不同的的吸收情况。新生儿和婴幼儿皮肤嫩，角化层薄，皮下毛细血管丰富，外用药物易通过皮肤黏膜吸收。

2.分布：水溶性药物分布容积大，血药浓度降低，使药物排出减慢；脂溶性药物由于体内脂肪少，在血中游离浓度高而易中毒；易通过血脑屏障的药物易导致神经系统反应；血浆蛋白浓度低，结合力差，激素等竞争结合，血中结合型药物减少，游离药物浓度增加。

3.代谢：新生儿药物代谢较慢，易在体内蓄积而中毒。新生儿由于葡萄糖醛酸转移酶不足，加上功能不全，用氯霉素可引起灰婴综合征。

4.排泄：主要经肾排泄，新生儿和小儿肾小球滤过率低，肾小管的重吸收分泌能力均较成年人低，大多数经肾排泄的药物排泄速度较慢，半衰期延长，易引起中毒。如氨基糖苷类、地高辛、呋噻米、呋喃类、编辑版word

青霉素、吲哚美辛等用药量宜少，间隔时间要长。尿液pH 较低，弱酸性药物经肾排泄慢。

老年人生理特点：1、组织逐渐脱水；2、细胞分裂、细胞生长及组织恢复能力降低；3、基础代谢率降低；4、细胞萎缩及变性；5、组织弹性减低，结缔组织变性；6、神经系统退行性改变，肌反应速度减慢；7、骨强度及韧性减低；8、调节内环境稳定的诸多因素发生障碍。

儿童特殊的药效学反应

新生儿和小儿药效学的特殊反应：1、溶血、黄疸或核黄疸：一些药物可使血中游离胆红素升高，加重黄疸甚至诱发核黄疸。磺胺与生理性溶血产生的大量胆红素竞争与葡萄糖醛酸结合，使胆红素不能迅速排出体外，通过血脑屏障导致核黄疸。磺胺药在体内与胆红素竞争血浆蛋白结合位点，使血浆游离血红素浓度升高，透过血脑屏障，导致胆红素脑病。

2. 高铁血红蛋白血症;新生儿红细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁被氧化成高铁血红蛋白。另外，由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶活性低，服用有氧化作用的药物可能诱发高铁血红蛋白血症。

3.出血：肝功能不全，凝血功能不健全，药物易引起出血。

4.神经系统毒性反应：神经系统仍在发育阶段，血脑屏障发育尚未成熟，药物易作用于中枢神经系统产生不良反应。

5. 灰婴综合征：新生儿用氯霉素易出现循环衰竭而造成浑身灰色。死亡率很高，所以要进行血药浓度监测。

6.皮肤用药透入性强：新生儿皮肤薄，通透性高，而且体表面积和与体积比例较成人大，因此皮下吸收功能强。

7.生长发育障碍：四环素引起色素沉积和骨骼发育障碍。糖皮质激素可抑制小儿骨成长和蛋白质合成，导致生长发育迟缓

用药注意事项（选择）

妊娠期临床用药注意事项：1、谨慎使用可引起子宫收缩的药物：垂体后叶素、缩宫素、麦角胺类。2、权

衡使用抗生素：根据药敏实验选药；真菌感染应作培养；病菌不明的重症感染患者，宜联合用药，采用大剂量青霉素G 或二三代青霉素或头孢、庆大霉素。3、静脉滴注大剂量四环素治疗患肾盂肾炎的孕妇，可引起暴发性肝脏代偿失调症候，死亡率很高。肾盂肾炎患者肾功能减退，四环素清除率下降，药物本身对肾脏又有毒性作用，还可使孕妇发生坏死性脂肪肝、胰腺炎和肾损害，加上四环素对胎儿也有不良影响，因此妊娠期禁用四环素。

哺乳期用药注意事项：权衡利弊用药；防止蓄积：选用短效、单剂疗法；选用替代药物（用氨苄西林替代磺胺类治疗泌尿道感染）；暂时人工哺育。

儿科用药中存在的问题：抗菌药使用不合理；滥用解热镇痛药；将微量元素及维生素作为营养药长期使用；长期大量输注葡萄糖注射液。

解决方法：熟悉小儿特点，不滥用药物；掌握剂量，注意时间间隔；根据小儿特点，选择给药途径；禁用或慎用的化学药物：青霉素类、头孢类、扑热息痛等可适当使用。

老年人用药注意事项：1、合理选择药物：抗菌素：不用对肾或中枢神经有毒性的抗生素（链霉素、庆大霉素）；肾上腺皮质激素：尽量不用；不能长期大量使用；用时可加钙剂及维生素 D ；利尿降压药：不用利血平（加重抑郁），宜用吲达帕胺。糖尿病及痛风者不易用噻嗪类利尿药。

2、药物治疗中：尽量减少用药品种，用最小有效量；药物治疗适可而止；家庭用药应注意观察疗效和反应；考虑用药价格；控制输液量在1500ml 内。

各论

重点关注缺血性脑病、高血压

缺血性脑病分类

缺血性脑血管病病因：短暂性脑缺血发作，脑血栓形成，脑栓塞

（1）短暂性脑缺血发作：伴有局部症状的短暂的脑循环障碍。症状突起又迅速消失，一般持续数分钟至数十分钟，并在24 小时内缓解，不留任何神经功能缺损。其中一部分人以后有可能发生脑梗死。

发作病因：主要是主动脉-颅脑动脉系统的动脉粥样硬化。发病年龄多在50-70 岁，男性多于女性。

发作特点：突然发作；病程持续短暂，数分钟至 1 小时左右，24小时内症状和指征消失；恢复完全；易复发，常反复发作。

症状和体征：颈内动脉的TIA 可出现对侧肢体无力或不完全偏瘫，感觉障碍多为对侧感觉异常或减退。由于病变侧眼动脉缺血而出现同侧单眼一时性失明。椎基底动脉系的TIA 常见症状为眩晕。视力或视野症状为双侧性的，出现复视、共济失调，吞咽困难等。

（2）脑血栓形成：是在颅内外供应脑部的动脉壁病变的基础上形成血栓，引起其供血范围内的脑缺血性坏死，因此产生相应的神经系统症状和体征。是发病率最高的一种缺血性脑中风，约占全部中风的70%~80% 急性期死亡率约为5-15%。伴发严重心、肺疾病者预后较差，存活者约30%可部分或完全恢复工作。

病因及发病机制：1、动脉管壁病变；2、血液成分改变；3、血流动力学异常。脑血栓形成临床表现：睡眠起

病，迅速出现神经功能缺失，并在数小时内或数日内症状达到高峰。神经功

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