特种作业申请表
特种作业申请表
填表日期：年月日申请单位申请人联系电话
施工单位施工方负责人施工方监护人
作业地点委外施工部门
现场监护人
动火级别□一级、□二级
施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明
作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。
5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。
安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实)
1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧，
2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；
3.不了解焊地
点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.
2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；
3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现
场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；
4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须
安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；
5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10
米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。
6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作
业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准
签名：日期:□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、
饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。
特种作业电工体检表.doc
特种作业电工体检表 体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月 参加工作时间文化程度 工种身份证号 工作单位 既往史及家属史癫痫史（是否）精神病史（是否） 内血压mmHg 心 医生 科 肺腹部 签章 外头颈四肢医生科脊椎关节签章 眼科视左； 色觉 医生力右；签章 五官科听左； 耳疾 医生力右；签章 心电图医生签章 体检 体检医院 结论 （盖章） 特种作业电工体检合格标准 一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。 二、心率60—100 次 / 分钟、呼吸正常 16—20 次 / 分钟，血压 140/90mmHg 以下 , 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综 合症。 三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。 四、裸眼视力在 0.4 以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检 查,色觉正常。 五、听力左右耳均达到 5 米以上。 1
特种作业电工作业许可证考前培训申请表 申请表编号： ___________ 姓名性别出身年月 文化程度身份证号 工作单位手机号码 联系地址座机号码 考□高压类□低压类 试 特种类：□电力电缆专业□电气试验专业□继电保护专业类 别□其他 学习类别理论（√）实操（√） 健康状况良好（√）其他（）________________ 申请人简历 本人已经了解安徽省特种作业电工培训中心关于“高压电工培训课时不低于154 学时、电力电缆培训课时不低于104 学时、继电保护培训 课时不低于124 学时、电气试验培训课时不低于126 学时”，考试耗材 费按实际发生的费用收取”的相关规定。并了解了本培训分中心 填表声明关于本期培训考试收费的具体公告。 申请人签字：（单位签章） 年月日 受理人 培训机构 受理时间 名称 审核意见 注： 1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。 2、申请人简历由初中开始填写 3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。 2
危险作业安全管理制度76534
危险作业安全管理制度 1、目的 为规范公司内危险作业的安全管理，控制和消除生产作业过程中的潜在风险，保障员工的生命安全与健康，实现安全生产，制订本制度。 2、适用范围 本制度适用于公司所属各单位及全体员工，以及在本公司生产区域内作业的相关方单位与人员。 3、规范性引用文件 《中华人民共和国安全生产法》 《工贸行业企业安全生产标准化建设实施指南》 《水泥企业安全生产标准化评定标准》 《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》 《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》 4、术语和定义 4.1危险作业：是指作业过程中可能造成人身伤害事故或财产损失的、具有较大风险和需采取安全技术和管理措施才能进行的作业活动。一般指危险区域动火作业、进入有限空间作业、高处作业、大型吊装作业、预热器清堵作业、篦冷机清大块作业、水泥生产筒型库清库作业、交叉作业、高温作业。 4.2责任主体：是指对作业负有主要责任的单位或者人员。 5、职责 5.1安全生产部的职责 5.1.1负责监督《危险作业安全管理制度》的执行。 5.1.2负责《危险作业审批表》的审核、监督执行，并在签字前检查危险作业现场安全防护措施是否与《危险作业审批表》内的安全防护措施相一致。签字确认后方可允许进行危险作业。 5.1.3对各级危险作业现场进行监督检查，确保落实三级以上危险作业监督检查。 5.2危险作业部门的职责
5.2.1部门是本部门人员进行危险作业的责任主体。 5.2.2负责向危险作业人员进行安全技术交底。 5.2.3负责危险作业各项安全措施的准备、实施工作。明确作业人员、许可范围、作业风险，指定人员申请办理《危险作业审批表》，严格执行《危险作业安全管理制度》和危险作业《安全操作规程》。 5.2.4明确人员对危险作业现场进行安全检查。 5.2.5部门安全管理干部和安全员确保落实二级以上危险作业监督检查。 5.3审批人员的职责 5.3.1审查《危险作业审批表》办理是否符合要求。 5.3.2应赴危险作业现场，检查确认采取的安全措施符合所进行的危险作业要求后，方可批准危险作业。 5.3.3作业部门（车间）负责危险作业票填写以及报安全生产部审核备案。 5.3.4部门（车间）分管干部负责一级危险作业审批，部门（车间）负责人或部门分管安全干部负责二级危险作业审批；安全生产部负责人或分管安全员负责三级危险作业审批；公司安全主管领导或指定代理人负责对四级危险作业审批。 5.4监督检查人员的职责 5.4.1经常巡检作业现场，及时制止和纠正违章“三违”行为，消除安全隐患。 5.4.2危险作业监督检查人员设定在一般情况下，一级为班组长，二级为部门分管干部、部门安全员，三级为部门负责人或安全部安全员，四级为公司分管作业部门的领导和安全部负责人。 5.4.3安全部人员、危险作业属地部门负有安全管理职责的干部和安全员应当对各级危险作业进行经常性监督检查。 5.5危险作业现场负责人的职责 5.5.1对危险作业作业安全负全面责任，严禁违章指挥。 5.5.2从人、物、环境、管理方面全面辨识评价安全风险，制定安全措施，在危险作业作业环境、作业方案和防护设施及用品达到安全要求，并全部参与危险作业人接受安全技术交底后，方可安排人员进行危险作业。 5.5.3在危险作业区域及其附近发生异常情况时，应立即停止作业。 5.6.4检查、确认应急准备情况，核实内、外联络及呼叫方法。 5.7.5对未经允许试图进入或已经进入危险作业区域者进行劝阻或责令退出。 5.8.6必须在危险作业现场值守，不经上级批准落实代理人员，不得离开。
广东省特种作业操作证核发申请表
广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 （必填） 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： 日 期： 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 机构印章 年 月 日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业， 以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字： 年 月 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）：
广东省特种作业操作证核发申请表（样板） 填表时间：2017年11月11日 姓 名 王五 性 别 男 照片 出生年月 xxxx 年xx 月 身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx 文化程度 初中 身体状况 合格 单位全称 按实际填写，没有填“无” 单位电话 选填 个人手机 （必填） 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址 江门市xx 区xx 镇…… 邮编 xxxxxx 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 复审换证 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 初次领证日期 2010年10月10日 上次复审日期 2016年10月10日 证书编号 按原证面填写 原发证机关 按原证面填写 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 否 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：（申请人签名） 日 期：2017年11月11日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 初训、复训的此处必须有章 机构印章 2017年11月11日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字：（签名或盖章） 2017年11月11日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：注意此处不能留空 ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址：江门市xx 区xx 镇…… 邮政编码：xxxxxx 收件人：王五 联系方式（必填）：15xxxxxxxxx
特种作业申请表
特种作业申请表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
特种作业申请表 填表日期： 年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙 体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清 理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位 必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如： 乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业 地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作 要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准
危险作业审批制度规定
危险作业审批制度1.目的 根据安全管理有关规定，为加强安全管理，保障员工的生命安全与健康，特制定本制度。 2.危险作业的定义 危险作业是指作业过程中可能造成人身伤害事故或财产损失的、具有较大风险和需采取安全技术和管理措施才能进行作业的活动。一般指： 2.1.高处作业（无固定栏杆、平台且高于基准坠落面2米）； 2.2.带电、带气、抽（堵）盲板、高温作业； 2.3.高压母线、配电柜、变压器、高压电场设备的清扫作业； 2.4.易燃易爆区域及要害部位内动火作业； 2.5.可产生气体爆炸、中毒或窒息的作业； 2.6.在较复杂区域的起重吊装、提升吊挂； 2.7.停（送）煤气、氧气等能源介质作业； 2.8.受限空间作业； 2.9.其它具有较大风险的作业。 3.危险作业的分级 3.1.危险作业实行分级控制管理，以控制危险因素为核心，制订和落实安全对策措施，落实作业责任人，有效控制事故发生。 3.2.作业范围和管理难度，危险作业分为厂级、工区级、作业区级三级。厂级：作业范围涉及到两个或以上工区或全厂认定具有较大危
险性的，需厂主管部门协调管理的危险作业。工区级：作业范围涉及到工区内两个或以上作业区（车间）或总厂、工区认定具有较大危险性的，需工区协调管理的危险作业以及受限空间作业。作业区级：作业范围只涉及到一个作业区，符合危险作业条件的作业。 4.危险作业的申报及确立 4.1.各部门要在开展维修作业项目危险危害辨识及措施制定的基础上，由部门主管领导或技术负责人组织专业评审组对所有的作业项目进行辨识、评估、分级，审查确定为危险作业的，填写《危险作业项目登记表》，针对每项危险作业进行危害辨识、制定对策措施，填写《危险作业安全对策措施表》，并将危险作业分级管理台账报设备科、安保部备案。 4.2.各部门应根据作业条件、环境的变化，及时开展对危险作业安全对策措施的补充、修订和完善工作，定期对各级危险作业级别组织进行审核，对不符合当前级别的危险作业及时进行调整，并将调整情况报设备科审核同意后，报安保部备案执行。 4.3.应采用科学方法对危险作业进行辨识和分析，针对辨识出的危害因素和可能产生事故的原因，制定安全对策措施。 4.4.辨识和分析。从人的不安全行为、物的不安全状态、作业环境、管理等方面系统分析，辨识出危害因素。根据可能产生的事故分析原因。 4.5.对策措施。根据辨识和分析情况，按照国家有关标准、规范、管理标准化要求制定针对性强的技术、管理措施，同时制定突发情况
特种作业申请表格模板
特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责 人 施工方监护 人 作业地点委外施工部 门现场监护 人 动火级别 □一级、□二 级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批 准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工 单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安
申请单位申请人联系电话 全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶 （如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火 作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安 全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核 人事行政部总监批 准 签名：日期:□同意 □不同意；理由 签名：日期： □同意 □不同意；理由 签名：日期： 备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动 火作业。 2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共 区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。
危险作业管理制度
危险作业管理制度 1、主题内容和适用范围 本制度规定了危险作业范围，危险作业审批及实施办法。 本制度适用于危险作业安全管理。 2、引用标准 QJ1424《安全生产管理通用表格》 3、危险作业范围 下述作业属危险作业: a高空作业(高度在2m以上,并有可能发生坠落的作业)； b在易燃易爆部位的作业； c爆炸或有爆炸危险的作业； d起吊安装大重型设备的作业； e带电作业； f有急性中毒或窒息危险的作业； g处理化学毒品、易燃易爆物资、放射性物质的作业； h在轻质屋面（石棉瓦、玻璃瓦、木屑板等）上的作业； i有限空间作业 j其它危险作业。 4、危险作业审批 ⑴报请审批的危险作业应属于生产中不常见，急需解决的作业。进行危险作业前，应由下达任务部门和具体执行部门（包括承包部门、个人）共同填写“危险作业申请单”，报项目部批准，特别危险作业需报公司安全部门审批。
⑵如情况特别紧急来不及办理审批手续时，实施单位必须经公司安全部门同意方可施工。公司安全部门应召集有关部门在现场共同审定安全防范措施和落实实施单位的现场指挥人。 ⑶危险作业的单位应制定危险作业安全技术措施，报请项目部审批；特别危险作业须经安全技术论证报请主管副总经理批准。 ⑷作业人员由危险作业项目经理指定，有作业禁忌症人员、生理缺陷、劳动纪律差、喝酒及有不良心理状态等人员，不准直接从事危险作业。 5、危险作业的实施 ⑴危险作业申请批准后，必须由执行单位领导下达危险作业指令。操作者有权拒绝没有正式作业指令的危险作业。 ⑵作业前，项目部或危险作业负责人应根据作业内容和可能发生的事故，有针对性地对全体危险作业人员进行安全教育，落实安全措施。 ⑶危险作业使用的设备、设施必须符合国家安全标准和规定，危险作业所使用的工具、原材料和劳动保护用品必须符合国家安全标准和规定。做到配备齐全、使用合理、安全可靠。 ⑷危险作业现场必须符合安全生产现场管理要求。作业现场内应整洁，道路畅通，应有明显的警示标志。 ⑸危险作业过程中实施单位负责人应指定一名工作认真负责、责任心强，有安全意识和丰富实践经验的人作为安全负责人，负责现场的安全监督检查。 ⑹危险作业单位领导和作业负责人应对现场进行监督检查。
危险作业安全管理制
危险作业安全管理制度 一、适用范围及目的 本规定适用于公司环境、安全管理体系内各运行部门和人员。 适用于进入公司区域内进行施工作业的施工单位和公司内各生产作业工序。 目的：为规范公司各类危险作业安全管理，减少危险作业事故的发生，预防和控制可能造成人身伤害、财产损失的事故，确保员工生命安全，特制定本制度。 二、术语和定义 （一）危险作业：对操作者本人或周围其他人、其他设备、设施的安全有重大危害因素的作业。 （二）高处作业：凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业。 三、职责 （一）委外项目涉及危险作业的安全管理职责 1、施工单位 法人代表对安全生产负全面责任。施工现场所涉及各项危险作业安全措施落实管理，由施工单位项目负责人负责。 2、供应部 负责委外施工过程中所涉危险作业的安全管理，对施工单位所涉危险作业行为进行监督，有权对施工单位安全管理、安全措施落实等
问题进行责任追究，有权依法查处各类违章作业和违纪行为，制止施工单位和施工项目的
“二违”作业。对安全措施落实不到位的施工单位提出考核建议，下达整改通知，取消施工单位在我公司施工的资质。 3、运营监督管理部 公司安全生产监督管理部门，负责对公司设备设施维修、安装委外项目和外来施工单位涉及危险作业的进行监察管理，对涉及危险作业安全措施落实不到位的外来单位、项目发包部门进行考核。 （二）公司内危险作业的安全管理职责 1、各部门 对本部门所从事危险作业安全负全面责任。 2、运营监督管理部 对公司各部门所从事危险作业负安全监察管理责任。对涉及危险作业安全措施落实不到位的部门提出整改处理和进行考核。 3、危险作业负责人 负责危险作业过程中，安全管理和办理相关手续，具体落实已制定的安全措施并监督实施，合理调配安排作业人员，对作业人员进行安全教育，确保作业安全。 4、安全监护人 确认危险作业审批手续中，已制定的安全措施是否落实并监督整个作业过程实施，预备执行应急预案，遇有危险情况时命令停止作业；作业过程中不得离开作业现场；监督作业人员按规定完成作业，及时纠正违章行为。
特种作业人员职业健康体检项目标准
特种作业人员体检项目及标准 一、有下列疾病或生理缺陷者，不合格 （一）内科 1、器质性心、肝、肾疾病： （1）器质性心脏血管病，包括风湿性心脏病、先天性心脏病（经手术治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者。 （2）急性肝炎和慢性肝炎、肝硬化。 （3）急性肾炎和慢性肾炎。 2、血压超过160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡），低于86/56毫米汞柱（11.5/7.5千帕斯卡），包括单项血压数值，船舶驾驶，血压超过140/90毫米汞柱（18.6/12.0千帕斯卡），低于90/60毫米汞柱（12/8.0千帕斯卡）。 3、严重的心律失常：期前收缩每分钟6次以上者。 4、活动性结核（包括肺外结核）。 5、支气管哮喘（反复发作）。 6、支气管扩张症（反复感染、咯血）。 7、精神病、癫痫 8、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 9、晕厥（近一年内有晕厥发作者）。 10、恶性肿瘤、内分泌疾病、血液病。 11、血红蛋白男性低于9克%（90g/L），女性低于8克%（80g/L）。 （二）外科 1、肢体残废、畸形、功能受限者。 2、慢性骨髓炎。 3、各种脉管炎（不包括表浅性静脉炎）。
4、企业内机动车辆驾驶，大型车身高不足155厘米，小型车身 高不 足150厘米。 （三）五官科 1、耳全聋及发音不清者。 2、企业内机动车辆驾驶听力不足5米者。 （四）眼科 1、双眼裸眼视力均低于0.3者。 2、双眼裸眼视力均在0.4以上，矫正视力不足0.7者，企业内机动车驾驶不合格。 3、色盲。 二、健康检查科目及项目规定： 注：“+”为必检项目 三、体检要求
（一）体检医生不作病史症断，应在体检前由受检单位的安技部门和单位医生一起根据既往资料填入体检表的病史栏内。 （二）心脏听诊：收缩期杂音按六级划分。 （三）偶发期前收缩每分钟六次以下应立即做下蹲试验，运动后减少到二次以下，心电图正常者可作正常结论。 （四）表格填写应字迹清楚，若有涂改应换表。 （五）血压听诊以舒张变音为准，如血压不符合标准，当日可复查3次。 （六）各种检查单应附在体检表后面。 （七）色觉检查用喻自萍或空军后勤部的色盲本。 （八）视力检查统一用E字型视力表（国际标准视力表）。 注：凡条文中数值，有“。。。。。。。。。以上”、“。。。。。。。。。以下”、“。。。。。。。。。以内”、“。。。。。。。。。以外”词者，含数字本身；有“超过。。。。。。。。”、“低于。。。。。。。。。。”、“大于。。。。。。。。。。”、“小于。。。。。。。。。”词者，不含数字本身。
特种作业人员体检表模版
特种作业人员体检表 说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 （一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； （二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等； （三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常； （四）从事登高架设作业人员无高血压； （五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 （一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 （二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。 （三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。
特种作业人员体检标准 (1)
特种作业人员体检标准 一、有下列疾病或生理缺陷者，不合格 （一）内科 1、器质性心、肝、肾疾病： （1）器质性心脏血管病，包括风湿性心脏病、先天性心脏病（经手术治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者。 （2）急性肝炎和慢性肝炎、肝硬化。 （3）急性肾炎和慢性肾炎。 2、血压超过160/90毫米汞柱（千帕斯卡），低于86/56毫米汞柱（千帕斯卡），包括单项血压数值，船舶驾驶，血压超过140/90毫米汞柱（千帕斯卡），低于90/60毫米汞柱（12/千帕斯卡）。 3、严重的心律失常：期前收缩每分钟6次以上者。 4、活动性结核（包括肺外结核）。 5、支气管哮喘（反复发作）。 6、支气管扩张症（反复感染、咯血）。 7、精神病、癫痫 8、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 9、晕厥（近一年内有晕厥发作者）。 10、恶性肿瘤、内分泌疾病、血液病。 11、血红蛋白男性低于9克%（90g/L），女性低于8克%（80g/L）。 （二）外科 1、肢体残废、畸形、功能受限者。 2、慢性骨髓炎。 3、各种脉管炎（不包括表浅性静脉炎）。 4、企业内机动车辆驾驶，大型车身高不足155厘米，小型车身高不足150厘米。
（三）五官科 1、耳全聋及发音不清者。 2、企业内机动车辆驾驶听力不足5米者。 （四）眼科 1、双眼裸眼视力均低于者。 2、双眼裸眼视力均在以上，矫正视力不足者，企业内机动车驾驶不合格。 3、色盲。 二、健康检查科目及项目规定： 注：“+”为必检项目 三、体检要求
（一）体检医生不作病史症断，应在体检前由受检单位的安技部门和单位医生一起根据既往资料填入体检表的病史栏内。 （二）心脏听诊：收缩期杂音按六级划分。 （三）偶发期前收缩每分钟六次以下应立即做下蹲试验，运动后减少到二次以下，心电图正常者可作正常结论。 （四）表格填写应字迹清楚，若有涂改应换表。 （五）血压听诊以舒张变音为准，如血压不符合标准，当日可复查3次。 （六）各种检查单应附在体检表后面。 （七）色觉检查用喻自萍或空军后勤部的色盲本。 （八）视力检查统一用E字型视力表（国际标准视力表）。 注：凡条文中数值，有“。。。。。。。。。以上”、“。。。。。。。。。以下”、“。。。。。。。。。以内”、“。。。。。。。。。以外”词者，含数字本身；有“超过。。。。。。。。”、“低于。。。。。。。。。。”、“大于。。。。。。。。。。”、“小于。。。。。。。。。”词者，不含数字本身。
特种作业体检表
特种作业体检表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
特种作业人员体检表 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。 附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面） 特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件： 1、年龄必须满18周岁； 2、具有初中以上文化程度； 3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本 作业的疾病及生理缺陷。 特种作业人员体检标准友特殊要求的： 1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等； 3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双 目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常； 4、从事登高架设作业人员无高血压； 5、从事爆破作业人员无听觉障碍。 说明： 1、此表可以复印； 2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检； 3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。按照从事本工种不满 十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检； 4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗 单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业申请说明
特种设备安装改造维修许可申请书填写说明 1适用范围 包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。 2封面 2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。 2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。 2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。 2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。 2.6 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。 3 第1页 3.1 申请单位基本情况 填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况 3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。 3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。 3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。 3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写 3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。 3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、
特种设备作业人员体检表(详实参照)
特种作业人员体检表 姓名性别出生年 月日 （照片） 籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史 外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴 医师意见： 签字： 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内科血压KPa（mmHg）心率次/分 医师意见： 签字：神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 其它 五官科眼睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见： 签字：色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿紫三黄 其它 眼病 耳鼻 听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见： 签字：嗅觉 耳及 鼻窦 口腔医师签字： 胸部X光检查化验 检查 血、肝功、尿（检验单附后） 体检结论 体检医院 一类# 1
（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 附件2 特种设备作业人员体检表（审证） 姓名性别出生年 月日 （照片） 籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史 外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴 医师意见： 签字： 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内科血压KPa（mmHg）心率次/分 医师意见： 签字：神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 其它 五 官科眼睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见： 签字：色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿紫三黄 其它 眼病 一类# 1
耳鼻听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见： 签字： 嗅觉 耳及 鼻窦 口腔医师签字： 体检结论 体检医院 （盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格 者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 一类# 1
特种作业申请表格
特种作业申请表格文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责 人 施工方监护 人 作业地点委外施工部 门现场监护 人 动火级别 □一级、□ 二级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批 准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施 工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶 （如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动 火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。
建筑施工特种作业人员体检表
建筑施工特种作业人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 1寸照片 (盖章) 籍 贯 省 市(县) 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字： 四 肢 脊 柱 关 节 泌尿生殖 其 它 内 科 血 压 KPa(mmHg ） 心 率 次/分 医师意见 签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官 科 眼 视力 左： 右： 矫正视力 左： 右： 医师意见 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳 鼻 听力 左： 米 右： 米 耳 疾 医师意见 签字： 嗅觉 耳及鼻窦 口 腔 医师签字： 胸部X 光 检 查 化验检查 血、尿(检验单附后) 体检结论 体检医院（盖章）： 说明：此表由建筑施工特种作业人员自带身份证原件，到县级以上医疗单位进行体检，体检合 格者方可参加特种作业人员安全技术培训考核。此表经建筑施工特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。 附：建筑施工特种作业人员各工种体检相关说明(背面)
建筑施工特种作业人员各工种体检相关说明 建筑施工特种作业范围 1.建筑电工； 2.建筑架子工； 3.建筑起重信号司索工； 4.建筑起重机械司机； 5.建筑起重机械安装拆卸工； 6.高处作业吊篮安装拆卸工； 7.经省级以上人民政府建设主管部门认定的其他特种作业。 建筑施工特种作业人员体检共同基本条件 1.年龄必须满18周岁； 2.具有初中以上文化程度； 3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作 业的疾病及生理缺陷。 建筑施工特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 1.从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 2.从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等； 3.从事登高架设作业人员无高血压； 4．其他妨碍本作业的特殊疾病及生理缺陷。 说明 1.初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检； 2.取得《建筑施工特种作业操作资格证书》的人员，每两年进行一次证件复审，复审前必须进行体检； 3.体检医疗单位为县级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 照 片 (盖章) 籍 贯 省 市(县) 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字： 四 肢 脊 柱 关 节 泌尿生殖 其 它 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分 医师意见 签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官 科 眼 视力 左： 右： 矫正视力 左： 右： 医师意见 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳 鼻 听力 左： 米 右： 米 耳 疾 医师意见 签字： 嗅觉 耳及鼻窦 口 腔 医师签字： 胸部X 光 检 查 化验检查 血、肝功、尿(检验单附后) 体检结论 合格□ 不合格□ 不合格原因： 负责医师签字： 体检医院：（盖章） 说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体 检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶
作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。 特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 （一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； （二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等； （三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常； （四）从事登高架设作业人员无高血压； （五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 （一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 （二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。 （三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。
特种作业申请表
特种作业申请表 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙 体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清 理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位 必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如： 乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业 地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作 要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准 签名：日期: □同意 □不同意；理由 签名：日期： □同意 □不同意；理由 签名：日期：