直肠癌病例讨论最终版.doc
直肠癌病例讨论
一般资料
?姓名：高洁
?性别：女
?年龄：70
?婚姻状况：已婚
?职业：退休人员
?民族：汉族
?籍贯：山东省
主诉
?大便带血、里急后重8月余，加重三天。
现病史
患者于2012年10月出现大便带血，出血呈鲜红的，曾在当地医院就诊，初步诊断混合痔，给与对症治疗，症状缓解不明显，此后患者出现间断大便带血，有时呈鲜红色，有时呈深红色或浅红的，并出现里急后重，再次到医院就诊，建议做结肠镜检查，排除结肠肿瘤，患者拒绝检查，给与云南白药对症治疗，症状时好时坏，近三天来，患者出现大便带血，呈深红色，并出现里急后重，故来我院就诊，门诊以“直肠占位”收住院，患者自发病以来，精神可，饮食睡眠好，小便正常，体重无明显变化。
既往史
患“回盲部结核切除术”54年，恢复良好，于2013.2.6患急性心肌梗死于齐鲁医院抢救治疗，后间断服用倍他乐克治疗，症状缓解，无高血压病史，无糖尿病病史，无重大外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。
?个人史：生于原籍，无疫区久居史。生活规律，无冶游史，无烟酒习惯，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
?婚育史：25岁结婚，育有两子，配偶及孩子身体健康。
?月经史：13/5-7/25-39/50，月经规律，经量正常，无痛经史。
?家族史：父母已故，否认家族中有遗传性疾病可记载。
体格检查(2013,6,13)
?体温36.6℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压140/70mmHg。患者女性，发育良好，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜颜色正常，无水肿，无皮疹，毛发分布正常，无压疮。全身浅表淋巴结未触及肿大，周围血管阴性。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理性弯曲，脊柱正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
外科检查：腹部平软，无压痛及反跳痛，右侧腹部有长约30厘米的刀口疤痕。患者膝胸位，肛门指诊，于右前壁可触及一质硬包块，固定，轻度压痛，指套带血，色呈暗红色。
辅助检查（2013.6.13）：B超示：1,符合胆囊炎声像图，胆总管扩张。2，右肾囊肿。3，左肾错构瘤
化验室检查
?肝功：总蛋白60(62-85g/L) 前白蛋白119（200-400g/L）
?血常规：血红蛋白76（110-150g/L）
?便常规：隐血阳性+
初步诊断
?1，直肠占位
?2，胆囊炎
?3，右肾囊肿
?4，左肾错构瘤
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，直肠是大肠癌好发的部位，发病率高，在我国占全身癌肿第三位，英、美等国更多见，占第二位，每年约有4万～5万人死于此病，早期直肠癌根治手术后，5年生存率达90%以上，晚期则低于20%，发病年龄多在40岁以上，但40岁以下也不少见。男女性比例为2～3∶1。癌肿在直肠部多在下2/3部位，通过直肠指检可扪及。但癌肿初起缺乏症状，待增大溃破后出血，粘液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆，有报道误诊率竟达88.57%，故欲提高直肠癌手术根治率和生存期，关键在于早期诊断和早期合理的治疗。
概述：指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。
肿块表面高低不平，质地坚硬，宛如岩石，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。好发于40-60岁，男性多于女性。
病因
?饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌
?直肠慢性炎症
?癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）
?遗传因素
分型
大体分型1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型
扩散与转移：
直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移
临床表现
?直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛
?肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻
?肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染
?侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛
?晚期：黄疸、腹水、恶液质
治疗
原则：以手术为主的综合治疗。术前应作肠道准备。
最近研究表明，直肠癌向远端浸润<2cm，只有不到3％的超过2cm，因此，直肠癌远端切除3cm以上即可。
常规手术：
1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌
2.保留肛门的根治方法：Dixon术
3.不保留肛门治疗法：Miles术
4.单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：Hartmann术
目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多。
护理诊断：
（1）排便改变：与疾病和化疗放疗有关。
（2）营养失调：摄入低于机体需要量，与排便次数增多、放疗后胃纳差有关。
（3）潜在并发症：感染，放疗副反应等。
（4）焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经济过重有关。
（5）知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护
理的知识。
术后治疗
治疗要点：消炎抗感染治疗
祛痰治疗
补液营养治疗
护理措施:
? 1.病情观察：
（1）回病房后，应密切观察患者生命体征的变化，伤口敷料的渗血、渗液以及引流液的情况，造瘘口血运是否良好。
（2）观察切口愈合情况。
2.卧位与活动：（1）常规给氧，保暖，防止误吸，麻醉清醒后6h（生命体征平稳）后给与半卧位，以利于引流。若为人工肛门术后，应向人工肛门侧侧卧，以防止大便及肠液流出污染腹部切口。（2）开腹术后的早期活动十分重要，有利于机体和胃肠道功能的恢复，还可促进有效排痰，减轻患者的心脏负荷，预防肺部感染。如病情平稳，术后24h即可开始床上活动，72h后下床活动。术后的卧床休息使得肌肉萎缩.退化，削弱肺功能，诱发静脉血流和血栓形成。故在疼痛可以忍受的情况下，应该鼓励术后早期下床活动。
? 3.多种管道护理：患者同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管，要注意维持管道的正确位置，保持通畅，注意无菌操作，特别要记录好各管道的引流量、颜色。
? 4.饮食指导：（1）禁食3-4天，待肠蠕动恢复，肛门排气（人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出）后，可进流食，如无腹胀可进半流食，1周后进半流食，2周左右后可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口愈合。（2）为了防止人工肛门排出的大便有恶臭，患者宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、葱、虾等食物，以防止食物消化吸收后产生臭气，
? 5.预防感染：（1）遵医嘱应用抗生素。（2）禁食期间应给予补液，保持水、电解质、酸碱平衡。注意控制输液滴数，特别是高热量的液体，不宜过快，减轻患者心脏负荷。（3）做好基础护理，定期更换床单，早中晚进行口腔护理，每日更换引流袋。
? 6.皮肤护理：预防皮肤破损，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，保持床单被褥清洁，鼓励协助病人增加活动量等。
?7.术后健康指导
? 1.有规律的生活，精神舒畅；适当进行户外活动。
?2大肠癌术后的患者饮食应选择易消化、高蛋白、低脂肪和低纤维素的食品。坚持少量多餐，进食温和性食物，避免食用刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过热、产气性食物，对乳制品敏感性强的患者禁用乳制品。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等。
? 3.清洗局部皮肤、便后用温水坐浴、局部涂擦防湿乳剂或氧化锌软膏等，是肛周皮肤清洁和干燥。教会患者适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。
从上到下依次为
?鼻氧管
?胃管
?深静脉置管
?心电监护各导联线
?腹部及会阴部各引流管
?留置导尿管
一、氧气
1 、氧气吸入的目的
提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度,纠正缺氧
术后氧气吸入促进伤口愈合
2、持续低流量吸氧2L/min
3、妥善固定保持管道通畅
4、定时更换湿化瓶
5、指导患者注意事项及用氧安全
二、胃管
留置胃管的目的
术前有利于胃肠道准备
术后吸出胃肠内气体和胃内容物,减轻腹胀,促进肠蠕动尽早恢复
还可减少缝线张力和伤口疼痛,促进伤口愈合
?术后护理
妥善固定于床边
保持引流通畅
胃管冲洗
口腔护理
观察引流液
三、PICC管护理
?每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。
?每班观察局部情况。
?每天输液时观察重力滴数至少一次（应＞80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。
?每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。
四心电监护各导联线的护理
各导联线摆放有序避免缠绕打结
轻拿轻放避免损坏
注意观察
指导患者及家属
五腹部及会阴部各引流管的护理
?合适的体位
?妥善固定
?保持有效负压及引流通畅
?定时挤压引流管
?密切观察引流液并做好记录
六留置导尿管的护理
?留置导尿管的目的
?妥善固定保持引流通畅
?预防泌尿系感染
?观察尿液颜色性质量
?遵医嘱准确记录尿量
三、但愿有一天你会记起，我曾默默地，毫无希望地爱过你。我这扇门曾为你打开，只为你一人打开，现在，我要把它关上了。
四、你看我的时候我装做在看别处，你在看别处的时候我在看你。
五、陆上的人喜欢寻根究底，虚度很多的光阴。冬天担忧夏天的迟来，夏天担心冬天的将至。所以你们不停到处去追求一个遥不可及，四季如夏的地方，我并不羡慕。
六、没想到的是，一别竟是一辈子了。
七、朋友们都羡慕我，其实羡慕他们的人是我。爱你，很久了，等你，也很久了，现在，我要离开你了，比很久很久还要久……
八、Do something today that your future self will thank you for. 从现在开始，做一些让未来的你感谢现在的自己的事。
九、有个懂你的人，是最大的幸福。这个人，不一定十全十美，但他能读懂你，能走进你的心灵深处，能看懂你心里的一切。最懂你的人，总是会一直的在你身边，默默守护你，不让你受一点点的委屈。真正爱你的人不会说许多爱你的话，却会做许多爱你的事。
十、很久很久，没有对方的消息，也不再想起这个人，也是不想再想起。
十一、我不怕我会忘记他，他在我心底开出了花。
十二、我还在原地等你，你却已经忘记曾来过这里。
十三、那都是很好很好的，我却偏偏不喜欢。
十四、向来缘浅，奈何情深？
十五、习惯难受，习惯思念，习惯等你，可是却一直没有习惯看不到你
十六、爱一个人最好的方式，是经营好自己，给对方一个优质的爱人。不是拼命对一个人好，那人就会拼命爱你。俗世的感情难免有现实的一面：你有价值，你的付出才有人重视。——苏芩
十七、雨水落下来是因为天空无法承受它的重量，眼泪掉下来是因为心再也无法承受那样的伤痛。
十八、所谓长大，就是把原本看重的东西看轻一点，原本看轻的东西看重一点。生活中只有一种英雄主义，那就是在认清生活真相之后，依然热爱生活。生活就像是跟老天对弈，对你而言，你走棋，那叫选择；老天走棋，那叫挑战。
十九、我只想问你，若我回头，你还在不在？
二十、有些事是有很多机会去做的，却一天一天推迟，想做的时候却发现没机会了。
二十一、在下一个路口，思念某一种温度。
二十二、It doesn't matter how slow you are, as long as you're determined to get there, you'll get there. ------不管你有多慢，都不要紧，只要你有决心，你最终都会到达想去的地方。
二十三、当我们拥有一只鞋子的时候，我们才会明白失去的另一只鞋子的滋味，失去的东西总是最好的。
二十四、如果因为害怕分离而不敢在一起，那你吃饭的时候为什么不直接去吃屎。
二十五、花时间去解释不如花时间去证明
二十六、睫毛下的伤城路过了谁的风景谁的心。
二十七、拥有的并不一定爱着。
二十八、于是。各有各的生活，各自爱着别的人。曾经相爱，现在已互不相干。
二十九、看着别人的故事，流着自己的眼泪。
三十、你唯一会认认真真读完一个人的日志和心情，想尽一切办法去了解的只有两个人。一个是你喜欢的人，另一个是你喜欢的人喜欢的人。
三十一、失去一段感情，你感觉心痛，当你心痛过后，那时你才会发现，你失去的只是你心中的依赖，当你学会孤独的坚强，一切又会再次美好起来。去珍惜那个读懂你的人，要好好去疼爱她。
直肠癌病例讨论
直肠癌病例讨论 一般资料 ?姓名：高洁 ?性别：女 ?年龄：70 ?婚姻状况：已婚 ?职业：退休人员 ?民族：汉族 ?籍贯：山东省 主诉 ?大便带血、里急后重8月余，加重三天。 现病史 患者于2012年10月出现大便带血，出血呈鲜红的，曾在当地医院就诊，初步诊断混合痔，给与对症治疗，症状缓解不明显，此后患者出现间断大便带血，有时呈鲜红色，有时呈深红色或浅红的，并出现里急后重，再次到医院就诊，建议做结肠镜检查，排除结肠肿瘤，患者拒绝检查，给与云南白药对症治疗，症状时好时坏，近三天来，患者出现大便带血，呈深红色，并出现里急后重，故来我院就诊，门诊以“直肠占位”收住院，患者自发病以来，精神可，饮食睡眠好，小便正常，体重无明显变化。 既往史 患“回盲部结核切除术”54年，恢复良好，于2013.2.6患急性心肌梗死于齐鲁医院抢救治疗，后间断服用倍他乐克治疗，症状缓解，无高血压病史，无糖尿病病史，无重大外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。 ?个人史：生于原籍，无疫区久居史。生活规律，无冶游史，无烟酒习惯，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 ?婚育史：25岁结婚，育有两子，配偶及孩子身体健康。 ?月经史：13/5-7/25-39/50，月经规律，经量正常，无痛经史。 ?家族史：父母已故，否认家族中有遗传性疾病可记载。 体格检查(2013,6,13) ?体温36.6℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压140/70mmHg。患者女性，发育良好，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜颜色正常，无水肿，无皮疹，毛发分布正常，无压疮。全身浅表淋巴结未触及肿大，周围血管阴性。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理性弯曲，脊柱正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 外科检查：腹部平软，无压痛及反跳痛，右侧腹部有长约30厘米的刀口疤痕。患者膝胸位，肛门指诊，于右前壁可触及一质硬包块，固定，轻度压痛，指套带血，色呈暗红色。 辅助检查（2013.6.13）：B超示：1,符合胆囊炎声像图，胆总管扩张。2，右肾囊肿。3，左肾错构瘤 化验室检查 ?肝功：总蛋白60(62-85g/L) 前白蛋白119（200-400g/L）
护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论
陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史： 基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264 年龄：68岁 主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月 入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液 既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史 入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧：98%
神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级 头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？ 治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分 09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。 病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。 讨论内容： 1.PICC置管并发症的预防及处理 周萍主管护师：PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等，
结直肠癌流行病学
结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织（WHO）报道，结直肠癌是男性第三位和女性第二位常见的恶性肿瘤。2012年全球男性结直肠癌新发病例为746000例，占所有恶性肿瘤10%；女性结直肠癌新发病例为614000例，占所有恶性肿瘤9.2%。在世界范围内，不同地区结直肠癌的发病率和死亡率差异都非常大，这一差异和经济、社会发展水平具有显著的相关性。根据WHO的2012年数据，发病率最高的澳大利亚和新西兰结直肠癌的发病率是发病率最低的西非国家的10倍左右；死亡率最高的西非国家结直肠癌的死亡率是中东欧国家的6倍左右。 大肠癌作为中国最常见的恶性肿瘤之一，是目前最受关注的恶性肿瘤之一。在2012年诊断的全球1361000例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到253000例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%。作为全球结直肠癌每年新发病例最多的国家，开展积极的肿瘤防治对策，对降低中国结直肠癌的发病率和死亡率具有重要的意义。在制定具有本国特色的防治特色时，既需要结合本国的结直肠癌流行病学特征，同时又需要积极应用欧美发达国家在结直肠癌筛查普查中的既得经验，节省摸索时间和费用，因此对全世界、全亚洲、西方发达国家和本国的结直肠癌流行病学研究，能够帮助政府制定流行病学筛查普查策略、预算相关人力物力的投入，并开展相关的流行病学及临床基础研究。 可惜的是，目前整个中国在结直肠癌领域仍然缺乏足够完善的流行病学数据库及数据系统，对全国结直肠癌的流行病学特征难以获得可信赖的分析结果，而难以获得在全国具有普遍适用性的相关政策或筛查普查方案。而在东南沿海发达城市，如北京、上海、广州等地，以地区为主的流行病学数据相对较完备，其分析结果具有局部地区适用性，由于结直肠癌被认为是一种生活方式疾病，对其分析结论对周边或其他具有类似生活方式的地区亦具有重要的参考价值。本文将简单分析中国结直肠癌在亚洲及世界中的发病率变化情况，并重点依托上海市的流行病学数据及与美国的相关数据进行比较，对结直肠癌的流行病学特征进行总结分析。上海作为中国的发达地区，近30年来生活方式越来越西方化，对上海，特别是上海市区人群（覆盖约619.5万市区居民）近30年来流行病学特征的分析，对其他经济逐步发展、生活方式逐步西方化的地区制定流行病学策略具有重要的参考价值。 二、大肠癌的发病率的变迁
结直肠癌病案
大肠癌是指发于结肠、直肠的恶性肿瘤，是最常见的消化道癌瘤之一。其中低位大肠癌（直肠癌）占大肠的60%～75%。本病的发生有明显的地域分布差异，高发地区如北美、西欧、澳大利亚；中发地区如东欧、南欧、拉丁美洲；低发地区如非洲、亚洲、南美。高低发地区的发病率和死亡率相差10～20倍以上。大肠癌发病率在西欧、北美占恶性肿瘤中的第1、2位。在我国，大肠癌的发病率占恶性肿瘤中的第4位，发病年龄以40～60岁最多见，但30岁以下的亦占1/5，文献报道最初幼者仅9个月，中位发病年龄45岁左右，男女发病率之比为1.2～2:1。 本病属于中医“肠覃”、“积聚”、“脏毒”“锁肛痔”等范畴，在中医古文献中未见有大肠癌之病名，但有类似大肠癌的记载。《血证论》云：“脏毒者，肛门肿硬，疼痛流水。”《外科大成》云：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蛇，里急后重，粪便细而带扁，时流臭水……。”《外科正宗·脏毒论》曰：“其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯些未得见其有生。”这些记载都与现代大肠癌的临床表现及为相似。而《灵枢·水胀》谓：“肠覃何如？……寒气客手肠外，与卫气相搏，气不得荣，固有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵。”《灵枢·五变篇》谓：“人之善病肠中积聚者……则肠胃恶，恶则邪气留之，积聚乃伤，肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”这些记载则对大肠癌的病因病机进行了论述。 一、辨证论治 1、湿热蕴结证 [证候]：下腹疼痛，大便带血，里急后里，肛门灼烧感，或发热恶心，胸闷烦躁，舌质红，舌苔黄或黄厚腻，脉滑数。 [分析]：下腹阵痛，乃湿热积滞，阻于肠道，气血凝聚，肠络不通所致；大便中带血乃积热内郁，气血逆乱，迫血下行或肿物溃破，血溢肠中；里急后重乃湿热之邪雍滞肠道，气机阻滞，恶浊欲出不待；胃气失降故见恶心；胸闷烦躁，肛门灼痛，发热，舌红苔黄，脉滑数乃湿热之象。 [治法]：清热利湿，解毒散结。 [方剂]：槐花地榆汤或清肠汤加减。 [方药]：地榆、槐花、黄柏、黄芩、赤芍、白头翁、仙鹤草、龙葵、败酱草、薏苡仁、马齿苋。 2、气滞血瘀证 [证候]：烦热，口干喜饮，腹痛拒按，泻下脓血便或粘液血便，里急后重，便频或细，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或脉细数。 [分析]：气血瘀滞，郁瘀化热，故见烦热，口干喜饮，腹痛拒按乃肿物日增，侵及周围器官组织所致，便下脓血及粘液血便乃肿物压迫或溃破且腐肉蒸脓所致，舌质暗红或瘀斑，脉涩或细数乃气滞血瘀之象。 [治法]：化瘀解毒，理气化滞。
1例直肠癌化疗所致手足综合征的病例分析
1例直肠癌化疗所致手足综合征的病例分析 发表时间：2017-07-21T14:49:11.200Z 来源：《医药前沿》2017年6月第18期作者：刘尧杨孝来 [导读] 通过1例直肠癌患者化疗后引起手足综合征的药物治疗过程，阐述癌症患者手足综合征的原因和治疗方法。 （1成都市第五人民医院药剂科四川成都 611130） （2甘肃省人民医院药剂科甘肃兰州 730000） 【摘要】目的：通过1例直肠癌患者化疗后引起手足综合征的药物治疗过程，阐述癌症患者手足综合征的原因和治疗方法。方法：临床药师参与治疗团队，在手足综合征发生时，建议医师个体化用药方案。结果：临床药师通过参与手足综合征治疗方案的制定，确保患者的治疗安全有效。结论：通过病例分析，临床药师参与临床药物治疗实践，加强药学监护和用药教育，促进合理用药。提高临床治疗水平，保障患者用药安全。 【关键词】手足综合征；合理用药；病例分析 【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0185-02 手足综合征(hand-foot syndrome，HFS)最初报道于1974年[1]在接受米托坦治疗的病人出现了掌趾红斑。1984年Lokich和Moore[2]等报道，长期反复接受5-FU或脂质体阿霉素化疗的患者中有25%发生手足综合征，且该综合征是5-FU的剂量限制性毒性。手足综合征又称掌趾感觉丧失性红斑综合征，是由多种抗肿瘤药物引起特征性的皮肤毒性反应，临床主要表现为手掌和脚掌的热、痛、红斑性肿胀，严重者发展至脱屑、溃疡和剧烈疼痛，影响日常生活[2]。不同抗肿瘤药物HFS的发生率不同，卡培他滨具有模拟持续5-FU的抗肿瘤作用。其HFS 发生率最高可达68%，中度至重度的发生率占到10%～50%[3]。 1.病例介绍及治疗经过 患者，男，65岁，患者自诉入院1年前无明显诱因出现间歇性大便带血，呈鲜红色，无腹痛、腹胀，症状间断存在，就诊于景泰县中医院，行电子结肠镜检查，提示入镜15～23cm可见菜花样隆起型病变，表面覆污秽苔，占据2/3肠腔，乙状结肠、降结肠见多个息肉。病检提示为“直肠高分化腺癌”。患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊以直肠恶性肿瘤收我科住院治疗。 患者诊断为直肠癌，肝脏转移。考虑患者肝脏多发病灶，肝硬化，手术风险大，因此拟行姑息性同步放化疗。排除放化疗禁忌症，于入院后第5天，即5月16日开始同步放化疗，放疗方案：IMRT 6MV-X线，50Gy/2.0Gy/25f；化疗方案为：卡培他滨1500mg Po Bid。患者早晚各1500mg，每日2次，服用至放疗结束，同时给予保肝、增强免疫力等辅助治疗。5月18日，患者同步放化疗3天时，患者述左右手皮肤发红，有麻刺感，临床医师建议患者使用护手膏，并继续监测。5月23日同步放化疗7天后手和脚开始皲裂脱屑（图1）、感觉迟钝，无明显瘙痒及红肿，药师会诊后，建议给予口服维生素B6、继续使用护手膏，嘱患者不要搔抓局部皮肤及撕去脱屑。5月26日患者同步放化疗10天，脱皮症状有所加重（图2），药师建议继续服用维生素B6片、同时外用尿素乳膏，加用维生素E片。6月6日患者同步放化疗21天，脱皮症状明显缓解（图3），治疗同前。6月15日，患者放疗结束，皮肤症状明显好转，安排出院。 图1 图2 图3 2.分析与讨论 2.1 手足综合征的临床症状和分级 手足综合征是由多种抗肿瘤药物引起一种进行性加重的皮肤病变，手较足更易受累，据报道，目前能导致HFS的抗肿瘤药物有：卡培他滨，5-FU，阿糖胞昔，阿霉素，表柔比星，环磷酰胺，多西他赛等。生物分子靶向药物：索尼替尼、阿帕替尼等[3]。手足综合征主要的临床表现为手掌和脚掌皮肤发红、肿胀、感觉迟钝，刺痛或灼热感、触痛及皮疹、水肿。最初的症状是典型的麻刺感，2～4天后会出现双侧边界明显的红斑样改变，随后皮损区域变成紫蓝色，接着干燥，脱皮。 结合患者病情及用药史，入院前未行任何药物治疗，入院后给予甲氧氯普胺片、坦索罗辛缓释胶囊、蒙托石散。查阅相关药品说明书及相关文献，患者出现的麻刺感、脱屑等不适，症状符合卡培他滨引起的手足综合征，而甲氧氯普胺、坦索罗辛缓释胶囊均无相关过敏反应报道。本文中手足综合征分级采用美国国立癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)分级标准。 2.2 卡培他滨导致手足综合征的发病机理 卡培他滨目前主要用于晚期乳腺癌、结直肠癌及胃癌等的一线或者二线治疗。卡培他滨引起HFS发生的机理还仍需进一步研究，10%～24%HFS患者达Ⅲ-Ⅳ度，往往会导致停药或减量，影响疗效并严重降低患者的生活质量。目前认为与角质形成细胞的酶活性表达相关，
关于直肠癌的病例分析
①便血原因： 便血不是一种疾病，准确一点来说，只是各个系统疾病所导致的症状，临床上较为常见。血液从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样，均称为便血。 1.炎症、溃疡性因素如下消化道的黏膜发生炎症或溃疡时，因黏膜充血、水肿与溃疡形成，当炎症或溃疡侵蚀血管或血管通透性增加、小血管破裂均可发生便血。 2.血管性因素出血系下消化道各种血管性病变，导致血管破裂或导致肠系膜血管缺血、肠黏膜的血供障碍所致。 3.机械性因素:如肠套叠或肠扭转，肠扭转时间过长时，可因肠管的血运障碍而致出血。 4.肿瘤性因素下消化道的良、恶性肿瘤较多，是引起出血的重要病因之一。 5.全身性疾病：传染病如伤寒、副伤寒，血液病如血友病、腹型过敏性紫癜(Henoch型紫癜。 一般而言，幼儿、青少年便血以结肠息肉、肠套叠、美克耳憩室及炎症性疾病为常见病因;中、老年患者则以肠道炎症性病变、结肠、直肠癌、肠道血管性病变为多见病因;肛周病变如痔核、肛裂或瘘管在成人亦不应忽视。 上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二直肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在树小时内失血量超出1000ML或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪。 上消化道出血常见疾病有： 胃炎、胃及十二指肠溃疡、肝硬变、食管及胃肿瘤等。 下消化道出血：下消化道出血通常包括肛管直肠疾病引起的出血。肛肠疾病成为下消化道出血的主要原因。 下消化道出血常见疾病有：肛裂、痔疮、肛瘘、慢性结肠炎、结肠或直肠息肉、肿瘤等。 便血的原因几乎全消化道出血均可引起便血，但常见的便血的原因有： (1)便血的原因之肛门疾病： ①血色鲜红无疼痛者，多见于内痔，Ⅰ期痔核以便血为特征，常因大便擦破痔核而出血，所下之血，或点滴不已，或可射血，或仅在手纸上带血；Ⅱ期痔核便血不多或不出血，常脱出肛门之外。 ②肛裂的便血多伴有肛门疼痛及典型的便后周期性疼痛。 ③肛管癌主要表现为便血及疼痛，疼痛于排便前加剧。 (2)便血的原因之直肠疾病： ①直肠息肉的主要症状是便血，呈间歇性，色鲜红，一般量不多，这种病常见于儿童。 ②直肠癌的主要表现为大便次数增多，粪便变细，带粘液及血，伴有里急后重或排便不尽感，便血早期为鲜红，或暗红，量不多，晚期大便中常有恶臭粘液，体重减轻，应高度重视。 ③放射性直肠炎也可大便带血，但应有放射治疗史。 (3)便血的原因之结肠疾病： ①结肠息肉。 ②结肠癌：常见于左半结肠癌，患者多有顽固性便秘，也可间见大便次数增多，癌肿破溃时，可使粪块外面染有鲜血或粘液，甚至排出脓液。 ③慢性非特异性溃疡性结肠炎与细菌性痢疾：二者都可见便血，且多与粘液或脓液同时排出，伴有腹痛。 (4)便血的原因之阿米巴痢疾：以便血为主要症状，其大便呈酱红色，粘液多，且有恶臭味。
直肠癌患者护理查房
直肠癌患者护理查房 令狐采学 参加人员：外一科全体 护士长：大家好，由于这段时间直肠癌的病人较多，我们今天一起来学习一下直肠癌病人的护理措施。直肠癌是从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的癌肿，是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率高，在我国占全身癌肿的第三位。发病年龄多在40岁以上，但近年来有年轻化趋势。男女比例为2-3：1。直肠癌以中下段多见。占70-80%，多能通过直肠指诊发现。早起治疗愈后较佳。下面由责任护士***进行一下病例介绍。 ***：患者、***、男性、72岁，主因间断性脓血便2个月于3月11号9:02分入院，入院时测T：36.7 P：70次/分BP：140/80mmhg R:18次/分，测血糖10.42mmol/L，由于血糖高所以对病人给予胰岛素皮下注射等治疗，血糖正常后于3月21号17：00进行直肠癌根治术。现术后第4天病人现禁食水、保留导尿、抗炎补液等对症治疗。 护士长：请**说一下直肠癌的病因。 田华：直肠癌的病因尚不清楚，但可能与下列因素有关：1、饮食因素高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食与直肠癌的发病有密切关系。 2、直肠腺瘤癌变腺瘤可分成管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤三类。其中绒毛状腺瘤癌变率高。家族性多发性腺瘤
也被视为癌前期病变，若不治疗其恶变率几乎达到百分之百。 3、直肠慢性炎症刺激溃疡性结肠炎和克隆病等由于肠黏膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积，引起血吸虫性肠炎，其发生癌变也高于正常人。 4、其它如遗传因素、既往大肠癌、乳癌病史等。 护士长：请***说一下直肠癌病人的分型及分期***： 分型： （一）大体分型可分为三类： 1、肿块型又称菜花型预后较差。 2、溃疡型多见，占50%以上，转移较早。 3浸润型少见，转移早愈后差 （二）组织学分型：以腺癌最多见占75-85%，粘液腺癌次之占 10-20%愈后较腺癌差。其它还有未分化癌、 鳞状细胞癌，未分化癌预后最差。 （三）转移途径主要有四种： 1、淋巴转移这是直肠癌的主要转移途径。 2、直接浸润直接浸润周围脏器。 3、血行转移癌栓通过门静脉进入肝脏，其次还可以转移至肺、骨、肾等处。 4、种植转移癌细胞可脱落直接在腹膜种植，较少见。 根据Dukes分期原则将其分为四期： A期：癌肿限于直肠壁内。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别
注释： A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。 B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。 C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。 D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录” A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。 影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录” A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。 B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。 H.尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医生对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊。 I.强烈推荐盆腔MRI为直肠癌患者诊断方法；对于直肠系膜筋膜（Mesorectal Fascia，MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优方法。直肠癌临床T分期诊断，直肠内置超声及MRI
常用的六类结直肠癌化疗药物
常用的六类结直肠癌化疗药物详解 全网发布：2012-09-17 12:44:23 发表者：邓艳红 (访问人次：6163) 2008年全球约有结直肠癌新发病例120万，约占所有新发癌症的10%，其相关死亡人数超过60万[1]。结直肠癌在北美、西欧、澳大利亚等经济发达的国家和地区十分常见，粗发病率达40/10万-66/10万，占所有新发病例的三分之二以上。在经济迅速崛起的发展中国家如中国，结直肠癌发病率亦呈逐年迅速上升的趋势。 虽然结直肠癌对人们的健康和社会产生的负担依然沉重，但是近二十年在其治疗领域取得了较大进展，5年生存率由过去的50%提高到了63%，患者的生活质量也得到了显著改善。上述成绩很大程度归因于结直肠癌药物治疗方面取得的突破性进展以及合理的规范化用药。 20世纪50年代以来，氟尿嘧啶（fluorouracil,5-FU）一直作为结直肠癌治疗的基本化疗药物广泛应用于临床。90年代中后期，新的高效化疗药物如奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨以及分子靶向药物西妥昔单抗和贝伐珠单抗的相继研发上市，使得结直肠癌在药物治疗方面取得了长足进步。本文将对上述六种用于结直肠癌治疗的药物即氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康、西妥昔单抗和贝伐珠单抗的作用机制、治疗方案、剂量用法及相关临床研究等方面进行概述和总结，为结直肠癌的规范化用药提供指导和参考。 1.1 5-FU 5-FU是尿嘧啶5位上的氢被氟取代的衍生物，进入细胞后转化为单磷酸脱氧氟尿嘧啶（FdUMP），后者可抑制胸苷酸合成酶（TS）的活性，进而阻止脱氧尿苷酸（dUMP）转变为脱氧胸苷酸（dTMP）干扰脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）的合成，起到抑制肿瘤细胞生长的作用。 Buyse等对25项随机对照研究将近1000例结直肠癌患者进行回顾性分析，发现含5-FU的辅助化疗比单纯手术治疗略有生存优势[2]。INT0035随机对照研究入组了1200例II期或III期的患者，随机分为单纯手术组、左旋咪唑（LEV）组和5-FU/LEV组。结果显示：5-FU/LEV较单纯手术可减少40%的复发风险（P﹤0.0001）和33%的死亡风险 （P =0.0007）[3]。因此，5-FU/LEV一度曾作为标准的辅助化疗方案。NSABP C-04研究对接受5-FU联合亚叶酸钙（LV）和5-FU/LEV辅助化疗1年的患者进行分析发现，5-FU/LV组的5年DFS优于5-FU/LEV组（65% vs 60%,P =0.04）[4]。基于此研究结果，5-FU/LV方案取代5-FU/LEV作为标准的辅助化疗方案。此外，INT0089研究显示：5-FU联合高剂量LV 相比低剂量LV，9-12个月相比6-8个月的辅助化疗均未显示出优势[5]。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）临床实践指南推荐6个月的5-FU/LV 为低危II期的的标准辅助化疗方案。 5-FU用于晚期结直肠癌的治疗已经超过40余年。其单药方案疗效有限，有效率仅为10%-15%。一项纳入18项临床试验3300例患者的荟萃分析显示，5-FU联合LV的有效率可从11%提高至21%（P﹤0.0001）[6]。此外，多项研究探讨了5-FU不同给药方法和剂量对疗效和毒性的影响。相关荟萃分析显示5-FU静脉滴注有效率显著高于静脉推注（22% vs 14%，P﹤0.0002），消化道毒副反应发生率也更低[7-8]。因此，NCCN推荐5-FU联合LV静脉持续滴注作为5-FU的标准给药方法。表1列举了一些常用的5-FU给药剂量和方法。
结直肠癌流行病学
）报道，结直肠癌是WHO结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织（例，年全球男性结直肠癌新发病例为746000男性第三位和女性第二位常见的恶性肿瘤。2012。在世界范围例，占所有恶性肿瘤%占所有恶性肿瘤10%；女性结直肠癌新发病例为614000社会发展水平具内，不同地区结直肠癌的发病率和死亡率差异都非常大，这一差异和经济、年数据，发病率最高的澳大利亚和新西兰结直肠癌的发的有显著的相关性。根据WHO2012倍左右；死亡率最高的西非国家结直肠癌的死亡率是中10病率是发病率最低的西非国家的东欧国家的6倍左右。 大肠癌作为中国最常见的恶性肿瘤之一，是目前最受关注的恶性肿瘤之一。在2012年诊断的全球1361000例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到253000例，占全球结直肠癌新发病例的%。作为全球结直肠癌每年新发病例最多的国家，开展积极的肿瘤防治对策，对降低中国结直肠癌的发病率和死亡率具有重要的意义。在制定具有本国特色的防治特色时，既需要结合本国的结直肠癌流行病学特征，同时又需要积极应用欧美发达国家在结直肠癌筛查普查中的既得经验，节省摸索时间和费用，因此对全世界、全亚洲、西方发达国家和本国的结直肠癌流行病学研究，能够帮助政府制定流行病学筛查普查策略、预算相关人力物力的投入，并开展相关的流行病学及临床基础研究。 可惜的是，目前整个中国在结直肠癌领域仍然缺乏足够完善的流行病学数据库及数据系统，对全国结直肠癌的流行病学特征难以获得可信赖的分析结果，而难以获得在全国具有普遍适用性的相关政策或筛查普查方案。而在东南沿海发达城市，如北京、上海、广州等地，以地区为主的流行病学数据相对较完备，其分析结果具有局部地区适用性，由于结直肠癌被认为是一种生活方式疾病，对其分析结论对周边或其他具有类似生活方式的地区亦具有重要的参考价值。本文将简单分析中国结直肠癌在亚洲及世界中的发病率变化情况，并重点依托上海市的流行病学数据及与美国的相关数据进行比较，对结直肠癌的流行病学特征进行总结分析。上海作为中国的发达地区，近30年来生活方式越来越西方化，对上海，特别是上海市区人群（覆盖约万市区居民）近30年 来流行病学特征的分析，对其他经济逐步发展、生活方式逐步西方化的地区制定流行病学策略具有重要的参考价值。 二、大肠癌的发病率的变迁 2009年开始，中国卫生部启动了国家层面的肿瘤传报注册项目，至2012年6月，共有104个肿瘤传报单位向卫生部传报了2009年的恶性肿瘤发病数据，共覆盖人口达到2亿。》杂志Chinese Journal of Cancer年《2013年中国主要恶性肿瘤的发病情况发表在2009． 上，这是迄今为止报道的最全面的关于中国恶性肿瘤相关发病情况的数据。尽管这个数据分析的内容和质量和美国SEER的年报数据仍然有较大差异，对我国开展流行病学研究仍然具有重要价值。根据2009年的数据，结直肠癌已经成为我国第三位常见的恶性肿瘤，其粗发病率达到10 万人口，仅次于肺癌和胃癌；其死亡率位居恶性肿瘤死亡率的第五位，为10万人口（图1）。 通过在世界范围内对近30余发病率变迁的比较发现，从90年代开始欧美发达国家和亚洲的日本和新加坡等发达国家结直肠癌的发病率开始逐年下降，但是中国等亚洲发展中国家的结直肠癌发病率仍然在逐年上升，在男性患者中这一流行病学特征更加明显。
直肠癌病人的护理病案分析
直肠癌病人的护理病案分析 患者：胡某，男，56岁，因大便形状改变、带血伴排便困难5月余入院。门诊肠镜诊断“直肠癌”入院后查体：神志清楚，T 37.2 P88次/分 R20次/分 BP120/60mmhg，体重61kg。腹平软无压痛反跳痛及肌紧张，未及包块，肛检：距肛缘4公分有一肿块，血红蛋白27g/l，入院后行支持对症治疗，予输血、白蛋白等，血红蛋白升至70g/l。积极术前准备逐在全麻下行直肠癌腹会阴联合切除、乙状结肠造口术（Miles手术），于术后第3天造口排气排便，给予一次性造口袋应用，指导患者进食，术后患者病情稳定，造口粘膜色泽红润，排气排便通畅，造口周围皮肤完好。 1.胡某患病后除了大便形状的改变外，还会出现哪些症状？ 分析：直肠癌在临床上早期常无症状，当癌肿发展增大，浸润肠腔一周时可出现便秘，排便困难、粪便变细，并伴下腹胀痛不适等慢性梗阻症状，部分病员在此之前则可呈现腹泻与便秘交替。男性病员当癌肿穿透肠壁、浸润前列腺或膀胱时，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿障碍或淋漓不尽等感觉。女性直肠前壁癌肿当穿透肠壁后可浸润阴道后壁，引起白带增多; 当癌肿累及肛管或肛门周围时，患者除表现为便血外，常诉有肛门疼痛和肛门口有块状物突出。多数病员伴有便频和排便不尽感。当癌肿侵及肛管括约肌时，可发生排便失禁。 2.由于行了Miles手术，什么是Miles手术？ 分析：腹会阴直肠癌联合切除术。是治疗直肠癌的经典术式，手术要求将肛门、肛管、直肠及其周围的提肛肌和脂肪组织及部分乙状结肠予以切除，还要切除盆腔内结直肠系膜以及系膜内的淋巴组织、盆底腹膜等，并需做永久性乙状结肠造口以使粪便改道。 3.手术前对胡某该做哪些准备呢？ 分析：（1）心理护理：作永久性人工肛门，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。（2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗
直肠癌病例
直肠癌病例 凌女士，广东省东莞市人，随丈夫在惠州市打工。有一个幸福的家，一份称心的工作，两个可爱的孩子和体贴的老公。但是天不如愿，2008年1月份被确诊为直肠癌。病理诊断(直肠)：隆起溃疡型高分化腺癌,4cm×2cm×1.5cm,侵及肠壁全层及周围纤维脂肪组织，局灶坏死。 凌女士只有26岁，可是她的生命却与绝症联系了起来。有段时间非常悲观，曾经偷偷地写下过：老公，谢谢你一直为我的付出，儿子们，妈妈爱你们！对不起，真的对不起。后来在亲人的支持下，但手术中专家的会诊意见：肿瘤晚期，无法手术切除，可进行姑息治疗。逐决定行直肠肛管癌姑息性切除，乙状结肠造瘘术，先分离乙状结肠及直肠左侧侧腹沟，注意避免损伤左侧输尿管及血管，然后分离右侧系膜，在肠系膜下动，静脉根部下切断结扎，分离切除动、静脉根部淋巴结。 没想到最后的结果还是没有办法手术根除。接着凌女士又进行了术后放疗。放疗一个疗程，化疗四个疗程。恶心呕吐、呼吸困难、尿血、静脉炎溃疡全都出来了，病情恶化，每天疼的非常厉害，最后因为身体承受不住，白细胞、血小板过低而停止放化疗。病情继续恶化，她感觉自己的希望又一次破灭了。这个时候她的小妹了解到了人参皂苷Rh2，抱着试一试的想法凌女士开始服用人参皂苷Rh2。起初是精神、胃口开始好转，然后是过去持续性的疼痛好转，止痛效果很明显。前段时间做完化疗后，毒副反应很明显，但凌女士服用人参皂苷Rh2后，最近的一次检查记录上写着：患者无发热及胸闷气短，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，食睡可，二便正常。血常规白细胞(WBC)4.5×109∕L，血红蛋白(Hb)75g∕L,红细胞(RBC)3.54×1012∕L,血小板(PLT)196×109∕L,都在正常范围内。左腹沟扪及2个大小为0.8×0.8 cm、0.5×0.5 cm的肿块，其周皮肤未见异常，余浅表淋巴结未及肿大。 大概吃了7瓶，凌女士看情况比较稳定，就停服了。也不知道是天气开始热还是什么原因，感觉心里发闷，感觉接不过气来，右手也麻痹，是不是我几天没吃药，并发症出来了。天气热真的好烦，睡不好，吃不下。这时我又联系了人参皂苷Rh2的工作人员，他详细了解了情况，建议还是正常量服用，同时还提示了夏季炎热，肿瘤患者由于病情和治疗副作用，情绪波动很大，要尽量创造一个舒适整洁的环境，保持通风，注意清淡合理饮食，保持良好心态尤为重要。合理的治疗还要加上病人的信心。 2010年6月17日，这是个很特别的日子。从2008年生病到今天为止，凌女士就再也没有赚过一分钱，而且因为治疗还欠亲人一大笔钱。最近一段时间她去一间制衣厂拿了货品回家加工，今天去交货了，终于赚了两百元钱。也许这两百元对别人来说只能够买一件衣服，或者喝一杯茶，甚至有可能还不够，但是对她现在来说，这两百元可以买好多东西，可以为儿子买点牛奶补充他们的营养，也可以为自己买一点药回来吃，所以她今天好开心，能够赚钱的感觉真的很好，没想到还有重新工作这样一天，希望以后的生活会好起来。 直肠癌是起源于肠粘膜上皮的恶性肿瘤，影响直肠癌预后的因素很多，主要有年龄、肿瘤部位、分化程度等等，分析影响结肠癌预后的因素，是为了让医师更好的判定直肠癌的预后，以制定合适的治疗方案。 直肠癌晚期能活多久一、年龄：年龄小的结肠癌患者的预后较差，同时年轻患者的临床症状不明显，分化较差的粘液腺癌较多。
直肠癌病例讨论
直肠癌病例讨论 一般资料 姓名：高洁 性别：女 年龄：70 婚姻状况：已婚 职业：退休人员 民族：汉族 籍贯：山东省 主诉 大便带血、里急后重8月余，加重三天。 现病史 患者于2012年10月出现大便带血，出血呈鲜红的，曾在当地医院就诊，初步诊断混合痔，给与对症治疗，症状缓解不明显，此后患者出现间断大便带血，有时呈鲜红色，有时呈深红色或浅红的，并出现里急后重，再次到医院就诊，建议做结肠镜检查，排除结肠肿瘤，患者拒绝检查，给与云南白药对症治疗，症状时好时坏，近三天来，患者出现大便带血，呈深红色，并出现里急后重，故来我院就诊，门诊以“直肠占位”收住院，患者自发病以来，精神可，饮食睡眠好，小便正常，体重无明显变化。 既往史 患“回盲部结核切除术”54年，恢复良好，于2013.2.6患急性心肌梗死于齐鲁医院抢救治疗，后间断服用倍他乐克治疗，症状缓解，无高血压病史，无糖尿病病史，无重大外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区久居史。生活规律，无冶游史，无烟酒习惯，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 婚育史：25岁结婚，育有两子，配偶及孩子身体健康。 月经史：13/5-7/25-39/50，月经规律，经量正常，无痛经史。 家族史：父母已故，否认家族中有遗传性疾病可记载。 体格检查(2013,6,13) 体温36.6℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压140/70mmHg。患者女性，发育良好，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜颜色正常，无水肿，无皮疹，毛发分布正常，无压疮。全身浅表淋巴结未触及肿大，周围血管阴性。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理性弯曲，脊柱正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 外科检查：腹部平软，无压痛及反跳痛，右侧腹部有长约30厘米的刀口疤痕。患者膝胸位，肛门指诊，于右前壁可触及一质硬包块，固定，轻度压痛，指套带血，色呈暗红色。 辅助检查（2013.6.13）：B超示：1,符合胆囊炎声像图，胆总管扩张。2，右肾囊肿。3，左肾错构瘤 化验室检查
NCCN 直肠癌指南(2015.2 最新版)
NCCN 直肠癌指南（2015.2 最新版） 标签：结直肠癌诊疗策略 NCCN 指南 一．重要的更新内容： 1．FOLFOX、CapeOX作为优选方案用于pT3-4，N0 或pT1-4，N1-2。 2．围手术期化疗不超过6 个月。 3．手术切除前加入了如下治疗选择：先化疗（FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培他滨），然后再化放疗（卡培他滨+RT [优选]、）输注5-FU+RT [优选、静脉 5-FU/LV+RT]。 4．FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 5．检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态。 6．对术前化疗有反应的病人可能无法获得12 个淋巴结。 二．概述 结直肠癌发病率和死亡率一直位于前列，随着预防策略、早期诊断和更佳治疗模式发展其发病率和死亡率呈下降趋势，但数据显示小于50 岁年轻患者发病率上升，到2030 年20-34 岁人群直肠癌发病率可能增加124.2%，原因不清。直肠癌NCCN 指南与结肠癌指南有重叠之处，尤其是转移性疾病治疗。 三．风险评估 参见NCCN结直肠癌指南（2015.2 最新版） 四．分期 第七版AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。T4 细分为T4a 和T4b。N1 和N2 也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c，反应了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后的影响。
五．病理 病理分期主要通过手术标本检查划分。一些需要详细记录的信息包括：肿瘤和标本大体描述，癌症分级，穿透深度以及向周围结构延伸程度，肿瘤区域淋巴结评估，阳性区域淋巴结数量，远处转移或非区域淋巴结受累，近端、远端和环周切缘，新辅助治疗效果，淋巴血管侵袭，神经周围侵袭，肿瘤沉积数量。 1．边缘 第七版AJCC 分期手册包括如下建议：外科医生应标记标本中肿瘤侵袭最深区域以便病理医生直接评估切缘状态；切除的完整性包括R0 切除，指肿瘤完全切除且边缘阴性，R1 不完全肿瘤切除，存在镜下边缘受累，R2 切除是不完全切除，有肉眼可见残存肿瘤。 环周切缘（CRM）是直肠癌中重要的病理分期参数，对完全由浆膜包绕的结肠，根治性切缘指的是腹膜缘，CRM 对没有完全包绕或仅部分包绕的结肠或直肠非常重要。 CRM 是肿瘤浸润最深处与肿瘤最近的直肠外软组织（例如肿瘤的后腹膜面或下腹膜面）间的部分，或是从淋巴结边缘计算，以mm 计量，CRM 的确定要通过评估直肠和直肠系膜外缘标本，后者常需以墨水标记最外表层和面包片样的切片标本。委员会认为CRM 距横切缘小于1mm 为阳性。 已切除直肠肿瘤标本的CRM 病理学评估的重要性在于CRM 是局部复发和总生存的强 预测因子，包括新辅助治疗病人，而且是决定术后治疗的一个重要考量因素。如果只是淋巴结内肿瘤CRM 阳性，应记录，因为有研究显示淋巴结内CRM 阳性同肿瘤直接延伸的CRM 阳性相比复发率较低。 2．淋巴结 AJCC 和CAP 推荐评估10-14 或12-18 个淋巴结以准确评估早期结直肠癌。能检测的淋巴结数量与病人年龄、性别有关，也与肿瘤分级和位置有关。新辅助治疗后获取淋巴结数目可能减少，可以作为治疗有效反应指标。目前有关微转移或前哨淋巴结检测癌细胞的研究仍有争议，不将其用于做出临床决定。 3．治疗反应 AJCC 手册和CAP 指南要求病理报告要对新辅助治疗效果进行评价，至少要评价是否为