护理工作核心制度

护理工作核心制度

1.查对制度

1.1医嘱查对制度

1.1.1医嘱应做到班班查对、每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本并签名。

1.1.2各项医嘱处理后，应核对并签名。

1.1.3抢救执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

1.1.4抢救患者医生下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。

1.1.5对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。

1.2服药、注射、输液查对制度

1.2.1服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。

三查：备药后查；发药、注射、处置前查；注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

1.2.2备药前要检查药品是否在有效期、标签是否清晰；水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。不符合要求者不得使用。

1.2.3摆药后必须经第二人核对，方可执行。

1.2.4麻醉药品使用后要保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。

1.2.5给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

1.2.6发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

1.2.6输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。1.2.7严格执行床边双人核对制度。

1.3手术查对制度

1.3.1手术室接患者时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。

1.3.2手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

1.3.3手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。确认手术前后所有器械及物品数目相符后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防异滞留于体腔内。

1.3.4手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

1.4输血查对制度

1.4.1抽血交叉配血查对制度

①、认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。

②、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）核对无误后执行。

③、抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写好有病区（科室）、床号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误，便于进行核对。

④、抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

1.4.2取血查对制度

取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、编号、血量、血型等是否与交叉配血报告单上的相符，必须准确无误；检查血液有效期及外观，符合规范要求。

1.4.3输血查对制度

①、输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认未过期，无溶血、凝血，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

③、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋冷藏保存24小时。

2.值班交接班制度

2.1值班人员应严格遵守规章制度，遵照医院规定的上班时数与护士长安排班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。

2.2值班人员应严格按医嘱和患者病情需要，对患者进行治疗和护理；必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。

2.3勤加巡视，严密观察与了解病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

2.4建立科室交班本和科室用物交接记录本。交班内容为科室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查治疗人数等），患者病情变化及处理结果等；用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。

2.5值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，并为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察未记录簿交接，医嘱未处理不交接，床边处理未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班报告未完成不交接）。

2.6交接班必须认真负责，接班者提前15分钟上班进行交接，重点是危重患者、手术患者及新患者，必须进行床旁交接。需下一班完成的治疗护理，必须口头和书面交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

3.分级护理制度

3.1特级护理

病情依据：病情危急，需随时观察抢救的患者。

护理要求

3.1.1严密观察患者病情变化，监测生命体征等病情变化。

3.1.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；保持患者的舒适和功能体位。

3.1.3根据医嘱，准确测量并记录出入量。

3.1.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，入口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施，严防并发症。做到“六结”、“四无”，即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无压疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。

3.2一级护理

病情依据：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的或者和病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求

3.2.1至少每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

3.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；保持患者的舒适和功能体位。

3.2.3根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施，严防并发症。做到“六洁”“四无”，即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无压疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。

3.2.4提供相关的健康指导。

3.3二级护理

病情根据：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。

护理要求

3.3.1至少每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

3.3.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.3.3根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

3.3.4提供相关的健康指导。

3.4三级护理

病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者，生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求

3.4.1至少每3个小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

3.4.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.4.3督促、指导患者保持个人清洁，提供相关的健康指导。

4.护理缺陷管理制度

4.1发生护理缺陷后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低患者身心损害。

4.2严重缺陷要立即报告相关部门和相关领导（如护理部、医务管理部门级主管院长）。

4.3发生严重缺陷的各种有关的记录、检验报告及造成缺陷的药品、器具等均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移、调换等方式改变其原貌，患者标本须保留，以备鉴定，有意违反规定者按有关规定处置。

4.4各科室应设立缺陷登记本，由当事人登记事实经过，原因及后果。护士长要于重大缺陷发生后1天内，一般缺陷发生后3天内，组织全科人员进行缺陷讨论分析、查明原因、提出处理意见及防范措施，并及时上报相关部门级领导。

4.5凡指使或纵容实习护士、卫生员、陪人进行其职责范围以外的操作而发生的缺陷，均由指使人承担责任。

4.6发生差错的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或就轻避重，事后经发现与查证，按情节严重加重处理。

4.7为弄清事实真相，应注意倾听当事人意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表

意见，作出处理决定后，总护士长或护士长要作好当事人的思想工作，以达到教育目的。

4.8护理部每月对全院的护理缺陷进行讨论分析，对工作的薄弱环节制定相关的防范措施。

5危重患者抢救制度

5.1根据乡镇卫生院实际情况，设立抢救室。

5.2抢救室内挂抢救程序图，抢救器材、仪器、药品等配备齐全，并保持完好状态。各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维护）和“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

5.3急救车上物品放置有序，每周检查一次，药品编号清楚，数物相符，护士能熟练掌握药品排列顺序。

5.4抢救人员熟练掌握抢救仪器、器材的使用方法和药品的作用与副作用。

5.5参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到前，护士人员应根据病情采取必要的紧急救护措施，如给氧、吸痰、测量血压、开发静脉通道并保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等，观察病情，及时提供诊断依据

5.6口头医嘱须经复述无误后方可执行，所用药品的安瓿须经第2人核对后方可丢弃。抢救结束后，督促医生及时补开书面医嘱。

5.7危急情况下，就地抢救，待病情稳定后方可移动。抢救期间，应专人守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要详细交接班。

5.8抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品补充，记录抢救过程与患者转归情况备。

6.执行医嘱制度

6.1医嘱分长期医嘱、临时医嘱，护士执行医嘱必须注明执行时间和签名。

6.2按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱；发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范规定的，应当及时向开出医嘱的医师提出，必要时，向科室负责人报告。

6.3所有医嘱必须经核对后方可执行，对有疑问的医嘱须确认后方可执行。长期医嘱的执行时间一般为：每日一次（Qd）8:00；每晚一次（QN）20:00；每日两次（Bid）8-16；每日三次（Tid）8-12-16；每日四次（Qid）8-12-16-20；每八小时一次（Q8h）8-16-24；每六小时一次（Q6h）8-14-20-2；每四小时一次（Q4h）8-12-16-20-24-4。

6.4一般情况下，护士不得执行口头医嘱。抢救危重患者及手术不得不执行口头医嘱时，护士应复述一遍，经核实无误后方可执行，空安瓿留于抢救后再次核对。抢救结束后，督促医生及时补开书面医嘱。

6.5严格执行相对制度，需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

6.6执行医嘱时如果患者暂时外出，待其回病房后及时补上，医嘱因故不能执行者，要及时报告医生，并有文字记录。

6.7医嘱执行后，要观察药物效果与不良反应，必要时进行记录并通知医生。