尿路感染病历模板[1]

尿路感染病历模板

一、病例特点：

1.病史：患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、

尿痛、排尿不适，伴下腹部酸胀痛，无发热,每次尿量不多，尿时呈烧灼感，肉眼血尿，呈洗肉样，当时到我院门

诊行尿常规检查：WＢC+2,PＲO+２，给予头孢类抗炎药物

治疗10天，上述症状未见明显缓解。今日来我院门诊就诊，患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染”收住入院。患者自发病以来，无

头晕、头痛,无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰,无腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减.

2。查体:T：36．4℃Ｐ：8０次/分

R:20次/分 BP：120/75mｍHg

发育正常，营养中等,神志意识清楚,痛苦病容，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血

斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发

分布均匀，头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、

水肿、出血及黄染,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双

耳无畸形，外耳道通畅,听力正常.鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大，舌型未

见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静

脉怒张,肝颈静脉回流征阴性，颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常,

触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双

肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无

隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动，无压痛，

心界无扩大,心率8０次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听

诊区未形,外周血管无异常。腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动

性浊音阴性，腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无

叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。

肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，双

下肢活动无受限,无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩.生理反射存在，病理反射未引出。......感谢

聆听

3。专科情况：T：36。4℃Ｐ：８０次/分 R:2０次／

分 BP：1２０/7５mmHg,腹部形态正常,下腹部略压痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块，移动性浊音阴性,腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠

未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,双下肢活动无

受限,无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩.

生理反射存在，病理反射未引出。......感谢聆听

4。辅助检查:已开出，待汇报。

二、拟诊讨论：

1．初步诊断:

下尿路感染

2。诊断依据：

(1）患者王英，女性,1８岁,汉族，未婚，主因：

尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛１0天.于2016/11/０1 18：56以“下尿路感染"收住入院。

(2）体查：Ｔ:36。4℃P：８0次/分Ｒ:20

次／分ＢＰ：1２0／75mmHｇ，腹部形态正常，下腹部

略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，

移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区

无叩击痛。全腹肠鸣音正常,３—4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，双下肢活动无受限,无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。......

感谢聆听

（3）辅助检查：已开出，待汇报。

３。鉴别诊断：

(1）过敏性紫癜性肾炎:该病全身皮肤黏膜可见较多瘀斑,

於点，可出现肉眼血尿。

（２)急性肾小球肾炎：常于溶血性链球菌感染后1—４周

发病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及肾功能一过性减

退为主要变现，初期伴有血清补体C3下降。

三、诊疗计划:

１.检查项目:

血尿常规，心电图。

2.治疗方案：

（1)入院后完善相关检查,明确诊断。

(２）给予抗炎营养支持对症治疗。

(3）请上级医师查房，指导治疗。