手术室规章制度

手术室

规章管理制度

制度：

1、手术室安全管理制度

2、查对制度

3、交接班制度

4、无菌物品管理制度

5、消毒隔离制度

6、感染手术管理制度

7、手术间管理制度

8、药品管理制度

9、手术室参观制度

10、卫生清洁制度

细则：

无菌技术操作规范

各类手术配合及用药

一次性物品管理细则病理标本处理细则贵重及特殊仪器使用管理细则差错防范细则接送患者细则

手术室安全管理制度

一、手术室应24h 有护士值班，随时配合急诊手术。

二、手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。

三、手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。

四、认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手五、妥善保存标本，及时送检并记录。

六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。

七、定时检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。

手术室查对制度

一、接病人查对制度

1、术前一日根据手术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。

2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病

人病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。

3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误等待手术。

二、手术病人查对制度

1、手术前核对无菌包外3M 胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。方可进行手术。

2、用药查对

（1）按医嘱及时用药。

（2）用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。七对：对姓名、药名、剂

量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查包装袋有无渗漏。

（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。

三、送病人查对制度

1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。

2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。

四、输血查对制度

1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。

2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24 小时。

3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。

手术室交接班制度

一、值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备工作，如药物、器械、敷料等，详细交班。

二、在交班过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由接班者负责。

三、若有连台手术，巡回护士须交班时，交班者必须核对各种药品、物品、数目、用量，并记录签全名。

四、手术完毕，写好护理记录。与麻醉医师共同护送病人回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下：

1、查看手术留置各种引流管。

2、交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。

3、仔细查看病人全身皮肤情况，有无损伤。

4、清点从病房带出的物品。

无菌物品的管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经宫企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单

价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面》20cm,距墙壁》5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热原反应,感染或其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按规定详细记录,报告医院感染管理科、设备科。

8、医院发现不合格产品质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告当地药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。

9、一次性无菌医疗用品使用后,须进行消毒、毁形,进行无害化处理,禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。

消毒隔离制度

1、医院工作人员着装整齐,不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。

2、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手,执行注射一人一针一管一使用, 换药一人一份一用一消毒, 晨间护理湿式扫床一床一刷, 床旁桌做到一桌一巾,体温表使用后用含有效氯500mg/L 的消毒液浸泡消毒30分钟以上。

3、常规器械消毒灭菌合格率100% ,干燥无菌持物钳及镊子筒每4 小时更换一次, 2%戊二醛液浸泡则每周更换二次,疑污染随时更换,注明更换日期、消毒液名称和浓度。

4、无菌物品均要写明灭菌日期,有灭菌指示带,灭菌有效期为7 天。

5、消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换,消毒瓶应加盖每周灭菌更换 2 次,无菌溶液注明开瓶时间及用法。

6、冰箱每周消毒保养1 次,做好记录,物品放置有序,无过期物品。

7、治疗室、换药室区分有菌区和无菌区, 无菌物品与污染物品分开放置,污物与垃圾分开。

8、病室每天通风换气,地面每日用湿拖拖地二次,每周大扫除一次,每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次,每月空气细菌培养和监测

1 次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测, 监测不合格的要及时采取相应措施, 超过1000 小时或强度低至70uw/cm

2 时应更换。

9、便器每次用后用含有效氯1000mg/L 消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效

浓度并有标牌。

10、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。

11、凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。

12、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡

病人床单应进行有效的终末消毒处理。

13、口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或

2% 戊二醛浸泡10 小时以上。

14、连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L 的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。

15、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20 分钟以上，灭菌则应浸泡

10 小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

16、非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。

17、门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传

染病报告程序上报。

感染手术管理制度

一、特殊感染手术、隔离手术

1、就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。

2、术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。

3、器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30 分钟，经2 次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。

4、未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。

5、一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开）用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3 封闭24 小时。

二、一般感染手术

1、器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。

2、手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。

手术间管理制度

1、手术间要保持清洁、整齐、无味。

2、物品要放在指定位置，不得随意乱放。

3、如手术需要使用其它术间物品时，用后应及时归还。

4、手术床要保持平整、干净无血迹，术后随时清洁。

5、保持被套、地面、墙壁及室内各种设施干净，并每周大清扫一次。

6、手术体位垫用后归还原处，污染及时清洁。

7、术终由卫生员彻底清扫手术间。

8、定期做手术间空气培养。

9、感染手术后，手术间按感染手术处理，紫外线照射，并做好登记。

麻醉药品管理制度

一、购买麻醉药品须向当地药品监督管理部门办理申请手续，经上一级药品监督管理部门批准，发给《麻醉药品购用印鉴卡》按照购用限量规定，到指定的麻醉药品经营单位购买。二、在采购麻醉药品时须向麻醉药品经营单位填送麻醉药品申购单，麻醉药品经营单位在供应时必须详细核对各项印章及数量。供应数量按卫生部规定的麻醉药品品种范围及每季购用限量的规定办理。

三、使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品，且具有麻醉药品处方权。

四、麻醉药品的每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不得超过三日常用量，连续使用不得超过七天。麻醉药品处方应书写完整，字迹清晰，开处方医师签名后加盖病区章并注明疾病诊断。配方应严格核对，审核人、配方人、核对人和发药人均应签名，并建立麻醉药品处方登记专册。住院病人所开每日用的麻醉药品，由护理部专人加锁保管。手术室给予少量麻醉药品作为基数，由专人加锁保管。手术中用麻醉药品凭空安瓿按规定处方实际用量向药房领取。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。

五、经医院临床科室诊断为恶性肿瘤的患者或确需使用麻醉药品的危重病人，核发《麻醉药品专用卡》，患者凭卡按规定开方配药。

六、麻醉药品实行“五专” （专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记）管理，麻醉药品处方由药房加盖麻醉药品专用章发给病区，按上述规定使用。处方保存三年备查。对麻醉药品滥用者，药房人员有权拒绝发药，并及时向院领导回报，妥善处理。

七、定期检查麻醉药品使用及管理情况， 发现问题立即报告、 及时处理， 必须做到帐物相符。 需报损处理的麻醉药品， 经当事人写明真实、 详细情况， 报主管院长批准， 完备各种手续后 方可处理。

八、药房每天对麻醉药品领用情况进行登记、做帐、交接，药库保管人员发登记专用卡，每 天盘存，盘存数两人签名，科室不定期抽查。

手术室参观制度

1、凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介 绍信，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。

2、参观者需遵守手术室的各项规章制度。

3、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿 外出衣。

4、参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其它手术间。

5、参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域

33.3cm 以上。 6、保持室内清洁、安静，不准吸烟。

7、参观后离开手术间前应将参观用物归原。

8、凡系直系亲属手术，一律不准参观。

9、晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生 师、护士长、巡回护士有权管理。

10、除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者） 务科批文，

方可进入手术室。 手术室清洁卫生制度

1、每天早上做平面卫生（各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等）

2、每星期六熏手术间及无菌室，其余时间每晚用电子灭菌灯照射

1 小时。

3、每周刷洗手术间地板 1 次。

4、手术间每周大扫除 1 次（包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜） 。 无菌技术操作常规

（一） 无菌技术操作原则 1、 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的 人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2、 进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并 修剪指甲，洗手。

3、 无菌物品与非无菌物品应分别放置， 无菌物品不可暴露在空气中， 必须存放于无菌 包或无菌容器内， 无菌物品一经使用后， 必须再经无菌处理后方可使用， 从无菌容器中取出 的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、 无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在 固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存 7-14 天，过期应重新灭菌。

5、 取无菌物品时，必须用无菌钳（镊） 。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌 区。

6、 进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，

即不可使用， 应更换或重新灭

菌。 7、 一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

2 人，实习生 1 人。主管护 人员一律需要医

（二）准备质量标准

1、工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2、备齐用物。

3、治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。

4、查对无菌物品、灭菌日期及手套号。

5、用物排放有序，符合无菌操作要求。

（三）操作流程质量标准

1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。

2、解开无菌包系带卷放在包布下边。

3、用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。

4、铺无菌盘：单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。

双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。

5、打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。

6、倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。

7、打开无菌盘上层无菌巾一部分，核对无菌手套袋上所注明的手套号码、灭菌日期和消毒指示胶带，然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。

8、持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。

9、开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。

10、操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。

（四）终末质量标准

1、操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。

2、能口述无菌操作的原则与注意事项。

（五）注意事项

1、开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24 小时，无菌盘有效期限不超过

4 小时。

2、无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向

下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器，应每周清洁消毒二次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒一

次。

3、使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。

5、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手

套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。

各类手术配合及用药

1、器械护士的配合直接配合是指直接参与手术，配合医师共同完成手术的全过程。直接配合的护士，其工作范围只限于无菌区内，如传递器械、敷料及各种用物等。因此，直接配合的护士被称为器械护士。因在无菌区内进行工作，必须要刷洗手和手臂、穿无菌手术衣及戴无菌手套，故又称洗手护士、灭菌护士或手术护士。

（1）器械护士的主要任务和要求：

器械护士的主要任务是准备手术器械，按手术程序

向术者、助手直接传递器械，密切配合术者、

助手共同完成手术。器械护士要做到：①具有高度责任心，对无菌技术有正确的概念。如发现违犯无菌操作要求，应及时纠正；②掌握病人的诊断、术式，充分估计术中可能出现的问题，密切与术者配合，保证手术顺利完成；③ 术前要了解术者的喜好及病情需要，准备特殊器械和用品；④熟悉手术器械的用法、目的及用途，以便准确无误地配合手术。

（2）器械护士的手术配合

1）手术开始前15?20分钟洗手、穿无菌手术衣及戴无菌手套，做好器械桌的整理准备工作，检查各种器械、敷料及其他用物是否完备。根据手术步骤、使用先后把各种器械、敷料等物品分类顺序排列。

2）术前、术中缝合伤口时，与巡回护士准确细致地清点器械、纱布、纱垫、缝针等，核实后登记。术毕再自行清点一次，确保无误，以防遗留在体腔或组织内。

3）手术开始后，按手术常规及术中情况，向术者、助手传递器械、纱垫等物。做到主动、敏捷、准确。

4）保持手术野、器械托盘及器械桌的整洁、干燥。器械用后，迅速取回，擦净血迹。器械及用物按次序排列整齐。用于不洁部位的器械，要区别分放，浸入药液中或递给台下护士处理。防止污染扩散。

5）随时注意术中的进展情况，若发现大出血、心跳骤停意外时，应沉着果断及时与巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品。

6）保留切出的任何组织，需送检部分用10％福尔马林固定，术

毕写上病人姓名、病室、

日期等并填好送留标本登记簿。

7）术毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，包扎伤口及固定好各种引流物。

8）处理术后器械及其他物品。精密、锐利手术器械分别处理，切勿损坏及遗失零件。并对手术间进行清理整顿。

2、巡回护士的配合指虽不直接参与手术操作的配合，然而被指派在固定的手术间内，与器械护士、术者、助手及麻醉医师配合，共同完成手术的任务。间接配合护士的工作范围是在无菌区以外，在病人、手术人员、麻醉医师及其他人员之间巡回，故称巡回护士。

（1）巡回护士的职责：巡回护士的主要任务是做好有关手术的准备；全面负责病人出入手术室的安全；与手术组、麻醉人员密切配合，争取高效、安全地完成手术任务。要求巡回护士做到：