胃癌腹主动脉周围淋巴结的清扫
胃癌腹主动脉周围淋巴结的清扫
淋巴转移是胃癌最主要的转移方式，是影响病人预后的重要因素，合理清扫淋巴结是胃癌根治术的关键。
N16的转移并不完全依循由近及远、循序而进的转移规律，即使在进展期胃癌的早期，N16也有可能发生转移。据报道，进展期胃癌N16的转移率为21.3%---39.0%。相当比例的进展期胃癌若仅行过去规定的D2、D3式手术可能残留N16的转移癌灶，造成手术后癌肿复发，影响生存率。
进展期胃癌生物学行为与N16转移的关系
1 随着肿瘤浸润深度的增加，N16转移的阳性率明显升高。肿瘤浸犯浆膜层后，N16的转移率为27.5%，未浸犯浆膜层时为5.9%。
2胃周围淋巴结转移与N16转移的关系，胃的各站淋巴结均有淋巴管与N16相沟通，若第1站淋巴结发生转移，N16就有受累及的可能，所以术中探查发现胃周围淋巴结肿大且高度怀疑转移时，则最好进行N16清扫。
3 胃肿瘤越大，N16转移的可能性越大。当肿瘤直径大于5cm时，N16转移率可达35.0%，而小于5cm时仅为7.1%。
腹主动脉旁淋巴结清扫术的适应证
肿瘤直径超过5cm，呈侵润性生长；术中发现浆膜受侵犯；第二站或更远淋巴结有转移可能；腹主动脉旁淋巴结肿大但无肝脏、腹膜等远处转移时。
女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖与生理功能
女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖与生理功能淋巴结主要功能是滤过淋巴液，产生淋巴细胞和浆细胞，参与机体的免疫反应。当局部感染时，细菌、病毒或癌细胞等可沿淋巴管侵入，引起局部淋巴结肿大。如该淋巴结不能阻止和消灭它们，则病变可沿淋巴管的流注方向扩散和转移。妇科多种恶性肿瘤易在早期发生盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结转移，所以探讨女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖、淋巴转移的常见途径及常见恶性肿瘤的淋巴结转移规律具有重要的临床意义。 1 女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖 1.1 盆腔淋巴结的解剖为了便于定位，盆腔淋巴结区域可划分为5个具体解剖部位。 1.1.1 髂外区域髂外区域淋巴结的内侧界限是由膀胱侧窝的开放间隙形成的，这一间隙以侧脐韧带为界，外侧界为腰肌，腹侧界限通常定义为旋髂深静脉起始处，但这个血管的起始处有很大变异，此区域部分淋巴结的位置更靠近腹侧，所以有学者认为，腹侧界限应为耻骨升支或股管入口。但是另外一些学者提出：对于髂外远端的淋巴结，肿瘤转移风险低，并且切除这些淋巴结后，下肢淋巴水肿发生率高，所以建议保留旋髂深静脉远端的脂肪和淋巴组织。髂外区域背侧界限为髂总动脉分叉水平。尾部界限为髂外静脉尾侧边缘。 1.1.2 闭孔区域闭孔区域头侧界限为髂外静脉的尾侧边缘；背侧界限为髂总血管分叉水平；内侧为膀胱侧间隙，由膀胱侧壁形成。腹侧界限由耻骨、肛提肌及闭孔肌组成，闭孔神经由此穿过闭孔管离开骨盆。外侧界限由闭孔内肌形成；尾侧解剖标志为闭孔血管。 1.1.3 髂内区域髂内区域腹侧界限是子宫静脉起始水平；内侧为输尿管系膜（由输尿管向骶骨走行的一层菲薄组织，形成内侧的直肠侧窝与外侧的淋巴脂肪组织及大血管之
达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的策略与效果_余佩武
中华腔镜外科杂志（电子版）2012年8月第5卷第4期Chin J Laparoscopic Surgery （Electronic Edition ），August 2012，Vol 5，No.4 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!" !!!!!!!!!!!!!!"余佩武，男，第三军医大学西南医院全军普通外科中心、微创胃肠外科中心主任，主任医师、教授、博士研究生导师。长期从事胃肠道肿瘤外科治疗的临床与基础研究，尤其在胃癌微创外科治疗方面积累了丰富的经验。在国内首先进行了腹腔镜胃癌手术的系统化研究，创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌手术新技术和新方法。受中华医学会腹腔镜与内镜外科学组委托，牵头制定了中国《腹腔镜胃癌手术操作指南》，并主编出版国内首部《腹腔镜胃癌手术学》，及主编两部《腹腔镜胃癌根治术》电子音像教材，极大推动了我国腹腔镜胃癌手术广泛开展。率先在国内开展了达芬奇机器人胃癌手术，创建了其手术入路、淋巴结清扫和消化道重建的新技术，取得了显著疗效，引领了国内胃癌微创外科治疗新趋势。现任中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员、中国医师协会外科医师学分会微创外科专委会副主任委员、中国抗癌协会胃癌专委会常务委员、国家科技进步奖评审专家、全军普通外科专委会腹腔镜与机器人外科学组组长、重庆市医学会普通外科专委会副主任委员、中国西部地区胃癌协作组组长，担任《中华腔镜外科杂志（电子版）》编委。先后承担国家、军队及重庆市等科研项目10余项。已发表学术论文200余篇，其中被SCI 收录16篇，主编参编专著15部。先后荣获国家科技进步二等奖1项，军队科技进步一等奖1项，军队医疗成果一等奖1项，重庆市科技进步二等奖1项，国家发明和实用新型专利10余项。被评为军队育才奖银奖，荣立二等功1次，三等功2次。2000年7月，美国食品和药物管理局（food and drug administration ，FDA ）正式批准了Intuitive Surgical 公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床外科治疗，在此后几年中，应用达芬奇机器人手术系统相继开展了胆囊切除术、胃底反折术、Heller 肌切除术、胃旁路术、结肠切除术等腹部外科手术[1-2]。在胃癌外科领域，2002年Hashizume 等[3]首次报道达芬奇机器人手术辅助胃癌根治手术治疗早期胃癌，取得了良好的近期效果。此后韩国、日本、意大利等国学者亦有零星散在报道[4-6]。近年来有学者开始尝试应用达芬奇机器人手术系统对进展期胃癌行D2根治手术[7-8]。但由于胃周解剖层次复杂，技术要求高，特别是胃周淋巴结分布广泛，彻底清扫难度大，所以淋巴结清扫一直是达芬奇机器人胃癌根治术的重点和难点，也是制约该手术发展的瓶颈之一。本中心于2010年3月在国内率先成功开展了达芬奇机器人胃癌根治术[9-10]，迄今已完成60余例，在淋巴结清扫的路径、方法和技巧等方面积累了一些经验。为此，本文就达芬奇机器人手术系统胃癌根治术中淋巴结清扫的策略和效果等相关问题作一探讨。 一、达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫原则 达芬奇机器人胃癌根治术应同样遵循传统胃癌根治原则：（1）充分切除原发灶以及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘。（2）彻底清除胃周淋巴结。（3）完全消灭腹腔内脱落癌细胞。其中，关于胃癌淋巴结清除 达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的 策略与效果 余佩武郝迎学 ·· 专家论坛DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2012.04.006 作者单位：400038重庆，第三军医大学西南医院全军普通外科中心 通讯作者：余佩武，E -mail:yupeiwu01@https://www.360docs.net/doc/3012907787.html, 278··
胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施
胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施 陈凛卢灿荣 100853北京,解放军总医院普通外科 （发表于本刊2012年第15卷第2期第109-112页） 术前判断胃周区域淋巴结转移与否，仍然存在一定困难？因此，第3版日本胃 癌治疗指南（全文统称“指南”）规定，内镜黏膜切除术（EMR）?内镜黏膜下剥离术 （ESD）?D根治术和D+根治术仅适用于部分病灶小？分化好的早期胃癌；对术前可疑 淋巴结转移或浸润深度 T2者,仍然推荐标准D2根治术⑴？在我国,胃癌患者就诊时多 数已属于进展期，因此,推广标准D胃癌根治术意义重大？ “指南”将远端？近端或全胃根治术的淋巴结清扫范围固定下来，形成了更为 简明？规范的D2根治术？远端胃癌 D根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.3? No.4Sb?No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.11p 和 No.12a;近端 D2根治术淋巴结清扫范围包括:No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb?No.7?No.8a?No.9?No.10 和 No.11;全胃D2根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb? No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.10?No.11 和 No.12a?淋巴结清扫是 D胃癌根治术的核心和难点，本文重点探讨下列各站组淋巴结清扫的技术要点及其实施？ 一、 No.6和No.14淋巴结清扫及相关问题 横结肠系膜前叶切除涉及两种层次的入路:（1）浅入路,仅解剖游离与胰腺被 膜延续的薄层膜性结构，至胰腺钩突部表面时，可清晰显露Henle干及其属支一—副右结肠中静脉及胃网膜右静脉，见图1;于胃网膜右静脉根部结扎离断，然后 于胃网膜右动脉根部结扎离断,可确保完整清扫No.6组淋巴结？副右结肠中静脉与胃网膜右静脉夹角易撕裂而导致出血，助手提拉时应注意勿使该处张力过高 ？ （2）深入路,指解剖游离薄层膜性结构及其下脂肪结缔组织,其实质是沿着结肠中血管表面行进，直至跨过胰腺钩突并达胰颈部下缘？此入路有利于直接显露肠系膜上静脉（肠系膜上动脉位于其左侧毗邻）？即使是横结肠系膜肥厚的患者，此入 路对于清扫No.14v和No.14a淋巴结亦较为便利？两组淋巴结清扫完成后,于胰腺下缘转换为浅入路可确保 No.14v?No.14a和No.6组淋巴结完整清扫
胃癌清扫淋巴结分组图
胃癌基本知识一胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯（左群为4s，右群为4d）, N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a, 后表示为 N08p, N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p,脾动脉干远侧为N011d,N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a 沿门静脉为N012p,沿胆管为N012b，N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a肠系膜静脉旁为 N014V, N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下， N019.膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁,N021.膈肌。 NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node ）淋巴结的进一步分组： 以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上
缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、 16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic) 、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic) 、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic) 腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval) ，这样，16组淋巴结 可进一步分为28组，临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。 胃癌基本知识-D手术 D是Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓 清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃 癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分 为16组4站(N1-N4)，根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4 DO表示第I站淋巴结未完全清除，D1表示第I站淋巴结完全清除，D2表示第 I 站淋巴结完全清除，D3表示第I ~川淋巴结完全清除，D4表示第I 淋巴结完全清除。 胃癌基本知识-囊外切除法(Omentobursectomy): 将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥离，达胰腺下缘后连同胰被膜向上剥离，然后切开肝十二指肠韧带前叶，自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大小网膜外。胃右、胃左及胃网膜右血管均网膜外根部结扎，以清除相应的整组淋巴结。 绝对根治术是指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第 I站(2、3、4、5各组)淋巴结转移，而清除了第U站(1、7、& 9、10各组)淋巴结(D2)或第U、第川站(2、10、11、12、13、14、15、16各组)淋巴结均作了清除(D3，D4)，此时称绝对根治。如果仅清除第I站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结，但只能认为是相对根治。此外，R0, R1, R2所代表
进展期胃癌行腹主动脉旁淋巴结清扫的疗效观察
?临床论著? 基金项目:中山大学“211工程”重点学科建设资助项目(98087)作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院胃肠胰外科 进展期胃癌行腹主动脉旁淋巴结清扫的疗效观察 詹文华 何裕隆 郑章清 彭俊生 蔡世荣 马晋平 【摘要】 目的 评价进展期胃癌患者淋巴结清扫范围与生存率的关系。 方法 共施行进展期胃癌根治术158例,其中在D 2、D 2+或D 3的基础上再作腹主动脉旁淋巴结清扫(PALD 组)共73例,未作腹主动脉旁淋巴结清扫(非PALD 组)共85例。2组在年龄、性别、肿瘤部位、Borrmann 分型、肿瘤大小、组织学类型差异无显著性意义,而PALD 组的侵犯深度、淋巴结转移和临床病理分期均较非 PALD 组更晚期。 结果 PALD 组手术时间为(280±93)min ,非PALD 组为(245±91)min (P <0101)。输血量PALD 组为(693±324)ml ,非PALD 组为(460±375)ml (P <0101)。2组均无吻合口 瘘、胰瘘、腹腔脓肿及肠梗阻等并发症。除PALD 组腹泻发生率较高外,其他并发症2组差异无显著性意义。2组生存曲线、平均生存期、中位生存期的差异有显著性意义(P <0105),2组中淋巴结阴性、阳性患者的生存曲线、平均生存期、中位生存期差异亦有显著性意义(P <0105)。PALD 组腹主动脉旁淋巴结阴性、阳性患者的生存曲线、平均生存期、中位生存期差异有显著性意义(P <0105)。 结论 腹主动脉旁淋巴结清扫有助提高进展期胃癌患者生存期,且其病死率和并发症发生率与限制性手术并无明显差别。 【关键词】 胃肿瘤; 淋巴结切除术; 生存率 E ffectiveness of para 2aortic lymph node dissection for advanced gastric cancer ZHA N Wen 2hua ,HE Y u 2long ,ZHEN G Zhang 2qing ,PEN G J un 2sheng ,CA I S hi 2rong ,MA Jin 2ping.Depart ment of Gast rointestinopancreatic S urgery ,First A f f iliated Hospital ,S un Yat 2sen U niversity ,Guangz hou 510080,China 【Abstract 】 Objective To assess whether any correlation exists between survival and the extent of lymph 2node dissection. Methods D 2,D 2+or D 3radical resection was performed on 158patients with advanced gastric cancer.Among them ,73were subjected to para 2aortic lymph node dissection ,(PALD group ),and the other 85were not subjected to the operation (non 2PALD group ).There was no significant difference in age ,gender ,site of tumors ,type of Borrmann and histology between the two groups.The PALD group showed more advanced diseases in term of tumor invasion ,lymph node metastasis and clinicopathological stage. R esults Average operation time was longer in the PALD group than in the non 2PALD group[(280±93)min VS.(245±91)min ,(P <0101)].Blood transfusion volume was (693±324)ml in the PALD group ,and (460±375)ml in the non 2PALD group (P <0101).No anastomotic leaks,pancreatic fistula ,abdominal abscess and ileus were observed in both groups.No significant complications were found except for a higher incidence of diarrhea in the PALD group.Significant difference was found in survival curve ,mean and median survival time between the two groups.The difference in survival was also found between patients with positive and negative lymph node metastasis in the PALD and non 2PALD groups.Again ,there was significant difference in survival between positive and negative No.16lymph node in the PALD group. Conclusion Para 2aortic lymph node dissection offers a significant survival benefit to curable patients with advanced gastric cancer.It is similar to limited lymphadenectomy in morbidity and mortality. 【K ey w ords 】 Stomach neoplasms ; Lymph node excision ; Survival rate 日本等东亚国家认为,广泛的淋巴结清扫(extended lymph node dissection ,ELND )能提高胃 癌患者的生存率,主张把D 2作为标准的手术常规, 在合适病例,切除范围可进一步扩大到D 3、D 4。欧美有些学者则认为,ELND 提高生存率是由于分期移动现象(stage migration phenomenon )所致。日本的结果在欧洲的几项前瞻随机性对照研究中未能获
胃癌手术淋巴结清扫的重要性
胃癌手术淋巴结清扫得重要性 ☆影响胃癌手术得疗效提高得主要因素有哪些？影响胃癌手术得疗效提高得主要因素有：①患者就诊时得早晚（病情得发展严重程度）；②患者手术得根治性，患者手术得根治性主要受两个方面得影响：第一就是肿瘤局部切除得完整性；第二就是胃周围淋巴结清扫得彻底性。☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新得国际指南，胃癌手术要清扫得淋巴结主要有以下12组：这12组分别就是：NO、1－贲门右淋巴结。NO、2－贲门左淋巴结。NO、3－胃小弯淋巴结。NO、4－胃大弯淋巴结（NO、4sa－胃短血管淋巴结，NO、4sb－胃网膜左血管淋巴结）。NO、5－幽门上淋巴结。NO、6－幽门下淋巴结。NO、7－胃左动脉淋巴结。NO、8－肝总动脉旁淋巴结（NO、8a－肝总动脉前淋巴结，NO、8p－肝总动脉后淋巴结）。NO、9－腹腔干淋巴结。NO、10－脾门淋巴结。NO、11－脾动脉旁淋巴结（NO、11p－脾动脉近端淋巴结，NO、11d－脾动脉远端淋巴结）。NO、12－肝十二指肠韧带内淋巴结（NO、12a－沿肝动脉淋巴结，NO、12b－沿胆管淋巴结，NO、12p－沿门静脉后淋巴结）。☆胃癌手术淋巴结清扫得标准就是怎样得呢？目前胃癌手术淋巴结清扫得标准有五个标准：第一个等级就是0级根治（D0手术），第二个等级就是1级根治（D1手术），第三个等级就是2级根治（D2手术），第三个等级就是3级
根治（D3手术），第四个等级就是4级根治（D4手术）。D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。D1手术进行了胃周围得第一站淋巴结清扫（No、1，2，3，4，5，6组）具有一定得根治性且具有很高得安全性，广泛被欧美国家所采用。D2手术进行了胃周围得第一站淋巴结（No、1，2，3，4，5，6组）与第二站淋巴结清扫（No、7，8，9，10，11，12组），具有较高得根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。D3与D4手术由于适应症与手术难度得问题，通常只有在大型肿瘤中心针对有特殊病情需要得病人才进行 此类手术，此类手术风险较D2手术成倍增加。☆胃癌手术为什么要进行彻底得淋巴结清扫？因为胃癌得转移途径主 要有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯与种植转移四种。其中最重要得转移途径就就是淋巴道转移，因为淋巴道转移十分重要，胃癌专家们对此进行了深入得研究，目前胃癌得淋巴道转移也就是胃癌专家们研究得最为深入、最为透彻得胃癌转移途径。只有进行规范而合理得胃癌周围淋巴结清扫才能最大限度得降低患者得局部复发率，从而提高患者得总生存率。☆如果不进行彻底得淋巴结清扫会就是怎样得结果？日本在近年做了不少权威性得胃癌手术得淋巴结清扫 与生存率得对照：她们通过大规模得生存数据随访分析，将胃癌得手术分为D2手术组（彻底清扫组）与D1手术组（非
胃癌淋巴结的合理规范化清扫
胃癌淋巴结的合理规范化清扫 外科手术是胃癌治疗的最重要手段。目前，对于胃癌手术治疗比较一致的观点是：早期胃癌行缩小手术，进展期胃癌行扩大根治术。早期胃癌：局部仅浸润至粘膜层或粘膜下层，发生淋巴结转移者较少，可根据患者的具体情况行胃局部切除术或保留胃功能的根治性手术；胃癌根治术：包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。应行远端胃次全切除、近端胃次全切除或全胃切除并清扫相应的第2、3站淋巴结。标准的胃癌根治术是提高患者生存率的关键；胃癌姑息性手术：包括姑息性胃大部切除术、姑息性胃切除+联合脏器切除、胃肠吻合术、胃肠插管造口。姑息性手术能够改善晚期胃癌患者疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。 由于绝大多数胃癌确诊时已经是中晚期，因此，为有效提高患者术后生存率，除应尽可能提高胃癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，胃癌根治手术方式的标准化、规范化，对提高胃癌治疗效果至关重要。不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距。主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%，而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学。要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进。日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的。因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义。 胃癌外科根治术包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。胃是淋巴组织最丰富的器官之一，有16组淋巴结，这16组淋巴结又分为4站。标准根治术包括远端／近端或全胃切除并清扫相应的第1、2站淋巴结。扩大根治术是在上述基础上淋巴结清扫范围扩大到3、4站。国际抗癌联盟最新规定：至少检出15个淋巴结才能称之为根治术。由于每位患者的淋巴结数目个体差异较大，因此，判断是否是根治术的方法还要看清扫淋巴结的组数和站数。最近美国国立癌症研究院一项包括15738例胃癌的调查显示：淋巴结的清扫范围越大，越有利于改善患者预后。手术切除及病理检查中检出的淋巴结数目能够明显影响术后分期及生存风险的合理评估，它还会对医生选择辅助治疗方案产生影响。不论肿瘤部位如何，7,8,9三组淋巴结永远属于第2站．所以，凡D2手术必须对肝总动脉和腹腔动脉干周围的淋巴结进行认真的清扫．为此，剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行．剥离后，起自腹主动脉的腹腔动脉血管簇包括腹腔动脉干、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉起始段应全部裸露，达到既解剖清楚又彻底清除血管周围的淋巴结和其他疏松组织的目的。第12组淋巴结与第5组淋巴结关系密切，胃远侧部癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规。要彻底清除肝十二指肠韧带上的淋巴结及脂肪组织，应在十二指肠外侧作Kocher切
腹主动脉旁淋巴结清扫在子宫内膜癌手术治疗中的意义
腹主动脉旁淋巴结清扫在子宫内膜癌手术治疗中的意义 王利君，王武亮1，袁博，毛丽丽，徐臻 （郑州大学第二附属医院，河南郑州450014） [摘要] 目的：探讨腹主动脉旁淋巴结清扫对子宫内膜癌手术病理分期及预后的影响。方法：回顾性分析我院行系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫的68例子宫内膜癌患者的临床病例资料。结果：15例（22.1%）发生淋巴结转移的患者中，12例（17.6%）发生盆腔淋巴结转移，7例（10.3%）发生腹主动脉旁淋巴结转移，其中4例（5.9%）患者同时出现盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移，3例（4.4%）为单纯腹主动脉旁淋巴结转移。临床分期与手术病理分期不符合率为22.1%。术后随访6-57个月，平均26个月，获访率100%，有1例复发和1例死亡。结论：系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术不仅对进行准确的手术病理分期，指导术后辅助治疗有重要意义,而且能提供预后相关信息。 [关键词]子宫内膜癌；腹主动脉；淋巴结清扫术；手术病理分期Role of Para-aortic Lymphadenectomy in the Surgical Treatment of Endometrial Carcinoma WANG Lijun ，WANG Wuliang ，YUAN Bo，et al (The Second Affiliated Hospital Of Zhengzhou University, Zhengzhou Henan 450014, China) ［Abstract］Objective：To explore the role of para-aortic lymphadenectomy in the surgical pathological Staging and prognosis of endometrial carcinoma. Methods：68 cases of endometrial carcinoma accepted systematic pelvic and para-aortic lymphadenectomy, in our hospital from Jan 2005 to Jul 2010 were analyzed retrospectively. Results: 15(22.1%) of 68 patients undergoing systematic lymphadenectomy had lymph node metastases: both pelvic and para-aortic in 4（5.9%）patients, only pelvic in 8(11.8%) patients, and exclusively isolated to the para-aortic area in 3（4.4%）patients. The total differences between clinical and surgical pathological Staging were 22.1%. Followed up for 6-57 months, mean 26 months, by the response rate of 100%, one case of recurrence and one case of death. Conclusions：The systematic pelvic and para-aortic lymphadenectomy is very important not only to carry out the accurate surgical pathologic staging and guide postoperative adjuvant therapy, but also to provide relevantly prognosis information. ［Key words］Endometrial carcinoma;Abdominal aorta; lymphadenectomy; Surgical pathological Staging 自1988年FIGO采用手术病理分期以来，系统的淋巴结清扫术，尤其是腹主动脉旁淋巴结清扫术的价值一直存在争议。本研究通过对68例在我院行系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术的子宫内膜癌患者的临床病例资料进行回顾性分析，旨在了解腹主动脉旁淋巴结清扫对子宫内膜癌手术病理分期及预后的意义。 1 资料和方法 1.1病例选择 2005年1月-2010年7月在郑州大学第二附属医院接受手术治疗且 1通讯作者：王武亮，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事微创妇科和妇科肿瘤方面的研究。 E-mail：wangwuliang888@https://www.360docs.net/doc/3012907787.html, 作者简介：王利君（1986-），女，硕士，主要从事妇科肿瘤方面的研究。E-mail:wanglijungirl@https://www.360docs.net/doc/3012907787.html,
胃癌清扫淋巴结分组图
胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，
N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。 NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。 胃癌基本知识-D 手术 D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。D0表示第Ⅰ站淋巴结未完全清除， D1 表示第Ⅰ站淋巴结完全清除，D2 表示第Ⅰ~Ⅱ站淋巴结完全清除， D3 表示第Ⅰ~Ⅲ淋巴结完全清除， D4表示第Ⅰ~Ⅳ淋巴结完全清除。 胃癌基本知识-囊外切除法 (Omentobursectomy): 将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥
胃癌淋巴结分组及手术过程
一、胃癌的淋巴结分组。 NO.1－贲门右淋巴结。 NO.2－贲门左淋巴结。 NO.3－胃小弯淋巴结。 NO.4sa－胃短血管淋巴结。 NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结。 NO.6－幽门下淋巴结。 NO.7－胃左动脉淋巴结。 NO.8a－肝总动脉前淋巴结。 NO.8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。 NO.10－脾门淋巴结。 NO.11p－脾动脉近端淋巴结。 NO.11d－脾动脉远端淋巴结。 NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13－胰头后淋巴结。 NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15－结肠中血管淋巴结。 NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110－下胸部食管旁淋巴结。 NO.111－膈上淋巴结。 NO.112－中纵膈后淋巴结 最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。 癌肿位置与淋巴结分站的关系 LMU/MUL MLU/UML LD/L LM/M/ML MU/UM U E+ NO.1 1 2 1 1 1 NO.2 1 M 3 1 1 NO.3 1 1 1 1 1 NO.4sa 1 M 3 1 1
D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧
D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧【关键词】胃肿瘤·外科手术 目前胃癌根治术分为根治Ⅰ式（D1）、根治Ⅱ式（D2）和根治Ⅲ式（D3）3种基本术式。规范的淋巴结清除已成为胃癌R0切除的有力保障。对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于进展期胃癌，D2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。淋巴转移是胃癌转移的主要途径，因此彻底清除胃周转移淋巴结是胃癌获得治愈的重要条件。近年来，根据日本《胃癌治疗规范》已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb期胃癌推荐术式。根据近年国内外报道，扩大根治术获得了很好的疗效，因而以D3为基础的胃癌根治术已日益引起人们的重视。 开腹后，首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部，最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜时，应用干纱布覆盖封闭或用TH胶封闭。再检查肿瘤浸润范围、移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。 1 离断胃结肠韧带进入胰周间隙
网膜囊的左侧与脾下极粘连，稍用力牵拉，易导致脾被膜撕裂引起出血，不易止。因此开腹后首先轻柔结扎切断脾脏下极前面的小动静脉，勿损伤脾脏被膜，防止此处出血。如果出血用氩气刀烧灼效果较好。 沿大网膜与横结肠附着缘，从横结肠中动脉右侧开始，进行锐性解剖剥离，掀起横结肠系膜前叶，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易剥离。横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙；其与相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织。此处结肠系膜血管与大网膜血管分属两个不同系统，互不相通，找对间隙不必结扎血管。沿途清除结肠中动脉周围淋巴结（No.15淋巴结）及其附着的脂肪淋巴组织。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。 2 离断脾胃韧带 胃网膜左动脉发自脾终动脉或脾级动脉，往往在胰尾左上后方发支，经脾胃韧带下份进入大网膜前两层之间，沿胃大弯右行。脾胃韧带是胃背侧系膜前层的衍生物，联系于胃体大弯上部与脾门之间，上接膈胃韧带，下续大网膜暨胃结肠韧带，是网膜囊左侧壁的一部分。脾胃韧带上份含胃短血管、脾上极血管。离断胃网膜左血管切除No.4sb淋巴结，离断部分脾胃韧带和胃短血管切除No.4sa淋巴结。结扎胃网膜左血管和胃短血管要靠近脾侧，不但能清除彻底，而且快捷。
胃癌根治术中NO.6(幽门下淋巴结)清扫的意义
胃癌根治术中NO.6（幽门下淋巴结）清扫的意义 淋巴结转移是胃癌最主要的转移方式，也是进行胃癌根治术的主要对象之一，准确、完整地清除相关的淋巴结是完成合理根治、改善胃癌预后的必要前提。NO.6（幽门下淋巴结）是胃癌转移中较重要的一组淋巴结。NO.6是胃癌转移中很重要的一组淋巴结，以往的研究观察发现：胃网膜右动脉管径较粗，是胃窦区域主要的供血血管，大多数的胃下部癌都是由胃网膜右动脉供血，或有其参与供血，即使是胃小弯癌。所以该区域的淋巴回流也主要是朝向NO.6的方向，NO.6是胃窦部最易出现转移的淋巴结。因此，完整、准确地清除NO.6对于提高下部、中部胃癌的手术效果是至关重要的。 腹腔脏器的淋巴回流多是沿着血管走行的方向，且静脉回流的方向更为重要。在幽门下方，源于胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉沿胃的大弯侧走行供血，同名静脉回流到幽门下方后则未与之继续伴行，而是在胰头前方斜行向下，在收集十二指肠内侧的回流静脉的同时与结肠中静脉汇合，形成了在解剖学上著名的胃结肠静脉干（Gastrocolic trunk）。也就是因为有静脉与同名动脉分开走行这种解剖结构的存在，在胃癌的淋巴回流途径中，NO.14V （肠系膜上静脉周围淋巴结）直接接受由幽门下方NO.6而来的部分淋巴回流，属仅次于NO.6的淋巴结，比NO.14A（肠系膜上动脉周围淋巴结）显得更重要。这样，NO.6实际上就由两部分组成，一是分布于胃网膜右动脉根部周围淋巴结，一是分布于胰头前方的胃网膜右静脉周围的淋巴结，且以后者为主。在《日本胃癌处理规约》上，NO.6的范围除自胃网膜右动脉的根部至向胃大弯侧发出第一条分支处的淋巴结外，还包括自胃网膜右静脉至与胰前十二指肠下静脉汇合处分布的淋巴结，如果对于幽门下区域的血管走行、NO.6的分布范围等没有一个完整的认识，只是按一般的胃切除术进行操作，即使能够从根部切断胃网膜右动、静脉也难以清除位于胰头前方的那部分胃网膜右静脉周围的淋巴结，从而易造成部分NO.6的残留。正确地清除NO.6的方法应是延续于剥除横结肠系膜的前叶之后，在剥除胰包膜的同时进行，在胃网膜右静脉与结肠中静脉汇合处结扎胃网膜右静脉，紧贴胰腺组织彻底清除胰腺前方的疏松组织，有时甚至可切除部分胰腺组织，其后再继续向上方解剖，于根部切断并结扎胃网膜右动脉，部分需行NO.14V淋巴结清除者则是延续于清除NO.14V之后进行上述操 作。
胃癌淋巴结清扫的认识
胃癌淋巴结清扫的认识 【摘要】自第一例胃窦癌切除手术起，学者们不断探索胃癌淋巴结回流体系，予分组、分站，不断完善使其更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。在实践中认识到胃癌淋巴结有跳跃性转移、淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移和肝转移增加，使理论基础不断完善。淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素已达成共识，淋巴结清扫数目及切除率明显影响预后，U ICC 在第5版中TNM分期也规定进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚，在修订的第3版日本《胃癌治疗指南》中，废止了旧规约中解剖学N分期方法,采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念，推进胃癌根治术更加规范。 【关键词】胃癌；淋巴结；微转移；跳跃性转移；清扫 我国胃癌新发病率高居世界水平之上，是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。随着胃癌研究的不断发展，各种治疗理念及技术日新月异，但时至今日，以外科手术为主的综合治疗理念仍然是广大学者的共识。而现代胃癌外科的治疗则是建立在淋巴结清扫基础之上，并采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念,对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1/D2清扫术[2]。以下对胃癌淋巴结清扫的理论及相关问题予以综述。 1胃癌淋巴结清扫术的理论基础 1.1胃癌淋巴结解剖学理论的建立 自从1881年维也纳外科医师Billoth 首先行胃窦癌切除手术，人们便不断总结认识并探索胃癌的淋巴结转移。欧美学者最先对胃的淋巴回流系统及胃癌淋巴结转移规律进行了研究，尝试切除相关淋巴结，积累了初步的经验。日本学者接受了这些经验，在Kajitani的率领下日本胃癌研究会从解剖学上将胃癌相关的淋巴进行分组，描述其淋巴回流系统，并通过观察病理证实转移淋巴结的分布，总结转移规律，逐渐形成胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础[3]，于1962年完成第1版《日本胃癌处理规约》，将胃癌的外科治疗推进到胃癌根治术的新时代。 淋巴回流系统主要沿静脉方向走行，而胃的静脉变异较多，淋巴回流网络复杂，但与静脉伴行的同名动脉相对固定，更利于解剖学的描述，确定了按动脉系统描述胃的淋巴回流系统。借鉴结肠癌肠旁淋巴结（N1）、中间淋巴结（N2）及主淋巴结（N3）的分期方法，先将胃的主要供血血管腹腔动脉周围淋巴结确立为主淋巴结分为一组，相当于中间淋巴结的胃左动脉、肝总动脉、脾动脉3根主要分支周围的淋巴结各分为一组，这三根动脉所发出的分支旁淋巴结相当于肠旁淋巴结，分别按动脉分支依次分组。由此，按照从上到下、从前向后、从小弯到大弯的顺序对各组淋巴结分别标记[4]，分为3站16组。最后，以癌为中心按由近及远的原则将各组淋巴结分为第一、二、三站。并在实践中不断完善，将各组
胃癌手术淋巴结清扫的重要性(一类特选)
胃癌手术淋巴结清扫的重要性 ☆影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有哪些？影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有：①患者就诊时的早晚（病情的发展严重程度）；②患者手术的根治性，患者手术的根治性主要受两个方面的影响：第一是肿瘤局部切除的完整性；第二是胃周围淋巴结清扫的彻底性。☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新的国际指南，胃癌手术要清扫的淋巴结主要有以下12组：这12组分别是：NO.1－贲门右淋巴结。NO.2－贲门左淋巴结。NO.3－胃小弯淋巴结。NO.4－胃大弯淋巴结（NO.4sa－胃短血管淋巴结，NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结）。NO.5－幽门上淋巴结。NO.6－幽门下淋巴结。NO.7－胃左动脉淋巴结。NO.8－肝总动脉旁淋巴结（NO.8a－肝总动脉前淋巴结，NO.8p－肝总动脉后淋巴结）。NO.9－腹腔干淋巴结。NO.10－脾门淋巴结。NO.11－脾动脉旁淋巴结（NO.11p－脾动脉近端淋巴结，NO.11d－脾动脉远端淋巴结）。NO.12－肝十二指肠韧带内淋巴结（NO.12a－沿肝动脉淋巴结，NO.12b－沿胆管淋巴结，NO.12p－沿门静脉后淋巴结）。☆胃癌手术淋巴结清扫的标准是怎样的呢？目前胃癌手术淋巴结清扫的标准有五个 标准：第一个等级是0级根治（D0手术），第二个等级是1
级根治（D1手术），第三个等级是2级根治（D2手术），第三个等级是3级根治（D3手术），第四个等级是4级根治（D4手术）。D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。D1手术进行了胃周围的第一站淋巴结清扫（No.1，2，3，4，5，6组）具有一定的根治性且具有很高的安全性，广泛被欧美国家所采用。D2手术进行了胃周围的第一站淋巴结（No.1，2，3，4，5，6组）和第二站淋巴结清扫（No.7，8，9，10，11，12组），具有较高的根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。D3和D4手术由于适应症和手术难度的问题，通常只有在大型肿瘤中心针对有特殊病情需要的病人才进行此类手术，此类手术风险较D2手术成倍增加。☆胃癌手术为什么要进行彻底的淋巴结清扫？因为胃癌的转移途径主要有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯和种植转移四种。其中最重要的转移途径就是淋巴道转移，因为淋巴道转移十分重要，胃癌专家们对此进行了深入的研究，目前胃癌的淋巴道转移也是胃癌专家们研究的最为深入、最为透彻的胃癌转移途径。只有进行规范而合理的胃癌周围淋巴结清扫才能最大限度的降低患者的局部复发率，从而提高患者的总生存率。☆如果不进行彻底的淋巴结清扫会是怎样的结果？日本在近年做了不少权威性的胃癌手术的淋巴结清