颈源性头痛

“声东击西”的颈源性头痛

首都医科大学宣武医院疼痛诊疗科杨立强倪家骧

1983年，美国医生肖斯塔（Sjaastad）首次报道了颈源性头痛的病例总结和研究结果，并正式提出了颈源性头痛的概念。该概念的提出，是头痛研究领域中的重大进展。由于其症状主要表现在头部，而病因却是颈部神经受刺激，所以在临床上有很大的隐蔽性，具有“声东击西”的特点，往往不被人们所认识。

典型病案

患者，女性，67岁，北京某著名大学教授，患有头痛30余年，接受过各种检查和治疗，但无明显效果，也未找到明确病因。最后根据服用抗抑郁药物后头痛略有缓解，被诊断为抑郁症。

近几年患者头痛逐渐加重，饮食睡眠受到严重影响。由于长期服用各种止痛药物还导致了胃出血、肝肾功能异常等其他疾病，此时患者已经无法正常生活。

为了解除病痛，患者曾雇佣杀手结束自己生命，幸好被家人发现，避免了一场悲剧。一个偶然的机会，患者到疼痛科就诊，经过一系列检查后，医生排除了抑郁症的诊断，患者十分高兴，但当医生告知患有颈源性头痛，患者将信将疑，因为是第一次听说该病。

经住院治疗后，患者头痛症状缓解了80%，出院时患者说了一句话：虽然我患的算不上绝症，但给我造成的伤害却一点儿不亚于绝症，是医生给了我第二次生命。

误诊原因

?患者被误认为患有抑郁症的原因是，部分医生不了解抗抑郁药物的药理作用。抗抑郁药物除具有抗抑郁作用外，还具有止痛作用。抗抑郁药物不仅可用于头痛治疗，而且在治疗其他顽固性疼痛时，也是常用的辅助止痛药物，能够发挥较好的止痛作用。

因此，当找不到真正病因而服用抗抑郁药物后疼痛缓解时，并不能据此诊断为抑郁症。

?慢性头痛的患者长期在生理心理上忍受病痛的折磨，有时也会出现精神异常，甚至是抑郁症。但此时治疗重点是缓解头痛，而不是精神异常，因为头痛缓解后精神异常也会随之缓解。

?上述患者长期得不到正确诊断治疗的另一个原因是，临床医生对颈源性头痛这个疾病还很陌生。

颈源性头痛的概念是在上世纪八十年代末引入我国，目前对其真正了解的临床医生并不多。实际上，颈源性头痛是一种发病率较高、在疼痛门诊常见的疾病。

对于慢性顽固性头痛患者，在排除其他颅内器质性疾病后，常规治疗无效时，应该首先考虑颈源性头痛。

颈源性头痛的临床表现

流行病学特点颈源性头痛患者的年龄多在20～60岁, 但年幼者也不少见, 笔者在工作中遇到许多少年患者，年龄最小的患者仅7岁。本病以女性多见。

症状患者早期多表现为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展至前额、颞部、顶部和颈部。部分患者可同时出现同侧肩背、上肢疼痛。

疼痛可有缓解期。随病程进展，疼痛逐渐加重、持续存在、缓解期缩短和疼痛程度加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动均可诱发疼痛加重。

颈源性头痛常常不表现在病理改变部位，其疼痛部位模糊不清、分布弥散,可出现远处牵涉性疼痛，如类似鼻窦炎或眼部疾病的症状。部分患者疼痛发作时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。多数患者在疼痛发作时喜欢用手持续按压疼痛处以求缓解。口服非类固醇类抗炎药可减轻头痛。

体征颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。病程较长者工作效率下降、注意力和记忆力减低，情绪低落、烦躁、易怒、易疲劳，生活和工作质量明显下降。

检查耳下方、颈椎旁及乳突下后方压痛明显。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。部分患者局部触觉、针刺觉减弱；患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退；压顶试验和托头试验（+）。但也有患者无明显体征。

辅助检查 X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，部分患者可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。

CT检查多无特殊变化，少数患者可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定密切相关。

诊断

表现为单侧头痛，不累及对侧。根据疼痛部位、性质、体征，除外其他可致头痛的器质性疾病，多能迅速确定颈源性头痛的诊断。耳下方颈椎旁、乳突下后部及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。

值得指出的是，许多患者有典型颈源性头痛症状，但缺乏神经根性刺激体征，影像学检查也为阴性。对于症状、体征不典型的患者，可行诊断性颈神经局麻药阻滞，或在第2颈椎横突注射消炎镇痛药物试验性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失，则有助于确诊。

治疗

一般性治疗对于病程较短、疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时配合口服非类固醇类抗炎药。部分患者症状可缓解。但是，对按摩要慎重，许多患者经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。

颈椎旁病灶注射对于多数颈源性头痛患者，在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物具有良好治疗效果。药液在横突间沟可扩散至第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复的作用。药液直接被注入病灶区域，故疗效较好。

颈部硬膜外腔注射经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘源性神经根炎多见。椎旁注射的药液无法到达病变部位，可选用颈部硬膜外腔注药法。

颈神经毁损及手术治疗经各种非手术治疗亦无效者，多有椎管内骨性异常改变且卡压神经根，应考虑外科手术治疗。对有手术禁忌证或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经乙醇阻滞，治疗应在X光或CT引导下进行。临床上还可采用射频热凝术毁损颈神经后支治疗。