北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料

北京市卫生行政许可文书

行政许可申请表

1、行政许可申请表(原件1份)

2、医疗机构申请变更登记注册书(原件1份)

3、医疗机构执业许可证正本(原件1份)

4、医疗机构执业许可证副本(原件1份)

5、卫生行政部门同意增设诊疗科目的批复文件（原件1份）

6、建筑设计平面图(复印件1份)

7、卫生技术人员名录（原件1份）

8、医疗设备清单（原件1份）

9、规章制度和操作常规目录（复印件1）

10、授权委托书（复印件1份）

11、受委托人身份证（复印件1份）

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（盖章）：

年月日

北京市卫生局制定

附表6

批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

法定代表人

（主要负责人）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

医疗机构申请变更申请书

受理编号：鲁卫医申字( )第号受理日期：年月日医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章) 登记号 (医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。

(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人 (主要负责人) 所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金 (资本) 流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅) 经营性质备注：

医疗机构诊疗科目申请表.doc

表1 批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）主要负责人（章）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、表2服务对象；填写要求同4。 6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、表3备注；可填写拟变更《医疗机构执业许可证》登记项目，如：名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。 8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。 9、表3新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。 10、表3一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。 11、表3三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。 12、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。 13、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 14、表4项目过多者可另加附页， 15、表5职工总数应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 16、表5医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分，医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 17、表5具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。 18、表5管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 19、表5其他人员指不在上述所列的类别中的其他人员。 20、表5“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 21、表6普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 22、表7出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 23、表7平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 24、表7实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故

2019医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日

填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

医疗机构申请变更申请书

受理编号：鲁卫医申字 ( )第号受理日期：年月日医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称( 章 ) 登记号 ( 医疗机构代码) 法定代表人( 章) ( 主要负责人 ) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用12号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。三、附表 6－ 1 申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目” 。四、附表 6－ 2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附表 6－ 3－ 1、 6－ 3－ 2、 6－4 均由卫生行政部门填写。

附表 6-1 ( 一) 申请变更登记事项项目名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金 (资本) 原核准登记事项申请变更登记事项合计：合计：固定固定资金资金流动流动资金资金诊疗科目床位 ( 牙椅) 经营性质备注：

《医疗机构校验申请书》

附表14 批准文号：字〔〕第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（主要负责人）：（章）登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并

于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

医疗机构校验申请书样本

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称张三西医诊所（章）法定代表人张三（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码）申请日期2013 年 5 月 1 日中华人民共和国卫生部制

校验申请书

受理编号：鲁卫医申字（）第号受理日期：年月日医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-1-1

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 &申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日 xxx省卫生和计划生育委员会制附表14-1-1 填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

医疗机构校验申请书

上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日上海市卫生局制

填表说明 1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明； 3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。

表1 医疗机构简况医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□ 分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属 □村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院 □综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院 □专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□ 校验记录 200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》 □评审不合格 □未参加评审 □其他

【免费下载】医疗机构申请变更登记注册表

·1·

（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式合计：合计：固定资金固定资金注册资金（资本）流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注·2·、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。

xx年度医疗机构校验申请书

xx年度医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书申请单位安次区徐广树中医诊所（章）法定代表人徐广树（章）（主要负责人）登记号13100xx815 （医疗机构代码）申请日期 xx年7月25日中华人民 __卫生部制 1 填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨

科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、

医疗机构校验申请书(详细)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人 (主要负责人) 联系人联系电话申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象填写要求同4。 6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。 9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

表5：提交文件、证件及审批意见

医疗机构变更诊疗科目所需材料

医疗机构变更诊疗科目所需材料 1.《医疗机构申请变更登记注册书》（不得要求其他单位在注册书上盖章确认相关事实）原件，1份 2.《医疗机构执业许可证》正、副本，原件、复印件，1份 3.申请变更登记的原因和理由，原件，1份 4.拟增设诊疗科目人员名录、基本情况表及有关资格证书、执业证书，核原件、留复印件，1份 5.拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录及购买发票、合格证，复印件，1份 6.拟增设诊疗科目医疗用房平面图，原件，1份 7.拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程，原件，1份 8.拟增设诊疗科目医护人员执业注册（或变更注册）材料（另附），核原件、留复印件，1份备注(1)消毒供应中心（室）平面图和方位图（显示周围环境及所在位置）（设置消毒供应中心（室）的提供），原件，1份体检场所及候检场所平面图（开展健康体检的提供），原件，1份备注(2)《郑州市医疗机构消毒供应中心（室）评审验收申报表》（设置消毒供应中心（室）的提供）原件，1份《河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表（试行）》（开展医疗美容的提供）原件，1份《医疗机构健康体检执业登记申请表》及拟开展的健康体检项目目录（开展健康体检的提供）原件，1份放射诊疗验收合格材料（开展放射诊疗的提供）核原件、留复印件，1份须专项准入诊疗科目审批文件（开展须专项准入诊疗科目的提供）核原件、留复印件，1份备注(3)检验、影像、药剂等卫生技术人员劳动聘用合同（开展医学检验、医学影像、药剂等服务的提供）核原件、留复印件，1份工作人员《消毒供应专业岗位培训合格证书》、《压力容器作业上岗证》（设置消毒供应中心（室）的提供）核原件、留复印件，1份医护人员从业经历说明，医疗美容培训进修证书（设置医疗美容科室的提供）核原件、留复印件，1份说明：如委托办理，申请单位提供委托书（申请单位法定代表人签字并加盖公章）、申请单位法定代表人身份证复印件、委托代理人身份证原件及复印件（核原件，留复印件）。申请人提供委托书、委托人身份证原件及复印件（核原件，留复印件）、委托代理人身份证原件及复印件（核原件，留复印件）。要求：1.申请材料应提供一份，并按照顺序排列提交（不装订）；2.所有申请材料须A4纸打印或复印，其中表格须正反双面打印；3.申请表格填写内容可打印或手写，内容应完整准确（无具体内容的空格处可填“无”或“／”）、字迹清晰，不得随意涂改。确须修改的，申请人应在修改处盖章或签字确认。

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构申请变更登记注册书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章) 登记号法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构变更登记注册时专用。 2．医疗机构代码为22位码。 3．批准文号：由省、市（地）、县（市、区）卫生行政部门统一编号填写。 4．登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 5．申请日期：即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。 6．医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）、特殊诊疗项目、业务科室中的任何一项时，都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。 7．申请变更登记事项：原核准登记事项必须逐项填写，不可有空；申请变更登记事项只填写变更事项。 8．申请变更登记提交如下文件：《医疗机构申请变更登记注册书》。原医疗机构执业许可证及副本、凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件，并将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。如： ①变更法定代表人（主要负责人）：需提供A．原法定代表人（主要负责人）的免职证明；B．现任法定代表人（主要负责人）的任职证明。此二项证明由该医疗机构的上级主管部门出具； ②变更诊疗科目：要出具新开展科目的设备情况和管理技术人员名录及有关资格证书复印件。 9．填写变更登记理由：填写所变更的项目即可。 10．上级主管部门签署意见：由设置单位填写。 11．受理、审查、核准医疗机构变更登记和核准变更登记事项由县（市、区）以上卫生行政部门填写。

医疗机构校验申请书(空白表格供网上下载用)

. 医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。 3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象填写要求同4。 6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数 16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日