(2018年版)中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表
山东省（自治区、直辖市）淄博市（地）高青县（市、区）
受理人签名：受理时间：年月日
2018年日历表-带农历(A4打印版)
一月二月三月四月 日一二三四五六日一二三四五六日一二三四五六日一二三四五六 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 31 2 3 4 5 6 7 元旦节十六十七十八小寒二十十六十七十八十四元宵节十六十六十七十八十九清明节廿一廿二78 9 10 11 12 134 5 6 7 8 9 104 5 6 7 8 9 1089 10 11 12 13 14廿一廿二廿三廿四廿五廿六廿七立春二十廿一廿二小年廿四廿五十七惊蛰十九二十妇女节廿二廿三廿三廿四廿五廿六廿七廿八廿九1415 16 17 18 19 201112 13 14 1516171112 13 14 15 16 171516 17 18 19 20 21廿八廿九三十12月大初二初三大寒廿六廿七廿八情人节除夕春节初二廿四植树节廿六廿七廿八廿九2月大三十3月小初二初三初四谷雨初六2122 23 24 25 26 271819 20 21 22 23 241819 20 21 22 23 242223 24 25 26 27 28初五初六初七腊八节初九初十十一初三初四初五初六初七初八初九初二初三春分初五初六初七初八初七初八初九初十十一十二十三2829 30 31 2526 27 28 2526 27 28 29 30 312930 十二十三十四十五初十十一十二十三初九初十十一十二十三十四十五十四十五 五月六月七月八月 日一二三四五六日一二三四五六日一二三四五六日一二三四五六 1 2 3 4 5 1 21 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 劳动节十七十八青年节立夏儿童节十九建党节十九二十廿一廿二廿三小暑建军节廿一廿二廿三67 8 9 10 11 123 4 5 6 7 8 989 10 11 12 13 145 6 7 8 9 10 11廿一廿二廿三廿四廿五廿六廿七二十廿一廿二芒种廿四廿五廿六廿五廿六廿七廿八廿九6月小初二廿四廿五立秋廿七廿八廿九7月大1314 15 16 17 18 191011 12 13 14 15 161516 17 18 19 20 211213 14 15 16 17 18母亲节廿九4月大初二初三初四初五廿七廿八廿九三十5月小初二初三初三初四初五初六初七初八初九初二初三初四初五初六七夕节初八2021 22 23 24 25 26171819 20 21 22 232223 24 25 26 27 281920 21 22 23 24 25初六小满初八初九初十十一十二父亲节端午节初六初七夏至初九初十初十大暑十二十三十四十五十六初九初十十一十二处暑十四中元节2728 29 30 31 2425 26 27 28 29 302930 31 2627 28 29 30 31 十三十四十五十六十七十一十二十三十四十五十六十七十七十八十九十六十七十八十九二十廿一 九月十月十一月十二月 日一二三四五六日一二三四五六日一二三四五六日一二三四五六1123 4 5 6 1 2 31 廿二国庆节国庆节国庆节廿五廿六廿七廿四廿五廿六廿四2 3 4 5 6 7 878 9 10 11 12 134 5 6 7 8 9 102 3 4 5 6 7 8廿三廿四廿五廿六廿七廿八白露廿八寒露9月大初二初三初四初五廿七廿八廿九立冬10月小初二初三廿五廿六廿七廿八廿九大雪初二910 11 12 13 14 151415 16 17 18 19 201112 13 14 15 16 17910 11 12 13 14 15三十教师节初二初三初四初五初六初六初七初八重阳节初十十一十二初四初五初六初七初八初九初十初三初四初五初六初七初八初九1617 18 19 20 21 222122 23 24 25 26 271819 20 21 22 23 241617 18 19 20 21 22初七初八初九初十十一十二十三十三十四霜降十六十七十八十九十一十二十三十四小雪十六十七初十十一十二十三十四十五冬至232425 26 27 28 292829 30 31 2526 27 28 29 30 2324 25 26 27 28 29秋分中秋节十六十七十八十九二十二十廿一廿二廿三十八十九二十廿一廿二廿三十七十八圣诞节二十廿一廿二廿三303031 廿一廿四廿五
残疾人证申请表(示范文本)
（示范文本） 中华人民共和国残疾人证申请表 姓名李四性别男民族壮族婚否已贴照片处申出生年月1958.9.21籍贯广西天等县文化程度初中 请(2 寸近期彩照 )人 身份证号45213119580921**** 基 2 张 本 天等县 **乡镇 **村** 屯 现住址 情 况 邮编联系电话1387866* * * * 户口类别∨1、农业2、非农业 姓名黄小红与其关系配偶 监 护 人 联系电话352**** 工作工作单位职业工种 信息 ︵ 申 请单位性质是否福利企业 1.是 2.否人 ︶ 证件申请类型∨1. 新申请 2..换领申请 3.补办申请
中华人民共和国残疾评定表 申请人姓名李四申请人身份证545 21 311 9 580921** ** 残疾类别 1.视力残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 残疾致残主要原因（不超过两项） 等级 1. 一级 1.遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病9.弱视13.原因不明 2. 二级 2. 白内障 6.视神经病变10.外伤 3. 三级 3. 青光眼7. 视网膜、色素膜病变11. 中毒 4. 四级 4. 沙眼8.屈光不正12.其他 一级（盲）无光感 ~﹤ 0.2 ；或视野半径﹤ 5 度 二级（盲）0.02~ ﹤0.05 ；或视野半径﹤ 10 度 三级（低视力）0.05 ~﹤0.1 四级（低视力）0.1 ~﹤0.3 矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼 1. 遗传 5.全身性疾病9.新生儿窒息 13.噪声和爆震 2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10.高胆红素血症 3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒 4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害 测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失 : 右耳dBHL 1. ＞90dBHL 2.＞80dBHL 3.＞ 60dBHL 4. ＞40dBHL 5.待诊 左耳dBHL伴随言语能力情况 : 本底噪音 :dB(A) 1. 无听觉言语功能 2. 基本无听觉言语功能 3. 听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能 1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫1. 一级 2. 脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化 20. CO 中 2. 二级毒 3. 三级 3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15. 脊髓侧索硬化 21.其他 4. 四级 4.早产、低体重和过期产 10. 脑囊虫病16. 脑外伤22.原因不 明 5.腭裂11. 喉、舌疾病术后17.产伤 6.智力低下12. 听力障碍18.孤独症
慢性病申请流程-慢性病申请表办理流程
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定得申报 (一)申报时间:每年12月份(25日之前)接收申报资料。 （二)申报方式:参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； (三)申报资料得内容: 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》(一式两联，单位填写),包括纸质与电子版。 ２、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写),贴本人近期两张一寸免冠照片. ３、个人申报病历资料包括:(１）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近３年二级以上医院2次以上住院资料）；(3）门诊病历或抢救病历复印件;(４)医院诊断证明书复印件；(5)相关检查报告单、化验单得复印件.(申报资料要求齐全，否则不予接收） 3、注意事项:（1)申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；(2）认定病种以申报得第一病种为准;（3)慢性病补助有效期两年,到期后请及时复审。 二复审认定得申报 （一）申报时间：每年12月份（25日前) (二）申报方式：参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅2７号窗口; (三）申报资料得内容： 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》(一式两联,单位填写），包括纸质与电子版。 2、认定当年得人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核与慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项:除耐药性肺结核与慢性活动性肝炎外,其她慢性病种不需要再报送病历资料。 三、申领医疗费用补助得流程 (一) 补助标准
1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=(当年门诊有效发票总额-7０0元起付线)×７0 %; 2、补助限额:一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种得最高限额。（限额以当年文件公布标准为准） (二）补助流程 单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单,收集个人当年门诊费用票据与处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》与《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1—２月将票据、处方与相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 (三) 注意事项: 1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方,药店发票写清楚药名与单价需附费用明细小票(2)检查化验费需附检查化验报告单与发票;(3）必须就是当年发生得检查治疗发票。（4)个人账户刷卡发票不再报销;(5）医保报销范围外得费用票据(如挂号费，担架费等)不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表,对填表错误得，将退回重新填写上报。 附: 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种 病情摘要 需提供申报材料 1、身份证复印件（） 2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（） 3、诊断证明（） 4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字 因病情无法认定需做检查项目主任医师签字 经鉴定确认病种 病种类别 参保单位（盖章） 单位负责人签字 单位专管员签字 年月日专家组鉴定意见 组长 成员 审批意见 领导签字 经办人 年月日说明1、申请慢性病鉴定需提供的资料①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。 2、人列类别指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。 城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类（12种）1、恶性肿瘤的放化疗 2、器官移植的排异治疗 3、终末期肾病的透析治疗4、重病精神疾病 5、布鲁氏杆菌病 6、耐多药结核 7、血友病
8、肺动脉高压 9、再生障碍性贫血 10、股骨头坏死 11、系统性红斑狼疮 12、重症肌无力乙类（8种） 1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏综合症 3、糖尿病胰岛素治疗 4、肾病综合症 5、肝硬化6、类风湿（活动期） 7、血小板减少性紫癜器的药物 8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类（10种） 1、高血压Ⅲ期 2、脑出血意外所致的偏瘫 3、肺源性心脏病 4、慢性阻塞性肺气肿 5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗6、癫病7、强直性脊柱炎8、银屑病 9、脉管炎10、乙型病毒性肝炎其他 大骨节病年度支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。 二、申报需携带的资料 1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。 2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。 3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
残疾人贫困证明申请书_1
( 贫困证明) 姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________ 编号：YB-BH-048160 残疾人贫困证明申请书Application for poverty proof of the disabled
残疾人贫困证明申请书 范文一、 尊敬的xx社区领导： 您们好。我是本社区居民xxx，现年xx岁。 我自幼患外伤癫痫，至今已46年。患病后，我大小便失禁，生活不能自理，需有专人照顾。我的爱人杨乃彬无职业，在家照顾我。我的女儿xxx，现年24岁，正在读大学。我母亲患有严重的心脏病及糖尿病，每天都要服药及注射胰岛素控制病情。 现我们全家仅靠母亲每月几百元的退休金及姐、弟资助维持生活。现特向您们申请残疾人补助，诚盼领导批准。 我相信亲民爱民的政府会给我解决实际困难，向我伸出援助之手。 此致， 敬礼! 申请人：xxx 范文二 尊敬的领导： 我是xx镇xx村五组村民xx，男性，1969年7月生，现年45周岁。本人家庭靠种地维生，是个地地道道的农民出生。
本人家庭总人口5人，我和爱人以及三个子女(特此申明：两个儿子为双胞胎，非超生家庭)。家庭成员职业、身体状况及经济收入情况如下：爱人xxx是种地的农民，身患疾病，身体虚弱，劳动能力低下(有病历证明)，无任何经济收入。大女儿xxx就读xxx职业技术学院，大儿xxx就读于xxx，小儿在家务农，三子女均无经济收入。 为了筹齐子女的学费和生活费，本人于2019年5月26日在xx给木材老板打工，在进行木材加工的过程中，由于机器发生故障致使本人右手四只手指高位截肢，只剩下大拇指能稍微动弹。经过xxx医院的诊断，本人右手手指功能完全散失，右手劳动能力完全散失，从此再也无法进行劳动生产，意外的致残给我的家庭带来沉痛的打击，本就贫困的生活雪上加霜。 但是由于子女均还没有毕业，其繁重的生活费和学费成了我家庭的沉重负担，加上还要偿还本人的高昂治疗费用，我已经无能为力。此时此刻，我异常需要国家的关心和资助。 因此，为了维持我家庭的正常生活，为了让我的子女能够顺利完成学业，现特向上级领导和相关部门申请办理残疾证，争取得到国家和有关单位的资助，解决我家庭的实际困难。望各位领导能够认真审核并给与恩准，我及家人将感激不尽，不忘政府及各位领导的恩情，谢谢! 特此申请 可以在这输入你的名字 You Can Enter Your Name Here.
省直参保人员门诊慢性病鉴定(复审)申请表
注：一、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表。医生按下列疾病名称准确填写鉴定诊断结论。 1.高血压3级、 2.高血压危象、 3.高血压并发症、 4.冠心病、 5.心功能不全、 6.慢性心力衰竭、 7.脑卒中、 8.脑内出血、 9.脑梗死、10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、12.慢性阻塞性肺疾病、13.支气管哮喘、14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、17.肝硬化、18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病(1型)、23.糖尿病(2型)、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异常、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、28.慢性肾炎、29.肾病综合征、30.慢性肾功能衰竭、31.透析、32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、35.强直性脊柱炎、36.白塞氏病、37.系统性硬化病、38.重症肌无力、39.运动神经元病、40.多发性硬化、41.癫痫、42.帕金森氏病、43.阿尔茨海默病、44.精神病、45.重症精神症、46.精神分裂症、47.双向障碍、48.偏执性情感障碍、49.分裂情感障碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神障碍、52.其他精神类、53.心境障碍、54.抑郁症、55.躁狂症、56.难治性强迫症、57.器质性精神病、58.精神发育迟缓、59.儿童孤独症、60.血管性痴呆、61.结核、62.耐药性结核病、63.艾滋病、64.艾滋病机会性感染、65.湿性年龄相关性黄斑变性（单眼）、66.湿性年龄相关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、69.器官移植-肝移植术后、70.器官移植-造血干细胞移植术后、71.器官移植-肾移植术后、72.器官移植-心脏移植术后、73.器官移植-肺移植术后、74.器官移植-联合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、77.再生障碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌注治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、86.白癜风、87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、89.皮肌炎、90.干燥综合征[舍格伦]、91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具有心脏起搏器、93.淋巴瘤、94.骨髓瘤门诊治疗、95.骨髓增生异常综合征、96.真性红细胞增多症、97.原发性血小板增多症、 98.原发性骨髓纤维化 二、鉴定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。 三、每年1月份可以变更1次门诊慢性病定点医疗机构。 安徽省医疗保障基金管理中心 2020年1月印制
残疾人证管理办法
残疾人证管理办法 残疾人证管理办法 残疾人证申办程序 1.申请：第一次申办残疾人证的申请人和第一代残疾人证换领第二代残疾人证的申请人，均需持申请人身份证、户口本和二寸免冠照片六张向户口所在地县级残联提出办证申请，填写申请表、评定表一式三份，如实填写相关信息。 2.受理：县级残联接到办证申请人提交的相关手续后，由办证人员对申请人、照片、身份证、户口本进行核对，并将申请表中相关信息录入残疾人人口基础数据库。对于填写虚假信息者不予受理。 3.残疾评定：第一次申办残疾人证的申请人和第一代残疾人证换领第二代残疾人证的申请人，县级残联对于残疾特征明显，依照残疾标准，易于认定残疾类别、等级者，可直接填写评定表，并在评定表中明确记录残疾特征和直观评价，但必须经过包括理事长在内的3人联合评定、签字;其他难以直接认定残疾类别、等级者，必须经县级残联指定的县级以上医院或专门医疗机构评定，由县级残联指定的县级以上医院或专门医疗机构填写评定表，要有明确的残疾评定结果。 4.初审、填发：县级残联根据申请人的相关材料和县级
残联指定的县级以上医院或专门医疗机构作出的残疾评定结果进行初审，并将评定表相关信息录入残疾人人口基础数据库。对于信息虚假或县级残联指定的县级以上医院或专门医疗机构作出的残疾评定结果不符合残疾标准者，予以退回。对于残疾特征明显，依照残疾标准易于认定残疾类别、等级，县级残联直接填写评定表者和县级残联指定的县级以上医院或专门医疗机构作出的残疾评定结果符合残疾标准者，按照残疾评定结果填写打印残疾人证相关信息，连同申请表、评定表等材料一式三份报市级残联审核批准。县级残联理事长要在残疾人证填发人处签字，在填发机关栏加盖填发机关公章。 5.审核、批准、备案：市级残联根据残疾标准和残疾人证管理办法，对申请人办证申请、县级残联的受理程序、残疾评定结果、县级残联的初审意见进行审核。对于不符合残疾标准、县级残联初审意见错误或不明确及其他不符合规定者，予以退回，不予批准。对于符合残疾标准、县级残联受理、初审意见正确并符合程序规定者，予以批准。在批准机关栏内加盖公章，在持证人像上加盖钢印，并留存一份申请表、评定表等相关档案资料。 6.发放、备案：县级残联发放市级残联审核批准的残疾人证，并留存一份申请表、评定表等相关档案资料。 7.领取、保存：申请人到县级残联领取经审核批准的残
重症慢性病认定申请表
重症慢性病认定申请表 重症慢性病申请注意事项
一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。 二、申请病种：（）恶性肿瘤放化疗；（）异体器官移植抗排异；（）肝硬化（失代偿期）；（）糖尿病；（）Ⅱ期以上高血压；（）系统性红斑狼疮；（）肺结核；（）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（）帕金森病综合症；（）类风湿性关节炎；（）强直性脊柱炎；（）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（）急性脑血管疾病后遗症；（）癫痫病；（）地中海贫血；（）重症肌无力；（）伊文氏综合症；（）干燥综合症；（）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。 三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。 四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年月和月。 五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（）填写《重症慢性病认定申请表》；（）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（）请将上述材料于每年月下旬或月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼室）；（）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。信阳市医疗保险中心受理时间为每年月和月。 五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。
滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表(职工)
滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表（职工） 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！
填表说明： 本表要认真、完整填写；“病情简介”由住院的主治医师填写；“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。 办理条件及病种： 职工连续参保缴费个月以上且正常享受医保待遇者；经过住院治疗符合以下病种条件，可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。 恶性肿瘤 尿毒症 高血压（并发症、极高危）白血病 器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤 糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病 脑血管疾病肺心病 冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）扩张性心肌病 心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病 结核病抗痨治疗（活动期）股骨头缺血性坏死 支气管哮喘类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病 重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤 骨髓异常增生综合症（）重症肌无力 真性红细胞增多症帕金森氏病 原发性血小板增多症血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征 白塞氏综合症溶血性贫血 慢性肾功能不全硬皮病 申报办理所需材料： ①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。 申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市政务服务中心），保持电话畅通，按时参加鉴定。经专家组鉴定符合条件的，公示后通知申请人。 即时办理的病种及所需材料： 恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料，经鉴定定合格，个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。 咨询电话：市直职工：；滨城区：，沾化区：惠民县：；阳信县：；无棣县：；博兴县：； 邹平县：；开发区：；高新区：；北海新区：。
慢性病申请书格式(精选多篇)
慢性病申请书格式(精选多篇) 第一篇：职工慢性病申请书职工慢性病申请书泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保职员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。 自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院查抄，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。2020年以来症状加重，运动本领显着降落，气喘加重，导致生存不克不及自理。尤其本年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢 性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期 吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服
规格20mg/片x7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服 规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服 规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元
由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病尺度，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。申请人:王有庆 2020年7月15日 第二篇：慢性病补助申请书申请书尊敬的领导： 我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx 族，现住xxxxxxxx。 我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x月底 做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向当局申请慢性病补贴，望各级向导答应，本人将不甚感激！ 此致 敬礼申请人： xxxx年xx月xx日 第三篇：慢性病医保申请书申请书医保中心： 本人，是苏木嘎查牧民，新型农牧区合作医疗参保职员。身患高血压、冠心病-心绞痛等疾病，长年举行服药治疗，现 病情无好转，程度达到并超过本盟市医保规定的高血压病重症（慢性病）标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾
残疾人申请五保申请书范文
残疾人申请五保申请书范文 对于是残疾人又是五保户的人更需要国家的资助，向有关单位提交资助申请书吧。下面是为大家精心整理的残疾人生活补助申请书范文，希望能给您带来帮助。 残疾人生活补助申请书范文篇一 尊敬的民政部门领导： 我叫张xx，人称哑妹，现在向民政部门申请残疾人生活费补助。我家现在居住在江苏省XX市XX市XX，家里一共5口人，分别是父亲、母亲、奶奶、我、爷爷。由于家庭困难，辍学在家，想出外打工，苦于聋哑，无人请我。 哥哥在浙江县XX市读大学，每年的学杂费生活等用都需要两万元多元，哥哥读过小学、初中、高中、大学有九万元多，爸爸妈妈都是农民，只靠在家耕种维持全家的生活，爸爸的左手指动作不方便，妈妈又多病痛，我身边聋哑，我的左手指很弯，父母为了我已经花费了很多钱，这让本来就穷的家里上加霜。 另外去年妈妈被砖砸伤头部，又花了差多八千元，现在家里还欠别人的债五千元没还，我现在上班工资很低没法帮爸爸妈妈，多得中国人民政府体恤人民，对残疾人有特殊关照。 故向政部门申请残疾人生活费补助，恳求民政部分批准。 此致 敬礼! xuexila
20xx年x月x日 残疾人生活补助申请书范文篇二 我叫xxx，x，x族，19XX 年x月xx日出生，家住xxx，身体残疾。 我因病导致视力低下，看东西模糊不清，加上现在年事已高，行动极为不便，生活不能自理，年收入还不能维持基本生活，又没有劳动能力，生活特别艰苦。听说我的这种情况可以申请残疾人补助，心里非常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光。于是，几经思考，特申请残疾人补助，以度过艰苦的时日。 我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难。伸出援助之手，请求政府根据给予资助。 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 残疾人生活补助申请书范文篇三 申请人：XXX，男，汉族，生于19xx年月日(身份证号码522422)，住大方镇余石村马龙组， 申请事由： 本人因去年五月车祸致使一条腿高位截肢，一年内均失去劳动能力。现家庭人口6人，母亲年近60岁，丧失劳动能力，经常都需看病吃药。 3个孩子年龄还很小，家中仅仅有妻子1人是正常劳动力，既要
慢性病申请书格式
慢性病申请书格式 第一篇：职工慢性病申请书 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20XX年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片x7/盒单价52.99
4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服 规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服 规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服 规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症。 申请人:王有庆 20XX年7月15日 第二篇：慢性病补助申请书 申请书 尊敬的领导： 我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，
残疾申请书
残疾申请书 尊敬的各级领导： ，1999年6月出生，现年满12岁周，两岁时祸从天降，小女不幸患脑膜炎导致全身瘫痪，一直卧床不起，大、小便不能自理，连吃饭、喝水、穿衣等全靠大人服侍，虽12岁，但还不如两岁的小孩，真和植物人一样。为医治小女疾病，已到过不少大小医院就诊，求过许多民间医生，但还是无效。一家人为此事花掉不少钱，增添不少烦恼。想得最多的是小女今后怎样为人、怎样生活为了小女今后的生活，特向上级有关部门申请办理残疾证，争取得到国家或有关单位的资助，与健康的人一样享受天伦之乐！过完自己不平凡的一生，望上级领导恩准！ 特此申请 申请： 2011年8月22日 具体的申请书是要到民政部门申领的，根据上面的要求填写就是了。 (办理残疾人证申请书样表) 申请书 尊敬的领导: 我叫×××,男(女)，×××年××月出生，家住新县××乡××村。由于（填写造成残疾的原因） 导致（填写现在的残疾情况）， 给生活上带来不便，特申请办理残疾人证，敬请领导给予帮助，及时给予批准为盼。 此致 敬礼 申请人：×××
×××年××月××日 1.如果有残疾证，残疾证上的残疾等级作用不大。 2.你想把残疾证申请成一级，写申请书（大致为）：我叫李思泉，年龄，那里人，2008年办理了残疾证，当时是腰椎粉碎性骨折，下肢截瘫。而我现在的状况是两下肢瘫痪，失去知觉，大小便失禁，肌肉萎缩，生活不能自理。要求把残疾证上二级残疾变更为一级残疾。请领导考虑我的请求，我将万分感激。申请人：李思泉年月日 现在是统一办理（更换）第二代残疾证。 不用你专门的写申请书，你要更换残疾证要先到当地社区或残联领取《中华人民共和国残疾人证申请表》，然后带上户口本、身份证2寸彩照6张，还有你的近两年的病历到办理点进行目测，再凭当地社区或残联开具的《体检通知书》到指定医院进行体检，如果情况符合一级肢残就可以办理一级了。 各个地区的办理程序不是完会一致，所以具体办理程序还是要看当地的办理流程。 申请 尊敬的县残联领导： 我叫XXX，现年XXX岁，XXX县XXXX镇XXXX村人。因3年前摔伤，导致身体重度残疾，生活不能自理，并办理了残疾证。现在家中只有我和老伴两人，无任何经济来源，恳请县残联给我救助，帮我的渡过艰难时日。 此致
门诊慢性病的申报及认定报销程序(实用干货)
门诊慢性病的申报及认定报 销程序 慢性病门诊医药费报销病种为：乙型肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压（60岁以上的人群）、冠心病、肺心病、慢性支气管炎、慢性肾病、痛风、类风湿关节炎、椎间盘突出、甲状腺增生、乳腺增生、癫痫等16种病种。 一、申报范围 1.凡患有文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出鉴定申请。 2.患两种以上慢性病者需同时申报其它病种的，申请人必须向县合管办提供县级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。 二、申报要求 1.原则上申请人须亲自携带合疗证、户口本、身份证、所需鉴定疾病相关资料，到户籍所在地乡镇卫生院提出鉴定申请。 2.初审合格后，乡镇卫生院建立慢性病人台帐。 三、鉴定程序 1.县合管办委托县级医院对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认。 2.对于通过鉴定的，发放《慢性病门诊医疗卡》，方可按有关规定享受门诊慢性病补助待遇。 3.县合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发各乡镇经办机构及慢性病定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。
4.县合管办每年组织鉴定时须对上年度通过鉴定的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者取消慢性病门诊补助待遇。 四、报销程序 1.患者就医诊疗必须在当年统筹期限内及指定慢性病定点医疗机构进行，使用新农合专用处方。处方所开药物必须是所鉴定疾病的治疗用药。对于所鉴定疾病的外购用药必须另开处方。 2.患者就诊时医疗费先由个人垫付，参合农民患有慢性病在县内定点医疗机构门诊就诊，医药费用按每一疗程（三个月为一疗程）实行单病种报销，属报销病种的病例，凭门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件到户籍所在地卫生院予以审定，每3个月凭门诊报销资料到户口所在地乡镇卫生院合管科初审后上报县合管办审核、报销；县外公立医院就诊者在户口所在地乡（镇）卫生院初审后上报县合管办审核、报销，报销费用由合管办下拨各定点医疗机构，患者凭《合作医疗证》到初审医院合管科领取报销费用。 3.乡镇卫生院与县合管办结算时须提供患者《文县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病患者报销登记表》、门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件复印件。 五、报销范围及定点医疗机构诊疗规范 1.凡符合《基本药品目录》范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。
残疾人证申请表.doc
（样式） 中华人民共和国残疾人证申请表 申请人基本情况姓名李四性别男民族壮族婚否已 贴照片处 (2寸近期彩照) 2张 出生年月1958.9.21 籍贯广西天等县文化程度初中 身份证号45213119580921**** 现住址天等县 * *乡镇 * * 村 * * 屯 邮编联系电话1387866* * * * 户口类别∨1、农业 2、非农业 监护人姓名黄小红与其关系配偶联系电话352 * * * * 工作信息︵ 申请人︶工作单位职业工种 单位性质是否福利企业 1.是 2.否 证件申请类型∨1.新申请 2..换领申请 3.补办申请
中华人民共和国残疾评定表 申请人姓名李四申请人身份证 4 55 2 1 3 1 1 9 5 8 0 9 2 1 * * * * 残疾类别残疾 等级 致残主要原因（不超过两项） 1.视力残疾1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病 9.弱视 13.原因不明 2.白内障 6.视神经病变 10.外伤 3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒 4.沙眼 8.屈光不正 12.其他 一级（盲）无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5度 二级（盲）0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10度 三级（低视力）0.05~﹤0.1 四级（低视力）0.1~﹤0.3 矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼 2.听力残疾 1.遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震 2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10.高胆红素血症 3.传染性疾病 7.老年性耳聋 11.药物中毒 4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害 测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失: 1.＞90dBHL 2.＞80dBHL 3.＞60dBHL 4.＞40dBHL 5.待诊 伴随言语能力情况: 1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能 3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL 左耳dBHL 本底噪音: dB(A) 3.言语残疾1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 1.唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫 2.脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化20.CO中 毒 3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎15.脊髓侧索硬化 21.其他 4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不 明 5.腭裂11.喉、舌疾病术后 17.产伤 6.智力低下12.听力障碍 18.孤独症 障碍类别: 1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍 5.儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7.口吃 语音清晰度: 1.≤10％ 2.≤25％ 3.≤45％ 4.≤65％ 言语能力: 1.不会说话或虽能说,说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话,词少,不流畅 5.基本上能交谈,不太清楚 6.说话正常,声调尚佳 7.其他
职工慢性病申请书
职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。2010年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片X30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片X7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服 规格80mg/粒X12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服 规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次1次/日口服 规格25mg/片X100/瓶单价1.44
7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片X100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片X10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋X9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。 申请人:王有庆 2014年7月15日
残疾证申请书范文(精选多篇)
残疾证申请书范文(精选多篇) 申请书 尊敬的领导: 我叫×××,男(女)，身份证号码，家住剑河县观么乡××村。由于导致，给生活上带来不便，特申请办理残疾人证，敬请领导给予帮助，及时给予批准为盼。此致敬礼 申请人： ×××年××月××日 申请书 兰坪县残联： 我叫李金平，女，怒族，现年39岁，系兰坪县兔峨乡果力村果力小组人。自1990年，我感觉身体右侧肌肉力量减弱，不久便突然昏迷不醒，当年我到怒江州人民医院进行治疗8个多月，但病情没有本质性好转，出院后也无法从事体力劳动。后来几年病情反反复复，我也曾多次到兔峨卫生院咨询治疗，并在医生的建议下用药物治疗，在一定程度上控制了病情恶化，但最近两年，药物已经不起任何作用，病情越来越严重，更无法从事任何劳动，于是，我再次于2014年 3月31日到兔峨卫生院做检查，结果院方诊断为“右侧肌力减弱”，鉴于目前 我的病情及家庭的原因，已无力再进行治疗，为此特向兰坪县残联申请办理残疾证，望贵残联给与办理为谢！ 申请人：李金平 2014年4月1日 残疾证复评申请书 尊敬的各级领导： 申请人，xxx，男，x岁，消防军人，xx省xx市申请事由： 本人xxx，生于xx年，按照《中华人民共和国兵役法》的要求，我响应祖国号召，应征入伍走进军营成了一名光荣的消防战士，xx年xx月参加集训时受伤，经医院检查确诊为腰椎和踝关节均有不同程度的损害，l2椎体轻度楔形变，左侧踝关节胫骨可见高密度影，腰部和踝关节受挫，左腿、左臂肌肉均发生萎缩现象，正常活动受限，后评为9级伤残。受伤到现在已有三年了，现在症状愈加明显，左腿、左臂肌肉已严重萎缩，脚、手腕均不能正常活动，且弯腰提重物时腰会出现剧烈疼痛感，特别是到阴雨天,会感觉浑身无力,腰酸腿痛加剧。请领导根据伤残评定标准对我的伤残情况给予复评。我保证在今后的工作中，做到身残志不残，努力为部队建设多作贡献，做一名于部队、于人民有用的合格军人。
高新社表(自)XXXDY0704-职工医保门诊慢性病特殊病认定申请表
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章； 3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责，医院医保办应当确认相关信息填写是否属实，并加盖公章。 西安高新区社会保险基金管理中心2012.01
慢性病特殊病待遇的认定和管理摘要 一、申请条件 1、能正常参保，累计缴费超过24个月，其中区内缴费不少于12个月； 2、罹患《西安高新区基本医疗保险重症慢性病及需特殊治疗疾病医疗费报销暂行办法》 当中规定的慢性疾病或特殊病种。 二、申请程序 1、符合条件的参保人可到中心免费领取或从网上下载《慢性特殊病种待遇认定申请 表》，填写个人基本情况和申请项目，并亲笔签名； 2、持表到西安地区三级以上医院相关科室，由主治医师以上级别的医生根据申请人的 病史、症状、体征及检查化验结果如实填写病情相关内容； 3、主诊科室及医院医保办盖章； 4、备齐随附申请资料一同递交至高新社保中心办理认定手续。 三、申请资料 1、《慢性特殊病种待遇认定申请表》； 2、申请人身份证复印件； 3、住院病历及/或门诊病历。住院病历要求提供因所申请疾病初次住院的病历及之后的主要住院病历（首页、出院记录、入院记录、手术记录）；门诊病历应提供连续就诊记录，对病史有明确时限要求的病种，连续就诊时间应满足病史时限要求；有慢性病史要求但病史时限不明确的，一般应有2年以上的连续就诊记录。有病史要求，连续就诊时间不能满足时限要求的不予受理。 4、检查化验报告。与申请疾病相关的主要/必要检查化验报告。 四、享受待遇 审批通过后所发生的符合管理规定的门诊医疗费用，慢性病种统筹支付70%，个人自付30%；特殊病种统筹支付90%，个人自付10%. 五、报销资料 1、《慢性特殊病种待遇认定申请表》； 2、《门诊慢性特殊病种医疗待遇申请表》； 3、《慢性特殊病种诊疗明细表》； 4、身份证、银行卡复印件； 5、门诊病历、检查化验报告； 6、门诊费用清单（或处方）； 7、报销票据（或购药发票）。 六、注意事项 1、申报病种限慢性特殊病种管理规定范围内，治疗药品及诊疗方案限基本医疗保险范 围内，起主要治疗作用的药品和项目，辅助作用的药品和项目费用自理； 2、一般申请慢性特殊病待遇不超过2个病种，每个病种主要用药不超过3-5个； 3、慢性病待遇申请随时受理，即时批复； 4、一般审批有效期为一年，到期仍需继续享受慢性特殊病待遇的，应履行续批手续， 申请续批的应随附上年度待遇认定申请表及续批前2月内的病历资料和主要复查报告； 5、慢性病待遇审批通过后可按季度报销相关费用（根据实际花费情况，也可按月或按 半年报销）。