主管护师儿科讲义——第十二章 泌尿系统疾病患儿的护理

第十二章泌尿系统疾病患儿的护理

第一节小儿泌尿系统解剖生理特点

教学大纲

1.小儿泌尿系统解剖、生理特点

（1）解剖特点

（2）生理特点

（一）解剖特点

1.肾小儿年龄越小，肾相对越大。婴儿期肾位于髂嵴以下平第4腰椎，2岁以后才达髂嵴以上，故2岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。

2.输尿管婴幼儿输尿管长而弯曲，易发生尿潴留而诱发感染。

3.膀胱婴幼儿膀胱位置较高，尿液充盈时，在耻骨联合上容易扪及，至1.5岁左右时可自主排尿。膀胱容量（ml）约为（年龄+2）×30。

4.尿道新生女婴尿道仅长1cm（性成熟期3～5cm），外口暴露且接近肛门，易受粪便污染，故上行性感染比男婴多。

（二）生理特点

1.肾功能肾小管对水、钠的负荷调节较差，容易发生水、钠潴留。

2.排尿次数及尿量

约93%的新生儿在出生后24小时内，99%在48小时内开始排尿。

小儿肾小球肾炎的特点

小儿尿量的特点

每日尿量少于50ml为无尿，新生儿每公斤体重少于0.5ml/h即为无尿。

3.尿液特点

出生后前几天尿液色较深，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。

正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀，为盐类结晶而使尿液变混。

正常小儿清洁新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞＜3个／HP，白细胞＜5个／HP，管型一般不出现，12小时尿沉渣计数（Addis计数）蛋白含量＜50mg，红细胞＜50万，白细胞＜100万，管型＜5000个。

第二节急性肾小球肾炎

教学大纲

2.急性肾小球肾炎

（1）病因及发病机制

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）治疗原则

（5）护理措施

急性肾小球肾炎是小儿泌尿系统最多见的疾病。

临床上主要表现为急性起病，多有前驱感染，水肿、血尿、伴有不同程度蛋白尿、高血压，由多种病因引起，其中多数发生于急性溶血性链球菌感染后，被称为急性链球菌感染后肾炎。

一、病因及发病机制

A组β溶血性链球菌引起的急性上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫复合物性肾小球肾炎。

临床上出现水肿、少尿、高血压及急性循环充血等表现；

肾小球基膜因免疫损伤而断裂，血浆蛋白、红细胞、白细胞漏出，临床上出现血尿、蛋白尿、管型尿。

二、临床表现

在秋、冬季呼吸道感染是急性肾炎主要的前驱病，尤以咽扁桃体炎常见；夏季则为皮肤感染，偶见猩红热。

呼吸道感染至肾炎发病约1～2周，而皮肤感染则稍长，约2～3周。发病年龄以5～14岁为多见，＜2岁者少见。男女性别之比为2：1。

急性肾炎仅有镜下血尿，重者在病期2周以内可出现循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭而危及生命。

（一）典型表现

1.血尿呈浓茶色或烟灰水样（酸性尿），也可呈洗肉水样（中性或弱酸性尿）。

2.水肿、少尿70%病例有水肿，晨起明显，轻者仅眼睑、面部水肿，重者全身水肿，水肿呈非凹陷性，水肿的同时伴尿量减少。

3.高血压于病程1～2周后随尿量增多而降至正常。

（二）严重表现

部分患儿在病初2周内可出现下列严重症状：

1.严重循环充血表现咳粉红色泡沫痰、心率增快，有时呈奔马律，肝脏大，颈静脉怒张。

2.高血压脑病血压急剧增高，导致脑血管痉挛或脑血管充血扩张而致脑水肿。表现视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥。

3.急性肾衰竭常表现为少尿或无尿，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。

三、辅助检查

1.尿常规镜检除大量红细胞外，尚可见尿蛋白+～+++。

2.血液检查

（1）血常规：常有轻度贫血。

（2）肾功能检查：血肌酐、尿素氮可增高，内生肌酐清除率降低。

3.免疫学检查抗链球菌溶血素“0”（ASO）滴度升高，血清总补体（CH50）和C3下降，多于起病后6～8周恢复正常。

4.血沉多数轻度增快。

四、治疗原则

本病为自限性疾病，无特异治疗。主要是对症治疗，加强护理，注意观察严重症状并及时治疗。

1.一般治疗急性期应卧床休息，限制水分及钠盐，避免使用肾毒性药物，应用青霉素及敏感药物7～

10天清除体内感染灶。

2.对症治疗

（1）水肿：应用利尿剂，可选用呋塞米（速尿）。

（2）高血压：舒张压高于90mmHg时应给予降压药，首选硝苯地平口服。严重高血压时，可肌注利血平，如有高血压脑病时，应首选硝普钠，惊厥者同时给予地西泮止惊。

（3）严重循环充血：严格限制水、钠入量，迅速利尿。如有肺水肿可用硝普钠或酚妥拉明扩张血管，适当使用快速强心剂。

（4）急性肾衰竭：维持水、电解质平衡，及时处理高钾血症和低钠血症，必要时行透析疗法。

五、护理措施

1.休息

可减轻心脏负担，减少水、钠潴留，减轻水肿，减少并发症。

一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动；

血沉正常可上学，但仍需避免体育活动；

Addis计数正常后恢复正常生活。

2.饮食管理

少尿时，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐量1～2g，严重病例钠盐限制于每日60mg／kg。

有氮质血症时，限制蛋白质的入量，给优质动物蛋白，每日0.5g／kg。

供给高糖饮食以满足热量的需求。

严重水肿、尿少时应限制水的摄入。

尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食。

以保证小儿生长发育的需要。

3.病情观察

（1）水肿观察：注意水肿程度及部位。每日或隔日测体重一次。

（2）尿量及尿色观察：每日做好出入液量记录，每周2次尿常规检查。若持续少尿提示可能有肾衰竭；尿量增加，肉眼血尿消失则提示病情好转。

（3）严重表现的观察：严密观察生命体征变化，若突然出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病发生。警惕循环充血状态的发生。

4.用药观察

（1）如应用利尿剂应注意观察尿量、水肿、血压变化，观察水、电解质紊乱的症状，常见的有低血容量、低钾血症、低钠血症等。

（2）如用利血平时应定时监测血压，还应避免患儿突然起立，以防直立性低血压；如用硝普钠应新鲜配制，避光，控制液体速度及浓度，以防遇光后变色，影响疗效。

5.健康教育

向患儿及家长介绍本病为自限性疾病，预后良好。

介绍发病因素及防治方法，告知休息及对症治疗，尤其是强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施。

锻炼身体，增强体质，避免或减少上呼吸道感染，彻底清除感染灶是预防的主要措施。

出院后适当限制活动，定期门诊随访是彻底痊愈的保证。

第三节原发性肾病综合征

教学大纲

3.原发性肾病综合征

（1）病因及发病机制

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）治疗原则

（5）护理措施

肾病综合征是由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高、大量血浆蛋白从尿中丢失导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，其临床特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。

肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类。

原发性肾病又分为单纯性肾病和肾炎性肾病。

一、病因及发病机制

蛋白尿是肾病综合征最根本的病理生理特点，水肿、低蛋白血症、高脂血症均是蛋白尿的结果。

1.大量蛋白尿

2.低蛋白血症大量蛋白经尿中丢失及肾小管对重吸收的蛋白的分解是导致低蛋白血症的主要原因。

3.水肿由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，胸腔积液和腹水。

4.高脂血症（选择题）

二、临床表现

起病前常有上呼吸道感染，男性发病率明显高于女性。

1.单纯性肾病发病年龄多为2～7岁，起病缓慢，主要表现为全身凹陷性水肿，以颜面、下肢、阴囊明显，严重者面色苍白、疲倦、厌食，可有腹水、胸腔积液。由于高度水肿，皮肤发亮，出现白纹。尿量减少，颜色变深。

2.肾炎性肾病发病年龄多在学龄期。具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。

3.并发症

（1）感染：最常见的并发症，是引起死亡的原因。

（2）电解质紊乱和低血容量：易诱发低血容量休克。

（3）高凝状态及血栓形成：临床以肾静脉血栓最为常见，表现为腰痛或腹痛，肉眼血尿或急性肾衰。

（4）急性肾衰竭：多数为低血容量所致的肾前性急性肾衰竭。

（5）生长延迟：主要见于频繁复发和长期接受大剂量糖皮质激素治疗的患儿。

三、辅助检查

1.尿液检查尿蛋白定性多为（+++）～（++++），24小时尿蛋白定量＞0.05～0.1g/kg，可有透明管型和颗粒管型，肾炎性肾病者可有红细胞。

2.血液检查血浆总蛋白及白蛋白降低，血清白蛋白浓度＜30g/L，白、球比例倒置；血沉明显增快；肾炎性肾病者可有血清补体降低，有不同程度的氮质血症。

四、治疗原则

1.一般治疗

（1）休息：除严重水肿或严重高血压或并发感染外，一般不需卧床休息。

（2）限制盐的摄入，补充维生素及矿物质，如维生素Ｄ、钙剂等。

（3）防治感染：抗生素不作为预防用药，一旦发生感染则应积极选用抗生素控制感染。预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后进行。

2.对症治疗

水肿较重患儿可用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）、呋塞米利尿。

对水肿显著的患儿可给右旋糖酐-40，静脉滴注1小时后再静脉推注呋塞米，常可产生良好的利尿效果。

输注白蛋白，但反复输注可影响肾病的缓解。

3.激素治疗肾上腺糖皮质激素为治疗肾病的首选药物。泼尼松，中程疗法总疗程6个月，长程疗法总疗程9个月。

4.免疫抑制剂治疗——反复病例

可选用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素等。

5.其他治疗

血管紧张素转换酶抑制剂减少蛋白尿、保护肾功能，应用双嘧达莫（潘生丁）、肝素等抗凝治疗，可用左旋咪唑调节免疫及应用中药治疗。

五、护理措施

1.休息患者除严重水肿和高血压外，一般无需卧床休息，经常变换体位，以防止血栓形成。腹水严重时，出现呼吸困难，应采取半卧位。

2.饮食管理

（1）明显水肿或高血压时短期限制钠的摄入，一般供盐1～2g/d。因患儿水肿是低蛋白血症所致，过分限制易造成低钠血症及食欲下降。

（2）蛋白质的摄入控制在每日1.5～2g/k左右，鱼蛋白摄入过量造成肾小球高滤过，导致细胞功能受损。

（3）注意补充各种维生素和矿物质。如维生素B、C、D、P及叶酸、钙、锌等。

3.预防感染

4.皮肤护理

应注意保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣；经常翻身；预防感染；

5.观察药物疗效及副作用

（1）激素治疗期间注意每日血压、尿量、尿蛋白、血浆蛋白的变化情况。泼尼松应用过程中，注意观察皮质激素的副作用，如遵医嘱及时补充维生素D、钙剂，以免发生骨质疏松或手足搐搦症。

（2）严重水肿的患儿应用利尿剂时应特别注意尿量和血压，大量利尿剂可导致低血容量性休克和静脉血栓。

（3）应用免疫抑制剂如环磷酰胺时，注意白细胞计数、胃肠道反应及出血性膀胱炎等，注意用药期间多饮水和定期查血象。

（4）抗凝和溶栓疗法能改善肾病的临床症状，改变患儿对激素的效应。用药过程中注意监测凝血时间及凝血酶原时间。

6.心理护理指导家长多给患儿心理支持；恢复期可参加一些轻松的娱乐活动，安排一定的学习，做好心理指导，防止激素导致的自我形象紊乱引起自卑、焦虑的心理。

7.健康教育

①强调激素治疗的重要性，避免骤然停药，指导家长做好出院后的家庭护理。

②重点强调预防感染的重要性。

③做好定期门诊随访。

第四节泌尿道感染

教学大纲

4.泌尿道感染

（1）病因

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）治疗原则

（5）护理措施

泌尿道感染是指病原体直接侵入尿路，在尿中生长繁殖并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。

本病为儿科泌尿系统常见病之一，女孩发病率高于男孩，但在新生儿或婴幼儿早期，男孩发病率却高于女孩。

一、病因

1.病原体尿路感染的病原体多为肠道革兰阴性菌，80%以上为大肠埃希菌，金黄色葡萄球菌见于血源性感染。

2.感染途径上行感染是尿路感染最主要的感染途径，其他有血源感染、淋巴感染和直接感染等。

3.易感因素

（1）小儿泌尿道解剖生理特点：女孩尿道短。

（2）先天畸形、尿路梗阻及膀胱输尿管反流。

（3）泌尿道抵抗感染功能缺陷。

（4）其他：如小儿未能控制大小便，患糖尿病等慢性疾病，长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，也容易导致感染的发生。

二、临床表现

1.急性感染

（1）新生儿：多以全身症状为主，而局部的尿路刺激症状多不明显。

（2）婴幼儿：仍以全身症状为主，局部症状表现为排尿时哭闹、排尿中断、夜间遗尿等，尿路刺激症状。

（3）儿童：小儿以遗尿为首发症状，上尿路感染常有发热、腹痛、肾区叩痛、遗尿等。下尿路感染有尿频、尿急、尿痛。

2.慢性感染指病程在6个月以上，可间断表现为发热、脓尿、菌尿等，或反复发作伴有乏力、贫血、体重减轻及肾功能减退。

三、辅助检查

1.尿常规清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个／HP即可怀疑尿路感染。

2.尿涂片找细菌尿内细菌数＞105/ml以上，有诊断意义。

3.尿培养尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。

中段尿培养尿内菌落数≥105/ml可确诊，104～105/ml为可疑，＜ 104/ml系污染。

4.影像学检查包括肾盂造影、排泄性膀胱尿道造影、B型超声波检查、动静态核素造影等，目的在于

了解泌尿系统有无畸形或膀胱输尿管反流、肾有无瘢痕性损伤。

四、治疗原则

治疗目的是控制症状，消除病原体，祛除诱发因素，预防复发。

1.一般治疗多饮水、勤排尿，女孩应清洁外阴。供给足够的热量、丰富的维生素和蛋白质，以增强机体的抵抗力。

2.抗感染药物的治疗①感染部位：上尿路感染应选择血浓度高的药物如氨苄西林及头孢类抗生素；下尿路感染应选择尿浓度高的药物如磺胺甲噁唑及呋喃类；②尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效；

③对肾损害小的药物；④治疗效果。

3.抗生素治疗疗程急性感染者一般应用敏感药物10～14天。复发者急性症状控制后用小剂量药物维持。

五、护理措施

1.一般护理

（1）休息：急性期需卧床休息，鼓励患儿大量饮水，通过增加尿量起到冲洗尿路作用，多饮水还可以降低肾髓质及乳头部组织的渗透压，不利于细菌生长繁殖。

（2）饮食：给予足够热量、丰富的蛋白质和维生素、易消化的食物，食物品种多样以促进食欲，增强机体抵抗力。

2.对症护理高热、头痛、腰痛的患儿遵医嘱应用解热镇痛剂缓解症状。尿道刺激症状明显者，酌情应用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药或应用碳酸氢钠碱化尿液。保持会阴部清洁。

3.送检尿标本常规清洁消毒外阴后取中段尿标本。

4.用药护理注意用药的时间、方法和观察药物的副作用，饭后服药可减轻胃肠道症状；服用磺胺药时应多喝水，并注意有无血尿、尿少及食欲减退等副作用。

5.健康教育

（1）向患儿及家长解释本病的护理要点及预防知识。女孩清洗外阴时从前向后擦洗。

（2）指导按时服药，完成疗程，定期复查，一般急性感染每月复查一次，共3次，如无复发可认为治愈。反复发作者每3～6个月复查一次，共2年或更长时间，防止复发与再感染。

原发性肾病综合征最常见的并发症是

A.心力衰竭

B.高血压脑病

C.肾功能不全

D.高钾血症

E.感染

[答疑编号700313120201]

【正确答案】E

在肾病综合征并发的感染中，最常发生的是

A.上呼吸道感染

B.胃肠炎

C.原发性腹膜炎

D.脑膜炎

E.尿路感染

[答疑编号700313120202]【正确答案】A