护理不良事件年终总结

护理不良事件年终总结
护理不良事件年终总结

护理不良事件年终总结

护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。以下是护理不良事件年终总结,欢迎阅读。

1.查对制度不严:因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严等。

2.不严格执行医嘱:表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

3.药品管理混乱:表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程:不

严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

1.严格执行护理三查七对制度。

2.严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防

止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3.加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相符。

4.定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。

5.各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。

6.严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。

7.定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,保证病人安全。

8.严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。

9.提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。

10.学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利,有据可依,有法可循。

11.护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。

年度不良事件报告总结

心血管内科一病区 2013年护理不良事件成因分析年度报告 一、 2013年护理不良事件汇总 2013年全年共发生护理不良事件10例:迹近错失事件1例;无伤害事件2例;轻度事件1例;中度事件3例;重 度事件3例。 护理不良事件发生类型 事件类型 列数 比率 坠床 1 10% 压疮 2 20% 跌倒 1 10% 输液反应 1 10% 食物过敏 1 10% 药物事件 4 40% 合计 10 100% 1 2141101 2 3 4 列数1全年不良事件统计 输液反应食物过敏药物事件输液反应压疮跌倒 图1

由(图1)看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其次是压疮,其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 01 2 3 456 7 8 人次2013年发生护理不良事件人员职 称分析主管护师护师护士 图2 按发生不良事件当事人职称分析,发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严重影响了医疗护理安全。 二、 原因分析 1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或

漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如:静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者。工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮。 5、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

儿科2016年不良事件年度总结分析.doc

儿科2016年不良事件统计分析为提高医疗和护理安全,消除安全隐患,提倡和鼓励主动上报医疗不良事件,对我科2016年发生的医疗不良事件进行统计。今年我科发生不良事件共16例,其中药物不良反应10例,护理不良事件2例,跌倒事件1例,职业暴露1例,错用药1例,其他事件1例。具体分析如下: 2016年儿科医疗不良事件汇总 不良事件汇总 不良事件后果汇总

不良事件时间分布

通过上述分析发现,不良事件主要分布在一、二季度,经过持续改进,三、四季度不良事件发生率明显减少。不良事件主要分布在药物不良反应方面,其次是护理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。 一、发生不良事件具体原因有: 1、个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良反 应。 2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,未及时观察和发 现患儿输液过程中液体渗漏。同时责任护士在进行宣教时,对静脉输 液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属,未保证家属完全理解。 至患儿液体渗漏未及时发现。 3、个人防护不到位,违反操作规程,个人防护意识不强,导致被针刺伤。 4、安全防护措施不到位,宣教不详尽,未引起患儿家属重视自身安全,

致使患儿重视患儿安全忽视自身安全,使家属跌倒受伤。医生护士对 门诊患儿及家属的宣教,家属未照看好患儿,至门诊患儿手指夹伤。 5、个别护士责任心不强,违反查对制度,对已停止医嘱未查对清楚,至 错误执行医嘱。 6、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段的管理。 二、为了加强医疗和护理安全,减少医疗风险,减轻医患矛盾,防止不良事件发生,制度具体预防措施: 1、使用药物前详细询问患儿过敏史,用药过程中加强巡视, 密切观察患儿情况,同时向家属宣教药物知识,配合观察患 儿情况,发现异常情况及时处理,防止发生严重后果。 2、责任护士加强对患儿及家属的宣教,注重安全。同时做 好防护措施,提供防滑鞋,及时清理地面垃圾及水渍,拖地 后放置警示牌,防止患儿滑到和坠床。 3、按护理级别巡视患儿,特别是用药过程中,及时发现药 物不良反应及液体渗漏情况。特别加强对使用高渗性药物患 儿的观察。同时加强宣教,请家属配合观察患儿,如有异常 及时告知医护人员。 4、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人 熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有 人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。 5、要求护理人员按操作规程进行操作,加强自我保护意识,防止职 业暴露发生。

2016年护理不良事件半年总结

2016年内四科护理不良事件半年总结 未进一步增强我科护理人员安全意识,消除安全隐患,提高服务质量,降低和防范医疗风险,确保医疗安全。现将本半年我科不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者安全,使我科护理质量持续改进。要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。现将2016护理不良事件总结分析如下: 一、总体不良事件发生情况: (一)本半年共发生护理不良事件5例,其中有严重差错1例,一般差错共计4例,现总结如下: 护理不良事件发生的类型: 半年不良事件统计列数图1 由(图1)看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其次是压疮,其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 按发生不良事件当事人职称分析,发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严重影响了医疗护理安全。 二、护理不良事件原因分析 1、本半年的不良事件的发生有降低趋势,说明在不良事件的管理上,科室重视、培训加强、收到了一定效果。 2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因,比如查对制度执行不严格,如不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或

漏出医嘱,凭记忆核查而不是用眼睛督查。护理操作中凭经验处置,违反操作常规等。 3、巡视病房不及时,未能严格按照级别护理要求巡视病房,个别护士在值班时睡觉,,甚至夜班如无新入、病情危重病人,很少进病房,导致病情观察不及时。 4、护士思想不重视,责任心不强、风险意识差,缺乏慎独精神。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生,由于护士工作平凡锁,技术与服务要求高,精神高度紧张,细想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出细想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。 6、、护士普片理论知识、操作规范较差,不能及时发现潜在的病情变化,不能发现安全隐患。 7、新转科人员工作较粗心,不注意细节,对科室流程不熟悉。 8、警示教育不够,对薄弱环节督导不到位。 9、物质交接不仔细,敷衍了事、流于形式。 三、整改措施 1、继续鼓励不良事件的上报,发生不良事件后,及时积极与相关部门和人员合作,将病人的损害降到最低,最大限度的保障病人的生命安全。 1、科室认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。 2,严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防范措施,同时告知家属留陪诗人。 3、组织学习各种“三基”,理论、操作规范,教育护理人员加强责任心,不能随意简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就可能造成不良事件的发生。 4、加强交接班制度的管理,特别是患者病情、治疗、抢救药品、及科室物资等。 5、提高科室新转科人员的培训,科室重点加强对本科室常见病、常用药的学习。 4、科室将加强监管力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。 5、加强安全护理学习:从细想和法律教育入手,提高护士综合素质,包括医德医风、身体、心理等各方面素质培养,是做好护理工作的保证。让每位护士重视安全护理。对每例护理不良事件应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上来认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患,找出改正对策,优化操作流程,并进行警示教育,不断改进护理服务,杜绝事件的发生,将不良事件发生率降到最低。

XX小学防治学生欺凌和暴力集中排查整治工作小结

XX小学防治学生欺凌和暴力集中排查整治 工作小结 根据县教育局转发市教育局《转发省教育厅〈关于开展防治中小学生欺凌和暴力集中排查整治工作的通知〉的通知》要求, 我校积极开展校园欺凌专项治理工作。我校于2016年12月组织教师进行了防治学生欺凌和暴力集中排查整治,努力打造和谐、平安的校园,现将自查情况作如下报告。 一、完善组织机构和应急预案 1.学校成立了以校长为组长、分管副校长为副组长、安全组和班主任为成员的校园欺凌专项治理工作领导小组,负责指挥、协调和组织我校校园欺凌和暴力事件的预防和处置工作。 2.制订了《XX小学校园欺凌专项治理实施方案》和《XX小学防控校园欺凌和暴力工作应急预案》,明确相关岗位教职工预防和处理校园欺凌的职责。要求每位教职员工积极参加校园欺凌和暴力事件的防护,本着保护学生安全的原则,当歹徒强行施暴时,可实行正当防卫。对出现的校园暴力事件能够反应迅速,作出有效的防护,切实保护学生的人身安全不受侵害。 二、加强预防工作,防患于未然 1.加强摸底排查。全面开展涉校涉生矛盾纠纷隐患排查,积极化解矛盾纠纷,对各种苗头性问题及时处置。对个别品行不端行为的学生,联系其监护人共同开展教育,采用教育与矫正相结合的方法开展帮扶工作,转化他们的行为方式。

2.加强心理干预。充分发挥学校心理咨询室和心理辅导教师的作用,针对性开展心理干预。 3.加强校园防控。加强校园欺凌治理的人防、技防和物防建设,建立完善关于校园欺凌的各项制度,完善校园视频监控设施。 4.加强对留守孩、困难家庭子女等的关爱和保护,加强对学生危险物品的收缴,加强对校园外肇事肇祸人员的排查。 5.加强门卫的管理。上课期间,学校大门关闭,学生不能私自走出校门。需家长来接的,需要班主任同意,填写《出门单》,方可离校。要求学生放学后排好路队,及时回家,不在路上玩耍,不和陌生人搭讪。 三、积极开展校园防欺凌和暴力的宣传教育 充分发挥德育课程主阵地,开展法制教育、纪律教育,培育学生的文明修养,让学生有一定的人际交往能力,尊重他人,尊重自我,形成健全人格。教育学生严守道德底线,做到自觉遵纪守法。各班班主任利用班队会,向学生进行防欺凌宣传教育。 同时,利用人人通要求家长创造积极健康、和睦的家庭环境,为孩子提供处理问题的正向榜样,培养孩子的自信和良好的交往能力,对孩子在学校中的情绪、交往等有足够的关注,形成强大的校园反欺凌教育合力,确保中小学生的人身利益不受伤害。

护理不良事件总结及分析

2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例, 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应,其中5例药物过敏反应,1例输液反应,下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯:药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外,抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物,输液中的微粒异物可导致静脉炎,在输液装置上加终端滤器,可防止或减少静脉炎的发生; 2.过敏反应:随着医药卫生事业的发展,越来越多的医药品种用于临床,引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应;部分药品在常规做过敏试验时,即可发生过敏性休克,更需注意的是,某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当:临床用药,有严格规定,违规操作,会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规:医疗工作人命关天,须严肃认真,一丝不苟,每个环节的敷衍了事,马马虎虎,都会造成严重后果。

5.特异性体质:某些人对药物特别敏感,会出现难以想象的不良反应,所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多:主要原因为护士未严格遵守查对制度;对实习学生过于放手;对护士,特别是年轻护士监管、考核不到位;对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差,缺乏自我保护意识,操作忙乱,使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后,护士长组织召开科室分析会,分析不良事件发生原因,讨论切实可行的整改措施,持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后,护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理:①、规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导,确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管,严格执行安全用药制度,杜绝药品不良反应的发生。

校园欺凌防治活动总结

校园欺凌防治活动总 结 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

为进一步做好校园欺凌事件教育工作,切实加强对安全教育工作的领导,学校把此项工作列入重要议事日程,成立了校长为组长的安全工作领导小组。学校领导、班主任和科任教师都具有很强的安全意识。还根据学校安全工作的具体形势,把涉及校园欺凌安全的各项内容进行认真分解落实到人,防止了工作上的相互推诿。从而形成了学校教职员工齐心协力共抓安全的良好局面。 小学校园欺凌工作总结 为进一步提高学生预防校园欺凌事件能力,杜绝校园恶性暴力事件的发生,我校采取各种有效措施对校园欺凌事件加以防范,加大校园及周边区域欺凌事件的防范力度,多措并举保师生安全。现总结如下: 一、提高认识,强化防范意识 认真贯彻落实上级指导精神。认真学习领会,积极落实,使每一个教师、同学在脑子中都紧绷安全意识这根弦。我校高度重视,将安全防范工作列入学校重要议事议程。召开安全工作专题会议,强调了加强校园安全防范措施和学生自身安全防范意识,禁止外来人员入校等制度。通过会议的传达,让全体教职工充分认识到校园欺凌事件问题的严重程度以及带来的社会危害,从而增强自我保护的能力和意识。会后要求各班主任认真组织召开主题班会,提高学生的安全意识,强化安全防范教育和师生心理健康教育,提高师生应对欺凌事件的能力。 二、健全制度,落实领导责任制 为保障师生生命财产安全,切实维护学校正常教育教学秩序,建立健全了校园安全防范制度,成立了领导小组,明确职责,确保防范工作开展得顺利有序。 三、加强安全保卫,实行24小时值班制 学校严格执行领导带班、教师值班制度,充实校园安全保卫力量。对外来人员进出校园实行严格登记制度;上课期间,学校大门一律落锁,学生如有特殊情况需外出必须出具班主任的批条;有家长来校找学生,一律登记并检查他在没有携带暴力器具及危险品的情况下,方可进入校园;精神病患者、社会闲杂人员一律不许进入校园;任何车辆未经允许不得进入校园。发生有人强行进入的情况,校门值班人员要及时报告学校领导。严禁学生将管制刀具等危险品带入校园。 四、加强教育,强化学生自护意识。 学校教育学生在面对暴力时的策略与勇气、遭遇暴力以后应该如何对待等。如面对各年级同学以及校外人员的侵害要及时向父母和老师汇报;对于严重的侵害行为可以向公安机关报案或者向人民法院起诉等。各班级要配齐安全班委、安全信息员,定期向学校反映可能发生的校园暴力隐患,积极争取学校、社会和家庭的保护和帮助,将校园暴力扼杀在萌芽之中。 我们相信,只要家庭、学校和社会齐心合力,我们的校园定会成为孩子们的乐土! 2

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析(2013)年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件,现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析,提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下:一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出:本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱,作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班,发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 (一)产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中,产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析:本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到;缝合技术有待改进;母婴同室,医生组在产后观察方面有待改进;医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。 主要整改措施:现针对以上主要原因整改如下:1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估;2、再次培训:产后血肿的防范;3、初级新手上台,上级老师一定要一起核查;4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪,下班时再去看望产妇。(二)漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中,漏执行医嘱1例。 原因分析:1、当班助产士对核心制度执行不够规范,临时医嘱执行时应该二人核对后执行;2、当班医生没有按规定开医嘱;3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施:现针对以上主要原因整改如下:1、临时医嘱执行要规范,一定要医嘱打出来;2、执行临时医嘱必须二人核对;3、今后黄疸等新生儿异常情况处理,每天连班、二头班同时跟踪,并于15:30交班;4、交班本上体现黄疸处理情况;5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

突发暴力事件应急演练活动总结

突发暴力事件应急演练活动总结 大 布 乡 中 心 小 学 2016.4.19

突发暴力事件应急演练活动总结 为进一步认真落实学校安全管理工作,检验应急预案的合理性和科学性。2016年4月19日学校组织了一次应对突发暴力事件的应急演练。 当天下午4:00学校发生了“歹徒”闯入校园,伤害师生的突发事件。 事件发生后,门卫及时向校长室报告。校长室立即通知门卫打一分钟长铃报警信号,校长办公室立即通知学校防暴队老师(各班主任及科任)赶赴现场,校长办公室立即广播,组织学生开始疏散、做好逃生各自卫;向“110报警”。 学校防暴队赶到现场时,有一名“歹徒”已经将一名学生劫持为人质,班主任正努力保护其他学生的安全,一面稳定“歹徒”情绪,一面组织学生撤离班级。学校防暴队老师赶到后,有人组织班级学生撤离,有人与“歹徒”周旋,以稳定“歹徒”的情绪。警-察到达后,学校老师进一步接近“歹徒”,最终说服“歹徒”放弃暴力,放开学生,愿意在警察的介入下解决问题,“歹徒”由警方带走。

与此同时,学校校长办公室及时通过广播请同学撤离教学大楼,各班级同学在班主任的组织下,按照学校原有的逃生紧急疏散示意图有序撤离,各楼层的转弯口和关键部位都有学校老师在疏导学生们安全撤离。整个撤离过程用时3分40秒,学生全部进入教室并做好自卫准备。 最后,全校师生集合在操场,校长为本次应急预案演练作总结讲话,校长概括了应急预案演练的重要性和必要性,指出了本次演练过程中组织工作的周密,感谢老师们为了学生的安全付出的辛勤劳动,指出了演练中学生们的重视和配合,使得本次演练能够圆满成功,同时对在本次演练过程中暴露出来的一些问题也进行了点评。校长最后对全校师生提出了几点要求。 总结本次应急预案演练的成功与不足,学校有以下几点体会。 成功之处: 本次演练学校领导重视,校长亲自召开了筹备会议,全面安排和部署演练工作,为本次演练的成功,提供了必要的思想保证。 学校制定了详尽的,又便于操作的演练方案、紧急疏散示意图,

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,均为导管脱落/拔出类护理不良事件,其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,涉及护理人员3人次,其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例,其中3例均为Ⅱ级护理不良事件,无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 (一)原因分析 1、环境因素:ICU病房环境封闭,患者无家属陪伴,各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素:由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长,长期卧床,患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素:医生未对导管进行缝合固定,未及时使用镇痛镇静药物,护士巡视不及时,观察、评估患者不全面,针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素:中心静脉管道牵拉过紧,经口气管插管方法固定不牢,你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 (二)改进措施 1、设置仪器报警声,尽量减至工作人员能听清时的最小声,减少对病人的刺激,鼓励家属探视时与患者交流,关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通,针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教,提高患者及家属防范意识,责任护士应根据患者具体情

校园欺凌专项治理工作总结【最新版】

校园欺凌专项治理工作总结 为进一步提高学生预防校园暴力能力,杜绝校园恶性暴力事件的发生,学校采取各种有效措施对校园暴力事件加以防范,加大校园及周边区域暴力事件的防范力度,多措并举保师生安全。现将市第二小学防范校园暴力事件工作情况总结如下: 一、提高认识,强化防范意识 学校认真学习并传达了“全国综治维稳工作电视电话会议”和“省、市全力维 护学校安全稳定工作”电视电话会议以及“公安部教育部加强校园安全紧急视频会议”精神,学校领导高度重视,将安全防范工作列入我校重要议事议程。分别于2016年5月4、10、13、17 日在学校阶级教室召开了4次“安全工作专题会议”,玉扁校长主持了会议,会议讲述了近期发生的多起校园伤害事故,并强调了要加强校园安全防范措施和学生自身安全防范意识,尤其是禁止外来人员入校以及严格执行上学、放学后教师必须接5送学生的制度。通过会议的传达,让全体教职工充分认识到校园暴力问题的严重程度以

及带来的社会危害,从而增强自我保护的能力和意识。会后要求各班主任认真组织召开主题班会,提高学生的安全意识,强化安全防范教育和师生心理健康教育,提高师生应对校园暴力的能力。 二、健全制度,落实领导责任制 为保障师生生命财产安全,切实维护学校正常教育教学秩序,市第二小学成立了《防范校园暴力事件领导小组》、《校保安全工作领导小组》、《校园安全巡逻领导小组》、《校园安全工作排查小组》、《校园安全工作应急领导小组》;制定了《市第二小学防范校园暴力事件应急预案》、《学校紧急事态处理应急预案》、《学校突发性事件应急总预案》、《学校大型群体活动的公共事故处置防范和处理预案》、《校内学生意外伤害事故处理应急预案》等相关应急预案。建立健全了校园安全防范制度,明确各领导小组的分工职责,确保防范工作开展得顺利有序。 三、加大排查,认真落实整改措施 5月6日,学校安全领导小组对存在的各种安全隐患进行了排查。排查中发现:1、学校大门口过往车辆过多,没有

护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析 一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例,药物事件19例(给药剂量错误2例,给药对象姓名错误3例,药名错误4例,已停仍给药2例,需皮试而未记录皮试结果即已给药2例,药物医嘱漏执行3例,输液时间过长导致输液反应1例,频率错误2例,);坠床事件4例(院内4例);输液漏肿4例;书写错误3例(执行时间1例,治疗单医师未签名即执行,签执行时间签错液体组);压疮2例,抽血时少抽导致重抽2例,导尿管4例(滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例);超短波治疗烫伤1例,留置针处皮肤破损、渗液1例,输液速度过快1例,穿刺后未及时松压脉带1例,;输血时刺破血袋1例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多,主要原因为护士未严格遵守查对制度;医护沟通 不到位;对护士,特别是年轻护士监管、考核不到位;对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析:护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位;科室护士长不良事件根本原因分析不到位,整改措施未落实;护士对护理风险评估、健康宣教不到位,病情掌握不够,管路固定不当,人力不足,患者方面病、陪人依从性低,与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多,主要原因为护士未严格遵守操作规程;病情 观察不到位;护士安全宣教不到位;未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改: ①召开院、科两级不良事件分析会,认真落实整改措施:科室发生护理不

良事件后,护士长组织召开科室分析会,分析根本原因,讨论切实可 行的整改措施,持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会,分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后,护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理: ①规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导,确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度,杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式,提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数,让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册,便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训: ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习,加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关;对年轻护士严格要求;关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报(例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足)

XX小学开展防治中小学生欺凌和暴力集中排查整治工作情况总结

XX小学开展防治中小学生欺凌和暴力集中排 查整治工作情况总结 根据国务院、省教育厅和教体局关于开展校园欺凌专项治理活动通知要求,我校围绕第一阶段专题教育、规章制度完善、加强预防工作、校园欺凌事件发生和处理四个方面开展了专项治理活动,其目的是为了进一步加强法制教育,严肃校规校纪,规范学生行为,促进学生身心健康;进一步提高学生预防校园暴力能力,杜绝校园恶性暴力事件的发生;进一步有效预防校园欺凌事件,维护学校稳定,保障教育教学工作的正常进行。结合我校实际,开展了一系列工作。现将活动开展情况总结如下: 一、提高认识,增强防范意识。 认真学习文件精神,牢固树立“安全发展”理念,将安全防范工作列入重要议事议程。经常召开安全工作会议,加强校园安全防范措施和学生自身安全防范意识,尤其是禁止外来人员入校以及严格执行上学、放学时校长在校门值班制度。要求全体教职员工充分认识到校园暴力问题的严重程度以及带来的社会危害,从而增强自我保护的能力和意识。各班主任认真组织召开主题班会,提高学生的安全意识,强化安全防范教育和师生心理健康教育,提高师生应对校园暴力的能力。 二、健全制度,落实岗位职责。

学校制定了完善的校园欺凌预防和处理制度、措施,建立了校园欺凌事件应急处置预案,明确了相关岗位教职工预防和处理校园欺凌的职责。成立了专门的校园欺凌专项治理领导小组,并责任分工明确。 组长:张XX 职责:对校园欺凌专项治理负总责。审订《校园欺凌专项治理预案》,对此次治理活动督查并评定实施情况。 副组长:陈XX 职责:对《校园欺凌专项治理预案》的科学性、可操作性进行评审,治理过程督促班主任、安保人员、宣传员宣传教育到位,确保各项工作落实到位。并召开以预防校园欺凌为主题的知识讲座。 成员:徐X、陈XX、刘XX、吴XX、各班班主任,服从领导,各司其职。保卫处备好“三防”等相应防范器械;安保人员做好门卫出入安全管理工作和校园巡查监督工作;班主任等做好对学生的一日安全教育管理、宣传工作,为学生保驾护航,并通过微信等网络平台向家长朋友宣传预防校园欺凌方面知识,确保学生安全无事故。 三、排查隐患,做好预防工作。 加强校园欺凌治理的人防、物防和技防建设,充实完善相应的器材设备。开展学生心理健康咨询和疏导,公布学生救助或校园欺凌治理的电话号码并明确负责人。认真排查学生之间的矛盾纠纷,做好矛盾化解工作,避免矛盾激化,发生过激行为。加强对特殊留守儿童的教育管理,摸清底细、建档造册,积极利用好家校沟通平台,有针对性地开展帮教

年度不良事件报告总结

消化内科2016年护理不良事件 成因分析年度总结 一、2016年护理不良事件汇总 2016年全年共发生护理不良事件11例:无伤害事件6例;轻度事件5例。 护理不良事件发生类型 事件类型列数比率 跌倒 1 9%输液反应 1 9% 管路事件 1 9% 药物事件8 73% 合计11 100%图1 由(图1)看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。 按发生不良事件当事人职称分析,发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严

重影响了医疗护理安全。 二、原因分析 1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如:静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,

吕匣小学 关于防治校园防治校园欺凌和暴力工作报告

吕匣小学关于防治校园欺凌和暴力 工作报告 根据上级等部门转发《教育部等九部门关于防治中小学生欺凌和暴力的指导意见》指导意见和依据《临朐县教育局关于进一步加强校园安全防范工作的通知》教【2019〕42号】文件精神。我校结合实际开展防治中小学欺凌和暴力工作。现将开展情况做以汇报: 一、高度重视,成立领导组。 成立了以翟慎亮校长为组长,陈光海(副校长)为副组长,张丽丽、马建亮、各班班主任为成员的领导小组。 二、改善学校环境,建立和谐校园。 增加校园的基础设施建设,增加课外活动用地,使学生在课余时间能够找到适合自己的健康放松方式;加强师生之间的联系、互动,教师通过对学生特点的了解,用适宜的方式进行沟通交流,而不是形式化的说教,在细节中关怀学生各方面的变化。 三、开展防治欺凌和暴力专题教育。通过主题班会、国旗下的讲话、校园广播等多种形式,对学生进行道德品质、心理健康、安全与法制教育,对“如何处理同学之间的冲突”、“如何排解负面情绪”、“如何尊重生命”、“面对校园欺凌和暴力如何处置”等议题进行专项教育,形成“反校园欺凌和暴力”宣传的强大攻势,促进和谐校园、平安校园的形成与发展。 四、强化制度建设。制定完善欺凌和暴力的预防和处理制度措施,明确相关岗位教职工预防和处理校园欺凌和暴力的职责,进一步构建学校“个个参与、人人负责、全员落实”的防治校园欺凌和暴力制度保障体系。 五、严格校园管理。加强学生日常行为监管。严格落实人防、物防、技防“三防”监管措施,领导带班制度加强,值班领导24小时值班制度。重点加强对校园厕所周边、校门口等重要场所的值班巡查,

加强电子监控设施建设,消除校园监管盲点和盲区,进一步提高高清数字视频监控系统的覆盖面。 六、强化矛盾排解。进一步建立学生矛盾排查处理机制,加强校园欺凌和暴力治理的防御体系,定期在全体学生中开展矛盾排查,特别对单亲、离异、留守等特殊家庭学生要分类建立个人档案,实行重点排查、重点监管、重点管控。与监护人认真做好沟通对接工作,进一步形成教育合力,防治校园欺凌和暴力事件的发生。 七、广大教师特别是班主任要积极鼓励学生主动反映发生在身边的各类欺凌和暴力问题,发现问题后要及时对涉事学生进行批评教育。 八、学生自身加强抗挫折训练,提高抗挫能力。 开展主题教育班会,教育学生应该认识到自身性格方面的弱点,面对挫折既不能逆来顺受,更不能恶意报复,要培养自身的自信心与坚韧不拔的态度。 临朐县寺头镇吕匣小学 2019年10月

不良事件总结

各类不良事件分析如下: 1、制度执行不到位: 查对制度落实不到位:因不严格执行查对制度而在工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在口头医嘱执行查对不严,服药注射处置查对不严,致使给患者输错液体或漏发口服药。 交接班制度落实不到位:患者已用的药、未发的药未做好仔细交接,致使给患者重复用药、漏发口服药。 2、流程不合理:未按流程操作,致使患者约束时问过长引起不适,自行解开约束带进而拔管。 3、护士因素: 工作经验不足:低年资护士较多,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真。 责任心不强,是导致护理不良事件发生的很重要的因素之一。未对患者进行有效评估,工作缺乏前瞻性。 护理人员不足:工作压力大,工作忙。 护患沟通、告知不到位,致使患者未明确配合的原因及目的而自行拔管;在患者提出疑问时,护士未给予足够重视,造成重复用药。 4、患方因素:小儿、患者意识欠清,配合能力不足,家属不能有效配合也是护理不良事件发生的客观因素。 5、管理因素: 培训不到位:技能操作培训流于形式,理论基础差,缺少对专科知识的培训。 督导不力:护士长、护理部对重点环节、重点人群培训管理不够。 三、上报的不良事件中院感部分7例,主要为职业暴露。医护人员在进行诊疗活动时当有可能接触到血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤时要采取防护措施,暴露后立即采取预防性措施,并进行追踪检测。 四、根据以上分析,我们提出以下整改措施: 1、科室要加强病历质量管理,严格按照《l JI东省病历书写基本规范》的要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写各种医疗文书,保证医疗安全。 2、加强沟通,包括医忠沟通,护忠沟通,医护沟通,医医沟通,保证医疗服务工作连贯,规范,无缝隙,告知患者及家属目的及注意事项,使其知其然,知其所以然,保证患者的安全,取得配合。 3、科室加强制度的学习,尤其是核心制度,并落实到日常工作中。严守医嘱管理制度,确保医嘱(尤其是口头医嘱)执行准确无误;严格执行交接班制度,尚未完成的治疗、特殊用药等做到仔细交接。 4、术前术后知情同意告知要充分,对于医疗行为可能伴随的风险、发生几率和危害结果预防的可能性,如药物的毒副作用、手术的并发症等内容详细告知患者。 5、医护人员要提高专业技术水平和职业道德素养,加强责任心,对病人负责,保证医疗安全。 6、加强对医护人员的培训,科室重点加强专科知识及技能操作的培训,对新上岗护士的护理技术操作做到放手不放眼,做好传帮带。 7、医务科、护理部、感染办、科土任、护士长加强对重点环节、重点人群的监管,完善预警机制。 8、第一季度药物和器械方面不良事件存在漏报现象,请各科室严格按照《医疗安全(不良)事件报告制度》的规定,发生不良事件及时上报,保证医疗安全。

儿科年不良事件年度总结分析

儿科2016年不良事件统计分析 为提高医疗和护理安全,消除安全隐患,提倡和鼓励主动上报医疗不良事件,对我科2016年发生的医疗不良事件进行统计。今年我科发生不良事件共16例,其中药物不良反应10例,护理不良事件2例,跌倒事件1例,职业暴露1例,错用药1例,其他事件1例。具体分析如下: 2016年儿科医疗不良事件汇总 事件原因例数比率药物不良事件10 62.5% 护理不良事件 2 12.5% 跌倒事件 1 6.25% 职业暴露 1 6.25% 错用药 1 6.25% 其他事件 1 6.25% 不良事件汇总 不良事件后果汇总

不良后果程度比率 未造成后果事件87.5% 不良后果事件12.5% 不良事件时间分布 时间例数比率一季度 5 31.25% 二季度9 56.25% 三季度 1 0.625% 四季度 1 0.625%

通过上述分析发现,不良事件主要分布在一、二季度,经过持续改进,三、四季度不良事件发生率明显减少。不良事件主要分布在药物不良反应方面,其次是护理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。 一、发生不良事件具体原因有: 1、个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良反 应。 2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,未及时观察和发 现患儿输液过程中液体渗漏。同时责任护士在进行宣教时,对静脉输 液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属,未保证家属完全理解。 至患儿液体渗漏未及时发现。 3、个人防护不到位,违反操作规程,个人防护意识不强,导致被针刺伤。 4、安全防护措施不到位,宣教不详尽,未引起患儿家属重视自身安全,

护理不良事件年终总结

护理不良事件年终总结 护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。以下是护理不良事件年终总结,欢迎阅读。 1.查对制度不严:因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严等。 2.不严格执行医嘱:表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3.药品管理混乱:表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程:不

严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 1.严格执行护理三查七对制度。 2.严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防

暴力事件演练总结

暴力事件演练总结 通过暴力事件演练有效的规范对暴力事件的应急处置机制和应对恐怖袭击事件的程序和方法,提高应急指挥和事故处置能力,教育医护人员增强危机意识,掌握恐怖事件发生时的抵抗程度,最大限度的保障患者和医护人员的自身安全。2015年2月3日进行了模拟演练,演练了医护人员对遭遇暴力恐怖事件的应对能力及处置方法。参加人员为护理部张秀江主任、周明俭护士长、护理部干事邱慧娟,本科医生1名、护士长1名、医护人员13名、及全院机动库护理人员。现对本次模拟演练进行总结: 1、接到急诊科电话通知,有一名手外伤的醉酒病人需到我科缝针。 2、接到通知后护理人员做好用物准备,通知医生,将患者安置在换药室进行缝针,由于患者家属醉酒态度恶劣,在对患者外伤进行处置后通知总值班、保卫科将患者及家属带走。 1、责任护士接待醉酒患者 2、护理人员将患者安置在换药室 3、值班医生查看患者伤口 4、家属与值班医生争吵 5、护理人员打电话通知总值班、保卫科 6、保卫科将患者带走

二、效果分析 1、通过本次模拟演练使所有参加人员提高了暴力事件的应急指挥和事故处置能力,掌握恐怖事件发生时的抵抗程度,最大限度的保障患者和医护人员的自身安全,基本达到预期效果。 2、参加观摩的护理部领导、护士长及全体护理人员掌握了演练的基本程序,为在本科室的实地演练提供了有效地参考。 3、分工明确,整体配合娴熟,达到预期效果。 三、存在问题 1、护理人员未及时疏散围观人群。 2、有些细节有待进一步完善。 四、改进措施 1、在今后的模拟演练中,增加模拟演练次数,提高流程的熟练程度。 2、针对存在的问题在以后的演练中要注意改进。 外二科 2015年2月6日

第四季度不良事件总结分析

2018年第四季度不良事件总结反馈 为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全(不良)事件报告制度》,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件。 一、2018年度不良事件数据汇总

(一)根据上报类型汇总:图 1 (二)按上报科室统计:图2

(三)按不良事件发生场所:图3 (四)按不良事件上报时间:图4

二、各类不良事件汇总分析: (一)医疗医技不良事件 2018年医务科共追踪调查医疗安全(不良)事件204例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比86.8%;27例Ⅱ级事件,占比约13.2%。其中:医技检查事件69例,其他事件49例,医

疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,大众设施事件6例,信息西宫安全事件5例,交流事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。 (二)护理不良事件 2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中:管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤

11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。 (三)药品不良反应 我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢

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