住院病历排列顺序
住院病历排列顺序 住院病历排列顺序 1、体温单(按日期顺序逆排)。 2、医嘱单(按日期顺序逆排)。临时在前,长期在后。 3、住院通知单。 4、入院记录(再次入院记录;24 小时内入院记录;24 小时内入院死亡记 录。) 5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次记录;日常病程记录;上级医 师查房记录;交接班记录;阶段小结;转出(转入记录);术前小结;术前讨论; 手术记录;术后病、程记录;抢救记录等。b5E2RGbCAP 6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化 疗观察表;医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记 录,疑难病历讨论记录,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前 术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查 及手术风险评估表)。p1EanqFDPw 7、检查报告单:其顺序是 〔1〕 放射科报告单,功能科报告单,内窥镜报告单, 病理报告单,其他报告单,检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在 后)。要求:同意科室的检查报告单放在一处,两张以上按日期顺序逆排。
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8、输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。 9、护理记录:病重(病危)护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评估记 录等)。 10、ICU 监护记录产科记录。 11、产科记录。 12、婴儿出院记录。 13、新生儿记录。 14、门诊记录。 15、外院资料。 16、病历首页。 17、住院病历质量评估表(出科送病历时放在最前面)。 出院病历排列顺序 1、病历首页。 2、出院记录(死亡记录,死亡病历讨论记录附后);24 小时内入出院记录;24 小时内入院死亡记录)。
3、住院通知单。 4、入院记录(再次入院记录,24 小时内入出院记录;24 小时内入院死亡记 录)。 5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次记录;日常病程记录;上级医 师查房记录;交接班记录;阶段小结;转出(转入记录);术前小结;术前讨论;手术 记录;术后病、程记录;抢救记录等。RTCrpUDGiT 6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化 疗观察表;医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记录,疑 难病历讨论记录,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前术后 查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查及手 术风险评估表)。5PCzVD7HxA 7、检查报告单:其顺序是〔1〕放射科报告单,〔2〕功能科报告单,〔3〕内 窥镜 报告单,〔4〕病理报告单,〔5〕其他报告单,〔6〕检验科的报告单(整页的 在前,粘贴的报告单在后)。 8、输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。 9、医嘱单,长期医嘱在前,(按日期顺序排列),临时医嘱在后(按日期顺序排 列)。 10、护理记录:病重(病危)护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评 估记录等)。 11、ICU 监护记录产科记录。 12、产科记录。 13、婴儿出院记录。 14、新生儿记录。 15、体温单(按日期顺序排列)。 16、门诊记录。 17、外院资料。 18、住院病历质量评估表。
病历排列顺序
住院运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 3.入院记录 4.病程记录 5.疑难危重病例讨论记录 6.授权委托书 7.医患沟通记录 8.自费项目知情同意书 9.术前讨论记录 10.手术同意书 11.麻醉同意书 12.麻醉术前访视单 13.手术风险评估表 14.手术安全核查表 15.手术护理记录单（手术物品清点记录） 16.麻醉记录 17.手术记录单 18.植入医疗器械使用登记表 19.围手术期护理评估及交接单 20.麻醉术后访视单 21.术后病程记录（另起一页）
22.病重（病危）患者护理记录 23.患者入院护理评估记录记录单 24.住院患者护理记录单 25.患者交接单 26.血糖监测登记表 27.住院患者高危跌倒护理评估表 28.住院患者高危压疮评估——诺顿改良评分表 29.住院患者导管风险评估记录单 30.出院记录 31.死亡记录 32.输血治疗知情同意书 33.特殊检查（特殊治疗）同意书 34.会诊记录单 35.病危（重）通知书 36.病理资料 37.辅助检查报告单 38.医学影像检查资料 39.医院感染发生率调查表 40.住院病历质量评定表 41.入院通知书
归档病案装订顺序 1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.疑难危重病历讨论记录 5.授权委托书 6.术前讨论记录 7.手术同意书 8.麻醉同意书 9.麻醉术前访视记录单 10.手术风险评估表 11.手术安全核查表 12.手术护理记录单（手术物品清点记录） 13.麻醉记录 14.手术记录 15.植入医疗器械使用登记表 16.围手术期护理评估及交接单 17.麻醉术后访视单 18.术后病程记录（另起一页） 19.出院记录 20.死亡记录 21.死亡医学证明书（存根联）
年出院病历排列顺序
2017 年出院病历排列顺序 1、住院病案首页 2、住院病案附页 3、住院志 4、病程记录（含术后病程记录） 5、手术风险评估单 6、术前讨论记录 7、手术知情同意书 8、麻醉知情同意书 9、麻醉术前访视单 10、手术安全核查表 11、手术护理记录单（手术清点记录单） 12、麻醉记录（麻醉记录红单子） 13、手术记录单 14、麻醉术后访视记录（麻醉记录黑单子） 15、出院记录、24H 出院记录 16、死亡记录 17、死亡病例讨论记录18、授权委托书
19、住院病人病情评估表20、住院病人病情告知书 21、治疗方案同意书 22、输血治疗同意书、自体输血同意书 23、输血记录单（交叉配血报告单） 24、临床输血安全核查 25、特殊检查（治疗）知情同意书（静脉留置导管谈话记录、血液净化谈话记录） 26、各种治疗告知书、同意书、治疗单 27、会诊记录 28、病危（重）通知书 29、临床路径 30、单病种封顶价协议书 31、医保知情同意书 32、重症疾病使用超范围用药申请表 33、新农合知情同意书 34、重大、致残手术报批单； 35、特殊手术材料申购单 36、产程记录—伴行产程图—分娩记录—产后记录（产科）37、新生婴儿病历（产科） 38、病理（病检）资料（按时间顺序） 39、辅助检查报告单：检验报告（按时间顺序）、手指血糖报告单、内窥镜报告单、眼底拍 片、肺通气、心电图（动态心率）、动态血压
40、医学影像检查资料：MRI、CTA、CT、X线、B超 41、体温单 42、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 43、护理记录单：病人入院告知书一首次护理评估单-护理安全知情告知书、母婴安全告知书一危重患者护理计划单及一重患者风险评估表及防范措施表―护理记录单一各种评 估单（①生活自理、②跌倒、③压疮、④管道、⑤疼痛、⑥营养（ICU ）等）—PICC穿刺单及维护单
中医医院住院病历书写质量评估标准.
＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月 ＊＊中医院住院病历书写质量评估标准 - 2 - - 3 -
说明: 一、医疗记录设百分制进行评价。 二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。三、用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。 - 4 - 《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明 一、目的： 用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则： 本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 （二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、操作程序： （一）医疗记录设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。 四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
最新病历排序规定
本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！ 2016年住院病历最新病案排列顺序规定：（一）住院期间病历应当按照以下顺序排序： 体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列逆序）、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、护理记录单（逆序）、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。 （二）出院归档病案应当按照以下顺序装订保存： 住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列顺序）、护理记录单（顺序）、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。 *按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全,遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右下角编号 备注：患者提供同级医院以上可参考的报告单原件及复印件，按病历内容等同排序。
住院病历及出院病案归档存放顺序
关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排） （一）、体温单(逆序) （二）、长期医嘱单(逆序) （三）、临时医嘱单(逆序) （四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。 （五）、病程记录(顺序（日期）排) 1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。 2、手术记录或产科的产时、产后记录表。 3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录； 4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。 （六）、同意书（按下列顺序依次排列） 1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。 2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。 3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。 4、病危（重）通知书。
5、其他知情同意书。 （七）、辅助检查报告单（顺序排）： 1、病理报告单。 2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。 3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。 （八）、临床护理记录单（顺序排）： 1、危重患者护理记录单； 2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)； 3、护理病历或护理计划书(顺序)； 4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表； （九）、告知书（顺序排）： 1、患者入院告知书； 2、患者授权委托书； 3、常规医患沟通书； 4、入住急救室告知书； 5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6、入院住院病人病情评估表。 （十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)； 2、（三周以上的）体温单（顺序）； 3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单； 4、手术收费单(顺序)。 （十二）、其他（按以下顺序排）：
住院病历与出院病历的排列顺序
住院期间的住院病历排列顺序 1.体温单 2.长期医嘱单（按日期先后倒排） 3.临时医嘱单（按日期先后倒排） 4.住院记录 5.首次病程记录 6.病程记录（顺接在首次病程记录之后、按页数次序顺排） 7.术前小结 8.术前讨论记录 9.手术同意书 10.麻醉术前访视记录 11 麻醉同意书 12.手术记录 13.麻醉记录单 14.手术清点记录 15.手术安全核查记录 16.手术护理记录单 17.术后首次病程记录（与术前病程记录分开，另页书写） 18.会诊记录单（按会诊日期先后顺排） 19.各种特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素检查等）（按检查日期先后顺排） 20.放射性检查报告单（包括x 线摄片报告单、x 线造影报告单、CT检查报告单、MRI检查报告单、介入检查报告单等）（按检查日期先后顺排） 21.特殊治疗记录单（如血液透析记录单、放射治疗记录单、物理治疗记录单等） 22.病理检查报告单（按检查日期先后顺排） 23.检验报告单 24.其他原始治疗，如病重（危）通知书、知情同意书等。 25.有关护理记录 26.住院病历首页 27.住院证 28.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 29.外院诊疗资料 30.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
出院后的住院病历装订顺序 1.病历首页 2.出院记录或死亡记录 3.住院证 4.住院记录 5.首次病程记录 6.病程记录（顺接在首次病程记录之后） 7.术前小结 8.术前讨论记录 9.麻醉术前访视记录 10.手术同意书 11.麻醉同意书 12.手术清点记录 13 手术安全核查记录 14.手术护理记录 15.术后首次病程记录 16.会诊记录单（按会诊日期先后顺排） 17.死亡病例讨论记录 18.其他原始治疗，如病重（危）通知书、知情同意书等。 19.各种特殊检查报告单（如心电图、超声、）（按检查日期先后顺排） 20.放射性检查报告单（包括x 线摄片报告单、x 线造影报告单、CT检查报告单、MRI检查报告单、）（按检查日期先后顺排） 21.特殊治疗记录单（如血液透析记录单、物理治疗记录单等） 22.病理检查报告单（按检查日期先后顺排） 23.检验报告单 24.长期医嘱单 25.临时医嘱单 26.体温单 27.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等） 28.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 29.外院诊疗资料 30.随访记录. （凡两次也上住院病历，按住院顺序先后装订） 入院记录
中医整体护理病历书写规规范
中医整体护理病历书写规范 中医整体护理病历的特点和要求 中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。 一、入院评估表 （一）眉栏： 1．职业：如?医师?，不能写?医务?；工人应写?煤炭工人?、?纺织工人?等。 2〃婚否：按患者实际情况填写，如?未?，?离异?等。 3．发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如?冬至?，?立春?等，也可填发病季节，如?春季?、?夏季?等。 4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。 (二）主诉及简要病情： l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。 2．简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。
②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。（三）既往史。包括诊断十时间十是否治愈。 （四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。 （五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填?卧床?或?免测?。 （六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。 二、住院评估表 为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。 以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下： （一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级护理患者每周评估2－3次，二级护理患者每周评估1次。 （二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠，面色萎黄。 正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。
出院病历归档管理规定
出院病历归档管理规定 一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。 三、归档日计算公式：（以72小时归档时间为例） 1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。 2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。 3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。 4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。
五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。 六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。 七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历；科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批；
中医病历
中医科病历 1．一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。 2．主诉 描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3．现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 4．既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5．其他史 包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6．四诊检查 分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下： （1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 （2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。 （3）问诊：现在主要症状及其他兼症。
（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 7．辨证分析 （1）辨清病因、病机、病位。 （2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。 （3）估计病情的发展、预后。 8．体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。 9．理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10．初步诊断 写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11．签名 必须按级审查负责，签署全名于右下方。 医嘱单
出院病历排列顺序
出院病历排列顺序 1、住院病案首页 2、住院证 3、病人入出院情况登记表 4、出院或死亡记录 5、死亡讨论记录单 6、入院记录或再入院记录、接收记录 7、首次病程记录 8、病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序） 9、入院医患谈话记录 10、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 11、授权委托书 12、病危告知书 13、手术有关记录按下列顺序排列： （1）手术同意书、剖宫产手术协议书 （2）输血同意书 （3）麻醉同意书 （4）术前讨论记录 （5）麻醉前访视记录 （6）麻醉记录 （7）手术安全核查记录 （8）手术护理记录 （9）植入医疗器械使用记录表 （10）手术记录 （11）产科：催产素静滴记录、产程图、产时、产后记录 （12）麻醉术后访视记录 14、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录 15、会诊单 16、三大常规报告单（血常规、小便常规、大便常规） 17、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴） 18、各种特殊检查单、特殊治疗报告单（X线、B超、CT、磁共振、血管造影、
ECG、内镜等）（按日期先后顺序） 19、各种告知书、各类申请书、同意书等 （1）有创诊疗、操作知情同意书 （2）阴道分娩同意书、产科处理同意书 （3）特殊检查、治疗知情同意书 （4）花垣县人民医院住院病人自费诊疗项目、自费药品知情同意书 （5）临床输血申请单 （6）出院告知书 20、入院告知书 21、母乳喂养告知书 22、入院患者评估单 23、各类压疮记录单（压疮评分表、压疮病人登记表、高危预警告知书、压疮告知书） 24、留置针穿刺同意书 25、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、专科护理记录单） 26、长期医嘱单 27、临时医嘱单 28、体温单 29、上次住院病历 30、死亡患者门诊病历 31、产科婴儿： （1）新生儿出生记录 （2）新生儿apgar评分表 （3）病程记录 （4）各种检查同意书及报告单 （5）听力筛查 （6）新生儿护理记录单 （7）长期医嘱单 （8）临时医嘱单 （9）三测单
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序 （一）住院病案首页 （二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） （三）入院记录（再入或多次入院记录） （四）病程记录（顺序排） 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。 2.手术记录。 3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。 4.会诊记录。 5.死亡病历讨论记录。 （五）知情同意书 1.手术同意书。 2.麻醉同意书。 3.输血治疗知情同意书。 4.特殊检查（治疗）同意书。 5.病危（重）通知书。 6.其他知情同意书。 （六）辅助检验报告单（顺序排） 1.病理报告单。 2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。 3.化验报告单。 （七）医嘱单（顺序排） 1.长期医嘱单。 2.临时医嘱单。 （八）体温单（顺序排） （九）病重（病危）患者护理记录（顺序排） （十）行政文件（外单位来信、来函）等 单项否决项目 1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页) 2. 传染病漏报 3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 4. 入院记录未在24小时内完成 5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录 9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 10. 对危重症者不按规定时间记录病程 11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 14. 中等以上手术无术前讨论记录 15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认 16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案 17. 无麻醉记录 18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成) 19. 无手术记录 20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 21. 无死亡抢救记录 22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成 23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录 24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录 25. 无死亡讨论记录 26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 28. 病历中摹仿或代替他人签名 29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名
在院病历排列顺序
在院病历排列顺序 1、体温单（按时间先后逆序排列）。 2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单，按时间先后逆序排列）。 3、入院记录（顺序，下同）。 4、病程记录（以时间顺序排列）：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转（出）入记录、术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录、抢救记录等。 5、会诊记录单（按会诊时间先后顺排）。 6、放射科检查报告单（包括透视、摄片、CT、特殊治疗及介入性检查和治疗等，按检查日期先后顺排）。 7、辅助诊断检查报告单（如心电图、Holter、超声、电生理报告单等（按时间先后顺排）。 8、特殊治疗记录单（如血液透析记录单、腹水超滤记录单、人工肝治疗记录单等，按时间先后顺排）。 9、病理检查报告单（按时间先后顺排）。 10、检验记录单（按页码次序顺排）。 11、检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。 12、病危通知书、手术及技术操作同意书、输血同意书、使用贵重药物、特殊检查同意书及审批单等（同意书及通知书小于A4纸的粘贴于统一印制的粘贴纸上）。 13、护理记录（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放；停止特护后按时间先后顺排）。 14、病案首页，住院证。 15、住院病历质量评定表。 16、门诊病案，以往住院病历。 17、行政证明、外院病情介绍证明等。 注：转科后病案排列次序： 转来科（前科）的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推，排
于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录、病程记录等）之后。其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。
中医院病历书写基本规范
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务职员进行正确诊断、医治和护理的科学根据，是医务职员在诊疗进程中,通过看,闻,问,切及查体、辅助检查等方式取得的有关资料进行回纳、分析、整理后构成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务职员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要根据，医务职员必须以客观,真实,正确,及时,完全,规范,严厉认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订，以下简称《基本规范》),特制定本制度。一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽可能保持同一色彩.需要复写的病历资料可使用蓝色或玄色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可以使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一概使用阿拉伯数字书写。（三）病历书写应当客观、真实、正确、及时、完全,规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相干标准，规范执行。要求文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写进程出现错字时，利用双线划在错字上，保存原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或往除原来的字迹。（四）各项记录必须有完全日期。同一使用公历，按年、月、日、时顺序填写，一概使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划/。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（六）病历应按规定内容书写，并由医务职员签全名。上级医务职员有审查修改下级医务职员书写的病历的责任。1．实习、试用期医务职员书写的病历，应经过我院具有执业资历的医务职员审阅、修改并签名。2．进修医务职员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。（七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学辞汇》和全国高等医学院校同一教材的名称为准。不得写化学份子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。（八）计量单位：一概采用中华人民共和国法定计量单位。（九）病历中触及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病以后。诊断应写疾病全称，应尽量包括病因、病理和病理生理的诊断。1．诊断名称使用初步诊断、进院诊断与出院诊断。住院医师书写进院记录时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断为进院诊断。2．若进院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。
出院病历排序
出院病历排序 一.住院病案首页 二.住院证 三.入院记录 四.病程记录（顺序排） 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班 记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录 2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、 产后观察记录、阴道接生器械清点记录单 3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估 表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录 4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表， 血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录） 5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录 五知情同意书和各类评估表 1. 医患沟通记录单； 2. 输血治疗同意书、输血申请单； 3.有创诊疗操作知情同意书、 4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化 治疗知情同意书， 5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同 意书， 6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书 7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分，使用耗材记录单 8.医患双方拒收“红包”协议书 六会诊记录 七病危（重）通知书 八辅助检查报告单（顺序排） 1. 病理报告单 2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列） 3.常规心电图、动态心电图、动态血压 4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影） 5.血糖监测记录单 九体温单（按日期顺序排） 十长期医嘱单（按顺序排列） 十一临时医嘱单（按顺序排列） 十二临床护理记录单（按顺序排列） 1. 手术记录单 2. 首次护理记录单
病历排列顺序
住院期间病历排列顺序 1.体温单 2.长期医嘱单 3.临时医嘱单 4.入院记录（再次或多次入院记录） 5.首次病程记录 6.日常病程记录 7.术前讨论记录 8.手术记录 9.术后首次病程记录 10.术后病程记录 11.麻醉记录 12.麻醉同意书 13.手术同意书 14.会诊单 15.辅助检查报告 16.特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书 17.有关护理记录 18.住院病案首页 19.住院证 20.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等
21.外院诊疗资料 22.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等等） 出院后病历装订顺序 1.目录 2.住院病案首页 3.出院记录或死亡记录 4.住院证 5.入院记录（再次或多次入院记录） 6.首次病程记录 7.日常病程记录 8.术前讨论记录 9.手术同意书 10.麻醉同意书 11.麻醉记录单 12.手术记录 13.术后首次病程记录 14.术后病程记录 15.死亡病例讨论记录 16.特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书 17.会诊单
18.有关护理记录 19.辅助检查报告单 20.长期医嘱单 21.临时医嘱单 22.体温单 23.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等） 24.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 25.随访记录 中医病历书写通则 文字、格式、用语及书写要求 〖规范要求〗 （1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。 （2）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。 （3）门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （5）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述清楚，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双划线在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 （6）书写入院记录，首次病程记录及病程记录在书写过程中出现错
中医病历书写范文
中医病历书写范文 【篇一:中医完整病历书写范文】 姓名:张XX性别:女 年龄:36岁民族:汉族 婚况:已婚职业:工人 入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日 主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 1 现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。临床实验室 既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史:无特殊情况可载。 月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大 家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查: T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg 整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 2
皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。临床实验室 胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。 神经系统:未见异常。实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示 3 白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据:素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据: 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
住院病历排列顺序
住院病历排列顺序 住院病历排列顺序 1、体温单(按日期顺序逆排)。 2、医嘱单(按日期顺序逆排)。临时在前,长期在后。 3、住院通知单。 4、入院记录(再次入院记录;24 小时内入院记录;24 小时内入院死亡记 录。) 5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次记录;日常病程记录;上级医 师查房记录;交接班记录;阶段小结;转出(转入记录);术前小结;术前讨论; 手术记录;术后病、程记录;抢救记录等。b5E2RGbCAP 6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化 疗观察表;医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记 录,疑难病历讨论记录,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前 术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查 及手术风险评估表)。p1EanqFDPw 7、检查报告单:其顺序是 〔1〕 放射科报告单,功能科报告单,内窥镜报告单, 病理报告单,其他报告单,检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在 后)。要求:同意科室的检查报告单放在一处,两张以上按日期顺序逆排。
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8、输血申请书及输血记录(两次以上的按日期顺序逆排)。 9、护理记录:病重(病危)护理记录、其他护理相关记录(包括宣教、评估记 录等)。 10、ICU 监护记录产科记录。 11、产科记录。 12、婴儿出院记录。 13、新生儿记录。 14、门诊记录。 15、外院资料。 16、病历首页。 17、住院病历质量评估表(出科送病历时放在最前面)。 出院病历排列顺序 1、病历首页。 2、出院记录(死亡记录,死亡病历讨论记录附后);24 小时内入出院记录;24 小时内入院死亡记录)。
医嘱书写,检查单填写与粘贴,病历排列顺序
常用检查单的书写及粘贴要求 一、申请单的书写： 1、申请单由经治医师按规定逐项填写，楣栏项目不得漏填，字迹清楚，术语规范，严谨涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；送检标本名称，检查项目，临床诊断。然后由经治医师签字，如为实习医师，执业助理医师开单，必须由经治医师签字或盖章。 2、相关检查申请单书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果，以及临床初步诊断。 3、危急诊检查应在申请单右上角标明“急”字样。 二、报告单的粘贴要求： 检查报告单依照报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5—1cm，主意上下列齐，后一张盖前一张，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红色水笔书写。 心电图，X线，脑电图，超声波等检查报告单，应粘贴在“其他检查报告粘贴单”上，贴法通检验报告单。与病历纸等大的报告单，依照报告日期置于“其他检查报告粘贴单”之前。
病历排列顺序 一、住院病历排列顺序： 1、体温单（逆序） 2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序） 3、入院记录或专科入院记录（顺序） 4、入院病历 5、病程记录 6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻 醉记录、手术记录、手术护理记录等。 7、会诊单 8、危重患者护理记录 9、一般患者护理记录 10、检验报告单 11、其他检查报告单 12、院感调查表 13、住院病历质量评定表 14、病历首页 15、门诊病历
二、归档病历排列顺序 1、病历首页 2、出院记录（或死亡记录及死亡病历讨论记录） 3、入院记录 4、入院病历 5、病程记录 6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻 醉记录、手术记录、手术护理记录等。 7、会诊单 8、护理记录 9、检验报告单 10、其他检查报告单 11、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单） 12、体温单 13、院感调查表 14、住院病历质量评定表 15、门诊病历
住院出院病历排列顺序准则
住院出院病历排列顺序准则 一、住院病历 1.体温单(逆序)。 2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。 3.入院病历或入院记录(顺序,下同)。 4.病程记录。 5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(术前小结单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况),*特殊治疗记录单。 7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。 8.会诊单(逆序）。 9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。 10.特殊检查单(镜检或病理报告、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。 11.检验报告单(逆序)。 12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。 13.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。
14.护理病历或危重患者护理计划单。 15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。 16.（三周以上的）体温单(逆序)。 17.病历首页。 18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。 19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。 20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单（顺序）。 21.住院证。 22.工伤社保或医保相关文书。 二、出院病历 1.病历首页。 2.出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。 3.入院病历或入院记录。 4.病程记录。 5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单。 7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。 8.会诊单（顺序）。 9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。 10.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。 11.护理病历或危重患者护理计划单。