青海油田公司“11.19”管沟坍塌事故检查

青海油田公司“11.19”管沟坍塌事故检查

各位领导，同志们：

此时此刻，我怀着极其沉痛和万分愧疚的心情，就青海油田“11.19”管沟坍塌事故向集团公司党组和大会作出深刻检查。

在集团公司安全生产大检查期间，青海油田发生“11.19”管沟坍塌事故，导致4名同志失去了宝贵生命，使4个原来欢乐幸福的家庭遭受了失去亲人的巨大悲痛，给他们带来了难以承受的创伤和无法弥补的损失，严重影响了青海油田来之不易的大好发展形势，也给集团公司、股份公司带来了严重的负面影响。我们痛心疾首，深感愧疚，有愧于集团公司的重托与厚望，有愧于肩负的职责与使命，有愧于油田广大员工的信任与期望。

11月19日，青海油田工程建设有限责任公司施工五机组在武威支线穿越连霍高速沟内组对碰死口作业，12时55分左右，管沟突然发生坍塌，将正在对口作业的郭某压埋在塌方中，现场的4名职工及5名劳务工立即展开施救，正当大家全力施救时，管沟发生了第二次坍塌，又将正在施救的李某、朱某和刘某埋在塌方中，经过半小时左右的抢救，刘某、李某、朱某、郭某等4人被先后救出，但因压埋时间过长、伤势过重，经抢救无效死亡。

这起事故是由违章作业导致的安全生产责任事故，其直接原因是：管沟一侧两次坍塌，造成4人死亡。间接原因：一是技术

水平低。顶管偏差较大，拉深了施工点的深度和管沟的深度，增加了管沟坍塌的风险。对口作业未能在预留的作业坑内，对口位置变更在管沟内，没有重新开挖作业坑。实际对口位置靠近沟壁，焊接难度大，多人下到管沟内帮助对口，没有对沟壁进行加固，没有其它防护设措施。二是执行力差。没有按照设计和相关规范的要求，对管沟进行放坡，实际放坡比仅为1:0.05。顶管作业、预留坑挖出土，堆放的较近，小于设计要求。堆放高度超过4米，也超过设计要求。三是现场交接不清、责任不明。机组长因参加公司“五型班组”会议，离开施工现场时工作交接不细，临时安排副机组长负责组织施工，安排安全监督员在驻地整理资料，指定实习生代理安全监督员，致使施工组织不到位，风险识别不落实，安全检查和监护流于形式。四是安全意识低。对塌方的危险性认识不足，预案中没有应对管沟塌方的措施，遇到塌方，心中无数，慌乱抢救。第一次坍塌后，救人心切，未认识到存在再次塌方危险，在没有人组织、观察、监护的情况下，多人到沟内参与抢救，致使伤害程度扩大。

此次事故的发生，教训极为深刻，暴露出我们在安全生产中还存在以下突出问题和薄弱环节：一是安全认识不到位，在一定程度上仍存在着重生产经营、轻安全生产工作的倾向。二是基础工作、基层管理存在薄弱环节，见怪不怪、司空见惯的违章违纪没有得到根本杜绝，在安全生产责任制履行、安全培训教育等方面仍存在很大差距。三是安全监管不到位，安全检查流于形式。

油田公司今年尽管组织了多次安全检查，但通过此次事故看，检查没有做到全覆盖，还留有死角。特别是对工程技术单位在施工作业中表现出的安全监督不到位、不按设计和规范施工、风险识别和应急工作针对性不强等问题没有有效杜绝，说明我们的安全工作不扎实、不深入，也反映出我们的领导干部和操作员工安全意识还相当淡薄。四是“落实不下去，严格不起来”的问题依然存在，基层单位的领导抓安全生产工作的责任心不强，工作不到位，各项安全措施没有得到真正落实。五是风险防范有缺陷，风险评估流于形式，安全应急体系不健全，应急预案针对性不强，没有组织应急演练。

这些充分说明我们的安全工作还没有做到位，事故发生在基层，但根本原因还在领导，作为青海油田公司的主要领导，我对这起事故负有不可推卸的责任，我诚恳接受组织对我和企业的批评与处理，以此为鉴，远离事故，警示后人！按照“四不放过”原则，经油田公司领导班子研究，对工程建设公司的有关领导、相关责任人进行了处理。其中处级干部3名、科级干部3名、一般干部和员工3名，分别给予了行政警告、行政记大过、行政降职、撤职、留用察看和免职等处理，对有关管理部门进行了通报批评。

事故给了我沉痛的教训和警示，使我充分认识到忽视安全生产工作是导致事故的必然结果，安全生产工作是企业经济工作的生命线，不能有一丝一毫的疏忽、大意、懈怠；面对痛苦的回忆，也让我充分认识到规章制度完善、管理严格、责任落实是防止事

故的重要手段；及时排除和整改隐患是防止事故的有效措施；加强职工安全生产教育，提高职工安全生产素质，是防止事故的根本方法；强化企业安全生产工作的组织领导是防止事故的有力保证。面对惨痛的代价，更令我认识到安全生产是企业的主题，是企业一切工作的中心，是企业经济工作的基础，是企业生存发展的前提。安全生产工作任重道远，只有不断强化安全生产工作，不折不扣地贯彻落实《安全生产法》，不遗余力地抓好安全生产工作，才能远离安全隐患、才能远离事故、才能保证安全生产。

为了吸取这次血的教训，认真贯彻落实集团公司关于做好安全生产工作的一系列部署和要求，进一步动员油田广大干部职工迅速行动起来，扭转安全生产被动局面，在今后的工作中我们将认真做好以下几个方面的工作：

一是继续开展全员安全生产大讨论，牢固树立“安全责任重于泰山”的理念。牢记蒋总提出的“安全为天”的思想，铭记安全是第一要求，是不能触摸的高压线，安全思想必须入脑入心，安全行为必须始终贯穿于生产活动的全过程，不能有丝毫的松懈和麻痹。

二是设立青海油田“11.19”安全生产警示日，增强安全意识。从思想认识、观念理念、制度方法等方面入手，找出问题背后的问题，查出原因背后的原因，揪出落实不到位的根源，深刻吸取教训，真正做到切肤之痛、刻骨铭心，牢固树立“一切事故都是可以避免”的理念。

三是认真组织安全生产专项检查。深刻吸取“11.19”事故教训，认真开展以安全管理、安全监督和反习惯性违章为重点的专项检查，举一反三，防微杜渐，完善监管体系，落实监管责任，消除安全隐患，将遵章守纪变为每名员工的自觉行动。

四是认真修改完善HSE管理体系，深入贯彻落实《HSE管理原则》和《反违章禁令》。提高全员的防范意识，真正做到“只有规定动作、没有自选动作”，对违章行为人人举报，人人阻止，一抓到底，以铁的决心和手段加以遏制、查处，形成人人参与安全管理、安全监督的风气。

五是深入查处“低、老、坏”习惯，认真落实各项制度和要求。落实直线责任、属地管理、有感领导，查隐患、抓整改，严肃追究责任，牢固树立“居安思危，思则有备，有备无患”的思想，努力实现本质安全。

六是积极推行安全监督工作机制。按照股份公司石油安（2010）148号文件要求，在油田设立专门的安全监督机构，同时，在主要油气生产单位设安全监督站，配备强有力的监督人员，切实加大安全监督力度。

安全生产是油田发展的基础，是员工幸福安康的根本保障，是天字号工程。惨痛的事故、血的教训，再次警示我们：安全管理不能有丝毫懈怠，安全管理只有起点，没有终点，安全生产必须警钟长鸣，常抓不懈。我们将以更大的决心，更加有力的措施、更为有效的手段，下更大的功夫，做好每项工作，做实每个细节，

努力实现青海油田安全生产形势的逐步好转，为集团公司建设综合性国际能源公司不添乱、做贡献。

以上检查，不妥之处，请各位领导批评指正。

青海油田公司

2010年12月15日