团体人身保险理赔申请书山东专用以下栏目请申请人填写.pdf
单证代码：FTX600501
团体人身保险理赔申请书（山东专用）
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以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。
单证代码：FTX600501
团体人身保险理赔申请书（山东专用）
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理赔须知
为了能准确、高效、快捷地处理您提出的理赔申请，在填写并办理理赔申请时，请仔细阅读下列理赔须知：
二、理赔申请指引
1、请用蓝、黑墨笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，如有遗漏，将会因退回补充填写
而延误理赔时间；
2、申请人为被保险人本人或其身故受益人；
3、本理赔申请由申请人填写申请书，并提供理赔资料，交给投保单位统一代为办理，本申
请书要求申请人、投保单位签章确认；
4、如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请人资格不符，本公司将
不予立案。
三、理赔申请资料指引
2017团体保险理赔申请书
团体保险理赔申请书 被保险人资料 投保单位名称： 主被保险人姓名: 性别： 年龄： 证件号码: 附属被保险人姓名: 性别： 年龄： 证件号码: （如发生费用为子女或配偶请同时填写此栏） 是否开具分割单 □是 □否 （如勾选“是”请在提交理赔前留存发票复印件） 申请理赔项目 □门急诊医疗 □住院医疗 □住院津贴 □重大疾病 □生育 □意外医疗 □疾病身故 □意外身故 □意外残疾 □其他 保险事故资料 (以下带 * 为必填项) 就诊信息 (就诊费用请按日期逐条填写) 就诊日期* 就诊医院* 就诊病因* 收据（张）* 申报金额(元)* 备注 合计 发生意外事故者请填写此栏 事故发生日期： 年 月 日 时 事故发生地点： 事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写） 被保险人授权 本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。 被保险人签名： 手机号码： 电子邮箱 申请日期： - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 客户留存联 公司地址：北京市建国门内大街28号民生金融中心C 座10层 邮政编码：100005 咨询电话：95105698 被保险人填写 保险公司填写 被保险人姓名 证件号码 退回理赔收据数量（张） 附属被保险人姓名 证件号码 退回理赔收据金额（元） 申请理赔收据（张） 申请日期 签收人员 申请理赔金额（元） 其它 签收日期
医疗机构申请书表
医疗机构申请书表
设置医疗机构申请书 申请机关: 设置单位（人）：（章） 年月日
医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法 （暂 行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 .附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业组）的，应填报到所列二级科目； 未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。 12. 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13. 附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14. 附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。 15. 附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。 16. 附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17. 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以 后申请新开业的医疗机构可不填写。 18. 附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 19?附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22. 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 23. 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5- 1 出院者占用总床日数 出院人数
团险理赔申请书
中美联泰大都会人寿保险有限公司 Sino-US United MetLife Insurance Co., Ltd. 团险理赔申请书 投保单位：保单号码： HO-CSO-700-842 注:★为必填项
团险理赔申请须知 重要提示： 1、以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料。由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料。如果有需要，我公司理赔部会及时联系您。委托他人代办理赔申请，需提供受益人亲笔签名的授权委托书，及受托人的有效身份证明。 《团险理赔申请书》索取方式： 您可以向您的保单服务人员索取、到我公司的服务柜面领取、或自我公司网站https://www.360docs.net/doc/3f2010698.html, 下载打印。 理赔温馨提示： 1、报案： 保险事故发生后，请您或您的家属联系我公司负责贵公司服务的工作人员，也可拨打我公司全国统一 客户服务热线400 818 8168。 2、就诊医院： 您若欲在我公司索赔(疾病/意外)医疗相关保险金，请根据保险合同约定，前往本公司的定点医院进 行诊治。您若因特殊原因不能到本公司定点医院诊治，需及时通知我公司，并得到我公司的同意。 3、诊治项目和药品： 如您投保我公司医疗费用型保险，请您在就诊时提示医生自身的保险情况。您的各项医疗费用，需符 合社会医疗保险管理部门的规定。 4 、住院津贴申请： 您若投保我公司住院津贴保险，依《保险法》规定须及时报案。若您直至出院时都未曾向我公司报案，对于住院天数超过20天的， 在您申请理赔时，我们将根据您的实际情形，会请您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如单位的出勤记录、休假证明等资料。 5、伤残鉴定： 当您需索赔残疾保险金时，在前往鉴定之前，请与我公司理赔部门取得联系。 6、理赔处理： 在我们收齐您的理赔申请资料之后，一般案件我们会在十个工作日内结案；复杂案件（如索赔金额较高案件等）理赔结案时效会在法定时效内。 7、理赔查询： 您可随时与我公司联系，了解赔案审核进展情况。也可登录我公司网站查询。
保险理赔申请书范例
保险理赔申请书范例 理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。 保险理赔申请书篇一XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人XXX 年月日 保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货
的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日 保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。
XX设置医疗机构申请报告
XX设置医疗机构申请报告备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人（签字）：申请单位：（公章）年月日 属地卫生局关于设置XX医疗机构的请示文件 设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址申所有制形式经营性质请床位（牙椅）核服务对象定诊疗科目项目投资总额其他
提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填 写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置 单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出 资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人 填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实 施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的 医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细 地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中 外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举 办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提 交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容：（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
保险理赔的注意事项范文
保险理赔的注意事项范文 交通事故保险理赔的的注意事项： 一、能否将保险公司列为被告 《保险法》第50条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律规定或合同约定，直接向该第三者赔偿保险金。《道路交通安全法》第76条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。 在处理交通事故时，可以将保险公司列为被告，要求保险公司在第三者责任险范围内先行赔偿。这样的规定，删除了理赔的中间环节，可使受害人及时获得充分有效的赔偿，体现了国家法律对交通事故的受害者这一弱势群体的倾斜保护。 二、赔偿标准不一如何确定 根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金和被抚养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入(人均消费性支
出)或者农村居民人均纯收入(人均年生活消费支出)的标准。本案中，李某虽然是农村户口，但在城市经商、居住已达3年，其经常居住地和主要收入来源地均为城镇，有关损害赔偿金应当根据浙江省城镇居民的相关标准计算。 交通事故人身损害赔偿案涉及残疾赔偿金、医疗费、误工费、被抚养人生活费、精神抚慰金等项，赔偿数额常常有几十万元。因诉讼标的大，责任人往往无力全额赔偿，加之保险理赔不顺畅，这类案件调解结案率很低，判决结案居多。 三、责任认定不服如何处理 《道路交通安全法》第73条规定：“公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的 证据。”由此可见，交-警部门对交通事故责任的认定是证据，必须进行质证，由法庭予以全面审查，才能决定是否将其作为认定案件事实的依据。当事人对责任认定不服时，法院可以采信也可以不采信。对责任认定有异议的，按照《交通事故处理程序规定》第69条规定，法院可以将交通事故案件调查材料正本调卷，由法院作出新的责任认定。
个体医疗机构申请书
个体医疗机构申请书 个体医疗机构申请书1 卫生局： 本人姓名______，性别______。现年______岁，身份证号码____________，______年______月毕业______（学校）_________（专业），______文化程度。于______年______月______日取得______医师资格。 本人拟于______（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置______科个体诊所，自筹资金总额______万元，其中注册资金______万元；设置诊所执业地址位于______，占地面积______平方米，建筑面积______平方米，其中业务用房面积______平方米，并购置了__________等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员______名，具备______专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。 申请人（签章）： 申请医疗机构名称： 日期： 个体医疗机构申请书2 卫生局： 随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事
业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在______市______路______号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的______个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！ 此致 敬礼 申请人： 日期： 个体医疗机构申请书3 物价局： ______诊所是经____县卫生局许可、由______个人承办的一所个体医疗机构（诊所）。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及____县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。 ______诊所 ________年____月____日
团体保险理赔申请书
团体保险理赔申请书 被保险人资料： 姓名: 性别：□男□女年龄：有效证件号码: 投保单位名称：保险单号码： 申请理赔项目： □重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其他： 保险事故资料： 发生门诊 住院治疗 者请填写 此栏 就诊日期诊治医院住院原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注 合计 发生身故伤残事故者请填写 此栏事故发生日期：年月日时事故发生地点：事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写） 申请人授权和签名： 本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。 申请人签名：申请人地址： 邮编：电话：申请日期：年月日 申请人帐户信息：（银行转帐给付时必填） 申请人开户银行：账号类型：□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）： 注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。 投保单位（被保险人工作单位）确认： 被保险人工作单位名称： 被保险人单位人事/财务部门印章：（印章处）日期：年月日 公司地址：中国天津和平区南京路75号国际大厦4层邮政编码：300050 咨询电话：95105698 传真：(022)23301156
理赔须知 一、理赔申请指引 1、被保险人或受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容； 2、请提供理赔所需单证； 3、被保险人或受益人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔。 4、保险公司理赔后发送《理赔结案通知书》。 二、理赔申请资料 1.团体保险理赔申请书（须加盖投保单位公章）； 2.被保险人身份证明（身份证、护照、军官证等）； 3.由本公司指定或认可的残疾鉴定机构出具被保险人残疾程度鉴定书； 4.被保险人的门诊和/或住院病历、入院记录、出院小结或诊断证明、处方、药品及治疗费用明细、收据原件及住院费用 清单、社保赔付结算单； 5.本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的被保险人疾病诊断证明书； 6.被保险人医学死亡证明书； 7.被保险人宣告死亡证明书； 8.被保险人户籍注销证明书； 9.本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。 三、理赔注意事项 1.当发生保险责任范围内的保险事故时，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十个工作 日内通知保险公司（电话、传真、邮件、书面等）； 2.理赔申请书必须用蓝黑墨水填写，字迹清晰、工整，不得作任何涂改。 3.若被保险人在被宣告死亡后生还的，受益人应于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还保险公司已支付的保 险金。 4.被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，人寿保险以外的保险自其知道或者应当知道保险事故发生之日 起二年不行使即告丧失。 5.通过银行转帐支付保险金必须清楚准确填写开户行要提供授权书和存折帐号。 6.如委托他人代办时，除申请时所需提供文件外，还需提供由申请人签名或盖章的委托书和代办人的身份证原件。 7. 被保险人宣告死亡证明书需由当地人民法院出具。
人身保险索赔材料回执单
人身保险索赔材料回执单 交案日期：年月日编号： 被保险人：出险时间：保单号码： 申请类型：□身故保险金□残疾（烧烫伤）保险金□住院医疗保险金□意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□被保险人身份证明 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□门诊病历□住院病历 □诊断证明□转院证明□医疗费用收据 □各种检查报告单、费用清单□分割单（结算单）□意外事故证明 □授权委托书□受托人身份证明□转账支付授权确认书 意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□道路交通事故认定书 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□公安部门或医疗机构出具的死亡证明 □被保险人身份证明□户口注销证明□火化证明/土葬证明 □尸检报告□残疾或烧烫伤鉴定书□受益人身份证明 □授权委托书□受托人身份证明□公证书 □转账支付授权确认书 补充资料： □□□ □□□ 交案人签字: 联系方式： 年月日收案人签字： 咨询电话： 年月日 提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。 2.此回执单一式两份。第二联 被保险人留存
人身保险索赔材料回执单 交案日期：年月日编号： 被保险人：出险时间：保单号码： 申请类型：□身故保险金□残疾（烧烫伤）保险金□住院医疗保险金□意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□被保险人身份证明 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□门诊病历□住院病历 □诊断证明□转院证明□医疗费用收据 □各种检查报告单、费用清单□分割单（结算单）□意外事故证明 □授权委托书□受托人身份证明□转账支付授权确认书 意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□道路交通事故认定书 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□公安部门或医疗机构出具的死亡证明 □被保险人身份证明□户口注销证明□火化证明/土葬证明 □尸检报告□残疾或烧烫伤鉴定书□受益人身份证明 □授权委托书□受托人身份证明□公证书 □转账支付授权确认书 补充资料： □□□ □□□ 交案人签字: 联系方式： 年月日收案人签字： 咨询电话： 年月日 提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。 2.此回执单一式两份。第二联 被保险人留存
医疗机构申请书范文
医疗机构申请书范文 转自互联网，真实性自行认定 一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室 法人代表： 身份证号码： 负责人： 身份证号码： 卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村 一、申请单位基本情况 Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx 千米，距离最近的卫生 院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能 于一体的服务。 二、主要医疗设备 卫生室目前拥有的主要医疗设备如下： 听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计 止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床 身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜 便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜 出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版 冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘 地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器 应急照明设施微机及网络系统打印机 三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径 名称： 选址： 功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。 四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目 服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。 服务时间是24小时开诊。 诊疗科目包括：全科医疗、预防保健 五、拟设村卫生室的人员配备 村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。 六、拟设村卫生室的仪器和设备配备： 在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗 的需要。 七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： 服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医 疗卫生服务。 八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：
理赔申请书
理赔申请书 篇一：理赔申请书 理赔申请书(复印件有效) 业务员/代理人：业务员/代理人编号：联系电话： 声明与授权 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。 4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。 5、您可以登录泰康在线（
附：申请理赔应备文件： 注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。) 篇二：(填写样稿)理赔申请书 团体保险理赔申请书 理赔须知 一、理赔申请指引 1、请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项，如有遗 漏，将会因退回补充填写而延误理赔时间；2、申请人一般为被保险人本人/法定监护人或其身故受益人；若委托其他人申请，需提交授权委托 书及被委托人的身份证明；3、如果被保险人与附属被保险人均需要申请理赔，请填写两份理赔申请书； 4、如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请
理赔申请书
理赔申请书 保险单号投保人姓名性别年龄国籍 申请事项：□住院医疗□定额给付□意外医疗□残疾□重大疾病□长期护理□身故□其他此次申请为：□首次 □再次 被保险人信息姓名性别年龄国籍行业职业（工种） 有效证件类型：与投保人关系有效期：年月日至年月日有效证件号码联系电话 现单位地址□常住地址□邮编 受 益人信息（被保险人本人免填）姓名 性 别 年 龄 国 籍 与被 保险 人关 系 证件 类型 证件号码 有 效 期 行业 职业 （工 种） 联系 电话 联系地址 保险金领取方式：□现金□现金支票□转账【账户须为受益人本人或其监护人】如此栏多个受益人需要另附纸张开户行（写明支行）户名银行帐号： 因疾病导致的保险事故适用 疾病诊断就诊日期就诊医院/科室 治疗经过及诊断结果（若是重大疾病或身故请写明确诊或死亡时间及地点） 因意外导致的保险事故适用 意外事故发生的时间及地点时间：地点： 处理意外事故的单位单位：联系电话：承办人：联系电话： 意外事故经过及治疗过程（若因意外身故请写明死亡时间、地点） 是否投保其他公司□是□否 公司名称 申请日期 / / / /
授 权 委 托 书 本人现授权 先生/女士携带本人身份证，依贵公司业务作业规定代为办理如下事项：（以下方格请按授权范围勾选，填写后如有空余请划掉） □办理理赔申请 □受领给付款项 □签订理赔协议 受托人有效证件类型：□身份证 □护照 □军人证 □其它 证件号码： 有效期： 年 月 日 至 年 月 日 联系电话： 联系地址： 本人声明因本人授权所发生的任何纠纷皆与贵公司无关，并同意补偿贵公司因此可能遭受的损失。 授权人（受益人）亲笔签名： 身份证号： 年 月 日 声 明 （1） 本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。 （2） 本人授权任何医疗机构、保险公司、公安、检察院或其它机构、以及一切熟悉本人或被保险人身体健康状况之人士，均可以将 本人或被保险人健康资料（包括既往就诊记录），向和谐健康保险股份有限公司如实提供，本授权之影印件亦属有效。 （3） 因本人或受托人过错导致转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。 投保单位签章 ： 受益人签名： （有多位受益人时均应填写） 监护人签名： 日期： 日期： 申请各种理赔金应备的文件： 申请项目 应备文件 1.理赔申请书 2.保险单或保险凭证 3.用以确定受益人身份的相关证明、受益人银行存折（卡）复印件 4.住院病历（慢性病及外伤，需同时提供首诊病历） 5.住院费收据、明细及清单 6.门/急诊病历/手册、收据及处方信息 7.病理及其它各项检查结果 8.伤残鉴定书 9.意外事故证明（若是交通事故，需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故，须提供相关单位的工伤证明等。） 10.死亡证明书/丧葬或火化证明/户籍注销证明 11.宣告死亡判决书 温馨提示： 1.如非特别注明，上述理赔文件均为原始件； 2.如有必要，可能需要您提供其他理赔申请文件； 3.更多信息，请致电4008-816-816咨询。 住院医疗 1.2.3.4.5 意外医疗 1.2.3.4.5.6.9 重大疾病 1.2.3.4.5.6.7 意外身故 1.2.3.9.10 疾病身故 1.2.3.10 意外残疾 1.2.3.8.9 宣告死亡 1.2.3.11 门诊费用 1.2.3.6 长期护理 1.2.3.4.6.8 受理人员姓名： 受理日期：
理赔申请书(多篇)
理赔申请书（多篇） 篇：理赔申请书 理赔申请书(复印件有效) 理赔委托授权声明 其他声明与授权 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。 注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)篇2：理赔申请书 理赔申请书(复印件有效) 理赔委托授权声明
其他声明与授权篇3：索赔申请书范文 索赔申请书范文 1、索赔函的概念 索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。 2、索赔函的理由 ①质量低劣。 ②数量短缺。 ③包装不善。 ④运输拖欠。 3、索赔函的结构 索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。(1)标题 ①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。 ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。(2)编号 编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。(3)受函者 写受理索赔者的全称。(4)正文 ①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。 ②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。 ③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。(5)附件 为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。(6)签署 要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。 下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。
(完整版)中国人寿保险股份有限公司理赔申请书
3 理赔申请书 填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示报案编号： 申请人信息 姓名性别与出险人关系□本人□配偶□父母□子女□其他：证件类型□身份证□其他证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年月日国籍职业固定电话- 手机电子邮箱 联系地址省/直辖市市区/县 领款方式□银行转帐□现金开户银行 银行账号 . 姓名性别联系地址 证件类型□身份证□其他证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年月日国籍职业提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。 事故经过时间：年月日时地点： 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。 出险人现状□治疗中□治疗结束□身故（身故日：年月日）□残疾（失能）保险合同号码授权变更项目 1 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址□连带变更本人其他保险合同的上述项目 2 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 3 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 4 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他保险公司投保承保公司 □出险人已获第三方报销(赔偿) 给付机构 申请人声明及授权： 1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。 申请人签名：申请日期：年月日受理人签名：作业流水号：受理日期：年月日
团体保险索赔申请表(健康险适用)
金盛人寿保险有限公司（以下简称“金盛”、“本公司”、“贵公司”） 团体保险索赔申请表（健康险适用） 为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目 索赔事项 □住院现金收入保障（GHPA）□意外伤害住院现金收入保障（GAMHA）□门急诊医疗费用（GOP） □住院医疗费用（GHPB）□意外伤害医疗费用（GAMHB） 索赔申请人授权及声明 1.本人明白本人所填写的保险金给付申请表,并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。 2.本人在此申请表上所填写的全部内容均确实无讹。如有虚假,愿承担法律责任。 3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织,以及所有熟悉被保险人健康情况之人士,均可将被保险人此 次意外或疾病,既往病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。 4.本人即使死亡或丧失能力,其继承人或受让人不可撤消或废止此项授权且仍需受此项授权约束。此授权书之复印件 与正本具同样效力。 索赔申请人签署（必须申请人本人签署）__________________签署日期__________________ OLGC-GPLPSQ01-01-0903-II
重要提示： 公司团险行政部将在理赔资料递交完备后进行审核，为提高理赔效率，请您详细填写索赔申请表各栏目并递交相 应的理赔材料，理赔材料一览表及理赔材料收集指南请参照如下： 《理赔材料一览表》（表中数字编号请参照《理赔材料收集指南》） 《理赔材料收集指南》 注1：上表中除特别注明“复印件”以外，其他所有申请材料均需要提供原件； 注2：如客户委托由他人办理理赔，则须一并递交客户亲笔签名的授权委托书，受委托人的身份证件复印件； 注3：列表内资料仅供参考，公司在理赔时可能会根据个案情况，请您协助递交您所能提供的与确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
个人人身保险契约变更申请书(保益变更)
个人人身保险契约变更申请书（保益变更） Application for Alteration of Individual Insurance Policy 申请下述标记有 “ *” 的项目时，请根据本公司要求填写相关人员信息及健康告知。 It you select items marked with a “*” below, please fill out the relevant personal information and health declaration according to the applicable requirements. 新增被保险人姓名/Name of new Insured:____________________________________ 与投保人关系 Relationship with Insured □/本人Self □配偶/Spouse □/子女Child □其他/Other :_____________________ 证件类型 Type of ID □身份证/Identity card □护照/Passport □其他/Other ____________________________________ 证件号/V alid ID number 性别/Gender □男/Male □女/Female 生日/Date of birth _________年/Year _________月/Month _________日/Day *□增加被保险人 Addition of Insured 其他新增被保险人信息/Information of any additional new Insureds 新增被保险人姓名/Name of additional new Insured:____________________________ 详情/Details:____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □减少被保险人 Removal of an Insured 被保险人姓名/Name of Insured to be removed: 1、________________________________ 2、_________________________________ 3、________________________________ 4、_________________________________ 申请项目/Policy selection to be altered □保额/Insured amount □档次计划/Plan □份数/Number of units □新增附险/Additional rider □终止附险/Cancellation of rider *□保障计划变更 Alteration of policy selection 被保险人姓名 Name of Insured 险种简称及代码 Name and code of rider 新保额、档次、份数 New selection 保单号/Policy number 投保人/Policyholder 被保险人/Insured
设置医疗机构申请书范本
附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位（牙椅）0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科
投资总额10万元 其他无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三（章） **年**月**日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
理赔申请书
理赔申请书 填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号： 申请人信息 姓名 性别 与出险人关系 □本人 配偶 □父母 □子女 □其他： 证件类型 身份证 □其他 证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 国 籍 职 业 固定电话 手 机 电子邮箱 联系地址 省/直辖市 市 区/县 领款方式 银行转帐 □现金 开户银行 银行账号 出险人 姓名 性别 联系地址 证件类型 身份证 □其他 证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 国 籍 职 业 提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。 事故经过 时间： 年 月 日 时 地点： 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。） 出险人现状 □治疗中 □治疗结束 □身故（身故日： 年 月 日） □残疾（失能） 保险合同号码 授权变更项目 1 □固定电话 手机 □电子邮箱 □联系地址连带变更本人其他保险合同的上述项目 2 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 3 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 4 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他保险公司投保 承保公司 □出险人已获第三方报销(赔偿) 给付机构 申请人声明及授权： 1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 受理人签名： 作业流水号： 受理日期： 年 月 日