口腔种植技术准入申请
项目编号□□□□□□□□□□□□
XX市口腔专业医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
技术名称：种植牙
申请单位： XX禾新医院
主管部门： XX市卫生局
申请时间：年月日
X X市口腔医学会
二○年月
申请须知
一、本申请表的内容均为真实信息；
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、注意病例资料的整理和分析，与时总结临床应用信息，按期接受评估；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局；
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章
日期
填表说明
一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应
填报本表。
二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、本申请书一式六份，用A4纸打印。
五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。
六、本申请书应附如下资料：
1. 医疗机构执业许可证副本与其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书
2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员XX、专业、职务、职称等情况）
3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案
4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照与经营许可证复印件（加盖公司与医疗机构公章）
5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告与技术资料
6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。
七、项目编号由XX市口腔医学会填写。
一、医疗机构基本情况
二、申请单位相关学科基本情况
三、开展该项技术的目的、意义和实施方案
四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）
五、该项目的应急预案和风险评估
六、申请单位意见
七、主管部门意见
口腔种植技术准入申请
项目编号□□□□□□□□□□□□ 上海市口腔专业医疗技术临床应用能力技术审核申请书 技术名称：种植牙 申请单位：上海禾新医院 主管部门：上海市卫生局 申请时间：年月日
上海市口腔医学会二○年月
申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。 项目负责人阅知并签章
日期 填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式六份，用A4纸打印。 五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书
2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） 3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案 4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。 七、项目编号由上海市口腔医学会填写。
口腔种植技术准入申请
项目编号□□□□□□□□□□□□上海市口腔专业医疗技术 临床应用能力技术审核申请书技术名称：种植牙 申请单位：上海禾新医院 主管部门：上海市卫生局 申请时间：年月 日 上海市口腔医学会 二○年月
申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。 项目负责人阅知并签章 日期 填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式六份，用A4纸打印。 五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。 六、本申请书应附如下资料： 1.医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书 2.医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）
3.该技术的相关管理制度和风险防范预案 4.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 6.卫生行政部门要求的其他相关文件。 七、项目编号由上海市口腔医学会填写。
口腔诊所增设种植申请书范本
口腔诊所增设种植申请书范本 口腔诊所增设种植申请书范本 一、诊所简介 本诊所成立于XXXX年，已有XX年的历史。我们致力于提供高质量的口腔卫生服务，以客户为中心，以满足客户需求为首要任务。我们拥有一支经验丰富、技术精湛的医疗团队，设备先进，管理科学，积极推动口腔医疗技术的创新和发展。 二、种植计划 我们计划增设口腔种植服务，以满足客户对牙齿修复和美容的需求。我们将引进先进的种植技术，包括传统的种植牙和即刻种植牙等。同时，我们也会提供种植牙维护和修复服务，以确保患者的牙齿健康和长期使用效果。 三、技术能力 本诊所拥有一支经验丰富、技术精湛的医疗团队，其中多名医生拥有口腔种植的专门资质和多年实践经验。此外，我们还与国内外知名的口腔医学机构建立紧密的合作关系，通过不断学习和实践，确保我们的技术在行业前沿。 四、人员配置 我们将招聘和培训一支专门的种植医护团队，包括种植医生、护士、技师等。他们将接受严格的培训和考核，以确保能够提供高质量的服务。 五、设备购置 我们将投入大量资金购买先进的口腔种植设备和器材，包括种植机、种植工具、CT扫描仪等。这些设备将为我们的患者提供更安全、更精准的种植手术服务。 六、实施方案 我们将制定详细的实施方案，包括场地改造、设备采购、人员培训、市场推广等。我们将分阶段实施方案，确保每一步都得到有效执行。 七、市场预测
随着人们生活水平的提高和口腔健康意识的增强，口腔种植市场呈现出快速增长的趋势。我们相信增设种植服务将为本诊所带来新的增长点，同时满足更多患者的需求。我们将通过市场调研和分析，了解目标客户群体的需求和期望，以制定针对性的市场推广策略。我们计划通过多种渠道进行宣传和推广，包括线上平台、社交媒体、电视广告等。我们将根据市场反馈和需求变化及时调整推广策略，以确保最大程度地吸引潜在客户。 八、财务分析 在增设种植服务之前，我们将进行详细的财务分析，包括投资成本、收益预测、回本周期等。我们将根据分析结果制定合理的价格策略和市场定位，以确保我们的服务能够得到合理的回报。同时，我们还将密切关注财务状况，及时调整经营策略，确保诊所的长期稳定发展。 九、风险评估 尽管我们已经充分考虑了各种风险因素并制定了相应的应对措施，但仍然可能存在一些不可预见的风险。例如，新技术的引入可能会带来技术风险；市场竞争的加剧可能会带来市场风险等。我们将密切关注这些风险因素的变化情况并采取相应的措施进行防范和应对。同时，我们还将定期对风险评估进行更新和优化，以确保及时发现和处理潜在风险。 十、结论和建议 综上所述，增设口腔种植服务是本诊所发展的重要举措之一。我们将充分发挥本诊所的技术优势和团队经验，通过提供高质量的种植服务来满足患者的需求。同时，我们还将密切关注市场变化和风险因素的发展情况并采取相应的措施进行应对和防范确保本诊所的长期稳定发展并为患者提供更好的服务。
种植牙申请报告
种植牙申请报告 1. 引言 种植牙手术是一种常见的牙齿修复方法，可以有效解决缺失牙齿的问题。本报告旨在申请种植牙手术，并提供相关的医疗信息和个人背景，以便顺利进行手术。 2. 个人背景 •姓名：XXX •性别：男 •年龄：XX •职业：XXX •健康状况：身体健康，无慢性疾病 3. 牙齿状况 曾有一颗右侧上颌磨牙（第三颗牙），因蛀牙严重，于XX年XX月拔除。 4. 种植牙的必要性 缺失的这颗磨牙对于我日常的咀嚼功能造成了一定的影响。因此，我希望通过种植牙手术来恢复牙齿功能，方便平时的进食和咀嚼。 5. 种植牙的优势 相比传统假牙，种植牙有以下优势： •稳定性更强：种植牙通过植入牙床，与自然牙齿更加稳固。 •自然度更高：种植牙外观与自然牙齿相似，几乎看不出矫正痕迹。 •使用舒适度更高：与传统假牙相比，种植牙更加舒适，没有异物感。 6. 相关医疗信息 为保证手术的顺利进行，我已进行了以下医疗检查和治疗： 6.1 牙齿检查 我定期进行口腔检查，并在XX年XX月进行了最近一次的检查。检查结果显示，除右侧上颌第三颗牙被拔除外，其他牙齿均处于正常状态。
6.2 骨质检查 我还进行了骨质检查，在XX年XX月接受了骨质密度检查。结果显示，我的牙床骨质处于正常范围内，适合进行种植牙手术。 6.3 牙齿清洁 为保持口腔卫生，我坚持每天刷牙、使用牙线，并在XX年XX月进行了专业的口腔洁治。 6.4 牙齿照片和X光片 我提供了最近一次牙齿的照片和X光片作为参考，以便医生更好地了解我的牙齿情况。 7. 手术准备 鉴于以上医疗信息及手术必要性，我希望能预约种植牙手术。我已详细了解了种植牙手术的风险和术后护理，并对手术结果保持了合理的期望。 我愿意配合医生的安排，按照术前给予的建议进行手术前的准备工作，并提供必要的术前检查和医疗记录。希望能尽快安排手术时间，并提供手术的详细信息，以便我有足够的准备。 结论 通过本申请报告，我希望能得到医生的同意，并尽快安排种植牙手术。我相信种植牙能够有效解决我的牙齿缺失问题，并提高咀嚼功能的便捷性。感谢医生的关注和帮助！
开展口腔种植技术申请书
开展口腔种植技术申请书 英文回答： Proposal for the Implementation of Dental Implant Technology. Introduction. Dental implants have become a valuable treatment option for patients with missing teeth. They offer numerous advantages over traditional restorative treatments, including improved aesthetics, enhanced function, and increased durability. The implementation of dental implant technology in our practice will enable us to provide our patients with the highest level of oral care and improve their overall oral health and well-being. Benefits of Dental Implants. Improved Aesthetics: Dental implants are designed to
blend seamlessly with the surrounding natural teeth, restoring the patient's smile and enhancing their overall appearance. Enhanced Function: Implants provide a stable foundation for dental prostheses, such as crowns, bridges, and dentures, restoring the patient's ability to bite, chew, and speak comfortably. Increased Durability: Dental implants are made of titanium, a biocompatible material that is strong and durable. They are designed to last for many years, providing patients with a long-term solution for missing teeth. Implementation Plan. To successfully implement dental implant technology, we will follow a comprehensive plan that includes: Education and Training: Our team of dentists and dental hygienists will undergo thorough training to ensure
口腔种植技术准入申请
口腔种植技术准入申请 口腔种植技术是现代牙科领域的一项重要技术，随着人们口腔保健意识的提高和美学要求的增加，口腔种植技术的需求也在不断增长。为了确保口腔种植技术的质量和安全性，对从事口腔种植技术的医务人员进行准入审查是必不可少的。本文将介绍口腔种植技术准入申请的相关内容。 一、申请条件 1. 口腔医学及相关专业本科以上学历，取得相应的学位证书； 2. 口腔种植技术相关专业从业经验不少于3年； 3. 具备较强的临床操作能力和技术水平； 4. 未受过相关医疗纠纷或投诉记录。 二、申请材料 1. 个人简历：包括个人基本信息、教育背景、工作经历等； 2. 学历证书、职业资格证书复印件； 3. 个人技术简介：包括口腔种植技术相关的培训经历、参加过的学术活动等； 4. 个人执业证书复印件； 5. 推荐信：来自相关单位或者专业人士的推荐信； 6. 其他证明材料：如获奖证书、专业技能证书等。
三、审核流程 1. 提交申请材料； 2. 学术委员会审核资料； 3. 进行面试和技术考核； 4. 组织进行临床操作观察； 5. 审核通过后颁发口腔种植技术准入证书。 四、准入证书有效期 口腔种植技术准入证书有效期一般为3年，有效期满后需要重新进行申请和审核。在有效期内，持证者需不断提升自身技术水平，参加相关培训和学术交流，保持良好的临床操作能力和医德医风。 五、总结 口腔种植技术准入申请是对从事口腔种植技术的医务人员进行技术和资质审查的重要环节，旨在保障患者的权益和安全。只有通过严格的审核和评估，才能保证口腔种植技术的质量和可靠性。希望口腔医师们能够认真准备申请材料，提升自身技术水平，为患者提供更加优质的口腔种植服务。
增设口腔种植科目申请书
增设口腔种植科目申请书 尊敬的教务处领导： 我是口腔医学院口腔种植方向的一名教师，我特此向您提交关于增设口腔种植科目的申请。 随着口腔医学的快速发展和人们对美观牙齿的需求不断增加，口腔种植技术作为一种恢复牙齿功能和外观的有效手段，已经在口腔医学领域取得了广泛的应用和重要的进展。然而，在我校的课程体系中，目前尚未设置有专门的口腔种植科目。 我认为增设口腔种植科目有以下几点重要意义： 首先，口腔种植作为一项重要的口腔医学技术，具有较高的临床应用价值。通过增设口腔种植科目，我们可以培养学生对口腔种植技术的了解与掌握，提高他们在临床实践中解决牙齿缺失问题的能力，为患者提供更全面、高效的口腔医疗服务。 其次，口腔种植科目的增设能够促进本校口腔医学领域的学术研究和学科发展。口腔种植技术的研究和应用，对于学院建设和科研水平的提升具有重要作用。增设口腔种植科目既可以为教师提供教学和研究的平台，也可以吸引更多的学生参与相关学术研究。 最后，增设口腔种植科目能够提升我校口腔医学专业的竞争力。在当今激烈的就业市场中，具备口腔种植专业知识和技能的口腔医学毕业生更有竞争力。增设口腔种植科目将为学生提供更多的就业机会和发展空间，有利于培养更多优秀的口腔医学人才。 鉴于以上理由，我诚恳地请求教务处审核并批准增设口腔种植科目的申请。我相信，通过增设口腔种植科目，我校的口腔医学专业将更加完善，学生和教师的学术水平和专业能力也能得到全面提升。在未来的发展中，我也愿意积极参与到口腔种植科目的教学和研究工作中，为学校和学院的发展贡献自己的力量！ 衷心感谢您对这一申请的关注和支持，期待得到您的批准和支持！ 此致 敬礼 申请人：XXX 日期：XXXX年XX月XX日
口腔种植技术准入申请
工程编号□□□□□□□□□□□□ 上海市口腔专业医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 技术名称：种植牙 申请单位：上海禾新医院 主管部门：上海市卫生局 申请时间：年月日 上海市口腔医学会 二○年月
申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。 工程负责人阅知并签章 日期
填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式六份，用A4纸打印。 五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。 六、本申请书应附如下资料： 1.医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书 2.医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） 3.该技术的相关管理制度和风险防范预案 4.与本工程相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 6.卫生行政部门要求的其他相关文件。 七、工程编号由上海市口腔医学会填写。
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 开展口腔种植申请书 篇一：口腔种植技术准入申请 项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 上海市口腔专业医疗技术临床应用能力技术审核申请书 技术名称：种植牙 申请单位：上海禾新医院 主管部门：上海市卫生局 申请时间：年月日 上海市口腔医学会 二○ 年月 申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应 用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未 满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章 日期 填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式六份，用A4纸打印。五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件(来自:WwW. : 开展口腔种植申请书 )（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书 2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） 3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案 4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。七、项目编号由上海市口腔医学会填写。 一、医疗机构基本情况 篇二：关于开展口腔种植技术的报告 关于开展口腔种植技术的报告种植牙被誉为人类”第三幅牙齿”。因其舒适、美观，功能好而被缺牙患者追捧。近年口腔种植技术发展迅速，已达到牙牙合功能与形态美学俱佳的远期临床效果，各、大中、小城市，各类口腔医疗机构均在开展，包括民营口腔诊所。种植义齿将可能成为21世纪人类失牙修复的一种最佳选择和途径。口腔种植因市场需求量大，加之企业过大宣传，利益的驱动，从而导致口腔种植市场出现许多等待解决的问题。故此，201X年4月国家卫生和计划生育委员会办公厅下发“关于口腔技术管理规范“；201X年7月河南省卫生厅下发了”河南省卫生厅关于医疗机构口腔种植技术进行准入管理的通知“。河南省卫生厅已把口腔种植技术纳入二类医疗技术进行管理。
口腔种植技术准入申请
口腔种植技术准入申请 尊敬的申请方 感谢您对我们的口腔种植技术准入申请表示出兴趣。我将在此信中向 您介绍我们的申请流程和所需材料，以及我们对申请者的评估标准。 首先，我们的口腔种植技术准入申请流程分为以下几个步骤： 2.提供必要材料：除了申请表格，您还需要提供以下材料： -学历证明：您需要提供相关学位证明，包括学士、硕士或博士等。 -职业资格证明：如果您拥有相关职业资格证书，如口腔医生执照等，请提供副本。 -专业经验证明：提供相关工作经验证明，包括工作职位、工作内容 和所在机构等。 -学术成果：如果您在口腔种植领域有论文发表或获奖等学术成果， 请提供相关证明材料。 3.初步评估：我们的专家团队将对您的申请进行初步评估，以确定您 的背景和技能是否符合我们的要求。在这个阶段，我们可能会与您进行进 一步沟通以获取更多信息。 4.面试评估：如果您通过了初步评估，我们将安排您参加面试评估。 面试将由我们的专家团队进行，他们将评估您的专业知识、技能、沟通能 力和团队合作等方面。 在评估申请者时，我们会根据以下标准进行评估：
1.学术背景：我们将评估您的学历、学校声誉和口腔医学课程的内容，并考察您的学术成绩。 2.专业知识和技能：我们将评估您的口腔种植技术知识水平和临床技能，并可能进行口试或技能测试。 3.工作经验：我们将评估您在口腔种植领域的工作经验，包括工作职位、工作内容和机构等。 4.学术成果：我们将考察您在口腔种植领域的学术成果，如发表的论文、参与的研究项目、获得的奖项等。 5.沟通能力和团队合作：我们将评估您的沟通能力，包括书面和口头 表达能力，并考察您在团队合作中的角色和表现。 请注意，口腔种植技术准入申请的结果将根据您的个人背景和评估结 果来定。如果您未能通过初步评估或面试评估，您可以在一年后重新申请。 谢谢！ 此致
口腔种植备案申报材料清单
口腔种植备案材料清单 1.《医师资格证书》《医师执业证书》原件及复印件（执业范围为口腔专业的医师资格证、执业证） 2.备案医师本科学历证书复印件1份。 3.医疗机构正副本复印件；放射诊疗许可证正副本复印件，放射工作人员资格证书复印件各一份。 3.口腔执业医师接受正式口腔种植学课程120课时以上（含种植学实习）考试合格；或经过口腔种植学的继续教育累计Ⅰ类学分40分以上；或在境内外教育机构（国家教育部认可的教育机构）接受口腔种植学培训和学习满3个月并获得结业证书的原件和复印件1份（在医疗机构设立的专业口腔种植科室工作3年以上，并专职从事口腔种植临床诊疗工作的医师可免于培训。） 4.口腔种植外科治疗的诊室平面图、设备器械清单(用于口腔种植诊疗的诊室除具备基本诊疗设备及附属设施外，同时应当装备口腔种植动力系统、种植外科器械、种植修复器械及相关专用器械、曲面体层或颌骨CT影像诊断设备及诊断能力)发票合格证复印件各一份。 5.《河南省限制类医疗技术临床应用备案表》双面打印，不受理单面打印。 6、对拟开展口腔种植技术进行综合评估的材料（包括但不限于批准开展该限制类技术的院级会议资料）。准备该项材料是指医疗机构内部结合口腔种植管理规范所要求的人员、场所、设备、诊疗技术要求等方面进行全面评估。 7、本机构医疗技术临床应用管理委员会、伦理委员会论证材料。 （1）、医疗机构应当成立“医疗技术临床应用管理委员会”和“伦理委员会”，缺一不可，如无相关委员会则视为该限制类技术论证过程缺失，应成立后按照有关程序进行论证，否则
不予备案。 （2）、“医疗技术临床应用管理委员会”和“伦理委员会”的论证过程应分别进行，不能合并。 （3）、论证内容应包括但不限于论证目标、时间、地点、参加人员、参加人员论证意见、论证结论等。 8.“技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）的执业医师证书、医院授权证明等资质证明材料” （1）、技术负责人第一注册地点应为本单位，非第一地点执业的多点执业医师不能作为技术负责人。 （2）医院应以适当形式对技术负责人进行明确并作为佐证材料提交。 9.口腔种植管理制度。 10.具备资质人员信息是指经医院相关委员会审核该人员符合相关诊疗技术规范要求的所有医师。医疗机构需提交技术负责人按照相关技术诊疗技术规范要求进修、培训合格的证明资料，其他符合资质人员无需提交，需留医院相关部门随时备查。
口腔种植技术准入申请
项目编号口□□口□□口口□□口口 上海市口腔专业医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 上海市口腔医学会 二O 年月
申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。 项目负责人阅知并签章________________________ 日期 _____________________
填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式六份，用A4 纸打印。 五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。 六、本申请书应附如下资料： 1.医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书 2.医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） 3.该技术的相关管理制度和风险防范预案 4.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 6.卫生行政部门要求的其他相关文件。 七、项目编号由上海市口腔医学会填写。