医学案例分析报告

案例分析报告

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案例题目：

督导: 护士长:

题目

一、案例介绍

（一）基本数据

吕XX，女，65岁，无明显诱因的反酸、烧心、腹胀、体重下降、上腹部隐痛，于2014年8月14日入院。

（二）入院原因及主要治疗经过：

2014年4月出现无明显诱因的反酸、烧心，尤其在进食以后更为明显，并且症状呈进行性加重。2个月后开始出现上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，在当地医院按照“胃炎”治疗1个月后稍有好转。2014年7月开始感觉乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑，遂入院进一步检查。

（三）目前身体状况主诉患者：

上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑。

（四）身体评估、心理社会评估

老年女性，销售，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

（五）家族史：

否认胃癌家族史。

（六）既往史

既往史无特殊。

（七）实验室及其他检查结果

时间项目结果意义

8-14 胃镜胃角溃疡，转我院查血常规、肝肾功未见异常，血

癌胚抗原（CEA）2.89 ng/ml（正常参考值0~5.0

ng/ml）。复查放大胃镜示，胃角可见一直径约1.2

cm×1.0 cm类圆形溃疡，底覆黄苔，周围黏膜充血早期胃癌，Ⅲ型（中高分化腺癌，侵及黏膜肌层，无淋巴结转移

水肿，呈结节样隆起，喷洒肾上腺素后局部变白不

明显，活检质韧

中高分化腺癌8-20 病理结果重度不典型增生（高级别上皮内瘤变），癌变不除

外。

8-20 CT 未见腹腔重大淋巴结和其他器官转移

（八）用药

EOX方案进行化疗，表柔比星60mg/m2,静脉滴注第1天；奥沙利铂80mg/m2，第1天；卡培他滨1000mg/m2分两次口服，第1~14天；21天为一个周期，共三个周期。化疗3个周期结束以后进行CT或者胃镜检查，1周后接受胃癌根治术手术治疗。该治疗方案常见不良反应为恶心呕吐、白细胞减少、手足综合征、肝功能异常、腹泻、胸闷等。

二、文献查证

（一）疾病相关

陶德友[1]（2013）在对30例胃癌患者进行EOX辅助化疗与手术治疗后，其3年、5年生存率分别为54%和41%，远远高于常规治疗的40%和15%，由此可见针对胃癌患者实施EOX新辅助化疗是安全的，其毒副反应可控制,可耐受。可以提高手术切除率和根治率,预后好。

尚红娟[2]（2013）在对86例胃癌患者进行研究后发现EOX方案对患有Ⅲ、Ⅳ期胃癌的患者实施新辅助化疗的临床效果非常明显。

陈文军[3]（2013）在研究新辅助化疗对进展期胃癌的首选治疗方案的研究中发现EOX方案比FOLFOX方案更为有效，尤其是对年轻患者EOX方案是更为适合的术前化疗方案。

陈晓宇[4]（2015）就传统开腹手术、腹腔镜手术及ESD分别在早期胃癌治疗中的应用进行了综述。微创手术治疗早期胃癌将逐渐代替开腹手术,成为早期胃癌治疗的主要手段。

范东风[5]（2011）指出对早期胃癌的早发现早行手术切除可防止病情进一步发展,终止胃癌的自然进展,切除术后对早期胃癌给予化疗可防止恶性肿瘤转移,

降低死亡率,延长生存时间并提高患者生活质量。

（二）护理问题及措施

倪元红[6]（2009）指出胃癌患者的护理以术前心理护理和健康教育为主，术后保温、术后疼痛护理、早期进食和早期活动护理，并发症观察是胃癌患者外科治疗是否能够顺利进行的护理重点内容。

张玲妹[7]等（2011）指出胃癌患者在手术前的焦虑状态较为常见，对其进行一定的干预，能够减少焦虑发生程度，有利于外科手术治疗的顺利完成。

潘丽丽[8]（2014）认为胃癌化疗患者在化疗期间所发生的不良反应，直接影响到其治疗依从性。通过适当的护理干预能够提高胃癌患者的适应能力，减轻消化道反应和神经毒性，提高后续治疗的依从性。

易昌华[9]（2012）认为针对胃癌患者进行围手术期的护理干预，能够提高患者的满意度和治疗依从性，有利于胃癌患者的术后恢复。

陶海娃[10]（2014）认为对胃癌患者进行一定而心理干预，能够有效的改善胃癌患者术后的生存质量，提高机体细胞免疫功能。

焦洁[11]（2014）认为针对胃癌患者进行有效的术前和术后护理工作，能够有效的预防并发症的发生，提高患者的临床疗效。

郝爱林[12]（2010）认为有针对性地对胃癌围手术期进行及时有效,多层次的护理干预能提高患者对手术的耐受性,减少术后并发症发生,缩短住院时间,减轻患者的经济负担,且直接影响手术效果和预后康复,提高了胃癌根治术患者围手术期的护理质量,取得满意的临床治疗效果。

罗凝香[13]（2009）认为有效的心理护理、早期口服肠内营养制剂和饮食指导有助于缓解顽固性呕吐的症状,促进患者康复。

三、护理程序

四、案例总结 护理问

题

问题依据 护理目标 护理措施 效果评价 8-22

9AM 恶

心呕吐 客观依据：与化疗有关

主观依

据：患者

偶述有憋

闷感 缓解患者恶心呕吐的不适感

呼吸道有分泌物应及时处理，以便达到有效给氧。 密切观察患者气管有无移位，防止呼吸和循环功能受影响。 叮嘱患者侧卧位防止呕吐物堵塞气道。 给予托烷司琼5mg 。 化疗前2h 避免进食。 少量多餐5~7次，细嚼慢咽，选择清淡可口的食物。 9-2 10AM 目标完全实现 化疗带来的恶心和呕吐得到缓解，未出现呕吐物堵塞气道现象。 8-24 9AM 腹泻 客观依据：化疗药物副作用 缓解患者

腹泻不适

感 严密观察患者T 、P 、BP 、呼吸、的变化，若心率大于100，血压小于90/60mmHg 时应立即通知医生予以

处理。

检测患者氧饱和度应大于95%，中心

静脉压应维持在6-12,

准确记录患者的液体出入量。

严格限制输液总量和输液速度，24小

时液体量限制在1500-2000ml ，滴速

限制在20-30滴/min 为宜，出量应略

大于入量。

腹泻每日6次以上药物减量，严重脱

水者进行静脉补液。

9-20 10AM 目标完全实现 患者住院期间未发生肺水肿 8-28 10AM 手足综合征 客观依据：化疗药物不良反应。 控制手足综合征发展 保持皮肤湿润。

维生素残片剂，50mg/d ，3次/d 。

卡培他滨用量需根据手足综合征分

级情况来调整剂量，必要时需要停

药。

9-24 10AM 目标完全实现 手足综合征得到控制 9-1 9AM 神经毒性 客观依据：与铂类药物相关 主观依

据：患者

主诉呼吸

困难、喉

头水肿。 三日内患者自述过敏反应减轻

对于过敏情况严重难以缓解时，及时

通知医生，遵医嘱给予患者甲钴胺注

射液1000ug ，促进患者舒适。

指导患者日常出入带口罩和手套，减

少与冷空气接触， 9-14 9AM 目标完全实现 患者过敏反应减轻

早期胃癌的概念是1962年日本胃癌研究会正是提出的，随着医疗技术的不断提高，医学界对早期胃癌的大量研究和诊治工作，对早期胃癌的认识也进一步加深[14]。近年来针对早期癌症的治疗已经由原来追求根治效果盐城生存期转变为现在要求长期的存活率和微创情况下获得根治，对术后患者的生活质量优劣尤为关注，并且治疗方法也没有统一的定论，而是根据患者的具体情况来进行个性化治疗。目前我国早期胃癌的诊断率仅有10%，而日本的早期诊断率已经达到50%~70%，由此可见提高早期胃癌的诊断率，转变传统的治疗方案，注重治疗过程中的护理工作，以此来提高早期胃癌的整体治疗和护理水平，是从事胃癌诊治和护理的医护人员的重要任务。

随着超声胃镜和多排螺旋CT在胃癌临床检查中的广泛应用，使早期胃癌的诊断率得到了提高[15]。过往研究证明超声胃镜对胃癌诊断的准确率可达90%，CT 对胃癌的诊断率可达70%~90%，本文案例中所涉及到的患者接受了CT、胃镜和病例检查，三者的检查结果均证明早期胃癌的发生，CT检查进一步的确定患者并未发生淋巴结转移。

早期胃癌的手术治疗方式主要分为两大类：内镜下治疗和手术治疗[16]。近年来随着外科微创手术技术的提高和临床上的推广，腹腔镜手术治疗成为早期胃癌的首选治疗方式。另外针对早期胃癌患者，一般情况下医生会根据病情给予个性化的治疗方案。本文所涉及到的案例，采取的治疗方式是EOX化疗+胃局部切除术。

如何能够通过细致周到的护理来有效的提高胃癌患者的生活质量成为治疗过程中需要关注的内容。患者在治疗过程中所表现出来的心理问题，药物治疗的不良反应等均会降低患者的生活质量[17]。尤其是EOX化疗所带来的过敏反应、消化道反应、疼痛反应和末梢神经炎问题成为临床护理中的重点内容。本文研究的案例在进行EOX化疗过程中出现了腹泻、手足口征、恶心呕吐和神经毒性。

接受EOX化疗方案的患者出现过敏反应的约为3%，危及生命的＜1%，因此在化疗期间，护理人员需要密切的关注患者的生命体征，如发生异常情况要及时的通知主观医生，进行及时的处理[18]。严密观察患者T、P、BP、呼吸、的变化，若心率大于100，血压小于90/60mmHg时应立即通知医生予以处理。检测患者氧饱和度应大于95%，中心静脉压应维持在6-12,准确记录患者的液体出入量。

严格限制输液总量和输液速度，24小时液体量限制在1500-2000ml，滴速限制在20-30滴/min为宜，出量应略大于入量。腹泻每日6次以上药物减量，严重脱水者进行静脉补液。

消化道反应也是化疗患者常见的一种不良反应[19]。呼吸道有分泌物应及时处理，以便达到有效给氧。密切观察患者气管有无移位，防止呼吸和循环功能受影响。叮嘱患者侧卧位防止呕吐物堵塞气道。给予托烷司琼5mg。叮嘱患者和家属在化疗前2h避免进食，少量多餐5~7次，细嚼慢咽，避免在化疗期间使用辛辣、油腻、过冷或过热的食物，尽可能的选择清淡可口的食物。

当患者出现手足口征时，护理人员要及时的提醒患者时刻保持皮肤湿润。服用维生素残片剂，50mg/d，3次/d。卡培他滨用量需根据手足综合征分级情况来调整剂量，必要时需要停药。

在铂类药物的影响下，早期胃癌患者在进行化疗期间的不良反应还包括神经毒性，当患者出现休克、呼吸困难、喉头水肿的情况时，根据不良反应的轻重，需要遵医嘱给予甲钴胺注射液1000ug静脉滴注，奇口服甲钴胺片500ug，一日三次[20]。护理人员还需要指导患者进行手、足、皮肤的按摩，促进肢体血液循环恢复，有利于神经功能的恢复。

针对早期胃癌患者进行心理护理也尤为重要。胃癌患者在得知病情以后，心理压力也伴随着病情的变化有较大的起伏。患者在治疗期间表现出焦躁、焦虑、恐惧、失落等消极情绪对进一步的治疗极为不利。护理人员应及时的对患者进行心理疏导，向患者普及疾病的相关内容，包括病因、治疗方法、预后、并发症等相关内容。通过介绍一些成功案例来帮助患者重新的树立起对治疗的信心，以此来获得患者在治疗中的积极配合。

综上，早期胃癌的诊断率已经有了较大的提高，CT、胃镜和病理检查能够提高早期胃癌的诊断率。化疗和手术治疗是胃癌的主要治疗手段，通过化疗可以消灭已经扩散的癌细胞，并且效果明显。早期胃癌的化疗方案并没有统一的定论，均是根据患者的具体情况来进行制定，EOX化疗方案在临床上应用较为广泛，但其所带来的不良反应较多。细致周到的护理工作鞥能够有效的预防和缓解化疗所带来的不良反应，对化疗的顺利进行有着十分重要的作用。因此在胃癌患者的临床护理中，护理人员需要加强对专业肿瘤知识的学习，提高护理技能，便于根

据患者的病情变化来实施有效、全方位、个性化的护理，减少化疗所引起的一系列不良反应的发生，提高胃癌患者化疗的效果。

五、参考文献

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