医院病历分型

医疗病历分型标准

病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型

A型：一般病例－－

凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者

B型：一般急诊病例－－

凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者

C型：疑难重症病例

凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者

D型危重病例

凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者

病例医疗缺陷的分度及种类

一、分度标准

临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度

1. 重度：

严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者

2 .中度

影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗

记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3 . 轻度：

虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。

病例（案）医疗质量评定标准

单项否决的重度缺陷

1. 整份病历首页未填写（无首页）。

2. 无入院记录。

3. 入院记录未在24小时内完成。

4. 无首次病志。

5. 首次病志未在8小时之内完成。

6. 无手术记录。

7. 手术记录未在术后24小时内完成。

8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。

9. 无出院记录。

10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。

11. 无麻醉记录。

12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。

13. C、D型病例无主任或教授查房记录。

14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

15. 无交接班记录。

16. 无转科记录。

17. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。

医院病历复印规定

医院病历复印规定根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。本院病历复印规定如下：一、病人复印病历应提供相关材料并经医教科审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。二、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后10个工作日起受理，由病案室负责办理。病人住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。三、允许复印的病历资料包括：门（急）诊病历；住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、出院记录。发生医疗事故争议时，医患双方在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历资料由院方保管。四、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。五、病历复印申请人需提供如下证明材料：１．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、患者的授权委托书。３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料（户口簿）。４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料，以及近亲属授权委托书。５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人的授权委托书。６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请批条及申请人有关证明材料病案室留档备案。

医院病历管理规定

医院病历管理规定 1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。 2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。 3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组保管；患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中；患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。 4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。 7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：（1）患者本人或其代理人：（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构。 8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（4）申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

病例分型标准

一、病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。下面就病例分型技术方法和特点作简要介绍。一、病例分型特点 1.分型方法简便易掌握：“四型三线”分型法的优点是从诊疗行为角度判别病情，把判断病情与规范医疗行为结合在一起，易理解、易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆。 2.各病例组的同质性好：同组病例具有相同的诊断，相似的病情、疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组内变异小，各组间的差异大。慢支并据组合病例中C型和D型病例所占比例判定病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。 4.病例组合方法可以满足不同的管理需求：对服务对象的评价比如军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统筹病人和医疗保险病人均可以分别组合，达到同类病例相比的

要求。对服务单位的评价比如医院、科室、医生，也可以根据需要任意查询。 5.有利于制定病例质量、费用指标：医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、费用中位值、上限值，按“总量控制、结构调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。 6.在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3个与病情相关的结果性指标。选用其它原始变量指标判别病情，主要是为了达到管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、医疗费高低是否与疾病、病情相符。二、技术要点 1.病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。 2.病案首页和医嘱的填写要正规不漏项：病例单元病情变量的选择，主要从病案首页和医嘱中选取变量。误填和漏填都会影

三甲医院病历模板

三甲医院病历模板护理记录 ---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：xx-12-25 7:02 记录时间：xx-12-25 8:10 1、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。 3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。 5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。 6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10% 7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa 8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭

病例分型标准及方法

病例分型标准及方法 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

病例分型标准及方法一、疾病分型 A型、B型、C型、D型二、病例分型标准 1.病例分型基本标准 2.“四型三线”分型法

一般处理紧急处理不需处理需要抢救（A）（B）（C）（D）口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；紧急处理是B型，需要抢救是D型三、一般还可依据下列条件进行简单的分型（1）年龄〉70岁，或新生儿大多为CD型病列；（2）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；（3）入院时情况：入院时情况为危急重症的均为CD型病列；（4）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；（5）入院后确诊日期：确诊时间〉7天者为CD型病例；（6）病理诊断：恶性肿瘤改变着为CD型病例；（7）抢救：凡经抢救者为CD型病例；（8）手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；（9）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；（10）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；（11）有三个以上诊断多位CD型病例；（12）接受输血的为CD型病例；

（13）凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。四、具体病例分型方法（1）首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；（2）CD型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；（3）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；（4）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标；（5）病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时在首页上做出标记。病例归档后由科室负责质量管理的人员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。（6）个医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以各医院各型病例的三年均值为宜，并公布全院个科室的指标，将超标率作为医疗质量检查的一项内容。（7）病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型病例总数、百分率、CD型病例率（大型医院>7000人的CD型病例发生

病历复印申请书(1)

复印病历资料委托书 ……医院医务科：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人身份证号：代理人身份证号：代理人签名：年月日…………………………………………………….…..……………………………….. 病历复印申请书 ……医院医务科：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下： 1、6、 2、7、 3、8、 4、9、 5、10、申请人签名：申请人身份证号：年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。盖章年月日

病历复印相关说明根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。申请人为患者本人：患者的有效身份证明。申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。附：《医疗机构病历管理规定》部分条例第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

病历分型标准

附件六：病例分型质量管理及分型标准　　１．分型概念　病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。　病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。　Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。　Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。　Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。　２．分类方法　为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。　根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　 ⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功

能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　 ⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　 ⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　 ⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　 ⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　 ⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　 ⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　 ⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　 ⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。　根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。　３．分型方法　 ⑴　首先根据首页分类法分出ＣＤ型病例，ＡＢ型病例则根据入院时情况即可简单分型；　 ⑵　ＣＤ型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；　 ⑶　判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；　 ⑷　不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自

医院病历管理制度(20210303232417)

病历（案）管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方得合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共与国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院得病历管理制度：一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号就是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性得编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15 年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私得内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》与医院《病历书写制度》得规定书写病历，各科室须加强病历得内涵质量管理，重点就是住院病历得环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2 、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7 日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历得完整性，病历首页填写正确率在98%以上，不得对回收得病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称得分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

病例分型管理基本概念

附件2 病例分型管理基本概念、定义、公式说明一、基本概念病例分型基本概念的形成，是根据医疗质量管理的需要，并在实践中逐步深化并不断完善和充实起来的。 1．病例是指已经或正在接受医疗服务的病人和疾病实例，是病人和疾病统计计数的最小单元。 2．病种按国家统编临床医学教科书所采用的疾病诊断名称，并与国际疾病分类（ICD—9或ICD—10）相对应的疾病名称。病种质量管理所指病种是对病例单元第一诊断疾病所做的归类。 3．病例分型病例分型是依据患者的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型。 4．病例分型管理病例分型管理，是根据住院病例病情演变和相关医疗处置方式的特征，对病例分组分类，以利实行诊疗行为、病例质量费用提示性全程引导、实时控制。是病例医疗技术、质量效率及成本效益的综合管理方法。病例分型管理结构符合近年来提出的医疗质量新概念：以病例为确认医院服务质量的基本单元；以病情作为病例分型的基本特征，将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内，把非质量因素排除在质量判定范围之外，采用数据化方法，综合判定病例的医疗服务质量和医疗经费消耗。 5.医疗质量新概念医疗质量新概念是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。传统的医疗质量概念只能形成分解性的医疗质量指标，而未能形成个案病例的综合质量概念即个案医疗质量概念；而且以治愈率、病死率等疾病转归为质量指标很容易混淆医疗质量范围与非质量范围的界限。近年来，有的学者提出了医疗质量新概念：①以病例为确认医疗服务质量的综合单元； ②按病例单元将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内；③医疗服务质量特性基本达

病历书写规范试题与答案

病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

医院疾病证明书(完整版)

医院疾病证明书医院疾病证明书第一篇：医院疾病证明书医院疾病证明书疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定： 1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。 2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。 3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。 4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。 5、诊断证明书日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。 6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。

7、凡涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。北京军区总医院成立于1913年，是一所历史悠久、设备精良、技术领先，集预防、保舰医疗、科研、教学、康复为一体的大型三级甲等综合医院。医院日接诊能力4000人次以上;展开床位1600余张;设有博士、博士后科研工作站;是解放军第二军医大学北京临床医学院、第三、第四军医大学临床教学医院;是“新型农村合作医疗”、“中国红十字基金会”、“中国青少年发展基金会”、“城市医疗保险”等定点医院。201X年12月在搜狐网举办的最受百姓信赖三甲医院评选活动中，我院荣登榜首。201X、201X年39健康网、新浪网联合主办的中国健康年度总评榜评选中，我院连续荣登北京最受欢迎三甲医院榜首。医院拥有一大批技术实力雄厚全军专科中心：包括全军创伤骨科研究所、全军普通外科诊治中心、全军肝病治疗中心、全军计划生育优生优育技术中心、全军肿瘤内科诊治中心、全军皮肤病诊治中心、全军药物研究重点实验室、全军儿科诊治中心。军区专科中心有：军区心肺血管疾病研究所、军区消化内科研究诊疗中心、军区神经内科研究诊疗中心、军区呼吸内科研究诊疗中心、军区胸外科研究诊疗中心、军区诊断病理研究中心、军区肝胆外科研究诊疗中心、军区肾内科研究诊疗中心、军区糖尿病研究诊疗中心、军区烧伤整形重点专科。

病例分型质量管理及分型标准

病例分型质量管理及分型标准 1.分型概念病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。解放军二炮总医院张力教授在国内外研究的基础上，采用模拟医师诊断治疗方法，提出以“三线四型法”对病情分型：A型单纯普通型；B型单纯急症型；C型疑难复杂型；D型疑难危重型。深圳市卫生局2002年版《医疗服务质量评估办法》中对病例分型标准具体规定为： A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。 B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。 C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。 D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。综上，病例分型的总体思路应是：以病人入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。 2.分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。

根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。从首页中提取10项指标作为初步分型标准： ⑴年龄：新生儿、>70岁均为CD型病例； ⑵入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例； ⑶入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例； ⑷出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例； ⑸入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例； ⑹病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例； ⑺抢救：凡经抢救者为CD型病例； ⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例； ⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例； ⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。 3.分型方法

【2018-2019】医院诊断证明纸张大小-优秀word范文 (9页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 医院诊断证明纸张大小篇一：计算机打印病历书写要求潢川县第二人民医院打印病历书写要求打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。在医院没有开通医生工作站实行电子病历系统之前，病房可以实行单机板打印病历。电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。一、采用计算机打印病历纸，按统一设定的模板进行录入和打印。㈠纸张规格统一纸张A4 ㈡页面设置 ⒈ 页边距上：2.5厘米下：2.0厘米左：2.5厘米右：2.0厘米 ⒉ 页眉：2.2厘米 ⒊ 页脚：1.75厘米 ⒋ 字体：黑色宋体 ⒌ 字号：小四号 ⒍ 行距：固定值，22磅， 7.对齐方式：两端对齐二、要求 ⒈ 计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。

⒉ 目前打印病历包含入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、出院记录等，病程记录必须严格按照时限要求及时完成，内容满一页后即刻打印并签名，并立即归入患者病历夹内。入院记录、首次病程记录原则上必须按时限要求打印出来并签名。 ⒊ 入院记录及病程记录等录入后，须录入医师全名。待打印完毕后，再由医师用蓝黑墨水笔签署全名(，以示负责。 ⒋ 已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。上级医师对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签全名。一页病历中修改超过3处时，下级医师要重新打印。 ⒌ 对上级医师手写的手术记录、查房记录或来不及打印的抢救记录，由经治医师在24小时内录入计算机，上级医师应签名确认。 ⒍ 杜绝全盘拷贝他人病案。避免由于未进行修改，造成日期混乱或病案内容与病情不符。 ⒎ 病案质量管理委员会将采用实时检查的方法，发现问题后，提醒经治医师在当日进行修改，并列入考评。 ⒏ 计算机病历录入、打印完成后，应保存在计算机本地的软、硬盘或其它存储介质中。 ⒐ 凡是电脑上保存的病历不作为最后记录和判断病情的依据，应按已打印出的书面病历为准。 ⒑ 建立准入制度。新入科医师取得资格证后，经科主任考核合格、医务科批准后方可获得打印病历使用权。 11.医嘱、护理文书暂时不列入打印。 12.其他相关医疗表格如：输血单、病危通知单、会诊单、告知书、各种记录单、出院证、诊断证明等可以打印，但必须下载符合河南省病历书写规范实施细则及省卫生厅要求的式样。潢川县第二人民医院 201X年8月15日篇二：处方笺标准格式处方标准一、处方内容 1、前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添

医院病历分型

医疗病历分型标准病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型 A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者 B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者 C型：疑难重症病例凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者 D型危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者病例医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度 1. 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者 2 .中度影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。 3 . 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。病例（案）医疗质量评定标准单项否决的重度缺陷 1. 整份病历首页未填写（无首页）。 2. 无入院记录。 3. 入院记录未在24小时内完成。 4. 无首次病志。 5. 首次病志未在8小时之内完成。 6. 无手术记录。 7. 手术记录未在术后24小时内完成。 8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。 9. 无出院记录。 10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。 11. 无麻醉记录。

医院病历管理规定精编

医院病历管理规定精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986

（1）患者本人或其代理人：（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构。 8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（4）申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

医院病历复印规章制度

医院病历复印制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死者近亲属或其代理人；（三）保险机构；（四）公安、司法机关；二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料

的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（七）以上证明材料由医务科进行审核。三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！

医院门诊病历格式

医院门诊病历格式一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。医院门诊病历格式 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 (四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写成)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。 (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 (七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 (九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 (十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。二、门诊病历书写的基木格式 (一)、就诊日期、科室。 (二)、主诉： (二)、现病史; (四)、既往病史：， (五)、查体和专科情况： (六)、辅助检查结果： (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治意见; (九)、医师签名。医院门诊病历格式三、初诊病历记录要求 (一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴

医院病历复印

医院病历复印、复制制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：二、（一）患者本人或其代理人；（二）死者近亲属或其代理人；（三）保险机构；（四）公安、司法机关；三、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复

制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（七）以上证明材料由医务科进行审核。三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。

湖南省病案医疗质量判定标准与增补标准

省住院病例评定标准病历缺陷重度 1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致重度后果者。 2、主管医生对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。 3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。 4、病案中缺本规规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规》中明确规定的时限完成各医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。 5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。 6、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名、缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规，导致重度后果者。 7、介入治疗全过程在病历中无详细记录（按手术规书写）;缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗容记录，导致重度后果者。 8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。中度 9、病历（案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。 10、主治医师在患者入院48小时，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。 11、入院记录（包括表格式入院记录）、再入院记录、24小时入、出院

或死亡记录容不符《病历书写规》要求，或超过24小时完成书写。 12、入院记录缺食物、药物过敏（名称）史、输血史、传染病史者。 13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划容缺检查项目名称及治疗具体措施。 14、患者入院8小时完成首次病程记录。 15、病程记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危医嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述一项者。 16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。 17、新入院患者48小时缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院者12小时缺上级医师查房记录。 18、住院或留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。 19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时完成；申请会诊的医师在会诊后24小时未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟到场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。 20、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录容不符合本规要求。 21、患者住院一个月缺病情阶段小结或小结容不符合本规要求。 22、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入置耗材病历中未贴标签无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录容不符合本病历书写规要求。 23、出院记录或死亡记录未能在出院或死亡24小时完成或记录容不规。 24、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。 25、住院患者死亡和住院24小时死亡后7天缺死亡讨论记录者；记录