颈动脉狭窄的诊断与治疗
颈动脉狭窄得诊断与治疗
首都医科大学附属北京安贞医院刘悦
一、颈动脉狭窄得病因
动脉粥样硬化就是颈动脉狭窄得最常见病因;其她多个病因可导致颈动脉狭窄,但自然病史与临床过程迥异,这些病因包括:纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。
(一)动脉粥样硬化
动脉粥样硬化就是累及全身动脉得系统性、退行性疾病。其特征就是不断增大得斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少,动脉粥样硬化亦可波及颈动脉,增加了相关患者得卒中风险。
(二)纤维肌发育不良
纤维肌营养不良 (FMD) 就是一种非动脉粥样硬化性退行性病变,可以累及中等直径动脉,比如:肾动脉、颈动脉,一般病变得长度较长,它得表现主要就是分为无症状得,还有就是短暂得脑缺血发作或者卒中、在女性患者中更为常见,颈动脉纤维肌发育不良典型表现就是多发得向心性得狭窄成“串珠征”。
(三)颈动脉夹层
颈内动脉夹层就是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致,少数情况可以自发出现,夹层引起得内膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。
(四)血管炎
虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。
(五)放疗后颈动脉狭窄
放疗可以导致动脉得损伤,放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。
(六)颈动脉内膜剥脱术后再狭窄
颈动脉内膜剥脱术后２年发生得再狭窄大多与内膜增生有关,发生率大约为５％,动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄,一般在内膜剥脱术后数年出现。
二、颈动脉狭窄得影响
动脉颈动脉狭窄得影响可能与一些心脑血管疾患相关,包括:脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。
(一)卒中与心脏病
颈动脉狭窄就是缺血性卒中得主要危险因素,在发达国家,卒中就是第三大死亡原因与第一大致残原因,颈动脉狭窄患者中,缺血性心脏病与周围动脉疾病得发病率较一般人群高,缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高 3—4 倍。
(二)心肌梗死
有卒中或者 TIＡ病史者有更高得心肌梗死或非卒中血管性死亡得风险。
(三)高血压
高血压也就是卒中得重要得危险因素,降低舒张压5－６ mmHg 、降低收缩压１0—12 mmHg 可以使脑血管事件发生率降低 33-５0％,既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。
(四)相关危险因素
其她得一些危险因素还包括:吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。
三、颈动脉狭窄得症状
(一)颈动脉狭窄相关症状
主要由以下机制所致:
１。低灌注
2。粥样斑块所致得栓塞
颈动脉狭窄如出现同侧半球缺血症状考虑为症状性狭窄。
(二)神经系统得症状
包括以下 3 种情况:
? TＩA 发作性得神经功能缺损症状,持续时间小于 24 小时, ＣＴ或者核磁未发现梗死病灶; ２。脑卒中 : 神经功能缺损症状持续大于 24 小时;
? 3. 单眼黑朦:单眼短暂性视力丧失,主要由系视网膜中心动脉栓塞所致。
四、颈动脉狭窄病理与卒中
(一)颈动脉动脉粥样硬化病理学评估
动脉粥样硬化可以发生在颈动脉系统任何得部位,颈动脉动脉粥样硬化评估需要考虑以下情况:
1。血流动力性狭窄
2。颈动脉分叉部狭窄
３。主动脉弓狭窄
(二)颈动脉分叉处动脉粥样硬化
与脑血管病相关得颈动脉粥样硬化病变得部位,通常位于颈动脉分叉处,主要就是由于导致局部血管壁剪切力低、血流紊乱,颈动脉分叉处动脉粥样硬化病变,通常延续到颈内动脉近段,病变长度通常小于 2 厘米。
(三)影响血流动力学得狭窄
低血流动力性狭窄:往往就是狭窄程度大于70 ％导致。
(四)主动脉弓病变
动脉粥样硬化可累及主动脉弓上大血管得开口,此外还可波及颈内动脉颅内部分,例如虹吸段或者就是大脑前/ 中动脉得起始段。
(五)颈动脉狭窄程度与卒中风险
颈动脉狭窄引起得卒中大多由于颈动脉斑块附壁血栓堵塞颅内动脉所致,卒中风险与狭窄程度与斑块结构有关联, PPT２3 显示狭窄率与 5 年内同侧卒中风险得关系。
( 六 ) 颈动脉斑块结构与卒中风险
颈动脉斑块特性比血流动力学因素更与脑卒中相关,斑块重要特性如下:
1、低回声斑块
根据斑块回声特点把斑块分为同质性 ( 就就是低回声 / 均一回声 ) ,还有异质性( 就就是高回声 / 混合回声 ) , 65 岁以上无症状性老年人,卒中风险与以下 2 个超声特性有关: 1 、低回声斑块; 2 、 50 －１００％得狭窄。
２、狭窄率
同侧 TIＡ或者卒中与狭窄率呈正相关。
３. 斑块不规则或溃疡
不规则或溃疡斑块包含有细小血栓或钙化病变,与栓塞密切相关。
4。病变长度
病变长度越长意味斑块负荷(容积)越大。
5. 腔内血栓
腔内血栓提示栓塞得高风险,应该避免行颈动脉支架手术。
6、不稳定斑块
不稳定斑块得特征就是大得坏死脂质核心、大量炎症细胞积聚与侵润,不稳定斑块破裂可以堵塞颅外段颈动脉。
７。严重钙化斑块
严重钙化斑块导致球囊扩张无效,这种病变更适于做颈动脉内膜剥脱, CT 或者造影可以发现钙化斑块,超声也可以发现钙化、
8、线样征
线样征主要就是指颈动脉次全闭塞、造影或超声发现线样血流、在做颈动脉支架手术时,远端栓子保护装置通过病变时可能导致远端栓塞或者血管阻塞、
五、颈动脉狭窄得评估与治疗
(一)初步评估:病人评估
１. 初步评估:病人评估
主要包括诊断评估、病史、体格检查。
病人评估:颈动脉狭窄就是卒中众多病因中得一种,大部分颈动脉狭窄都就是无症状性狭窄,为了评估颈动脉狭窄得风险,需要完整得病史询问、查体、影像学检查与心脏评估。
( １ ) 可预防得卒中主要危险因素
包括:饮酒、房颤、颈动脉或其她动脉疾病、就是否有冠心病或其她心脏病、就是否有糖尿病、饮食习惯、药物滥用、纤维蛋白原升高、高脂血症、高血压、红细胞压积增高、肥胖、就是否口服避孕药、就是否有偏头痛史、心肌梗死史、久坐得生活方式、吸烟史与压力史。
( 2 )不可预防得卒中主要危险因素
包括:年龄、家族史或遗传史、男性、既往卒中史、既往 TIA 史、种族、就是否有头颈部损伤、出生史、停经。
( 3 )采集病人病史
主要包括年龄与一般情况目前得用药情况、吸烟史、心脏病史与心电图、心脏病要采集病人冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭,周围动脉疾病就是否有髂动脉 / 股浅动脉疾病、腹主动脉瘤、就是否有肾动脉狭窄与锁骨下动脉盗血。
( 4 )神经系统病史得采集
就是否有 TIＡ、既往有无卒中、有无单眼黑朦、视觉与运动得评估、还有一些其她症状。
( ５ )颈部病史
就是否有颈部手术史、放疗史、颈部活动就是否受限、颈部肿胀或者颈部粗短。
２、初步评估方法:体格检查
体格检查主要包括:一般体检、颈部血管听诊、血压监测、心脏检查、周围血管疾病检查。
( 1 )听诊
其中颈动脉听诊可能会发现杂音,颈动脉杂音可以由动脉粥样硬化性斑块、颈动脉狭窄、动脉瘤或血管迂曲引起,进行颈部杂音听诊时注意听诊得手法、听诊准确性、与杂音得合理解释。
颈动脉得杂音并不能 1０0% 准确评估颈动脉狭窄与颈动脉疾病, 4 ％ 40 岁以上人群可以听到颈动脉杂音, 40％–７5％有颈动脉杂音得人没有明显得血流减慢,颈动脉完全闭塞者无法听到颈动脉杂音,而颈动脉钙化或迂曲得病人即便无狭窄也可以听到杂音、( 2 )血压监测
高血压就是卒中得危险因素,双上肢血压相差≥20mmＨg 提示主动脉弓主要分支可能有血管狭窄。初次血压测量应包括双上肢,以后随访血压建议测量血压较高侧,应该评估肱动脉、桡动脉、颈动脉与面动脉得搏动。
( ３ )心脏评估
心脏评估主要包括上述得冠心病、不稳定型心绞痛、心梗、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜病与卵圆孔未闭等。
( 4 )周围动脉疾病评估
在美国大约1２％－2０％得 6５岁以上老年人有周围动脉疾病,症状主要表现为行走后下肢疼痛与麻木;肢体发冷;经久不愈得溃疡或持续得疼痛。
(二)影像学检查
影像学检查主要包括:颈动脉狭窄得影像学、颈动脉超声、ＭＲA 与ＣT 、颈动脉造影、各种诊断方法得差异。
1、颈动脉超声
其中颈动脉超声可以评价颈动脉或椎动脉有无狭窄或闭塞,超声可以对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉及椎动脉进行无创性监测。颈动脉超声包括:技术、诊断考虑、狭窄类型、颈总动脉与颈内动脉评估、超声影像得解释。
( １ )影像学原理
影像学原理对于疑似颈动脉狭窄患者首选检查就是颈动脉多普勒超声,需在有资质得超声科进行,多普勒超声发现＞7０％狭窄就有ＣEA 指征,最好在行其她影像学检查确认,减少错误治疗得风险,颈动脉超声因技术条件限制不能很好显示所观察血管,应选择其她影像检查;受限得原因包括:带声影得斑块、颈内动脉解剖走行深、不当得灰阶与多普勒测量、串联狭窄、上述情况可能会影响治疗策略。
( ２ )颈动脉超声得优缺点
颈动脉超声就是诊断颅外脑血管疾病最常用与安全得方法,优点就是 : 非侵入性、可在门诊进行、不需要镇静、相对廉价、对重度颈狭窄诊断得敏感性与特异性高、推荐由有资质得机构操作、双侧检查、
颈动脉超声得局限性,可能漏诊颈动脉串联病变、不能评估颈动脉颅内段、不能分辨血肿还就是外科敷料、钙化病变影响评估、漏诊软斑块、颈动脉远近心端评估受限、颈部粗短肌肉发达者不适合做颈动脉超声、而且需要病人平卧、安静不动,所以慢性阻塞性肺气肿或颈部关节炎得患者可能无法配合。
为了确定狭窄程度,需要对颈动脉进行全面评估,包括狭窄段得流速、狭窄后得紊流,根据狭窄处最高流速判断狭窄程度,狭窄后紊流得多普勒信号可以减小或正常,多普勒频谱上升段提示血流减慢。
( ３)颈动脉超声－ICA／CCA 评估
颈动脉超声颈内动脉与颈总动脉评估,狭窄率可以用颈内动脉与颈总动脉比值来定义。
2。ＭRＡ
对于脑缺血症状与超声检查不匹配得,应考虑进行核磁检查以除外有无超声无法揭示“盲区"病变,某些情况下可以首先考虑进行核磁血管检查。核磁检查优点就是不用造影剂,也可以使用造影剂提高成像质量。非侵入性、可以在门诊进行,有高度敏感性与特异性, 3 维成像,而且不需要镇静。核磁得缺点就是:血流信号复杂或紊乱可以造成信号缺失,常夸大狭窄率,病人运动严重影响影像得质量,核磁不能显示钙化,体内有金属植入物者及危重病人禁忌,可能导致患者幽闭恐惧,小血管成像不满意,有时难以区分动静脉,相对昂贵。
3.CTA
ＣTA 可以用于评估颈动脉狭窄,及干预后随访监测 ,它得优缺点、检查流程与图像分析、 CＴＡ诊断颈动脉疾病有很高得准确性,决定检查前需要权衡利弊,考虑潜在得风险, 它得优点就是容易获取、扫描时间短、对钙化敏感、对金属无禁忌, 缺点就是肾功能不
全者禁忌使用造影剂,潜在过敏风险,造影剂渗漏也可以损伤皮肤,而且身体移动、搏动得心脏、迂曲血管,可能导致成像质量欠佳,影响诊断。
４。颈动脉造影
颈动脉造影就是“金标准",对于颈动脉内膜剥脱或者颈动脉支架治疗前评估就是一条金标准。其优点就是不需要大量造影剂、更加精确、可以直接测量狭窄率与病变长度、可以反映溃疡、钙化、颈动脉扭曲、肌纤维增生与动脉夹层、而且可以造影检查与治疗一起进行、可以获取比无创检查更加细节得信息。颈动脉造影得缺点包括动脉损伤、导管操作致斑块内容物脱落、穿刺点容易形成血栓导致下肢动脉栓塞、导管内血栓形成、与造影剂有关得急性肾小管坏死、医源性卒中、并发症得发生率大概在０.1% –１、0% 、昂贵而且依赖操作者得经验。
颈动脉狭窄率计算方法,目前一般采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验 (ＮASCET) 计算方法,狭窄率即(远端正常ＩＣA 直径－最窄处 ICA 直径／远端正常 ICA 直径)×１０0％。
(PPT65) 显示得就是减影前后出现得造影图像。
六、颈动脉狭窄得治疗方法
主要包括药物治疗、颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架植入术。
(一)基本原则
药物治疗就是基本原则,所有颈动脉狭窄得患者都应进行药物治疗。
药物治疗得患者选择:
1。预计生存期不超过 1 年不适合进行下一步得干预治疗;
2. 狭窄率< 60% 得无症状性狭窄也可以使用药物治疗;
３。狭窄率＜ 5０% 得症状性狭窄也要应用药物治疗。
药物治疗得原则包括:治疗目得就是减少病变部位得血栓形成与动脉粥样硬化斑块成分脱落,通过药物治疗可以控制危险因素 + 抗栓治疗,即便有颈动脉内膜剥脱或及动脉支架植入手术治疗得指证,药物治疗仍就是基础治疗,因为动脉粥样硬化就是全身性得疾病,颈动脉狭窄患者常合并无症状性脑血管、冠脉或周围动脉疾病、最佳得内科药物治疗包括:控制危险因素、正规药物治疗与随访。
(二)控制危险因素
危险因素控制包括 : 改变饮食习惯、减肥、控制酒精、戒烟、增加运动、控制糖尿病、控制高血压。
1. 膳食控制
AＨＡ推荐得健康饮食结构包括如下: 1 、脂肪(尤其就是饱与脂肪酸)摄入量小于总热卡得 30% ,胆固醇摄入小于总热卡得 1０% ,多进食水果与蔬菜,保持热卡摄入、营养与运动之间得平衡,摄入一定量得钙。
2、控制高血压
控制高血压首先考虑就是降压措施就是调整生活方式,就是否考虑药物治疗应该视血压情况而定。高血压就是卒中最严重、最常见、但就是可治疗得危险因素人群收缩压下降 5 mmHg 可以使总体卒中死亡率减少 14 %。
(三)主要用药
药物治疗主要包括: ACEI 类药物、阿司匹林、氯吡格雷与降脂治疗、阿司匹林就是缺血性卒中二级预防使用最广泛得抗血小板药物、目前,推荐使用得剂量就是每日不超过 32５ｍg ,这可以减少卒中复发风险 2２％、低剂量阿司匹林与高剂量阿司匹林预防作用相同。氯吡格雷比阿司匹林疗效更好,且安全性不比阿司匹林差、ＣAPRIE 研究中,氯吡格雷组相对危险度减少 8.7％、绝对危险度减少 0、５% 。
(四)颈动脉内膜剥脱术 (CEA)
１。CEＡ得发展
CEA 于1953 开始使用至今。第一例成功得 CEA 由Ｍｉchａｅl 在1953 年完成;通过 CEA 切除斑块,当时用或不用补片;就是治疗第一位颈动脉狭窄患者“金标准";通过切除斑块,重建血流来预防栓塞事件。8０年代中期随着超声广泛得应用,血流速度测量狭窄率,了解了颈动脉杂音、颈动脉狭窄与卒中得关系、到了 80 年代晚期,外科术式改进,术中脑电图监护,用于监测术中神经功能变化,近端到远端转流保证维持术中脑灌注,通过手术补片减少了再狭窄率,这些进步使得CEＡ被更广泛地用于治疗无症状重度狭窄以及症状性中重度狭窄患者。目前得手术指征,随机前瞻性研究表明下列 2 类病人通过做ＣEA ＋药物治疗优于单纯药物治疗:第一类就是狭窄率〉５0% 得症状性狭窄者,第二类就是狭窄率＞75% 得无症状性狭窄者。
2。外科高危
CEA 得禁忌证包括:不稳定心绞痛、 1 个月内心肌梗死、２支或者以上冠状动脉狭窄≥70％或激发试验阴性阳性、 30 天内考虑做冠脉搭桥术、瓣膜病、心律失常、充血性心衰、左室射血分数〈30％、既往颈部手术或者化疗或放疗病史、病变部位高 (C２以上 ) 、颈部活动受限或颈部粗短、 CEA 术后复发、对侧颈动脉闭塞、对侧声带麻痹、 80 岁以上。
(五)颈动脉支架成形术 (CAＳ)
颈动脉支架植入术,就是 CＥA 干预颈动脉狭窄得替代治疗方案,简称 CAS , CAS 关注要点就是术中风险与远端栓子保护装置得应用。ＣAS 得目得就是减少将来卒中得风险,通过境内动脉植入支架可以稳定斑块、减少血流对斑块得压力、增加血流。
1。CAＳ得风险
CAS 主要风险就是动脉粥样硬化物质导致得栓塞事件,通过栓子保护装置 (ＥPＤs)
就是通过滤网或球囊闭塞或者吸引装置,预防支架成形术中得栓塞事件,术后要取出栓子保护装置。
2、CＡＳ得优点(对于 CEA )
CＡS 优点相对于 CEA 来说具有微创、住院周期短、而且避免损伤颅神经、不需要全麻。
3。CAS 得缺点(对于 CEＡ )
CAＳ得缺点目前仍缺乏长期疗效随访资料,而且下列情况不适合支架成形术:
( 1 )解剖复杂得主动脉弓或合并主动脉弓病变;( 2 )血管迂曲;( 3 )存在腔内血栓;( 4 )长段严重病变;( 5 )闭塞或线样征＞１ cm ;( ６ )严重得环形钙化;( 7 ) CCA 弥漫性病变。
4. 随机试验及登记研究
栓子保护装置引入临床后得临床试验与登记研究都提示CAS 治疗颈动脉狭窄疗效不差于 CEA (尤其针对外科高危患者),多个随机前瞻性试验与登记研究在比较CAS 与 CＥＡ不良事件得发生率后,证实了外科高危患者ＣＡS 得安全性、 (PＰＴ8８) 就是颈动脉狭窄支架植入术前与术后得影像对比。
七、 CＡＳ术前与围手术期处理
(一)术前处理
术前处理主要包括:病史、查体、影像学检查、术前得注意事项、内科情况得术前处理、血压管理与术前用药。
１、病史
病史就是决定就是否行 CAS 得第一步,病史应该包括:( 1 )病史;( 2 )年龄;( 3 )性别;( 4 ) ＣＡS 排除标准。
一般情况包括血管与心血管手术史、目前用药与治疗得情况、危险因素评估主要包括糖尿病,高血压,周围血管疾病,冠状动脉疾病,症状评估主要包括失语,吞咽困难,视力障碍,肢体麻木,无力等等,核磁与 CT ,通过这些情况来了解影像学得基线情况。
主要记录:右利手或者左利手,神经系统得病史,就是否有偏头痛,就是否有癫痫,相关得功能评分,还有相关得脑血管事件。
3、CAS 排除标准
术前处理首先要复习ＣAS 得排除标准,按照颈动脉支架术得指南,考虑患者健康状况以及安全性,排除标准包括以下:
( 1 )对阿司匹林氯吡格雷、镍钛金属过敏;
( 2 )抗凝禁忌;
( ３ )不能纠正得出血性疾病;
( 4 )已明确颈总动脉开口存在病变;
( 5 ) 7 天内发生严重 / 轻微卒中或TＩA ;
( 6 ) 72 小时内发生MI ;
( 7 ) 7 天内 NIHＳＳ评分≥１5 ;
( ８ )周围血管疾病影响血管穿刺;
( 9 )由于其她疾病预期生存期＜１年。
4. 体格检查 + 影像学检查＋实验室检查
几个检查帮助诊断颈动脉狭窄。包括:常规检查、神经系统检查、诊断性检查与临床实验室检查。
( 1 )常规检查
主要包括心率与心律、双侧肱动脉血压、桡、肱、颈、面、股动脉搏动触诊、颈动脉 / 锁骨下动脉杂音听诊、眼,耳,鼻,咽部得检查。
CAＳ术前,应该由有NIHＳS 评分资质得神经科医生或其她受过培训得专业人员进行神经功能基线评估。
( 3 )诊断性检查
治疗前30 天内应该完成:颈动脉超声或者核磁检查以确定单侧或双侧颈动脉疾病诊断,如果病人有症状／神经功能缺损,进行CTＡ或者核磁检查颅内动脉。
5。术前用药
( 1 )血压管理
术前管理血压,血压过高时容易引起再灌注损伤与颅内出血得风险较高, ＣAS 术中应该常规监测动脉压,在手术过程中仍保持高血压患者,血压应进一步降到安全水平、术前用药应该监测与控制用药情况,在术前,阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板,以尽量减少血栓形成与远端栓塞,如果有必要可以给予镇静与抗高血压药物。
( 2 )阿司匹林
阿司匹林就是最常见得抗血小板药物、每天3２5ｍｇ ,术前７天。替代疗法,可以在手术当天给予５５０mg 负荷剂(在术前 4 小时)。
( 3 )氯吡格雷
氯吡格雷推荐方案,每天 75mｇ ,术前 3 到５天,如果入院时没有使用,术前４小时给予负荷剂量 4５０–６0０mg ,如果病人对氯吡格雷与噻氯匹啶均过敏,不要进行颈动脉支架植入术。
( 4 )镇静药物
有关镇静药物得使用一般不建议在颈动脉支架术中使用,以免影响术中神经功能评估。
( 5 )降压药物
建议高血压病人手术当天不要使用降压药物。术中要监测控制血压,将收缩压保持在160 mmHｇ以下,如果有必要,静脉使用硝酸甘油或硝普钠或ｂeta 阻滞剂降低血压。
(二)围手术期处理
围手术期处理主要包括: 血管穿刺以及血流动力学监测、神经功能得监测、围手术期用药方案、围手术期得抗凝治疗。
1、抗凝
围手术期第一条就是抗凝,肝素得使用,股动脉鞘置入后应该肝素化,方案为:静脉注射5,０00 单位,根据体重肝素化,每公斤体重 70 单位 /kg 。测量活化凝血时间 (ACT) , CAS 术推荐 ACT 值为 250 – 300 秒,至少每 30 分钟测ＡCT1 次,病人对肝素个体化得差异大。抗凝可以选择比伐卢定就是有效得替代抗凝剂、
2、用药
用药主要控制以下方面包括:血压、心率、就是否心动过缓、心搏停止、就是否存在低血压、高血压与痉挛。
( 1 )心动过缓／低血压
针对心动过缓得低血压,针对心动过缓与低血压可以使用阿托品与新福林或者多巴胺。
( 2 )血管痉挛／高血压
对于血管痉挛与高血压者,可以适用硝酸甘油团注: 1０0 –２00ug ,处理动脉痉挛或降低血压;注意硝酸甘油可能会引起头痛需要注意。二就是硝普钠,通过静脉注射降低血压。
( 3 )血管穿刺与血流动力学监测
其中血管穿刺应该采用术者偏好得方法与器材进行股动脉穿刺,置入导丝后拔,置入导丝后插入短或长鞘、血流动力学监测,病人到达手术间后应进行心电图与血压监测,持续监测,以发现心动过缓、低血压或高血压,动脉鞘放置后,监测动脉压,监测氧得饱与度、血流动力学影响可能引起心动过缓 ,当病变累及颈内动脉开口或者球部时,球囊预扩张与后扩张后容
易出现心动过缓。心动过缓发生率: 13％－ 3８％ ,而且在心动过缓时可能伴有低血压。需要临时起搏得情况比较少见,但导管室应该准备临时经皮起搏器及其她心肺复苏设施。
3。神经功能得监测
神经功能得监测有助于确定患者得神经状态: CAS 术中定时监测患者神经功能状况,可能发生远端栓塞得操作步骤予以重点关注,如导引导管选入颈总动脉、导丝穿过病变史、预扩张、支架释放以及后扩张史,术中同病人谈话评估认知功能与运动控制情况。
颈动脉狭窄治疗方法以及术后护理重点
颈动脉内膜狭窄的治疗方法以及术后护理重点 一、定义 颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块从而导致管腔狭小，如粥样硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，引起偏瘫、失语等一系列的并发症。 颈动脉狭窄和闭塞是最常见的老年病之一,由于脑部供血不足,早期主要表现为嗜睡、一过性晕厥或黑蒙,随着狭窄的加重,随时有可能发生脑梗死,导致偏瘫或死亡。 二、颈动脉狭窄的临床表现 有的无症状 头晕 短暂性脑缺血（TIA） 脑梗塞 三、治疗方法-颈动脉狭窄的传统标准治疗是颈动脉内膜切除术 （CEA） 患者在全麻下手术，暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，全身肝素化后，依次阻断上述动脉，根据血管造影显示狭窄部位行颈总动脉及(或)颈内动脉切开，剥脱动脉内膜，再将血管重新缝合。术中常规经颅多普勒监测脑血流，术后均放置皮下引流管。 四、颈动脉狭窄患者进行颈动脉内膜剥脱术的护理
术前有针对性的制定护理计划，给予危险因素的评估，观察血压的波动范围，加强心理护理，术后密切观察生命体征，注意有无脑出血, 进行健康教育和康复训练。今天重点介绍一下术后护理。 1.生命体征监测 监测病人无创血压、心率、呼吸、血氧。术后有不同程度的血压升高，用微量泵输入硝酸甘油降压，根据病人的血压波动情况调整微量泵流速，将血压控制在手术前水平。 2.伤口局部的观察与护理 由于术中全身肝素化，术后抗凝治疗，血液处于持续低凝状态，切口易出血形成皮下血肿。 3.体位及活动指导 术后全麻未清醒时予去枕平卧，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，防止颈部过度活动引起血管扭曲、牵拉及吻合口出血。清醒后应注意观察病人有无声音嘶哑、咳痰困难等颅神经麻痹症状。 4.抗凝护理 有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对防止颈动脉闭塞和脑梗塞非常重要。颈动脉血栓形成常发生于术后7d内，颈动脉血栓形成后，病人15分钟内内会出现烦躁、偏瘫、昏迷等严重脑损害症状、体征。 5.预防感染 保持切口清洁、干燥，及时更换敷料，引流管于术后24～48h拔除。卧床期间行口腔护理，3次／d，保持口腔清洁。 以上就是关于颈动脉狭窄治疗方法术后护理重点的一个轮廓上的阐
骨伤科 筋结(屈指肌腱腱鞘炎)中医临床路径(试行版)
筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为屈指肌腱腱鞘炎的门诊患者 一、筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 1.中医诊断：第一诊断为筋结（TCD编码为：BGS000伤筋病）。 2.西医诊断：第一诊断为屈指肌腱腱鞘炎（ICD-10编码为：M65·391扳机状指；M65·992腱鞘炎）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）中屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的诊断标准中相关诊断依据拟定。 （2）西医诊断标准：参照《外科学》第7版（吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社，2008年）。 2.证候诊断 参照国家中医重点专科筋结（屈指肌腱腱鞘炎）协作组制定的“筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医诊疗方案”及《中医病证诊断疗效标准》。 筋结（屈指肌腱腱鞘炎）临床常见证候： 气滞血瘀证 虚寒痹阻证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医重点专科筋结（屈指肌腱腱鞘炎）协作组制定的“筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医诊疗方案”及《中医病证诊断疗效标准》。 1.诊断明确，第一诊断为筋结（屈指肌腱腱鞘炎）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合筋结（屈指肌腱腱鞘炎）的患者。 2.合并有全身感染或局部感染、严重的糖尿病、心脏病、高血压病等，不进入本路径。 3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规； （2）空腹血糖； （3）凝血功能； （4）心电图； （5）手正斜位X线片。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择尿常规、乙肝、HIV、HCV、梅毒检测、抗“O”、类风湿因子、C反应蛋白、胸部透视或胸部X线片等。 （八）治疗方法 1.针刀疗法 2.中药外用 （1）中药外敷 （2）中药熏洗 3.针灸疗法 4.物理疗法 5.推拿疗法 6.其他疗法 （1）封闭疗法 （2）屈指肌腱腱鞘切开术 7.功能练习 8.健康指导 （九）完成路径标准 1.患指无疼痛或无明显疼痛。 2.弹响或绞锁消失。 3.患指屈伸活动范围正常。 （十）变异及原因分析 1.病情变化，需要延长治疗时间，增加治疗费用。 2.治疗过程中出现异常情况，如皮肤过敏、晕针等，治疗难以继续，退出本路径。 3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
颈动脉狭窄的诊断与治疗
颈动脉狭窄的诊断与治疗 令狐采学 首都医科年夜学从属北京安贞医院刘悦 一、颈动脉狭窄的病因 动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最罕见病因；其他多个病因可招致颈动脉狭窄，但自然病史和临床过程迥异，这些病因包含：纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。 （一）动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性、退行性疾病。其特征是不竭增年夜的斑块最终招致管腔狭窄、前向血流减少，动脉粥样硬化亦可涉及颈动脉，增加了相关患者的卒中风险。 （二）纤维肌发育不良 纤维肌营养不良 (FMD) 是一种非动脉粥样硬化性退行性病变，可以累及中等直径动脉，比方：肾动脉、颈动脉，一般病变的长度较长，它的表示主要是分为无症状的，还有是长久的脑缺血爆发或者卒中。在女性患者中更为罕见，颈动脉纤维肌发育不良典范表示是多发的向心性的狭窄成“串珠征”。
（三）颈动脉夹层 颈内动脉夹层是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致，少数情况可以自发呈现，夹层引起的内膜撕裂可以招致管腔变窄或者继发血栓形成。 （四）血管炎 虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。 （五）放疗后颈动脉狭窄 放疗可以招致动脉的损伤，放疗后数年颈动脉可能成长成为狭窄甚至闭塞。 （六）颈动脉内膜剥脱术后再狭窄 颈动脉内膜剥脱术后 2 年产生的再狭窄年夜多与内膜增生有关，产生率年夜约为 5 ％，动脉粥样硬化复发也可以招致再狭窄，一般在内膜剥脱术后数年呈现。 二、颈动脉狭窄的影响 动脉颈动脉狭窄的影响可能与一些心脑血管疾患相关，包含：脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。 （一）卒中和心脏病 颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要危险因素，在发财国家，卒中是第三年夜死亡原因和第一年夜致残原因，颈动脉狭窄患者中，缺
颈动脉狭窄临床路径
颈动脉狭窄临床路径 （2010年版） 一、颈动脉狭窄临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄（ICD-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。 1.临床表现：无症状或颈动脉系统TIA/脑梗死表现（主要表现为单眼盲；病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；优势半球病变伴不同程度的失语，非优势半球病变伴失用或体像障碍等；其他少见表现为意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等）。 2.辅助检查：颈动脉超声、TCD、CTA、MRA和DSA证实颈动脉存在明确的狭窄。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作
二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。 1.颈动脉狭窄内科治疗。 2.颈动脉狭窄手术治疗。 3.颈动脉狭窄血管内治疗（CAS）。 （四）标准住院日为7–10日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I65.201\ I65.202\I63.201\I63.202颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄疾病编码。 2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。 （六）住院期间检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）X线胸片、心电图； （4）头颅MRI/CT、颈动脉血管超声和TCD。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等； （2）超声心动图检查；
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄治疗新进展 随着人们生活水平的提高，脑卒中（Stroke）的发病率日益增高，目前已经成为继心肌梗塞和恶性肿瘤的第三大致死性疾病。在缺血性脑卒中患者中，近1/3的发生与颈动脉病变尤其是颈动脉狭窄有关。研究证实，在颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年发生的可能为30%-37%。 病因及临床表现 颈动脉狭窄最常见的病因为动脉粥样硬化，其次为动脉炎、肌纤维发育不良和放射线等其他因素。颈动脉狭窄引起脑部缺血，可表现为单眼失明或黑朦、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲等。一般认为，根据症状持续的时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成四种类型：短暂脑缺血发作（TIA，指持续时间小于24小时）、可逆性神经功能缺损（持续1天到3天）、进展性卒中、完全性卒中。前两型均为可逆性，经积极及时的治疗预后较好；后两型则为不可逆性脑梗塞，预后较差。 诊断 随着各种诊断手段的发展，对于无症状颈动脉狭窄的的检出已成为可能，为防治脑卒中提供了可靠的依据。目前较为常用的有多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）以及数字减影血管造影（DSA）等。这些手段能够从不同角度反映血管病变的狭窄程度、形态、范围及回声或信号强度的特点等，可以为进一步的治疗提供多方面的信息。 目前，颈动脉狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会（NASCET）标准：轻度（0－29％）、中度（30－69％）、重度（70－99％）。狭窄程度计算公式：（狭窄病变远端正常颈内动脉直径—颈动脉最窄处直径/狭窄病变远端正常颈内动脉直径）×100％。 治疗 目前对于颈动脉狭窄的治疗方法主要有药物保守治疗、颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy CEA）和颈动脉腔内治疗术（Carotid angioplasty and stenting CAS）。三种方法中，药物治疗是基本治疗方法，主要为抗血小板药物治疗，如阿司匹林和波立维等，适用于所有颈动脉狭窄的患者。颈内动脉内膜切除术（CEA）已经被多组临床研究证明是治疗颈内动脉狭窄的安全、有效的手段，可以有效的预防和降低脑卒中的发生。近年来，随着介入技术在冠脉和周围动脉领域的应用，颈动脉腔内治疗（CAS）也逐渐引起人们重视，并得到迅猛发展，在一些不适宜手术的高危患者，CAS已经替代CEA，成为首选术式。 CAS适于下列手术高危人群： 1）严重心肺疾病，如严重心衰，无法耐受CEA手术者 2）CEA术后再狭窄，需要二次手术，尤其是发生了对侧声带麻痹者。 3) 外科手术无法解剖：位于或高于C2平面；或低于锁骨平面 4) 放射线导致的颈动脉狭窄 颈动脉腔内治疗的适应症和禁忌症 颈动脉腔内治疗适应症和外科手术基本相同： 1）? 无症状患者，如果影像学检查发现颈动脉狭窄程度超过80％ 2）有症状患者（如中风、TIA发作、黑朦等），发现颈动脉狭窄程度超过50％ 颈动脉腔内治疗的禁忌症： 1）进展性脑梗塞或3月内发生脑出血 2）主动脉弓解剖位置困难或颈动脉严重迂曲，介入器材无法通过 3）病变部位有新鲜血栓；大于99%的严重狭窄 4）股动脉入路困难 5）同侧颈动脉瘤或颅内存在动脉瘤 6）有造影禁忌：如慢性肾功能不全或曾发生过严重造影剂过敏史
介入治疗颈动脉狭窄术后并发症介绍概要
在临床工作中,医生们总是在手术前一天向患者及患者家属交代并发症的问题。这个行为并不是在免责,而是希望患者了解手术可能带来的问题,并能够在出现问题后一同和医生共同面对这些问题。介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术,但创伤小和安全性是两码事,它带来的问题不在于手术切口的大小。这个手术造成并发症的几率虽然不高,但是有些并发症可能会造成严重后果,甚至致命。在这里我们将患者关心的问题做一个统一的解答。 第一,出血性并发症出血性并发症并不是我们操作部位的并发症,而是脑子里面出血。有的患者问:为什么我们操作在患者的脖子里的血管,会造成脑子里头出血?这个主要有两个原因。第一个原因是因为长期的颈动脉狭窄,造成脑内血管的结构会发生一些变化。在颈动脉狭窄的情况下,脑组织处于相对供血不足的状态,脑组织不会坐以待毙,它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来间接增加自己的供血,防止发生梗死,另外,脑内血压的降低,也会造成脑内血管的懒惰,它的平滑肌层会减少,变得比原先脆弱。一旦我们突然把狭窄的颈动脉打开,这些血管有可能“受宠若惊”,承受不了突如其来的压力发生破裂出血。还有第二个原因,就是脑组织已经因为颈动脉狭窄发生了梗死的情况,梗死的脑组织血管床更加脆弱,一旦血流量增加,梗死灶内本身就有可能出血。出血的后果是什么?这个后果往往是灾难性的。因为患者用着抗血小板药物,手术中为了防止血栓还用肝素抗凝,血液一旦出了就不爱凝固。另外,这种出血一般不是固定的一根血管出血而是弥漫性的脑组织渗血,开刀清血肿都很难挽救。所以,一旦出血,患者受到的打击是巨大的。一般都死亡或者生活质量很低的存活。好在,这种出血的几率就像中大奖,文献报道6‰,在我们中心可能更低,每年我们五百来个颈动脉的患者,顶多有0-1个发生出血。但是,几率虽小,灾难是巨大的。而且对于同一个患者来说,不存在几率的问题。是全或者无的。 第二,缺血性并发症这个并发症发生率是最高的,绝大部分都是血栓脱落栓塞脑动脉造成的,几率大约在3%左右。有的患者或者家属就会问了:你不是用保护伞了吗?这么贵的东西还不能报销,怎么还会发生血栓栓塞呢?这个问题很好。保护伞仅能把栓塞的几率降低3-4个百分点,并没有完全消除。手术中发生血栓脱落的环节有几个,一个是我们在送保护伞过程中,保护伞是不是需要通过狭窄段呢?在保护伞通
狭窄性腱鞘炎治疗技巧
狭窄性腱鞘炎又称扳机指，主要是由于屈指肌腱在纤维鞘起始部滑动障碍所致。在实际临床工作中较为常见，病人常由于病情累及至影响手指伸屈功能而就诊，女性多于男性，以老年人常见。拇指、中指发病率较高。今天，我们就来普及一下这种慢性疾病。 一 症状 1、先天性拇指屈肌腱鞘狭窄，家长多在偶然机会发现婴儿拇指指间关节常呈半屈曲状，搬动拇指指间关节伸直时，可有弹响。掌指关节掌侧深部可触及硬结节。 2、成人屈指肌腱腱鞘炎，伸屈患指时有扳机样感觉，伴有弹响及轻度疼痛。严重时手指在屈曲位或伸直位不能活动。患指掌指关节掌侧深部可触及硬结，压痛明显。
一般病变常发生在指纤维鞘管起始处，拇指则发生在掌指关节两籽骨与鞘管形成的环状狭窄处（A1）。鞘管壁增厚，肌腱呈结节样肿胀，致使屈肌腱的通道狭窄。在早期，手指屈伸活动时，膨大的肌腱可勉强滑动通过狭窄的鞘管，形成扳机样动作及弹响。严重时，手指则不能主动活动。甚至会影响肌腱完整性，造成更为严重的后果。 二 治疗 1、早期症状较轻的患者，可采用局部制动。鞘内注射激素后，症状可缓解。但 此方法治标不治本。经此方法治疗症状不缓解或者反复发作者应手术治疗。
2、近年来，社会流行很多新兴模式，例如：小针刀等方式治疗腱鞘炎。此方法在创伤小的优点中也存在相对不足。毕竟视野不能暴露，对肌腱的损伤不可评估，鞘管切开后不能彻底清扫切除。 3、手术切除相对来说有微小创伤，但术后效果显著，可彻底根治。 （1）一般位于掌指关节掌侧皮横纹已近切开皮肤，注意不要损伤指神经。
（2）局部分离，充分暴漏肌腱及鞘管。可直视增粗的肌腱及增厚的鞘管。 （3）纵行切开腱鞘增厚部分，并彻底切除。注意勿损伤肌腱。
颈动脉狭窄的诊断与治疗
颈动脉狭窄的诊断与治疗 -------颈动脉狭窄的诊断与治疗 一、颈动脉狭窄的病因 动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最常见病因；其他多个病因可导致颈动脉狭窄，但自然病史和临床过程迥异，这些病因包括：纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。 （一）动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性、退行性疾病。其特征是不断增大的斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少，动脉粥样硬化亦可波及颈动脉，增加了相关患者的卒中风险。 （二）纤维肌发育不良 纤维肌营养不良 (FMD) 是一种非动脉粥样硬化性退行性病变，可以累及中等直径动脉，比如：肾动脉、颈动脉，一般病变的长度较长，它的表现主要是分为无症状的，还有是短暂的脑缺血发作或者卒中。在女性患者中更为常见，颈动脉纤维肌发育不良典型表现是多发的向心性的狭窄成“串珠征”。 （三）颈动脉夹层 颈内动脉夹层是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致，少数情况可以自发出现，夹层引起的内膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。 （四）血管炎 虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。 （五）放疗后颈动脉狭窄 放疗可以导致动脉的损伤，放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。
（六）颈动脉内膜剥脱术后再狭窄 颈动脉内膜剥脱术后 2 年发生的再狭窄大多与内膜增生有关，发生率大约为 5 ％，动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄，一般在内膜剥脱术后数年出现。 二、颈动脉狭窄的影响 动脉颈动脉狭窄的影响可能与一些心脑血管疾患相关，包括：脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。 （一）卒中和心脏病 颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要危险因素，在发达国家，卒中是第三大死亡原因和第一大致残原因，颈动脉狭窄患者中，缺血性心脏病和周围动脉疾病的发病率较一般人群高，缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高 3-4 倍。 （二）心肌梗死 有卒中或者 TIA 病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的风险。 （三）高血压 高血压也是卒中的重要的危险因素，降低舒张压 5-6 mmHg 、降低收缩压 10-12 mmHg 可以使脑血管事件发生率降低 33-50% ，既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。 （四）相关危险因素 其他的一些危险因素还包括：吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。 三、颈动脉狭窄的症状 （一）颈动脉狭窄相关症状 主要由以下机制所致： 1. 低灌注 2. 粥样斑块所致的栓塞
颈动脉狭窄相关知识
1.颈动脉狭窄的患者术前为什么要服用应用抗血小板类药物？目前我院临床 中主要有哪几类？术前需吃多久？ 答:抗血小板药物主要是通过抑制血小板的活性、粘附、聚集和释放功能，从而防止血栓的形成。目前这类药物广泛用于心脑血管的二级预防和一级预防。目前我院临床中应用最多食物抗血小板药物主要有以下几类： 1）环氧化酶阻断剂------阿司匹林 2）ADP受体拮抗剂------氯吡格雷 3）磷酸二酯酶抑制剂------西洛他唑 4）糖蛋白受体拮抗剂------替罗非班 常规术前抗血小板药口服至少5天，阿司匹林100mg qd,氯吡格雷75mg,需急诊手术患者立即给予阿司匹林300mg qd,氯吡格雷300mg。 2.颈动脉支架术后为什么要控制血压？为什么会出现血压、心率下降？一般多 久能降至正常？心率低于50次/分，给予什么治疗？ 答:1)高血压会引起脑血流过度灌注增加患者颅内出血的风险。 2)为什么会出现血压、心率下降？答：由于术中球囊扩张、支架释放均刺激颈动脉窦的压力感受器；拔除动脉鞘管时按压、疼痛、弹力绷带加压包扎及沙袋压迫，均可刺激血管迷走神经；球囊和支架直接机械扩张狭窄的颈动脉球部，撕裂动脉粥样硬化斑，直接牵拉颈动脉壁和颈动脉窦，增加颈动脉受体的敏感性，从而引起一系列反应，包括兴奋迷走神经和抑制交感神经张力，出现心动过缓、血压下降，严重时可出现休克或心脏停搏 3)一般多久能降至正常？答:2-3天 4)心率低于50次/分，给予什么治疗？答：给予阿托品、多巴胺等血管活性药物；若发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压，同时静注阿托品、肾上腺素。 3.术后降压药如何判断是否给患者服用？ 答：是否服用降压药物，取决于目前的血压。如果血压小于130/80mmhg, 就无需用降压药。如果大于140/90mmhg,就用降压药物。 4.颈A支架或内膜剥脱术后脑灌注损伤的主要表现有哪些？ 答：头痛、头胀、头晕、恶心、呕吐、眼凸、癫痫发作、谵妄、局灶性神经功能缺损等，最严重的并发症是脑出血 5. 颈A支架或内膜剃脱术后，患者为什么会出现烦恼，亢奋等脑灌注损伤的表现？ 答：高灌注综合征是由于脑血管高度狭窄被解除后，颅内血管血流量显著增加，长期处于低灌注状态的毛细血管床，由于灌注压急剧增加而引起血脑屏障被破坏，从而导致血管源性脑细胞水肿，颅内出血等。一般发生在解除血管狭窄后几小时至几天。其发生与脑侧支循环的关系密切。 临床表现为：头痛，癫痫发作，谵妄和颅内出血（最严重），也可出现面及眼痛，恶心，呕吐，意识障碍，高血压及局灶性神经功能缺损等。 6. 临床中我们应从哪些方面观察，以便及早发现脑灌注损伤的表现？ 答：我们对于术后病人应密切观察生命体征，意识状态，头痛的部位，性质及持
颅外颈动脉狭窄治疗指南
颅外颈动脉狭窄治疗指南 颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。 一、流行病学资料 脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。在总死亡中所占比例,城市为20% ,农村为19%。25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33%,女性为38%[1]。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年卒中发生率可 以高达26% 二、病理与病理生理 ㈠发病原因 颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。流行病学资料显示：90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10%包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。按病变的不同发展阶段，斑 块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。 (1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固 醇。同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。 (2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。该病灶可使血小板聚集、血栓形成，成为致栓物质不断脱落的出口。钙盐沉积参与斑块的形成过程，造成病变处有不同程度的钙化。随着动脉粥样硬化过程的进展，斑块逐渐增大，有效血管腔不断缩小。粥样斑块内出血可导致斑块突然增大，引起血管腔急性闭塞。 2.纤维肌性发育不良：纤维肌性发育不良是一个非动脉硬化性的病变过程，主要影响中等大小的动脉。病变可以累及到颈动脉。30%的患者合并颅内动脉瘤；65%的患者发生双侧病变； 25%的患者同时伴有动脉硬化改变。 3.颈动脉迂曲：颈动脉迂曲多为胚胎发育所致，在生长发育过程中表现出来。在胚胎过程的早期阶段，随着心脏及大血管从纵隔下降时，迂曲的颈动脉被拉直。如果这种发育过程没有完成，部分患者在儿童阶段即可发生颈动脉迂曲，大约50%为双侧病变。在成人，颅外段颈动脉迂曲多伴有动脉硬化。在进行脑血管造影检查的患者中，颅外段颈动脉迂曲的检出率为5%～16%。动脉迂曲由于血流减慢或斑块形成伴远端栓塞而产生症状，当两个动脉段之间角 度小于90度时可认定为动脉迂曲。 ㈡致病机理 颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述两种机制： 1.斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞：颈动脉硬化斑块在进展过程中，表面可有碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。 2. 狭窄造成远端脑组织血流低灌注：既往认为颅外颈动脉直径减少50%时可以使压力降低，流向同侧半球的血流量减少，引起脑缺血症状。近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血、
颈动脉狭窄的诊断与治疗
颈动脉狭窄得诊断与治疗 首都医科大学附属北京安贞医院刘悦 一、颈动脉狭窄得病因 动脉粥样硬化就是颈动脉狭窄得最常见病因;其她多个病因可导致颈动脉狭窄,但自然病史与临床过程迥异,这些病因包括:纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。 (一)动脉粥样硬化 动脉粥样硬化就是累及全身动脉得系统性、退行性疾病。其特征就是不断增大得斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少,动脉粥样硬化亦可波及颈动脉,增加了相关患者得卒中风险。 (二)纤维肌发育不良 纤维肌营养不良 (FMD) 就是一种非动脉粥样硬化性退行性病变,可以累及中等直径动脉,比如:肾动脉、颈动脉,一般病变得长度较长,它得表现主要就是分为无症状得,还有就是短暂得脑缺血发作或者卒中、在女性患者中更为常见,颈动脉纤维肌发育不良典型表现就是多发得向心性得狭窄成“串珠征”。 (三)颈动脉夹层 颈内动脉夹层就是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致,少数情况可以自发出现,夹层引起得内膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。 (四)血管炎 虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。 (五)放疗后颈动脉狭窄
放疗可以导致动脉得损伤,放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。 (六)颈动脉内膜剥脱术后再狭窄 颈动脉内膜剥脱术后２年发生得再狭窄大多与内膜增生有关,发生率大约为５％,动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄,一般在内膜剥脱术后数年出现。 二、颈动脉狭窄得影响 动脉颈动脉狭窄得影响可能与一些心脑血管疾患相关,包括:脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。 (一)卒中与心脏病 颈动脉狭窄就是缺血性卒中得主要危险因素,在发达国家,卒中就是第三大死亡原因与第一大致残原因,颈动脉狭窄患者中,缺血性心脏病与周围动脉疾病得发病率较一般人群高,缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高 3—4 倍。 (二)心肌梗死 有卒中或者 TIＡ病史者有更高得心肌梗死或非卒中血管性死亡得风险。 (三)高血压 高血压也就是卒中得重要得危险因素,降低舒张压5－６ mmHg 、降低收缩压１0—12 mmHg 可以使脑血管事件发生率降低 33-５0％,既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。 (四)相关危险因素 其她得一些危险因素还包括:吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。 三、颈动脉狭窄得症状 (一)颈动脉狭窄相关症状 主要由以下机制所致:
最新单指狭窄性腱鞘炎诊断及治疗标准流程
单发手指狭窄性腱鞘炎 （2016 年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为单发手指狭窄性腱鞘炎（ICD-10： M65.893） 行腱鞘切开术（ICD-9-CM-3:83.0101） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8 年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：无外伤史。 2.体检有明确体征：患指肿胀、疼痛、活动受限，弹响。 3.辅助检查：手部X 线片。 三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M65.893 手指狭窄性腱鞘炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.除外骨折。 （四）标准住院日 5-15 天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规; （2）肝肾功能、血电解质、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； 2.根据患者病情进行的检查项目 1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史 者）；
（2）对于合并糖尿病的情相关科室调整血糖； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （六）治疗方案的选择。 腱鞘切开术。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 术前半小时及术后24 小时预防应用抗菌素。 （八）手术日为入院第 3-5 天。 （九）术后恢复 4-11 天 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可 在门诊处理的伤口情况），无皮肤坏死。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：伤口感染、皮下血肿等造成住院日延长和
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈 动脉狭窄。提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。治疗 颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重 要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。01CEA 该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。1手术指征：
绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度5年；（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS 与CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及 死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。2禁忌证：（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。3麻醉方式选择：
腱鞘炎临床路径
济宁医学院附属医院 手足外科腱鞘炎合征临床路径 一、手足外科腱鞘炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腱鞘炎（ICD-10︰？）需行腱鞘切开、屈指肌腱松解术（ICD-9:727.403？） （二）入院标准。 根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社），《手外科学》（第3版，人民卫生出版社，王澍寰著），《坎贝尔骨科手术学》（第11版，人民军医出版社，王岩主译） 1.病史：好发于40-60岁的女性或1-5岁的学龄前儿童，表现拇指或其它手指呈半屈曲状，指指间关节不能完全伸直，或伸指时出现弹响感。 2.诊断要点： （1）拇指或其它手指出现伸屈手指时出现指间关节疼痛。 （2）手指伸指活动时有弹响或出现嵌顿，关节不能完全伸直。 3.查体：拇指或其它手指掌指关节可触及豆粒样大小结节，局部压痛，屈指活动时有弹响，出现嵌顿时手指不能伸直或伸直后不能屈曲。 4.辅助检查：腕部正侧位X线片未见明显异常；手部拍片检查未见异常。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社），《手外科手术学》（上海医科大学出版社，顾玉东等著），《坎贝尔骨科手术学》（第11版，人民军医出版社，王岩主译） 1.腱鞘炎的治疗方法有：（1）局封及物理治疗等（2）手术治疗：腱鞘切开减压、屈指肌腱探查松解术 2.腱鞘切开屈指肌腱探查松解术适应症： （1）手指伸屈活动时疼痛，影响工作生活者。 （2）手指伸屈活动时出现弹响，影响手指活动者。 （3）屈指肌腱出现嵌顿，手指不能伸屈活动。 （4）局部注射保守治疗1月无效、患者坚决要求手术者。 （四）标准住院日为5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:M67.401？腱鞘炎疾病编码。 2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-3天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、血脂； （3）凝血常规； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸部正侧位片、心电图 （6）患处X线检查。 2.根据患者病情可选择：
颈动脉的诊断
颈动脉斑块的超声分类 形态学分类，声学分类、综合分类 形态学分类：规则型、不规则型、溃疡型（表面是否光滑、纤维帽是否完整、斑块是否有缺失） 声学分类：均质回声（高、中、低），不均质回声 综合分类：稳定斑块、不稳定斑块（薄的纤维帽和大的脂质核心、纤维帽断裂） 颈动脉斑块的诊断标准： IMT及斑块的界定 颈动脉内膜增厚:内-中膜厚度≥1.0mm 斑块:局限性内-中膜厚度≥1.5mm 斑块的构成： 顶部（纤维帽） 体部（核心部） 基底部 斑块的评价： 根据斑块声学特征： 均质回声斑块（低回声、等回声、强回声） 不均质回声斑块（斑块内包含强、中、低回声） 根据斑块形态学特征 规则型（如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则） 不规则型（如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成“火山口”样缺损）颈动脉狭窄、闭塞
测量，狭窄近段，狭窄段 狭窄远段（通常距狭窄3-4cm处最低血流速度为取值结果）的峰值、舒张末期血流速度、计算狭窄段/狭窄近段（或远段）比值 同侧颈外动脉峰值、舒张末期血流速度与管径的测量 鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄 颈动脉狭窄的测量方法： 直径测量法 (B-A)/B X100% A:残余管径 B:狭窄远段正常颈动脉的管径 面积测量法 (A1-A2)/A1 X100% A1:原始管径横截面积 A2：残余管径横截面积 颈动脉狭窄的诊断标准： 狭窄程度 PSV（cm/s） EDV(cm/s) PSVICA/PSVCCA 正常或﹤50% ＜125 ＜40 ＜2.0 50%—69% ≥125,＜230 ≥ 40,＜100 ≥ 2.0,＜4.0 70%—99% ≥ 230 ≥ 100 ≥ 4.0 闭塞无血流信号无血流信号无血流信号
狭窄性腱鞘炎的成因分析及局部封闭治疗
狭窄性腱鞘炎的成因分析及局部封闭治疗 笔者采用局部封闭治疗狭窄性腱鞘炎取得了肯定的效果，解决了治疗中彻底减压与避免正常组织损伤之间的矛盾，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：2004年1月~2007年10月共治疗各类狭窄性腱鞘炎85例，其中男13例，女74例;年龄2~66岁，平均47.3岁；指屈肌腱鞘卡压71例（拇指59例，中指8例，环指2例，多指2例），桡骨茎突狭窄性腱鞘炎14例；肌腱活动因疼痛而轻度受限者8例，肌腱活动时有弹响者51例，有鞘内绞锁征者26例。 1.2 适应证：(1)肌腱鞘骨性纤维管处疼痛明确，并随肌腱在鞘内活动而加重； (2)局部有压痛或可触及皮下硬结；(3)肌腱在鞘内活动时有明显摩擦音、弹响音或发生绞锁；(4)症状反复发作持续超过1个月；(5)骨纤维管无外伤史；(6)无先天性畸形及风湿类疾病史；(7)无局部皮肤破损及感染。 1.3 疗效评定标准：治愈:疼痛及肿块完全消失，手指活动恢复正常；好转:疼痛基本消失，但结节存在，手指活动稍受限；无效:症状同治疗前完全一样。 1.4 治疗方法 1.4.1 操作方法：患部皮肤常规消毒，采用1∶1的2%利多卡因和曲安缩松混合液局部封闭。进针点根据病变部位的不同分别选择，拇指选拇屈肌腱环状支持韧带近端缘或远端缘，体表点为掌指横纹中点向远端或近端0.3~0.5 cm处；其余四指则由于肌腱鞘下方存在掌侧板结构，进针点只选指屈肌腱环状支持韧带远端缘，体表点为掌指横纹中点向远端缘0.3~0.5 cm处；桡骨茎突处的进针点选拇短伸肌和拇长展肌腱鞘的腕背侧支持韧带近端缘，体表点为桡骨茎突突起最明显部向近端偏移0.3~0.5 cm处。注射器针头在进针点处呈45度的角刺入病灶，深达肌腱硬结，推注混合液0.5 ml，此时有明显阻力感，应适当用力，然后退针至皮下分别向硬结两侧进针，针尖达肌腱两侧与支持韧带之间的侧窝内，推注混合液0.5 ml，让患者主动屈伸患指以运动肌腱，如阻滞感减轻，尤其是无疼痛感，则表明局部封闭达到目的，结束治疗。 2结果
外科培训细则
外科住院医师培训细则 外科学是一门涉及面广、整体性强的临床医学，它与临床各科关系密切，更是临床各外科系统的基础。通过外科住院医师培训，能够对外科常见疾病进行诊断、治疗、预防及随访，对外科少见或疑难病症的诊断与治疗、急症和危重病症的急救与抢救具备初步认识和经验。外科系统包括普通外科、骨科、心血管外科、泌尿外科、烧伤科、胸外科、整形外科、神经外科等八个亚专科。 一、培训目标 本阶段为二级专科基础培训，目的是通过为期3年的规范化培训，使住院医师打好外科临床工作基础；能够学会正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，熟悉各轮转科室诊疗常规（包括诊疗技术），基本掌握门、急诊常见疾病的诊断和处理；能够 比较熟悉外科手术操作技能，对外科常见疾病进行诊断和处理,以及在上级医师指导下完成比较复杂的外科手术，达到具有独立从事外科临床工作的能力。 同时具有基本的临床科研和论文撰写能力、专业外语阅读能力、指导见习/实习医生和低年资住院医师的临床教学工作能力、对患者和健康人群进行医学科普教育的能力。 二、培训方法 按照住院医师规范化培训标准总则规定，将学习本专科基础理论、基本知识、基本技能，培养良好的医患沟通能力，综合临床思维能力，规范临床诊疗技术和临床路径的要求贯穿培训全过程。完成其科室轮转、学习病种、病例（在必选轮转科室时必须手写大病历）和技能操作要求，认真填写《住院医师规范化培训登记手册》。 第一年为综合能力培训 在与外科相关的临床科室轮转，要求在麻醉科、影像学、外科重症监护治疗室（SICU），急诊外科共计8个月，在普外科轮转4个月。使住院医师掌握外科学相关的重要三基知识，培养外科思维分析能力。 第二年为外科基本知识，基本技能培训 在普外科轮转学习，包括肝胆脾胰外科，胃肠外科，甲状腺-乳腺外科，血管外科，掌握外科基本知识，基本技能，基本外科理念，熟悉外科手术基本操作。 第三年为外科专科培训
6种疾病临床路径
短暂性脑缺血发作临床路径 （2009年版） 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。
2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。 5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、
感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。 2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。 （七）选择用药。 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要时可予他汀类降血脂药。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
颈动脉支架专家共识
治疗原则和方法 一、适应症 1、主要适应症：影像检查证实颈动脉狭窄率达到70% 并伴有明确相关的症状和体征者；颈动脉狭窄率为50%以上且伴有明确的溃疡形成和（或）不稳定斑块者。 2、次要适应症：无症状性单侧颈动脉狭窄，管腔狭 窄率（直径）大于80%者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均大于70% 者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径50～70%，但需要进行全麻的重大手术者，为预防发生术中脑缺血可在术前行单侧CAS。 3、特殊适应症：影像检查证实颈动脉完全闭塞，但 闭塞段长度《10mm，且远端流出道通畅且并伴有明确相关的症状和体征者，在技术可行的情况下属特殊适应症。 二、禁忌症 1.严重的神经系统疾患，如病变侧脑功能完全丧失、瘫痪等。 2.颈动脉完全闭塞，病变长度大于10mm，伴有影像证实的血管内血栓和多段狭窄者。 3.有出血倾向的同侧颅内静脉畸形或动脉瘤，又不能提前或同时给予治疗者。 4.3个月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗死者。
5.严重心肝肾功能障碍、对比剂过敏等血管造影禁忌者。 三、术前准备 a)明确诊断和制定治疗方案：术前必须经影像检查，准确评价颈动脉狭窄的病变性质、程度及病变范围，有条件者可行脑血流灌注成像。也需要进行相关的临床实验室检查和神经系统体检。临床资料搜集完成后，由至少1名副主任医师组织术前讨论，以确认手术适应症和手术方案。本术应按照三级介入手术标准执行相关规定。 b)签订知情同意书：术前必须签署手术知情同意书。主要内容包括本术的风险和可能的获益情况。要和患者及家属做好充分的谈话和沟通，尽可能回答他们提出的疑问。 c)患者准备：局部麻醉术前6h、全身麻醉术前12h禁饮食。腹股沟区备皮的等同脑血管造影术前准备。术前应规范性给予抗血小板药物：术前口服肠溶阿司匹林100mg/次，1次/d，和（或）氯吡格雷75mg/次，1次/d，至少3～5d。需急诊手术者，应在术前6h将上述药物3d的总量一次性口服。除一般性术前准备外必须建立有效的静脉通道。 d)器械准备：根据术前制定的手术方案，做好充分的器材准备。常用器材将在以下的手术操作要点中简要介绍。 四、治疗方法 a)方法的选择：动脉粥样硬化性颈动脉狭窄直接选择支架植入术，不推荐做单纯球囊扩张治疗，纤维肌肉结构不良和大