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培训内容

医院质量管理

医院质量管理概述、医院质量管理发展、医院质量管理理论、质量管理常用工具、医院质量的提高、医院质量管理发展趋势

一、医院质量管理概述

质量是生存之本，生存是发展之根，医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。

（一）基本概念

1、.质量和医疗质量

质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含3个层次的含义，规定质量、要求质量和魅力质量。

规定质量指产品和服务达到预定标准；

要求质量指满足顾客的要求；

魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。

医疗质量

从狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；

从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。

医疗质量的特性

（1）医疗质量是有形与无形的结合：设施设备以实物形态提供使用价值，而医务人员劳动是无形的。

（2）医疗质量构成的综合性：是由人员、设施设备、业务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合构成的。

（3）医疗质量评价的一次性：即使病人对某次医疗服务评价较好，并不能保证同样的服务在下一个患者也能获好评。

（4）医疗质量的特殊性：医疗服务对象是人，直接关系到人的健康与生命安危，俗话说“人命关天”。

（5）医疗质量对员工素质的依赖性：由于员工要直接参与医疗服务这种产品的“生产”过程，因而，员工的技术水平、职业道德等素质对医疗质量有直接的影响。

（4）医疗质量手医患双方感情融洽的影响：医疗对象是人，提供医疗的也是人，人总是有感情的。在医患之间对医疗信息占有不对称的情况下，加强沟通，对提高医疗质量有重要的作用。

2、.医院质量管理的概念

狭义上：指传统的医院管理中仅是涉及临床医疗科室和医护人员的医疗质量管理。特点是：

(1)主要以临床医疗科室为质量管理单位。

(2)主要以临床医疗工作的终末质量指标为质量统计和医疗评价指标。

(3)主要是进行医疗工作质量综合评价，而缺乏医疗过程中的质量控制。

广义的医院质量管理：包含基础质量、环节质量和终末质量的系统管理概念，是以医疗质量管理为核心的，并包含各项工作质量的系统管理。而狭义的医疗质量管理则是不系统、不完整的质量管理。

3.医院质量管理的结构

（1）基础质量管理：即要素质量管理，包括对医务人员素质（第一要素）、医疗技术与服务功能、医疗环境与设施空间、医疗设备装

备、药品与医疗物资、时间的掌握与利用等的管理，是管理的重点，它描述医院中各类资源的静态配置关系与效果。

（2）环节质量管理：工序质量管理。医疗服务的全过程由一系列的服务环节组成，医疗服务质量是由这些服务质量环节所形成。

（3）终末质量管理：成果质量管理。是对医院结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。

（3）终末质量管理：成果质量管理。是对医院结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。

（二）不同医院质量管理理念区别

（三）医院质量管理的基本原则

1、病人至上，质量第一，费用合理原则。

2、预防为主，不断提高质量的原则。

3、系统管理的原则

强调全过程、全部门和全员的质量管理。

4、标准化与数据化的原则。

5、科学性与实用性相统一的原则。

（四）医院质量管理的主要任务

1．建立和运行切实可行的质量管理体系。

2．开展系统的质量教育，不断的提高员工的质量意识。

3．制定、修订、贯彻执行质量标准，进行标准化建设。

4．选用适当的质量管理形式，改进和完善质量管理方法，建立健全质量管理制度。

5．建立质量信息系统，开展质量监测和质量评价、发展、提高质量控制技术。

6．建立CQI系统，持续质量改进，不断增进顾客满意。

（五）医院质量管理重要性

1、以病人为中心、以质量为核心是办院宗旨；

2、医疗质量管理是医院工作的主旋律，医疗质量和安全医疗管理是医院管理永恒的主题；

3、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理；

4、医疗质量是医院生存和发展的生命线。

（六）医院质量管理的特点

1．医疗质量和医院质量管理的敏感性

医疗涉及病人的健康和生命安危，易造成医患矛盾。

医务人员特殊的职业敏感心理和职业保护心理表现有：回避医

疗质量问题，掩盖质量缺陷，抵制质量管理，采取辩护性诊疗措施等。

病人对医疗质量问题的心理敏感性主要表现为：对自己健康影响的过分担心，从而造成不必要的医疗纠纷，甚至导致新的医源性疾病。

2．医院质量管理的复杂性

（1）生物医学技术质量控制的复杂性

医疗质量控制的对象是医疗措施的生物效应，其实质是诊断、治疗、护理等技术措施对病人机体病理生理发展变化过程的影响。

这种发展变化过程是非常复杂，有时是瞬息万变的，它既受生物因素、理化因素等方面自然因素的影响，而且还受心理、社会因素影响。

同时，这种发展变化过程的个体差异性很大。这导致了技术质量控制的复杂性，从根本上就决定了整个医院质量管理的复杂性。

（2）医疗质量因素的复杂性

⑴人的要素：不仅需要有多学科、多专业、多工种、多级别及严格比例要求的人员编制，而且需要具有相当高的素质和道德修养水平。

⑵技术要素：多学科、多专业的技术结构和技术水平，每个医务人员的科学思维、理论指导、实践经验和各方面的技术、技巧的全面结合。

⑶物资、设备要素：其复杂程度也非同一般。

⑷管理因素：要求达到组织的严密性、工作的严肃性、操作的严

格性和学术的严谨性。

（3）医院质量管理的自主性

管理的自主性，是指医院靠每个员工建立在高度自觉的基础上的自我管理和自我约束。

医院以临床科室为主体的医疗工作，虽然形成多部门、多学科相配合的医疗服务流程，但其各个环节和各个岗位的工作，都是分散的、各自独立的操作。这种工作方式，再加上其技术质量控制的复杂性和多样性，要搞好质量管理就必须依靠每个医务人员高度自觉的自主管理。

（七）医院质量管理体系（QMS）

一般分为三层:

医院质量自主管理：取决于职业道德、质量教育等。

科室和部门质量管理小组：科主任领导、专人负责，应该有计划、有行动、有检查、有提高。

院级质量管理组织：设立医院质量管理委员会，由技术专家和院、部门领导组成，下设办事机构，质量管理科或挂在医务科。

（八）质量方针（Quality Policy）

质量方针是指由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和方向：

1．医院的质量方针反映了医院在质量方面的追求和向医院顾客的承诺，它还是医院开展质量工作的指导思想和行为准则，并且要体现在各级管理目标和计划之中。

2．质量方针与医院的总方针以及并行的其他方针应协调，如医院投资方针、人事管理改革方针等，形成医院总的质量方针。

（九）质量目标（Quality Objective）

质量目标是指“在质量方面所追求的目的”

质量目标是质量方针的具体体现，是医院贯彻质量方针的量化指标。

质量目标和职责应该按级分解，各级管理者对目标的实现负有责任，相关职能部门和科室须依据医院总的质量目标要求本部门的质量目标，以确保医院质量目标的一致性。

（十）质量保证（Quality Assurance）

1．医院的质量保证是通过提供证据表明医院满足质量方针的要求，从而使人们对这种能力产生信任。侧重于对医院能够持续地提供始终满足质量要求的产品的能力的信任，而不是指具体的产品能否满足产品技术规范的能力的信任。

2．根据目的不同可分为:

内部质量保证是向医院内各层管理者提供信任，使其相信医院提供给顾客的产品满足质量要求；

外部质量保证是为了向医院顾客或其他方面(如认证机构)提供信任，使其相信该医院具有持续提供满足质量要求的产品的能力。

质量保证体系（QA ）

全面质量

二、医院质量管理的发展

（一）操作者自发性自我质控阶段

此阶段的医疗质量是由个体医生所进行的自我质控。

（二）手工业者小集体质量控制阶段

此阶段，手工作坊由工长进行质量控制；在医疗质量方面则体现为师徒间的医疗质量控制，其实质仍是自发性自我质控。

（三）检验质量管理阶段

20世纪初，

由泰勒提出科学管理思想以后，把质量检验作为

一道专门工序从生产中分离出来，从而形成了有组织的质量管理概念和方法。这是近代和现代质量管理的开端。

在科学管理思想的影响下，医院质量管理的概念也初步形成了。最早由华德(1918年)和潘顿(1928年)等对医疗评价(medical audit)进行了研究。但是，早期的质量管理概念，主要是产品质量和医疗质量的事后检验和评价，而缺少质量形成过程中的质量控制。

（四）统计质量管理阶段

20世纪30年代，美国的休哈特首先将数理统计方法引进质量管理，提出了用“控制图”对工序质量进行控制的方法。但是，直到二战期间才在美国普遍应用，从而形成了“统计质量管理”概念。

作为工序质量的统计质量管理方法，不适用于医院对临床病人疗程或医疗服务流程的质量控制。统计方法在医院的应用，只是使原来的个案病例的医疗评价发展为医疗指标的统计分析和评价，这就是医院传统的医疗质量管理方法。

（五）全面质量管理（TQC）

1961年，美国的弗根保姆提出了全面质量管理思想。强调人的因素是保证质量的关键，并将系统理论方法引进质量管理，形成比较全面而完整的质量管理概念。

全面质量管理：是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。

全面质量管理的内容范围包括10个方面：

（1）人员素质；（2）技术管理；（3）专科管理；

（4）服务质量；（5）环境质量；（6）治疗饮食；

（7）医疗指标；（8）医德医风；（10）信息管理。

全面质量管理的“十字规范”：

“三全”、“三级”、“四严”、“四大支柱”

“三全”规范：全员质量管理、全过程质量管理、全部工作的全面质量管理

“三级”规范：基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理；

“四严”规范：质量管理组织的严密性、质量管理制度的严肃性、医疗技术操作的严格性、临床思维的严谨性；

“四大支柱”：标准化、质量教育、质量控制小组活动、质量管理工作循环体系（戴明环即PDCA环）。

（六）现代质量管理阶段

持续质量改进

质量管理标准化

循证决策

发展临床路径

六西格玛管理

1、持续质量改进（Continual Quality Improvement,CQI）

CQI是在全面质量管理（TQC）基础上发展起来的，以内

部顾客（员工）和外部顾客（消费者）的需求为动力，采用持续地针对具体过程问题进行质量改进。与TQC相比，它更关注过程管理和环节质量控制。

可以持续地提高医院内各项工作和过程的效率，获得长期的质量效益；又能使顾客不断地获得由于持续的质量改进带来的增值效益。质量改进是质量管理体系的精髓和核心。

2、质量管理标准化

IS0 9000标准是国际标准化组织(ISO)所制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南。它总结了工业发达国家先进企业的质量管理实践经验，对消除贸易壁垒、提高产品质量产生积极影响。迄今为止，已有80多个国家采用此标准。它的实施，已被视为通向国际市场的“通行证”。

随着中国加入WTO，通过IS0 9000认证，有利于医院打开国际市场或与国外医疗资本的合作，同时更有利于提高医院质量，实现经济效益和社会效益双丰收。

目前，世界上通过ISO9000认证的医院有亚洲的菲律宾最知名的医院Makati Medical Center、新加坡的医院等。中国有10余家医院如上海仁济医院、大连新世纪医院、哈尔滨医科大学第二附属医院等通过ISO9000认证。

ISO9000标准是以管理企业的基础上产生的，对医院缺少针对性，建立适用于医疗行业的质量体系标准还在研究中。另外，医院开展ISO9000质量体系认证经验也不成熟，仍需不断总结。

3、循证医学

中心思想是负责、明确、明智的利用最好的证据来确定每个病人的诊治，其目的是把最新研究成果与临床实践相结合。

实施循证医学将加速低廉有效的医疗卫生决策的推广、淘汰现行医疗决策中的无效干预措施，防止新的无效的决策进入医疗实践，从而不断增加医学实践中的有效措施的比例，充分利用有限的卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率。

丹麦根据Cochrane系统评价结果取消了对孕妇进行常现超声波检查的规定；四川大学华西医院运用循证医学对药品及单病种医疗质量和费用进行管理，在慢性胆囊炎伴结石和急性阑尾炎手术病人的管理监控中，在医疗质量没有下降的前提下，病人的单病种平均费用分别下降了1100元和200元。

目前，我国医院管理水平不高。加强医院管理。不能局限于局部的现象和经验的层面上，而要运用正确的原则的方法，在全面调查、研究、总结和充分证明的基础上，提出科学的、可操作性的、效果显著的方案。如建立科学的医疗质量评价指标体系。

4、发展临床路径：

临床路径是一种设计好的多专业合作的标准计划。在具体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务项目、服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果。是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法。

具体包括住院期间医师处方的内容、临床治疗的途径、饮食

的方式、护理、健康教育、出院后的追踪计划、出院后患者回医院就医的安排及联络等内容

现行诊治方式

-———←——

病人

病

———→ ←—

—

人

临床路径

推行临床路径的意义：

界定标准住院日，缩短平均住院日；

减少治疗上不必要的差异；

降低医疗成本，合理支付医疗费用；

根据病情需要合理安排时间和费用。

规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理；

培养护士的自律性，加强医护合作；

提高工作效率，减少工作量；

通过变异分析，促进质量持续改进；

患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理；

促使患者满意度上升，保险机构的支持。

近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区，如英国、日本、新加坡、澳大利亚、香港、台湾的医院中得到广泛应用，尤其是美国，至今已有60％的医院应用了临床路径。1998年，华西医院试行，现开展6个科室，33个病种/手术。

临床标准治疗路径现在有许多不足，如医院推行的积极性与前期规划和执行力的不足，因此，要想推行成功，必须要有管理者的决心、全体团队的配合、文件与表格的统一、资讯的配合、持续的改善与分析。

六西格玛管理

六西格玛管理20世纪90年代中期被通用电器公司成功地从一种质量管理方法演变成高度有效的企业流程设计、改造和优化的方法体系，既而成为世界上众多追求管理卓越的跨国企业最重要的战略举措和管理哲学。

在我国，至今六西格玛管理已经广泛应用于四川大学华西医院、上海市第一医院、浙江省台州市人民医院，并取得较好效果。

六西格玛管理是在全面质量发展基础上的一种理念、文化和管理方法，其精华是六西格玛五大表现特征。即真正关注服务对象的满意度、数据量化为基础、以减少偏差为侧重点、确保持续改进的五步过程（DMAIC）和六西格玛文化。

确保持续改进的五步过程（DMAIC ）：定义（Define）测量（Measure）、分析（Analyze）、改善（Improve）、控制（Control）五个阶段

三、医院质量管理理论

（一）医院质量评价理论

医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小化，能提供良好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望的收益与损失间的平衡。

广义的质量概念，在诊疗质量的基础上，强调了医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率和效益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满意度等内容。

医疗质量评价的主要内容

1、结构评价

反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。

2、过程评价

反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活动，做了些什么，怎么去做。

3、结果评价

反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。

医疗质量评价的特点

1、结构评价：是对医疗服务潜在质量的静态的评价，如对组织结构设置合理性的评价，医院评审属这类评价。

2、过程评价：从质量保证的观点，过程质量的高低直接影响结果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量检验的手段。

3、结果评价：它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。若投入较大以及规范的服务过程，而健康结果却不大，不能说是高质量

的医疗服务。但由于医疗的复杂性，结果评价也较复杂。

项目结果评价过程评价结构评价

内容医疗服务对健康结果的净变化对医务人员工作评价，治疗程度与专业标准是否符合组织机构设置，固定资产，程序，组织形式，特征

评价效度较高中低

方法简便/复杂复杂简便

费用低/高高低

敏感度强中：相同过程，不同结果弱：高投入，低产出

时间间隔进行持续进行相对短暂

医疗质量评价缺陷：

1、无法预防质量缺陷的产生，无法直接保证医疗质量；

2、质量指标与真实质量的相关性有待证实；

3、无法提供质量的总体评分；

4、无法反映病人资源消耗的水平；

5、资料缺乏可比性，无论是横向还是纵向资料

（二）医院质量控制理论

1、医疗质量控制的范围

医疗质量控制的范围主要包括：

（1）医师的工作质量；

（2）护理工作质量；

（3）各医技科室和药剂科的工作质量；

（4）门诊、急诊的工作质量；

（5）医疗行政管理质量。

2、医院质量控制循环系统

PDCA循环是美国的质量管理学家戴明根据系统科学原理设计

PDCA循环的内容：

(1)计划阶段(P)

经过分析研究，研究质量目标、项目和拟定相应的措施。

这一阶段分为四个工作步骤：

①分析现状，找出存在的质量问题，并用数据说明。

②逐项分析影响质量的各种因素。

③找出影响质量的主要因素。

④拟定质量对策、计划和措施。

(2)执行阶段(D)

将拟定的质量目标、计划和措施落实到各个执行部门、并落实到人，组织质量计划和措施的实施。

(3)检查阶段(C)

检查质量计划实施情况，一方面要边做边检查，另一方面，必须对每一项阶段性实施结果进行全面检查，衡量和考查所取得的效果，并注意发现新问题。

(4)处理阶段(A)

总结成功的经验和失败的教训，补充、修订有关标准和制度，或者做出新的规定；同时，必须将此次循环中遗留下来的质量问题和新发现的质量问题自然地转入下一个循环中去进一步解决。

PDCA循环的特点

(1)大循环套小循环，小循环保大循环：在大单位(大范围内)或针对较大的质量课题所进行的循环管理内，必须同时进行小范围的或分项目的循环管理．才能保大循环管理取得成果。有时，还需同级部门之间相互配合，相互保证的循环管理。

(2)PDCA循环循环往复，步步提高：PDCA循环不但要求周而复始地不断循环。而且每循环一个周期，就要使质量水平和管理水平提高一步，形成螺旋式的上升。

(3)PDCA循环的周期性：每次循环既不是将所有质量问题都放在一个一揽子的计划之内，也不是零打碎敲的、间断无常的自流式质量管理，而是持续不断、有系统有节奏地科学管理。

3、医疗质量控制的内容

（1）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；

（2）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；

（3）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档；

（4）医务人员服务态度：

（5）手术质量；

（6）医疗收费合理程度；

（7）临床用药合理情况；

（8）基础质量；检查手段、治疗方法等；

（9）环节质量；病人住院治疗过程中的质量；

（10）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、

疗程长短及有否医院感染等。

4、医疗质量控制的判断标准

（1）医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准；

（2）医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用；

（3）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死；

（4）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低；

（5）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。

（6）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量

5、常用的医疗质量控制方法有

（1）统计指标管理法

（2）质量目标标准管理法

（3）行政管理方法

（4）法规管理法

（5）奖惩激励管理法