社会保险知识问答2

社会保险知识问答（二）

医疗保险

医保卡的作用是什么？如何使用？

医保卡，又称社会保障卡，是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份，记录、储存个人帐户资金及使用情况的电子信息卡片。参保人持本人医保卡，可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。

医保卡有两种功能，一是社会保障功能，二是金融功能。

社会保障功能放在了集成电路卡上，即IC卡上。该卡应用于参保人就医、购药、查询及将来五大险种功能开发后的其他应用。参保人到医院就医时，先用IC卡挂号，然后在划价、取药时也得使用。帐户中没钱也可以使用，而且建议参保人，无论卡中是否有钱，皆使用IC卡挂号、划价、取药或办理住院手续，这样有利于本人享受相应的医疗保险待遇。

金融功能放在磁条卡上，相当于一个银行账户，通常一些异常情况下的医保报销（如异地就医、转院医疗等），医疗保险经办机构会将报销金额划入本账户。

需要注意的是，IC卡默认是没有密码的，丢失后任何人都可以凭借医保卡到医保定点药店、诊所等地进行消费。为保障您的资金安全，请您到就近的医保定点医疗机构、定点零售药店或市、区医保经办机构办理IC卡加密工作，并保管好您的医保卡，一旦遗失需及时办理挂失手续。可先进行电话挂失后进行书面挂失。

电话挂失：遗失社会保障卡后，可拨打80698503电话挂失。电话挂失时，必须提供挂失人的姓名、性别、公民身份号码、单位名称。电话挂失确认后，在24小时内通过医保网络停止该卡的结算功能。电话挂失后，挂失人应在两个工作日内，办理书面挂失手续。未在规定时间内办理书面挂失手续的，由市医疗保险经办机构恢复原社会保障卡的结算功能。

书面挂失：社会保障卡遗失后，应及时凭本人身份证到医疗保险经办机构办理书面挂失手续。书面挂失时，参保人应填写《济南市城镇职工社会保障卡挂失单》。受理书面挂失后，通过中行金融网络即时停止该卡金融结算功能，通过社会保险网络即时冻结医疗保险个人帐户，24小时内停止该卡结算功能。

受理电话挂失并停止该卡结算前，该卡所造成的经济损失，由个人负担。未及时办理书面挂失，系统自动解挂后造成的经济损失，亦由个人负担。

参保人可在市区任何医疗保险经办机构及中行营业网点办理书面挂失手续。

委托他人办理的，被委托人应出示本人身份证并进行登记。

补卡：参保人办理社会保障卡书面挂失后，凭本人身份证在医疗保险经办机构办理补卡手续。办理补卡手续时，参保人填写《济南市城镇职工社会保障卡补办、更换申请单》。申请办理补卡5个工作日后，参保人可到医疗保险经办机构领取新卡。医疗保险经办机构受理补卡申请时，按规定收取工本费，并开具收据。

领取新卡时，须携带《济南市城镇职工社会保障卡补办、更换申请单》和经办人身份证。

解挂：书面挂失后未办理补卡前，又找回社会保障卡的，凭本人身份证到中行营业网点或医疗保险经办机构办理解挂手续。办理解挂时，参保人填写《济南市城镇职工社会保障卡解挂申请单》。医疗保险经办机构、中行营业网点受理解挂手续后，即时恢复金融结算功能，24小时内恢复该卡医保结算功能。

已办理补卡手续的，在补卡期间又找回旧卡的，旧卡作废。

医保卡里的钱为什么跟个人扣的医疗保险金额不一致？医保卡中的钱可以用来干什么？

个人医保卡里面的钱叫做个人账户金，个人帐户金包括参保人个人缴费的全部和社会保险经办机构从用人单位缴费中按一定比例划入个人帐户的部分。根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，从用人单位缴费总额中划入个人帐户的具体比例为：

（一）35周岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；

（二）35周岁（含）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；

（三）45周岁（含）以上的，按本人月缴费工资的1.5%；

（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4%。

职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人帐户。

个人帐户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用，主要包括：

（1）普通门（急）诊费用；

（2）定点零售药店购药费用；

（3）住院（门诊规定病种）费用自付部分：

A、“三大目录”外的；

B、“三大目录”内个人支付的部分费用；

C、起付线以下部分；

D、统筹基金支付范围内按比例个人负担的部分；

E、大额医疗费救助范围内按比例个人自负部分；

F、超大额封顶线个人完全自负部分。

医疗保险中有很多名词，例如“三大目录”、“甲类目录药品”、“乙类目录药品”等，这些都是什么意思？

“三大目录”是城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围的统称，其中“药品目录”是城镇职工基本医疗保险用药范围，经国家科学论证和专家投票确定，并适

应医疗的变化，每两年调整一次。

基本医疗保险药品分为甲类目录药品和乙类目录药品。甲类药品全部报销，乙类药品按比例部分报销，有些诊疗、服务项目也是部分报销，在就医时您可一定要问清楚！

“甲类目录”药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。使用甲类目录药品所发生的费用，由统筹基金按照基本医疗保险的规定支付。

“乙类目录”药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人自付一定的比例，其余部分由统筹基金按规定支付。

医院的一级、二级、三级是怎么区分的？

医院是分等级管理的，划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。

一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。

如果医院就诊花钱比较多，医保卡里面的钱不够用了，怎么办呢？

除了医保卡中的钱之外，如果出现住院等情况，在起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金支付。

住院的起付标准一般以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。

凡在外地发生的住院医疗费用，在执行起付标准时，按照国家评定的医疗机构等级确定，未确定等级的，按照我市二级医疗机构的标准执行。

参加基本医疗保险后，不是说花多少就报多少，还有一个最高支付限额。最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍左右。

济南市已连续5年未调高统筹基金的起付标准，现行各级医院的起付标准分别为：一级：400元二级：700元三级：1000元。

现行最高支付限额为：90000元

为了减轻城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用的个人负担，在实行基本医疗保险的基础上，实行大额医疗费救助制度。参加基本医疗保险的人员，均应按规定参加大额医疗费救助，救助金由个人缴纳，标准为每人每月4元。其发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由救助金支付90%，个人负担10%。在一个医疗年度内，救助金和参保人

按比例支付的费用最高限额为20万元。

以下情况下发生的医疗费统筹基金不予支付：

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付。统筹基金已先行支付的，医疗保险经办机构将依法追偿。

经司法机关或有关部门认定，参保人因自杀自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别由工伤、生育统筹基金支付；未参加统筹的，由原资金渠道解决。

参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费费用，基本医疗保险基金不予支付。

欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予报销。

参保人失业后，不再享受基本医疗保险待遇，但个人帐户金余额可以继续使用。

参保人就医后，费用如何报销？需要自己先垫付，之后拿发票报销吗？

参保人员就医或治疗分为以下几类：

（1）门诊就医

挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。

建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。

缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。

取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。

（2）急诊就医

在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算；不

需收治住院的，按门诊对待，费用个人自负。

参保人因病情危急在本市非定点医院住院时，须于住院之日起三个工作日内由所在单位经办人持门诊抢救病历及检查检验单复印件和经治医生出具的诊断证明书到所属医疗保险经办机构办理登记手续。医疗终结后，由所在单位经办人员持住院历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、有效费用单据、原始门诊抢救病历及检查检验单等材料上报医疗保险经办机构，核准后按规定支付。

无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗。

（3）正常住院治疗

住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。

住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供每日费用清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算。定点医疗机构应打印住院医疗费收据及结算单。出院带药：参保人病愈出院不予带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。

（4）转诊转院

市内转诊转院：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。医疗终结后，转出医院及转入医院的费用，合并作为一次住院费用结算。

异地转诊转院：

符合转诊转院治疗条件的，由三级甲等定点医疗机构可市级以上专科医院进行专家会诊，并提出建议，医院医疗保险管理部门填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报所属医疗保险经办机构批准。

异地转诊转院应具备的条件：

①本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；②经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊；③接诊医院的诊疗水平高于本市水平。

参保人确需异地转诊转院诊疗时，应经过本市三级甲等定点综合医院或市级以上定点专科医院审核同意，填写《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表》报所属医疗保险经办机构备案，经核实认定病情确需转诊的，领导签字后备案。

（5）几种特殊情况下参保人的就医程序：

异地安置：异地安置参保人住院时应在备案的定点医院就医，定点医院变更后参保单位应及时到所属医疗保险经办机构办理变更手续。

长驻外地：长驻外地参保人住院时应在备案的定点医院就医，定点医院变更后参保单位应及时到所属医疗保险经办机构办理变更手续；参保人回本地工作时亦应及时办理身份变更手续。

准假外出：参保人准假外出期间住院时，须于入院后三个工作日内向所在单位报告，其所在单位经办人员应即时到所属医疗保险经办机构办理登记手续。

非定点急症住院：参保人因病情危急在本市非定点医院住院时，须于住院之日起三日内由所在单位经办人持门诊抢救病历、检查检验单复印件和经治医生出具的诊断证明书到所属医疗保险经办机构办理登记手续。无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗。

基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目自付比例是怎样规定的？

第一、基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围

（1）基本病床床位费（2）门（急）诊简易床位费

第二、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目自付比例

（1）监护病房费（CCU、ICU），个人自付10%。（2）层流病房床位费，个人自付10%。

第三、基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围

（1）就（转）诊交通费、急救车费；（2）空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保湿箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱及损坏公物赔偿费等；（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；（4）膳食费、营养费；（5）书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

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