长庆油田安平179钻井井场油气火灾事故.

长庆油田安平179井钻井井场

油气火灾事故调查报告

2014年8月11日21时40分，由长城钻探工程公司西部钻井有限公司（简称长城西部钻井公司）代管的靖边县天通实业有限公司“长城40609钻井队”(冒用长城钻探工程公司钻井一公司队号，该队为民营队)，其施工的长庆油田采油六厂安平179井在下完油层套管循环钻井液过程中，发生井场油气着火事故，造成井架烧毁、钻具报废及部分设施损毁，直接经济损失约300万元。着火区域主要集中在排污池和井口附近，事故没有造成人员伤亡和环境污染。

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1. 长庆油田分公司第六采油厂

长庆油田分公司第六采油厂（简称采油六厂）设有机关科室12个、机关附属单位8个、基层单位15个（其中采油作业区8个)。地跨三县（陕西定边、吴起，宁夏盐池），油区总面积3244

平方公里，主要承担胡尖山、姬塬油田部分油藏38个区块的开发管理。目前，全厂共有各类站点107座，油水井4281口，日产油6368吨，平均单井日产1.93吨。

2. 第六采油厂产能建设项目组

2013年12月，长庆油田分公司下发长油〔2013〕285号文件，组建了采油六厂产能建设项目组（简称六厂项目组），共计41人，其中项目经理1名、项目副经理6名、环境总监1名，项目管理人员33人；业务部门包括对外协调室、地质研究室、钻井工程室等8个组室；一名项目副经理及钻井工程室负责钻井工程方案的制定、实施及钻井生产管理，目前管理32支钻井队施工。

在六厂项目组施工的钻井、试油、测井、录井、固井队伍均是由长庆油田分公司委托招标公司通过招投标进入。

3. 长城西部钻井有限公司

2012年9月，根据长城钻探﹝2012﹞95号文件，成立长庆石油工程监督公司，作为二级单位管理，主要业务为代管民营钻井队伍、自营钻机生产经营管理及长庆石油工程监督服务。2013年，经长城钻探及集团公司核准，在长庆石油工程监督公司原有人员及资产设备基础上，于11月15日注册法人公司，成立长城西部钻井有限公司（与长庆石油工程监督公司一机构、两块牌子），为长城钻探下属全资子公司，注册资本为1.2亿元，注册

地为辽宁省盘锦市，2013年12月1日以新公司的名义正式运营。

目前长城西部钻井公司用工总数1040人，其中管理岗位68人，操作岗位972人。共有自营钻井队26支，代管民营钻井队82支。

4. 长城西部钻井公司靖边项目部

长城西部钻井公司2014年2月25日下发长西钻〔2014〕5号文件，成立靖边项目部，编制定员8人，其中项目经理（科级）1人，项目副经理1人，工程技术、井控管理3人，安全生产、外部协调3人。负责长庆油区市场各甲方关系协调、代管民营钻井施工队伍的安全监督、工程技术支持及井控管理、协助合同签订与结算、督促施工队伍的资料上交等工作。

5. 长城40609钻井队

“长城40609钻井队”是一支民营钻井队，钻机型号为ZJ40J，隶属于靖边县天通实业有限公司（公司经理王天贵），2014年5月7日在陕西省榆林市与长城西部钻井有限公司签订《钻井工程承包合同》。目前施工安平179井的队伍人员于2014年3月开始组建，队长刘守勇由天通实业有限公司王天贵通过私人关系聘任，并全权负责招募井队人员，井队共有员工31人，其中：副队长2人，技术员1人。

6. 长庆石油工程监督公司第三监督部

经长庆油田分公司工程技术管理部委派，长城钻探长庆石油工程监督公司第三监督部（简称长城第三监督部）进入长庆油田采油六厂，代表甲方实施监督作业。长城第三监督部设钻井、试油、测井、录井四个专业，总人数78人，其中管理人员4人，钻井专业38人，试油专业15人，测井专业6人，录井专业17人，对钻井作业实行单井驻队监督。

（二）安平179井基本情况

安平179井位于陕西省定边县杨井镇冯湾村姬塬油田安83井区南部。该区块目的层段为三叠系延长组长72致密油层，油层埋深2190米，平均厚度15米，平均孔隙度8.9%，渗透率0.17毫达西，地面原油密度0.83 g/cm3，粘度4.3mPa·s，原始地层压力16.5MPa，原始气油比69.3m3/t。该井为水平采油井，设计井深3339米，垂深2374米，水平段长800米，钻井工程设计为油井一级风险井，安装2FZ35-35防喷器组合。

该井于2014年7月16日一开，311.2mm钻头钻进至471.86米，下入244.5mm表层套管。7月19日二开，8月4日215.9mm 钻头钻至井深3411米时发生井漏，漏失60方，漏速8～9m3/h，钻井液密度1.16g/cm3，粘度60秒，进行随钻堵漏后继续钻进，钻至井深3467米完钻。完钻垂深2380.32米，水平段长866米。8月5日电测直井段，至8月7日水平段对枪测井，由于堵漏后循环不彻底无法对枪测井，钻井队请示六厂项目组后改为脉冲测

井。8月8日8时许，下脉冲测井钻具至井深3420米时发生井涌，井口喷出钻井液，喷高2～3米，当班人员关井观察，套压立压为零，开井循环正常。钻井队请示六厂项目组同意该井免电测，9日23点下钻通井到底，循环起钻。10日起出通井钻具，将封井器半封闸板由5寸更换为5寸半套管闸板，12点开始下139.7mm油层套管。

二、事故经过与应急处置

（一）事故经过

8月11日13点30分，该井下入139.7 mm油层套管3449.80米。由于本井采用芯轴式套管头，芯轴式套管悬挂器坐在套管头下部本体内，密封了油层套管环空（阻断了循环泥浆通过封井器和节流管汇通道），采取在套管头下本体旁通阀接高压软管至地面排污池进行固井前循环，循环排量10 l/s，循环时间1.5小时。

15点30分，钻井队关闭套管头旁通阀进行观察，与固井队协商固井事宜。

16点30分，固井队接好固井管线进行例行检查时，固井工程师马学如发现停泵后高压软管出口有溢流并有油花，为保证固井质量和井控安全，要求钻井队先循环压稳井然后再固井，钻井队不同意。由于双方意见不一致，钻井队向六厂项目组报告有油气浸，项目组主管钻井的副经理王安成决定先循环压稳井后再固井，并要求长城第三监督部钻井副总监杨殿清落实。钻

井队因现场储备加重材料不够，关闭套管头旁通阀准备配浆。

18点30分，加重材料到井后，钻井队配制密度为1.18 g/cm3的钻井液70方。

19点，钻井队打开套管头旁通阀，单凡尔排量10 l/s循环至21点，注入60方钻井液，停泵观察，出口依然有溢流。随后，继续配制密度1.18 g/cm3钻井液35方。

21点37分，钻井队开泵循环。

21点40分，距井口15米左右的排污池发生油气闪爆着火，着火范围为排污池。着火后司钻停泵紧急撤离井场，其他人员全部跑出井场。

23点40分，火焰顺高压软管燃烧至距井口8米左右。

8月12日2点，火焰燃烧至井口，火焰高15米左右；3点30分井架倒塌。17点30分，进行现场灭火降温，火焰扑灭。

（二）应急处置

8月11日21点40分发生闪爆后，钻井队人员全部撤离井场，撤离时没有关闭套管头旁通阀切断油气混合物喷出通道，没有关停柴油机、发电机，钻井队队长在向天通实业有限公司经理王天贵汇报后，清点了人数并集体转移到安全地带。固井队人员撤出井场观察火情后又及时返回井场，拆卸管汇，将9台固井车辆开出井场，人员车辆安全撤离。

21点50分（着火十分钟后），井队干部、驻井监督分别向六厂项目组、长城第三监督部、靖边项目部和119报警，上述单

位随即分别启动了应急预案。

22点30分～23点左右，采油六厂副厂长兼项目组经理唐华、副厂长陈自省，项目组副经理王安成、第三监督部总监陈康苏、副总监杨殿清等相继到达现场，成立了以唐华为组长、陈自省为副组长的现场应急领导小组，并调动部分消防、工程车辆及应急物资到现场。因现场联系不上钻井队人员，在场的驻井工程监督张大锁对井上情况和处置不清楚，现场应急领导小组考虑灭火后不能及时压井而导致气体扩散爆炸和环境污染，由此带来的疏散周边居民和施工作业复杂等次生问题，主要进行了井场外警戒、清场和持续观察工作。

8月12日0点50分，靖边项目部经理李爱国等人到达现场，成立了现场抢险处置小组，甲乙双方就物资调配、协助消防、检测警戒、处置方案等开展情况进行了沟通。8月12日2点，8辆消防车就位开始灭火施救，因水源不足，灭火不成功。此时火焰蔓延至井口，火焰高15米左右；3点30分井架倒塌。6点采油六厂厂长唐鑫自西安赶到现场，组织现场清障，为灭火和压井做好准备。

17点30分井场火势逐渐变小，火焰被扑灭，关闭套管头旁通阀实现关井，险情解除。

8月14日15点，现场完成油层套管固井。

三、事故原因分析

事故发生后，集团公司主要领导高度重视，立即成立了由安

全环保与节能部、工程技术分公司、勘探与生产分公司、勘探开发研究院和安全环保技术研究院有关人员组成的联合调查组，紧急赶赴事故现场开展后续处置和事故调查工作。调查组先后与长庆油田分公司相关职能部门、采油六厂、六厂项目组、长城西部钻井公司、靖边项目部、天通实业有限公司、长城40609钻井队、长城第三监督部等单位相关人员问询谈话38人次，查阅各类管理文件和施工记录72份，并组织技术分析，查清了事故经过和原因。调查组认定，这是一起由于钻井队违章操作、处置不当导致的责任事故。

（一）直接原因

该井在下完油层套管循环钻井液过程中，井内返出的钻井液直接排放到排污池，钻井液中含有的烃类混合物和伴生气在排污池聚集一定浓度闪爆着火，引燃排污池表面的油气混合物，火焰从排污池顺高压软管燃烧至井口，导致井架坍塌损毁。

（二）间接原因

1.钻井队在完井作业过程中，钻井液循环不充分，导致地层油气侵入井筒，形成溢流。9日下通井钻具至井底，开泵循环约50分钟，泵入钻井液约90方后起钻。因井筒容积约130方，循环钻井液量不够，致使水平段被地层油气污染的钻井液未完全循环出井筒，井内液柱压力降低，地层油气继续侵入井筒。

11日油层套管下至距井底400米时，采用2个凡尔循环约

1.5小时，泵入钻井液约108方，水平段被油气污染的钻井液仍未被排出井筒。油层套管下至距井底约60米时，井口出现溢流，未引起重视。套管下完后，开泵单凡尔循环1.5小时，泵入钻井液约54方，未节流控制，进一步造成地层油气侵入井筒。停泵后，井口出现溢流。

2. 循环压井时间滞后，导致油气运移并聚集在井口附近。11日井口出现溢流后，因井场加重材料储备不足，钻井队关闭了循环通道3小时左右，致使侵入井筒的油气上窜并聚集。随后，采用单凡尔开泵循环压井，约2小时泵入60方钻井液，不仅将水平段新被油气污染的钻井液推到直井段，而且使上部井段聚集的油气混合物接近井口。停泵观察仍有溢流，未采取有效措施。

3. 油气混合物高速喷出，在高压软管出口处爆燃，引起排污池起火。21点37分再次开泵后，由于井内油气在井筒内膨胀上窜，形成的油气混合物从高压软管出口处瞬间喷出，发出爆响，在气流冲击波作用下，夹杂的岩屑与管口金属等物品撞击产生火花，致使喷出气体和排污池表面的油气混合物闪爆着火。

（三）管理原因

1. 钻井队未认真执行井控实施细则规定和设计要求，在关键作业环节存在严重违章行为。调查认定，该钻井队没有按要求执行坐岗制度、钻开油气层检查验收和申报审批制度、井控例会制度等井控安全管理规定，钻开油气层和完井作业阶段没有按照要求进行短程起下钻、低泵冲实验，井队技术员和岗位员工也不

具备正确执行上述要求的基本能力，致使井控关键环节严重失控。钻井队在本井完井作业期间，没有按照井控要求对全井段认真通井和循环，没有建立井内压力平衡，致使866米水平井段反复发生油气侵并发展为溢流，甚至把溢流当气侵用错误方法处理。下套管前后没有按照设计要求调整好泥浆性能和储备泥浆材料，数次关井等待压井材料，加重井下复杂。一系列违章作业没有及时得到纠正，放任油气在环空聚集，形成气柱上移至井口，最终导致本次事故发生。发生事故后井队没有可执行的预案，没有组织实施正确的关井应急处置措施。

2. 钻井队人员素质低下，缺乏工作经验。整个钻井队人员来源复杂，素质参差不齐，既不成建制也没有进行过工作磨合，对钻机、地质条件、工作环境都不熟悉。钻井队长刘守勇是通过私人关系从长城钻探原32996钻井队副队长岗位介绍来的；钻井队副队长赵俊杰是1995年复员招工到井队，本井开钻前借休假之际通过刘守勇临时借用到40609队；技术员任卫国是以前在中原油田买断的钻工，只有技校文化程度，通过刘守勇招募到该队，他认为压井就是将重泥浆充满水平段就能压住井；泥浆工孟永峰此前跟随靖边县天通实业有限公司经理王天贵从事过本工种工作，属于王天贵指定人员；其他钻工则由刘守勇个人全权招募承包组建，除部分人员以前曾作为劳务派遣工从事过钻井作业外，还有一些人员是只有小学文化的农民工，根本没有接触过钻井作业，需要取证或换证。这些人原计划于2014年3月在辽河石油

职业技术学院培训中心参加15天培训，但由于项目急于开工，未等培训结束便匆忙上岗。问询了解到，全队人员没有ZJ40钻机工作经验，以前多是在老型号的大庆130钻机工作，对该钻机操作、该地区井控要求以及处理井下复杂情况等没有经验，同班组成员之间互相不认识。如场地工张伟，只有小学文化程度，一直在老家务农，上岗前仅在辽河石油职业技术学院培训中心经过短期培训，未取得操作证书，便到岗工作；作为当班坐岗工，专业知识匮乏，不知道如何监测钻井液体积变化量，不了解油气侵含义，形同摆设；钻井队不组织学习，班组人员工作交流极少，目前为止张伟只认识队干部和司钻，同班其他人员均不熟悉。

3. 钻井队纪律松懈、管理混乱，错失关井时间，应急处置不当。当井队下完套管循环出现溢流后，没有采取正确的压井措施（上提套管柱，畅通环空通道；关闭封井器和套管头旁通阀，通过节流管汇节流循环压井），对井涌可能导致的油气喷出、井场着火等严重后果估计不足。溢出的油气在远离井口的排污池闪爆着火后，当班队长、司钻及当班人员立即慌忙逃跑。人员撤离后也没有研究关井、灭火方案。一是错失了关井时机，由排污池着火逐渐演变成井口着火，并烧倒井架；二是由于井队人员撤离后失去通讯联系，导致救援人员到来后，对井场情况不熟悉，无法组织和制定有效的压井和灭火方案，造成事故扩大。

4. 监督人员能力、素质不高，在处理复杂情况、应对突发事件等方面，监督责任落实不到位。该队驻井监督张大锁在2009

年调入监督部前，尽管在井队工作过31年，但主要在井队从事炊事员、柴油机工、场地工等岗位，从未有在钻台上的工作经历，更没有钻井工程技术工作经验。对工程出现的复杂情况，既不懂又不明白，所以对钻井队的违章行为无法进行制止和有效监督。从调查情况看，部分监督人员业务不熟、技术素质不高、监督能力不强，当钻井过程中出现一些关键技术措施问题或是几方争执的业务问题时，提不出解决方案，缺少经验和技术，难以发挥监督的作用。在突发事件处置上缺少组织协调职责和能力，没有应急预案与措施，不能完全履行甲方监督职责。

5. 长城西部钻井公司投标违规，使用无资质的民营钻井队从事钻井作业。长城西部钻井公司未按照《中国石油天然气集团公司招标管理办法》（中油物采〔2012〕570号）及有关招投标规定，冒牌借用正规钻井队队伍及人员资质顶替投标，中标后换用没有资质的套牌队伍进行施工。调查核实，长城西部钻井公司投标及接受招标检查时所用钻井队资质，均是借用长城钻探公司40609钻井队人员及资质，中标后又与天通实业有限公司签下钻井承包合同，用民营钻井队冒用40609钻井队从事钻井作业，特别是从事高风险水平井的钻井作业，为这次事故埋下严重祸根。

6. 长城西部钻井公司没有认真履行承包商管理责任，安全管理失控。长城西部钻井公司在违规使用民营钻井队工作中，无论是该公司还是该公司的靖边项目部，也都没有严格按照《中国石油天然气集团公司承包商安全监督管理办法》（中油安〔2013〕

483号）及有关规定，加强“五关”管理（资质关、HSE业绩关、队伍素质关、施工监督关和现场管理关）。长城西部钻井公司将代管民营钻井队伍的监督监管、工程技术支持及井控管理职责交给该公司靖边项目部履行，但调查发现目前靖边项目部的人员配备、技术能力、实际职能定位都不能有效履行这些职责。项目部主要忙于代管民营钻井队关系协调、合同签订与结算、督促施工队伍的资料上交等工作，相关人员没有意识、时间、能力对现有分散在长庆油区的34支钻井队的生产过程和井控安全实施有效管理控制。从该队的施工过程来看，公司、项目部对该钻井队从事一级风险井的过程监督、井控管理基本处于失控状态。

7. 六厂项目组钻井管理人员少，缺少钻井管理工作经验，对钻井作业过程管理及监督力量薄弱。钻井工程室编制3人，加上分管钻井的项目副经理王安成共计4人，负责采油六厂全部282口产建井钻井工程方案的制定及现场实施管理，项目副经理王安成只是在今年才开始分管钻井管理工作，钻井工程室的其他3人中，一人负责生产协调和现场检查，一人负责井场验收和水源井管理，一人负责钻井信息资料收集和生产调度。这些人员既无钻井工作实践经验，又无钻井工程技术管理经历，也无时间对井队现场施工进行有效管理。项目组主要精力放在协调钻井进度上，没有依照集团公司对承包商的相关管理规定对井队资质、施工技术能力进行严格审核。另外，对油井施工没有按照风险等级进行管控，对风险井没有制定风险管控流程，明确责任主体。对

钻井作业中涉及的多单位、多业务合作，缺少统一的综合协调，没有制定和细化有关管理制度，项目组、驻井监督、钻井队及有关各方各行其是，致使事故发生时，出现多头管理，无法统一指挥和协调，小事件引发大后果。

8. 井控意识不强，井控素质不高，对“一级风险井”管理不到位。调查发现甲乙方各相关管理部门井控意识淡薄，对致密油藏开发存在的井控风险普遍认识不足。设计明确提示该井为油井一级风险井，但负有直接管理责任的六厂项目组、长城西部钻井公司、长城第三监督部和钻井队没有采取任何针对一级风险井的井控防控措施。《长庆油田井控险情管理办法（暂行）》第八条规定发生一般性溢流由项目组、监督公司会同施工单位及时处置；较复杂的井控险情油田公司安排有处置经验的人员上井共同处置；但该井发生现溢流后，六厂项目组、长城西部钻井公司、长城第三监督部均当作气侵对待，未指导钻井队按溢流处置恢复井筒压力平衡。今年该队承钻安平129井时也曾发生溢流，关井套压3.5MPa，压井处理用时3天，油田公司也没有按上述规定安排人员上井处置，事后也未按井控零汇报制度向上级汇报，既说明井控意识淡漠，也说明井控制度没有落实。

四、事故责任者处理建议

依据《中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境责任人员行政处分规定》（中油监〔2012〕167号），和事故处理“四不放过”原则，对事故责任划分及相关责任人处理意见如下：

1. 长城西部钻井公司靖边项目部郭志勇，作为分管靖边项目钻井的负责人，为套牌钻井队资质审核作假，对民营钻井队管理失职，对事故负有主要责任，给予开除厂籍，留用察看一年处分。

2. 长城西部钻井公司靖边项目部经理李爱国，作为安全生产第一责任人，井控风险管理不到位，对钻井队井控素质和能力失察，对事故负有重要领导责任，给予撤职处分。

3. 长城西部钻井公司副经理兼总工程师李松滨，作为分管工程技术、井控工作的主要负责人，对钻井队的井控工作、安全生产监管不到位，对事故负有主要领导责任，给予记过处分。

4. 长城西部钻井公司副经理邱新江，作为公司分管生产运行、民营队伍和靖边项目部管理的领导，对从事水平井队伍资质能力、井控以及应急管理等监管不到位，对事故负有主要领导责任，给予免职、行政降级处分。

5. 长城西部钻井公司经理王志宏，作为公司安全生产第一责任人，对承包商管理、安全生产把关不严，违反规定套用资质挂靠民营队伍，对事故负有重要领导责任，给行政记大过处分。

6.长城西部钻井公司原经理宋增礼，作为公司原安全生产第一责任人，对承包商管理把关不严，违反规定套用资质挂靠民营队伍，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。

7. 长城钻探公司西部井控管理中心主任王铁臣，作为公司工程技术分管西部井控技术主要负责人，对重点风险井井控管理

工作重视不够，负有重要领导责任，给予行政记过处分。

8. 长城钻探公司工程技术部主任张伦，作为公司分管井控工作部门负责人，对重点风险井的井控工作重视不够，监管不到位，负有重要领导责任，给予行政警告处分。

9. 长庆石油工程监督公司第三监督部驻井监督张大锁，代表甲方负责对井队钻井现场进行监督，业务能力不强，监督水平不高，对重点作业环节不能发挥监督作用，监督责任落实不到位，对事故负有直接责任，取消其钻井监督资质，给予行政记过处分。

10. 长庆石油工程监督公司第三监督部副总监杨殿清，作为钻井监督主管领导，对重点风险井的井控监督不到位负有主要领导责任，给予免职、行政降级处分。

11. 长庆石油工程监督公司第三监督部总监陈康苏，作为主要领导，对重点风险井的井控监督工作不到位负有主要领导责任，给予行政降级处分。

12. 长庆油田分公司采油六厂产能建设项目组副经理王安成，作为项目组主管钻井井控负责人，对重点风险井的井控工作重视不够，负有主要领导责任，给予免职、行政记大过处分。

13. 长庆油田分公司采油六厂副厂长、产能建设项目组经理唐华，作为项目组安全生产第一责任人，对重点风险井的井控工作重视不够，相关井控制度不健全，负有主要领导责任，给予行政记大过处分。

14. 长庆油田分公司采油六厂厂长唐鑫，作为安全生产第

一责任人，对重点风险井的井控工作重视不够，相关井控制度不健全，负有重要领导责任，给予行政警告处分。

15. 长庆油田分公司工程技术管理部主任姚建国，作为公司分管井控工作部门负责人，对重点风险井的井控工作重视不够，监管不到位，负有重要领导责任，给予行政警告处分。

建议由长城钻探公司、长庆油田分公司依据上述处理意见，对事故原因特别是管理上还存在的不足认真分析，举一反三，认真汲取事故教训，对事故相关责任人员以及管理上履职不到位的有关人员，按照责任追究规定和工作程序，进行组织处理和行政处分，并将处理结果报集团公司备案。

对挂靠的“长城40609钻井队”清出中石油市场，取消天通实业有限公司在中石油企业投标资格；取消长城钻探工程公司钻井一公司40609钻井队编号，收回资质。

五、纠正预防措施与建议

1. 必须充分认识井控联责、联管、联动的重要意义，切实发挥“三联”作用。井控责任甲乙方同是一个共同体，一个责任主体，避免以包代管，包而不管。

2. 加强民营队伍管理，切实加强过程跟踪和能力提升，切实加强现场管理及基层管理，提高基层队伍的战斗力和应对复杂与险情的能力。

3. 加强招投标资格审查及合同履行跟踪检查责任制建设，严格查处使用假资质、套用其他人员资质等违规行为，严肃查处

违规、违纪行为，坚决清退套牌民营队伍。

4. 甲方产能建设部门相关人员要加强钻井、井下作业等工程技术专业能力培训与提升，真正做到懂专业、有能力，有效应对现场发生的各种复杂和险情。钻井、固井公司要加强井控特别是完钻至完井前的井控工作，针对采用套管头绕开防喷器和节流管汇的循环流程，研究制定切实可行的关井措施和应急处置方案，严防井喷失控及着火事故发生。

5. 加强钻井监督人员管理。针对当前监督能力普遍低下、素质不高的情况，必须严格选聘标准，强化专业技术资格管理培训和检查考核，切实提升能力，真正发挥监督作用。

6. 长庆油田分公司牵头进一步建立健全各管理层级的井控安全管理制度，规范职责。要评估芯轴式套管头在下套管和固井环节的井控风险，限制使用条件，完善井控措施，避免再次发生此类事故。

7.长庆油田分公司对照“五关”要求，立即对公司范围内所有承包商和施工队伍开展一次全面彻底的能力排查。对能力差、管理弱、队伍人员变化大、执行力薄弱的单位或队伍，坚决清退出市场。

8. 加强人员培训管理，杜绝培训形式化、取证商业化。要对资质培训工作进行一次全面检查，一旦发现类似问题取消其培训单位资格。井控、HSE等相关培训部门和机构，要认真研究培训矩阵，开展关键岗位人员基本操作技能、应急处置能力培训，

完善培训大纲。安全监督部门要加强对关键岗位人员安全履职能力检查。

9. 长城西部钻井公司应严格按照承包商“五关”要求，对在用的钻井队进行梳理，明确责任界面和安全环保主体责任，降低风险。加强对项目部工作的管控，对有可能存在的违纪招投标活动进行审计，严厉打击作假顶替等违规违纪招投标腐败行为。

10. 应按照风险等级对井控工作进一步细化，对重点井和高风险井，在队伍选择、成本预算、井控等级、监督管控等方面强化管理，对队伍资格、人员素质和监督能力等严格审查、重点把关，做好生产运行过程控制和应急处置，避免类似事故再次发生。

集团公司事故调查组

二〇一四年八月十六日

事故调查组成员名单