现患率个案调查表

医院感染现患率个案调查登记表

一、一般情况

科别床号姓名性别（男女）年龄（岁、月、天）病历号

入院诊断：①②

③④

二、医院感染情况

三、主要经血传播病原体调查

1、HbsAg阳性：是□否□未查□未回□

2、抗—HCV阳性：是□否□未查□未回□

3、抗—HIV阳性：是□否□未查□未回□

四、侵害性操作

泌尿道插管□动静脉插管□使用呼吸机□静脉输液□

五、抗菌药物使用情况（仅指 11月 15日抗菌药物使用情况）

抗菌药物使用：是□否□

目的：治疗用药□预防用药□治疗+预防□

联用：单用□二联□三联□四联及以上□

治疗用药已送细菌培养：是□否□

六、外科抗菌药物使用情况

手术：是□否□术前应用抗生素：是□否□

手术切口等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□

外科围术期用药：是□否□ (仅指Ⅰ类清洁切口）

调查者调查时间年月日