流行性感冒流行病学个案调查表

国标码口口口口口口

病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女

口

l.3年龄（岁）：

1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆

（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民

（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业

（17）其他：（18）不详口口

1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中

（6）大学及以上（7）不详口

1.6现住址：

1.7户口地：

1.8工作（学习）单位：

1.9联系人：联系电话：

2.发病情况

2.1发病日期：年月日口口口口口口口口

2.2发病地点：

2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口

2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口

2.5诊断医院：

2.6住院时间：年月日口口口口口口口口

2.7出院时间：年月日口口口口口口口口

2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他

口

3.临床资料

3.1发热持续天

口口

3.2最高体温℃

口口.口

3.3有无如下症状

3.3.1发热（1）有（2）无口

3.3.2畏寒（1）有（2）无口

3.3.3乏力（1）有（2）无口

3.3.4咳嗽（1）有（2）无口

3.3.5头痛（1）有（2）无口

3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口

3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口

3.3.8咽痛（1）有（2）无口

3.3.9鼻塞（1）有（2）无口

3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口

3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口

3.3.12恶心（1）有（2）无口

3.3.13呕吐（1）有（2）无口

3.3.14腹泻（1）有（2）无口

如有腹泻，每日大便次口口

3.4有无下列并发症

3.4.1肺炎（1）有（2）无口

3.4.2哮喘（1）有（2）无口

3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无

口

3.4.4流产（1）有（2）无口

3. 4.5死胎（1）有（2）无口

4. 疫苗接种情况

4.1有无接种（1）有（2）无口

4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口

5.流行病学调查

5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无

口

接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口

5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无

口

5.2.1接触地点：

5.2.2接触动物名称：

5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口

5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死

口

5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍

口

5.3.1人均居住面积：m2

口口口.口

5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开

口

6. 小结：

调查者单位：调查者：

审查者：调查时间：年月日

(完整版)流行病学调查表

、病例的发现/报告情况 1. 病例的首次发现单位（具体到科室）： 1.1联系方式：（1）电话： ⑵传真：（3）E-mail: 1.2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分 2. 首次报告单位： 2.1接到报告单位： 2.2报告方式：□电话 □传真 CE-mail □网络直报□其它 2.3报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称： 3. 首次报告时，是否进行网络直报： 3.1若进行网络直报，报告单位为： 3.2报告时间：□□□□年□□月□□ 日□□时□□分 3.3报告疾病名称：病例一般情况病例的发病与就诊经过附表1 流行病学调查表 1. 发病日期：□□□□年□□月□□日 2. 发病地点：□家中 □单位 3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药: 3.1若自行服药，则服药种类： 4. 请填写以下就诊情况： □其他 □是 □否 □不知道就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果是否隔离入住院时间门诊/住院病历号 □是 □否家长姓名（若是儿童，请填写）: 1. 病例姓名： 2. 性别： □男 3. 民族： 4. 出生日期：□□□□年□□月□（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月） 5. 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□或家长身份证号码） 6. 户籍： 7. 现住址： □女县（区）乡（街道）乡（）组（单元）组（） 8. 学习或工作单位： 9. 联系电话：（1）手机： 10. 职业： □幼托儿童 □餐饮业 ⑵家庭电话: □散居儿童 □商业服务 □渔船）民 □学生 □工人 □干部职员（3）其它联系人电话: □教师 □民工 □离退人员 □保育保姆 □农民 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他

流行性感冒疫情应急处置技术方案

湖南省澧县流行性感冒疫情应急处置技术方案 1．概述流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一种传染性强、传播速度快的疾病。其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播，在我市常在冬春季流行，常可引起暴发及较大规模流行，尤其易在人群密集的小学及幼儿园等处引起暴发。流行性感冒潜伏期一般为l～3天，主要临床表现为急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻度呼吸道症状。为及时发现我县的流行性感冒疫情，迅速采取有效的控制策略和措施，保障人民群众的身体健康与生命安全，维护社会稳定，促进经济发展，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《澧县突发公共卫生事件应急预案》等有关规定，结合我县实际，特制定本技术方案。 2．本方案适用范围和术语界定本方案适用于在流行性感冒病例暴发时的预防控制工作。澧县卫计局、澧县各医疗卫生机构及疫情可能涉及到的其他有关部门或机构，尤其是澧县疾病预防控制中心在开展疫情应急处置时必须遵循本方案的技术标准和要求。 2.1流行性感冒诊断依据参照卫生部和《流行性感冒诊断标准》(ws285—2008)和《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南》执行。

2.1.1流行病学史在流行季节，一个单位或地区集中出现大量上呼吸道感染患者，或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。 2.1.2临床表现 2.1.2.1通常表现为急起高热(腋下体温≥38℃)、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状及咽痛、干咳等呼吸道症状，但卡他性症状比较明显。 2.1.2.2少数病例有食欲减退，伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。 2.1.2.3少数病例也可并发鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等，甚至会呼吸循环衰竭而死亡。 2.1.2.4在两岁以下的幼儿，或原有慢性基础疾病者，两肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音，但无肺实变体征。 2.1.2.5重症患者胸部X射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变，少数可伴有胸腔积液等。 2.1.2.6外周血象白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。 2.1.3实验室检查 2.1. 3.1从患者呼吸道标本中分离和鉴定到流感病毒。 2.1. 3.2患者恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期高4倍或以上。

水痘流行病学个案调查表

水痘病例流行病学个案调查表 _______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□乡(镇、街道)编码：_______________________ □□年度: _______________________ □□□□病例编号: _______________________ □□□□ 一、病例调查情况 1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□□ 报告单位：________________ 2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□ 调查单位：_______________ 3．调查人员：_______________ 4. 病例姓名：_______________ 5. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□□ 或年龄（只在无法获得出生日期时填写）: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女□ 7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生 ⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其它 □ 如为幼托儿童或中小学生，则班级为： _______________ 停课日期：______年______月______日□□/□□/□□ 8. 居住地址：____________________________ 9. 是否失访：①是②否□ 10. 外来人口：①是②否⑨不详□ 如果是，来自省：_______________ □□来京日期：______年______月______日或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□ 11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________ 12. 联系电话：_______________ 二、临床表现

流行性感冒流行病学个案调查表

流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。 1.2性别（1）男（2）女口 l.3年龄（岁）： 1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口 1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口 1.6现住址： 1.7户口地： 1.8工作（学习）单位： 1.9联系人：联系电话： 2.发病情况 2.1发病日期：年月日口口口口口口口口 2.2发病地点： 2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口 2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口 2.5诊断医院： 2.6住院时间：年月日口口口口口口口口 2.7出院时间：年月日口口口口口口口口 2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口 3.临床资料 3.1发热持续天口口 3.2最高体温℃ 口口.口 3.3有无如下症状 3.3.1发热（1）有（2）无口 3.3.2畏寒（1）有（2）无口 3.3.3乏力（1）有（2）无

口 3.3.4咳嗽（1）有（2）无口 3.3.5头痛（1）有（2）无口 3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口 3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口 3.3.8咽痛（1）有（2）无口 3.3.9鼻塞（1）有（2）无口 3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口 3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口 3.3.12恶心（1）有（2）无口 3.3.13呕吐（1）有（2）无口 3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口 3.4有无下列并发症 3.4.1肺炎（1）有（2）无口 3.4.2哮喘（1）有（2）无口 3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口 3.4.4流产（1）有（2）无口 3. 4.5死胎（1）有（2）无口 4. 疫苗接种情况 4.1有无接种（1）有（2）无口 4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口 5.流行病学调查 5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口

2013年病毒性肝炎监测及控制小结

2013年病毒性肝炎监测及控制小结在上级业务部门的领导、指导及精心安排下，我区根据当前的实际情况，为进一步提高我区病毒性肝炎疫情的监测能力，保障广大儿童的身体健康，在本年度对东港区十处镇医院、卫生院及市区各综合性医院的有关科室进行了麻疹疫情的监测，现将监测情况进行总结如下：一、病例的主动监测为保证病毒性肝炎监测工作的顺利进行，我站根据上级业务部门的指示精神和安排，于2013年度每旬都到各级医院进行详细调查的主动监测，2013年度全年共计监测了840余次，共计发现了病毒性肝炎病例数226例，其中15岁以下1例，是戊型肝炎1例，各级医院无一例漏报。对各级医院上报的每例15岁以下乙肝和甲肝病例都及时进行了个案调查，完整地填写好每份个案调查表，并在规定的时间内进行了采样、在规定的时间及规定的温度送样。各级医院都及时地完成了医院的主动监测工作，并且把结果及时地报告到区卫生防疫站，区卫生防疫站根据各级医院主动监测的资料及站上主动监测的情况进行汇总分析后及时地上报到市级卫生防疫站。二、疫苗接种率监测根据山东省有关文件精神，乙肝疫苗纳入国家免疫规划，所有新生儿的乙肝疫苗接种全部实行免费接种，首针24小时接种率达95%以；甲肝减毒活疫苗于2010年5月1日后满18-24月龄的全部实施免费接种。乙肝疫苗第二、三针及甲肝减毒活疫苗随每次运转正常运行，全区共运转48次。2013年7月份，根据市疾控中心文件要求，在全区

范内对15岁以下儿童开展了查漏补种工作，经统计，全区累计接种灭活甲肝疫苗19000人次。经调查，全区乙肝疫苗及甲肝减毒活疫苗的接种率均保持要较高水平，确保了适龄儿童的乙肝疫苗及甲肝疫苗接种率保障了儿童的身体健康。总之，在2013年度我区积极主动进行搜索，同时结合各级医院的监测情况，各级医院无病毒性肝炎的漏报发生，及时地上报各旬月报表，受到了上级业务部门领导的好评。东港区疾控中心防疫科二〇一四年一月十一日

个案调查表

附表：流行病学个案调查表编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后）1 一般情况 1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名) 1.2性别：①男②女 1.3民族：①汉族②其他 1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁) 1.5职业： (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员/保姆(6)餐饮食品业(7)公共场所服务业(8)商业服务(9)旅游服务业 (10)医务人员(11)干部职员(12)工人(13)民工(14)农民 (15)林业(16)采茶(17)牧民(18)狩猎 (19)销售/加工野生动物(20)离退人员(21)家务待业 (22)不详(23)其他 1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌） 1.7联系电话：联系人：与患者关系： 1.8 身份证号： 2 发病情况 2.1发病时间：年月日 2.3 现住医院入院时间：年月日 2.4住院号： 2.5入院诊断： 2.6是否出院：①是②否□ 如已出院： 2.6.1出院诊断： 2.6.2出院时间：年月日 2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□ 2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他

3 临床表现 3.1首发症状： 3.2全身症状、体征： 3.2.1发热①有②无最高：℃□ 3.2.2畏寒①有②无□ 3.2.3头痛①有②无□ 3.2.4乏力①有②无□ 3.2.5全身酸痛①有②无□ 3.2.6眼结膜充血①有②无□ 3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□ 3.2.8牙龈出血①有②无□ 3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□ 3.2.10恶心①有②无□ 3.2.11呕吐①有②无□ 3.2.12呕血①有②无□ 3.2.13腹痛①有②无□ 3.2.14腹胀①有②无□ 3.2.15腹泻①有，次/天②无□ 3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□ 3.2.18淋巴结肿大①有②无□ 3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛： 3.3其他： 4血常规检查

58种流行病学标准调查表

鼠疫个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□ 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别（1）男（2）女□ 1.3年龄（岁）□□ 1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详□ 1.6父母姓名单位住址单位住址 1.7发病时间年月日 1.8发病地点 1.9初诊日期年月日 1.10初诊单位 1.11住院日期年月日 1.12出院日期年月日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间年月日 1.16诊断（1）是（2）否□ 1.17死亡日期年月日 1.18病程天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无□ 2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰□□□ 2.3呼吸困难（1）有（2）无□ 2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无□ 2.5恶寒、高热（1）是（2）否□ 2.6最高体温（℃）□□ 2.7剧烈头痛（1）有（2）无□ 2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清□□□ 2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物□□□□ 2.10血压 mmHg 2.11胸透

2.12实验室检查日期标本项目方法结果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否□3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无□该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否□3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类 3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差□3.6病家及院内人□数□□3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无□3.8疫村情况 3.8.1户数人□数男女 3.8.2地理交通情况（附地图） 3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日 3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日 3.8.6室内鼠密度，蚤指数 3.8.7室外鼠密度，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理

15岁以下儿童乙肝个案调查表

15岁以下儿童乙型肝炎病例个案调查表调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 1、患者姓名；____________ 户主姓名___________ 家庭住址：___________________________________ 2、患者性别：（1）男（2）女□ 3、患者年龄；出生日期年月日 ______ 岁□□ 4、/ 5、与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它□ 6、乙肝疫苗接种史；（0）无（1）有（2）不详□ 7、乙肝疫苗接种时间：第一针_____年___月___日□□□□□□ 第一针_____年___月___日□□□□□□ 第一针_____年___月___日□□□□□□ 8、初次发病时间：_________年______月______日□□□□□□ 9、首次就诊时间；_________年______月______日□□□□□□ 10、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□- 10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有□ 肝功能：（0）正常（1）异常 IU/L（3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性（2）HbsAg阴性（3）抗—HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详□ 以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、￥三、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前1月至半年内） 1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有□ 如患过其它疾病，记录病名 2、住院：（0）无（1）有□ 住院时间：__________年_____月______日□□□□□□出院时间：__________年_____月______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□、住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其它□3、手术（0）无（1）有□ 何种手术：_________________________________________ 手术时间：__________年_____月______日□□□□□□手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□

流行病学调查方案

附件1 埃博拉出血热流行病学调查方案为掌握埃博拉出血热病例的发病情况、暴露史、接触史等流行病学相关信息，做好密切接触者的排查，防范埃博拉出血热的蔓延和传播，特制订本方案。一、调查目的（一）发现病例的感染来源和暴露史；（二）发现病例发生的潜在危险因素；（三）确定病例的密切接触者。二、调查对象（一）留观病例（二）疑似病例（三）确诊病例三、调查内容埃博拉出血热流行病学调查按照附件《埃博拉出血热病例个案调查表》开展，调查内容包括：基本信息、发病与就诊情况、临床表现、流行病学接触史、实验室检查、诊断与转归等。（一）诊疗情况：通过查阅病历，询问病例、知情人和接诊医生等，获得病例的完整发病就诊经过。医疗机构负责收集病例的临床相关信息。

（二）流行病学史：对病例发病前21天内的暴露情况开展调查，主要调查其发病前接触类似病例、可疑动物和其血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品等的相关情况。要对与病例在症状期时接触的人员进行排查，确定密切接触者。密切接触者相关管理工作按照《埃博拉出血热病例密切接触者判定与管理方案》和《口岸埃博拉出血热疑似病例转运及其密切接触者判定与管理方案》开展。四、组织与实施埃博拉出血热病例的流行病学调查按照“属地化管理”原则，由病例所在的辖区县级卫生计生行政部门组织疾病预防控制机构开展。调查单位应迅速成立现场调查组，根据制定的调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。调查期间，调查人员要严格按照相关要求做好个人防护。县级卫生计生行政部门负责辖区内疫情调查的组织及领导。县级疾病预防控制机构接到县卫生计生行政部门指令后, 尽快开展流行病学调查工作，并将调查结果及时向同级卫生计生行政部门和上级疾病预防控制机构报告。市级及以上疾病预防控制机构可根据需要为疫情发生地的流行病学调查工作提供指导和支持。五、信息的上报与分析（一）县级疾病预防控制机构完成初步调查后，要及时做好资料的保管和存档工作，并及时将流行病学个案调查表、调查报告等资料逐级上报上级疾病预防控制机构。

传染病流行病学调查表(20200628205210)

传染病流行病学调查表 1、一般情况： 1.1姓名：____________ 年龄：________ 性别：_________ 职业：___________ 1.2 家庭住址及电话：____________________________________________________ 单位住址及电话：________________________________________________________ 1.3就诊经过 2、临床症状 2.1神志清楚：（1 ）是（2 ）否 2.2发热：（1）有（2 ）无 2.3皮肤粘膜: （1 ）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5 ）完好 2.4淋巴结： 2.5呼吸系统症状： 2.5.1 咳嗽：（1）有______________ （2）无 2.5.2 咳痰：（1）有______________ （2）无 2.5.3咯血：（1）有（2）无 2.5.4 流涕：（1）有 _____________ （2）无 2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无 2.6.1.1腹痛部位：____________ 2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否 2.6.2腹泻：（1）是（2）否 2.6.2.1 大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便 2.6.2.2 一天大便次数：___________ 2.6.3呕吐：（1）有（2）无

2.631 呕吐内容物：____________________ 2.632呕吐方式：（1）喷射状（2）其他 2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： ___________________________ 2.7泌尿系统症状： 2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无 2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无 2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无 2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无 2.8神经系统症状和体征： 2.8.1头痛：（1）有（2）无 2.8.2 体征：_______________________________________ 2.9临床医生诊断：__________________ 3、实验室检测： 3.1血常规：红细胞_____ ，白细胞 _____ ，中性粒______ ，淋巴______ ；血小板__________ 3.2尿常规：______________________________ 3.3血生化：肝功__________________ ;肾功___________________ 3.4 X线检查： ____________________________________ 3.5血清学检测：_______________________________________________________ 4、流行病学调查： 4.1发病前一周的外出史：（1）有_________________________________ （2）无4.2平时的作息安排（如上班一下班一回家一看电视一睡觉）：________________ 4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有_______________ （2）无 4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它 4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： ________________________________ 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无 4.5计划免疫史：（1）有（2）无 4.5.1今年接种过何种疫苗： __________________ 4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有___________ （2）无 5、小结: 5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否 5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离 5.3开始隔离的时间：

流行性感冒个案调查表 (1)

流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□ 1.一般情况 1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别（1）男（2）女□ 1.3年龄（岁）□□ 1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□ 1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□ 1.6现住址走途生：住宿生： 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人，联系电话（或手机） 2.发病情况 2.1发病日期年月日□□□□□□□□ 2.2发病地点 2.3初诊时间年月日□□□□□□□□ 2.4确诊时间年月日□□□□□□□□ 2.5诊断医院 2.6住院日期年月日□□□□□□□□ 2.7出院日期年月日□□□□□□□□ 2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他□ 3.临床资料 3.1发热持续天□□ 3.2最高体温℃□□.□ 3.3有无下列症状 3.3.1发热（1）有（2）无□ 3.3.2畏寒（1）有（2）无□ 3.3.3乏力（1）有（2）无□ 3.3.4咳嗽（1）有（2）无□ 3.3.5头痛（1）有（2）无□ 3.3.6腰背酸痛（1）有（2）无□

3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无□ 3.3.8咽痛（1）有（2）无□ 3.3.9鼻塞（1）有（2）无□ 3.3.10流鼻涕（1）有（2）无□ 3.3.11打喷嚏（1）有（2）无□ 3.3.12恶心（1）有（2）无□ 3.3.13呕吐（1）有（2）无□ 3.3.14腹泻（1）有（2）无□ 如有腹泻，每天大便次 3.4有无下列并发症 3.4.1肺炎（1）有（2）无□ 3.4.2哮喘（1）有（2）无□ 3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□ 3.4.4流产（1）有（2）无□ 3.4.5死胎（1）有（2）无□ 4.疫苗接种情况 4.1有无接种（1）有（2）无□ 4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□ 5.流行病学调查 5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无□ 接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他□ 5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无□ 5.2.1接触地点 5.2.2接触动物名称 5.2.3接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩耍（4）经营销售（5）其他□ 5.2.4动物健康情况（1）健康（2）患病（3）病死□ 5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍□ 5.3.1人均居住面积 m2 5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开□ 6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日

疑似乙肝病例上报表样表

乙型肝炎疑似病例个案调查表调查单位编号□□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 l、姓名：户主姓名：家庭住址：联系电话： 2、性别：(1)男 (2)女□ 3、出生日期：年月日□□/□□/□□ 4、民族：□ （1）汉族（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族（12）其他(写明) 5、出生地点：□ (1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩 6、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他□ 7、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详□ 若有接种史：乙肝疫苗接种日期：第1针年月日□□/□□/□□ 第2针年月日□□/□□/□□ 第3针年月日□□/□□/□□ 8、首次就诊日期年月日□□/□□/□□ 9、首次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□ 10、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□ 11、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有□ 肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性 (3)抗－HBc阳性（4）未检测□或□或□ 12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详□ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内) 1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有□ 如患过其它疾病，记录病名 2、住院： (0)无 (1)有□

肺结核流行病学个案调查表

肺结核流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名：，如为14岁以下儿童，其家长姓名是： 1.2性别（1）男（2）女 1.3年龄（周岁）： 1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮食品（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离休人员（16）家务待业（17）其他＿（注明）（18）不详 1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详 1.6现在住址：户口地： 1.7工作（学习）单位： 1.8联系人：联系电话： 2.发病及诊疗情况 2.1肺结核症状（1）有（2）无如有，症状为（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他 2.2就诊情况 2.2.1有症状后是否就诊（1）是（2）否 2.2.2如曾就诊 2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共周 2.2.2.2初次就诊单位（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中病院（5）乡镇卫生院（6）私人诊所（7）其他 2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数次 2.3未就诊者 2.3.1未就诊原因（1）自已不在乎（2）工作忙，没时间（3）经济困难（4）交通不便（5）就诊点太远（6）就诊点服务态度不好（7）其他 2.3.2有症状至本次就诊的期间共周 2.4诊断情况 2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断（1）感冒（2）肺炎（3）气管炎（4）肺核（5）其他 2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他 2.4.3初次就诊至确诊共周确诊日期：年月日 2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查）（1）临床体检（2）查痰次（3）X检查（4）以上三项都检查过（5）其他 2.5治疗情况 2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗（1）已治疗（2）未治疗

流行性感冒个案调查表.

流行性感冒个案调查表病例编号□□□□□□□ 一、一般情况 1．姓名(儿童家长姓名)：( ) 2．性别（1男；2女）A1□3．年龄：（岁）A2□□4．职业：A3□(1)幼托儿童;(2)散居儿童;(3)学生（大中小学）;(4) 教师;(5)保育员及保姆;(6)餐饮食品业;(7)商业服务;(8)医务人员;(9)工人;(10)民工;(11)农民;(12)牧民;(13)渔（船）民;(14)干部职员;(15)离退人员;(16)家务及待业;(17) 不详;(18)其他（） 5.是否孕妇？1是；2否A4□ 6.住址：市县(区) 街道(村) 号 7.工作单位/学校; 联系电话: . 二、发病情况 1．发病日期：年月日B1□□□□□□□□ 2．发病地点：市县(区) 3．初诊日期: 年月日B2□□□□□□□□确诊日期: 年月日B3□□□□□□□□ 4．诊断医院：； 5．住院日期: 年月日B4□□□□□□□□出院日期: 年月日B5□□□□□□□□ 6. 转归情况(1)死亡；(2) 痊愈；(3) 其它B6□ 三、临床资料 1．发热持续天C1□□最高体温℃C2□□.□2．有无如下症状?（1有，0无） C3发热□C4畏寒□C5乏力□C6咳嗽□C7头痛□ C8腰背酸痛□C9四肢酸痛□C10咽痛□C11鼻塞□ C12流鼻涕□C13打喷嚏□C14恶心□C15呕吐□ C16腹泻□，如有腹泻，每日大便次C17□□ 3．有无以下并发症？（1有，0无） C18肺炎□C19哮喘□C20血小板减少性紫癜□ C21Reye，s综合征□C22流产□C23死胎□

4．血常规：WBC ，中性 5．X线胸片：。四、流感疫苗接种情况 1．有无接种？（1有，2无）D1□2．最后一次接种日期：年月日D2□□□□□□□□3．疫苗商品名：厂家； 4．接种方式及部位：； 5．接种地点：。五、实验室诊断 1．快速诊断：方法结果：（1）甲型（2）乙型E1□诊断时间：年月日E2□□□□□□□□ 2．病毒分离，方法：鸡胚E3□细胞E4□鉴定：(1) 甲1 ；(2) 甲3；(3) 乙型；(4) 其他；(5)待定E5□ 鉴定时间：年月日E6□□□□□□□□ 3．双份血清诊断型别为：(1)甲1；(2)甲3；(3)乙型；(4)其他；(5)待定E7□诊断时间：年月日E8□□□□□□□□ 测定抗体所用抗原：； 4.其他诊断方法及结果：诊断时间：年月日E9□□□□□□□□ 六、流行病学调查 1．传染源调查 1）病前7日内接触流感样病人：(1)是；(2)否F1□接触程度：(1)一般；(2)密切F2□2）病前7日内禽、畜接触史？(1)有；(2)无F3□接触地点：；接触动物名称：；接触方式：；接触频率：(1)经常；(2)不经常；(3)偶而F4□动物健康状况：(1)健康；(2)患病；(３) 病死F5□2．疫点环境卫生状况 1）住宅情况F6□ (1)居民楼；(2)合住院落；(3)独立房屋；(4)集体宿舍家庭人均居住面积：平方米F7□□.□开窗情况：(1)经常；(2)偶而；(3)不开F8□如使用空调，近7天平均小时/天F9□□.□

种疾病流行病学调查表

鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别（1）男（2）女口 1.3年龄（岁）口口 1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口 1.6父母姓名单位住址单位住址 1.7发病时间年月日 1.8发病地点 1.9初诊日期年月日 1.10初诊单位 1.11住院日期年月日 1.12出院日期年月日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间年月日 1.16诊断（1）是（2）否口 1.17死亡日期年月日 1.18病程天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口 2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口 2.3呼吸困难（1）有（2）无口 2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口 2.5恶寒、高热（1）是（2）否口 2.6最高体温（℃）口口 2.7剧烈头痛（1）有（2）无口 2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口 2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透

2.12实验室检查日期标本项目方法结果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类 3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况 3.8.1户数人口数男女 3.8.2地理交通情况（附地图） 3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日 3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日 3.8.6室内鼠密度，蚤指数 3.8.7室外鼠密度，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理

传染病现场流行病学调查

传染病现场流行病学调查 1、现场工作准备（1）人员准备：中心根据事件性质，安排相关专业人员参加现场处置工作组，确定工作组负责人，明确成员职责和分工。（2）技术准备：现场工作组根据已经掌握的线索，开展文献检索或处置技术复习，咨询有关专家意见，以及与相关实验室联系现场采样和检测准备事宜。（3）物资准备：现场工作组领取应急箱、消杀药品和器械，现场警示标识等，清理准备个人防护用品、样本和标本采集、运输设备和工具、现场快速检测设备和试剂、预防药物或疫苗、消杀器械、痕迹记录器材（照相机、录音笔、摄像机）、调查表、参考资料（专业、法律）、宣传资料、通信设备、电脑、现场联系资料（联系人及联系电话）等。（4）后勤保障：安排车辆、交通、食宿等。（5）其他事项：现场工作组与事件发生地取得联系，预约预备会，交流情况、共商现场工作方案和实施计划。（6）响应时限：派出现场工作组的指令下达后，工作组应在1小时内准备完毕，从中心出发赶赴事件发生所在地。 2、现场工作实施（1）核实疫情或事件：现场工作组一旦到达现场，应立即与当地有关部门一起核实疫情或事件，召开有关会议，了解情况，交流意见，安排布置有关工作。主要内容：①听取汇报：了解事件发生、发展过程，以及最新情况；了解当地过去有无类似事件发生；发病地区人群近期与事件相关的生产、生活、娱乐等相关活动情况；共同暴露或接触人群；已采取的措施及效果；周边地区或单位有无类似病例发生。②核实疫情或事件：与参与诊诒的临床医生进行访谈，查阅病历记录，核实化验结果，收集临床相关资料；访视部分病例，必要时亲自对现症病例进行体格检查和采样检测。根据病例的临床表现和体征、实验室结果，结合流行病学资料进行综合分析，对疫情或事件性质做出初步判断。（2）确定现场工作计划：商讨现场工作思路，商议初步的预防控制措施实施计划，根据对已有资料的分析和已采取的措施效果，形成初步的预防控制方案，列出现场必须完成的工作项目，确定联络人和现场工作例会制度，商议落实实施计划。（3）设计调查表：根据事件性质，采用现有调查表，并根据现场具体情况进行补充或重新拟订。在病原或流行因素还未明确的情况下，调查表内容应尽可能全面和详尽。流行病学个案调查表内容： ①基本信息：姓名、性别、年龄（15岁以下要填家长姓名）、职业、住址、工作单位（学生填学校名称和班级）、联系方式等； ②临床相关信息：发病日期、就诊日期、临床症状、体征、就诊和治疗经过、临床检查和化验结果等，以及病情的进展或转归； ③流行病学信息：患者感染、暴露来源及途径等； ④实验室资料：采样、检测情况及结果。（4）确定病例定义，搜索病例：在初步调查的基础上建立病例定义，定义应包括时间、地点、人群范围界限，以及临床表现、实验室检测结果等基本内容。病例定义分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。在现场调查早期或搜索病例阶段，使用敏感性高的病例定义（也就是“较为宽松”病例定义），以便发现更多可能的病例及线索；如进行病因研究则使用特异性高的病例定义。按照确定的病例定义开展病例搜索，列出病例信息清单（或一览表），并对病例进行流行病学个案调查。除在事件发生地通过医院、社区调查、接触者追踪进行病例搜索处，还需了解周边地区或单

流行病学调查报告(20200424204027)

流行病学调查报告流行病学调查报告范文前言：了解此次食物中毒的原因，爆发范围及途径等相关方面，为合理采取有效的预防及控制措施提供重要依据。材料与方法：一般资料：1953年6月27号下午2时后，上海某中学内每小时有数名腹泻、呕吐患者到保健科就诊，当晚十点后至28日黎明患者人数剧增，29日起病例逐渐减少，7月3号大体平息。调查方法：对于该学校全部学生进行调查分析，以调查表的形式，采用叉生分析法。大致如下：总罹患率：罹患率=1425/2418×100%=% 三间分布： 1、时间分布：首发病例发生于27日下午2时左右，末例病例发生于29日早晨时左右。根据患者食谱的调查，怀疑可疑餐次为6月27日的午餐，据此判断，该事件的潜伏期为2-36小时，高峰期是进餐后约10-16小时。 2、地点分布：患者来自上海某中学，均在学校食堂用餐。人群分布：患者性别男女均有，发病年龄不等症状和体征：病人诊断标准：(1)、学校食堂就餐史； (2)、症状与体症(有发热、腹泻、腹痛、头痛、呕吐等症状)；(3)、实

验室检验食谱调查接受调查患者当日均有在食堂吃饭，早餐为油条，豆腐干，稀饭；中餐有茄子，小白菜，凉拌菜，榨菜汤，米饭；晚餐有茭白烧肉，咖喱洋芋，米饭，汤。结果 1. 用餐地点与罹患率 2. 用餐情况与罹患率 3. 午餐种类与罹患率还应进行早晚餐的食品与罹患率的调查，患者相关的实验室检查等讨论 1、事件定义：本次事件中，发病症状主要为腹泻，腹痛，呕吐等肠道症状，潜伏期短，发病急，病程进展快。所有的中毒病人的临床表现基本相似。根据流行病学调查调查结果，本次事件所发生的病例有明显聚集性。初步怀疑为细菌感染食物后引起的食物中毒。 2、可疑餐次与可疑食品分析通过对患者的共同进餐史分析，结合首发病例发病时间，可以初步排除27日的早餐为可疑餐次，因此引起食物中毒可疑餐次为27日的午餐。根据食谱调查，在27日午餐食用凉拌菜的患者多数发病，不食者不发病，因此，本事件的可疑餐次为27日午餐，可疑危险因素为凉拌菜。 3、传播途径分析

流行性感冒疫情应急处置技术方案.doc

xxx县流行性感冒疫情应急处置技术方案 1．概述流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一种传染性强、传播速度快的疾病。其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播，在我市常在冬春季流行，常可引起暴发及较大规模流行，尤其易在人群密集的小学及幼儿园等处引起暴发。流行性感冒潜伏期一般为l～3天，主要临床表现为急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻度呼吸道症状。为及时发现我县的流行性感冒疫情，迅速采取有效的控制策略和措施，保障人民群众的身体健康与生命安全，维护社会稳定，促进经济发展，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《澧县突发公共卫生事件应急预案》等有关规定，结合我县实际，特制定本技术方案。 2．本方案适用范围和术语界定本方案适用于在流行性感冒病例暴发时的预防控制工作。澧县卫计局、澧县各医疗卫生机构及疫情可能涉及到的其他有关部门或机构，尤其是澧县疾病预防控制中心在开展疫情应急处置时必须遵循本方案的技术标准和要求。 2.1流行性感冒诊断依据参照卫生部和《流行性感冒诊断标准》(ws285—2008)和《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南》执行。